Inmunodeficiencias

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Inmunodeficiencias

  1. 1. Inmunodeficiencias Primarias (IDPs): Por deficiencias genéticas Secundarias: Por drogas o radiaciones Por infección por VIH Por defectos nutricionales Otras (quemaduras, síndromes de malabsorción, edad avanzada) Para diferenciar ambas entidades se debe evaluar minuciosamente la historia clínica del paciente: Edad de inicio de los síntomas Historia familiar Gérmenes prevalentes en las infecciones sufridas Tumores, transplantes, enfermedades metabólicas.
  2. 2. Defectos congénitos que resultan en IDP Deficiencias del Fagocito Deficiencias de Anticuerpos Otras Anomalías Deficiencias Combinadas
  3. 3. Inmunodeficiencias Primarias: Clasificación <ul><li>Inmunodeficiencias Combinadas: La función inmune adaptativa se encuentra totalmente ausente. </li></ul><ul><li>Deficiencias predominantemente de anticuerpos. </li></ul><ul><li>Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores). </li></ul><ul><li>Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. </li></ul><ul><li>Deficiencias del Complemento. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia asociada con o secundaria a otras enfermedades. </li></ul>
  4. 5. Inmunodeficiencias Primarias: Clasificación <ul><li>Inmunodeficiencias Combinadas: La función inmune adaptativa se encuentra totalmente ausente. </li></ul><ul><li>Deficiencias predominantemente de anticuerpos. </li></ul><ul><li>Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores). </li></ul><ul><li>Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. </li></ul><ul><li>Deficiencias del Complemento. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia asociada con o secundaria a otras enfermedades. </li></ul>
  5. 7. Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos <ul><li>Agammaglobulinemia ligada al sexo (Enfermedad de Bruton). </li></ul><ul><li>Sindrome de Hiper IgM. </li></ul><ul><li>Deficiencia de IgA. </li></ul><ul><li>Deficiencia de Subclases de IgG. </li></ul><ul><li>Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia. </li></ul><ul><li>Deficiencia específica de anticuerpos con inmunoglobulinas normales. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV). </li></ul>
  6. 8. Inmunodeficiencias en el linaje linfoide B Célula B madura Célula T madura Célula B memoria Célula Plasmática
  7. 9. Célula B Célula T Célula dendrítica Antígeno
  8. 10. Inmunodeficiencias Primarias: Clasificación <ul><li>Inmunodeficiencias Combinadas: La función inmune adaptativa se encuentra totalmente ausente. </li></ul><ul><li>Deficiencias predominantemente de anticuerpos. </li></ul><ul><li>Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores). </li></ul><ul><li>Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. </li></ul><ul><li>Deficiencias del Complemento. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia asociada con o secundaria a otras enfermedades. </li></ul>
  9. 11. Defectos congénitos en el Número o Función del Fagocito <ul><li>Enfermedad Granulomatosa Crónica: Defectos en la NADPH oxidasa. </li></ul><ul><li>Defectos de Adhesión Leucocitaria (LAD1, LAD2, LAD3). </li></ul>Célula madre Progenitor mieloide Monocito Neutrófilo
  10. 12. Via de Lectinas Vía Alterna Deficiencias de Complemento <ul><li>Deficiencia de C1q inhibidor. </li></ul><ul><li>Deficiencia de Properdina. </li></ul><ul><li>Deficiencia de otras proteínas del Sistema. </li></ul>
  11. 13. Inmunodeficiencias Primarias: Clasificación <ul><li>Inmunodeficiencias Combinadas: La función inmune adaptativa se encuentra totalmente ausente. </li></ul><ul><li>Deficiencias predominantemente de anticuerpos. </li></ul><ul><li>Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos (Inmunodeficiencias asociadas a otros defectos mayores). </li></ul><ul><li>Defectos congénitos del número y/o función del fagocito. </li></ul><ul><li>Deficiencias del Complemento. </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencia asociada con o secundaria a otras enfermedades. </li></ul>
  12. 14. Otros Sindromes de Inmunodeficiencia Asociados a Anomalias Bien Definidas <ul><li>Sindrome de Wiscott-Aldrich: Enfermedad de transmisión recesiva ligada al sexo que se manifiesta por la clásica tríada de eczema, infecciones recurrentes y trombocitopenia. Por mutaciones en el gen WASP, afectando la movilidad celular, la quimiotaxis del fagocito, el tráfico de células dendríticas y la colaboración T-B, ya que es necesaria una polarización del citoesquelto de las células T hacia las células B. </li></ul><ul><li>Ataxia Telangiectasia: El gen mutado es ATM. Los mecanismos de reparación del ADN se encuentran dañados, por lo que estos pacientes presentan susceptibilidad a tumores y alta sensibilidad a radiaciones ultravioleta o ionizante. </li></ul><ul><li>Sindrome o Anomalía de Di George: Se caracteriza por una falla del timo para desarrollarse de manera apropiada a partir de la tercera y cuarta bolsas faringeas durante la embriogénesis. Por consiguiente, las células madre no pueden diferenciarse a linfocitos T. </li></ul>
  13. 15. *Polimorfonucleares °Mononucleares Gérmenes prevalentes según el tipo de IDP No No No Sí Neisseria spp. Complemento No Sí° AspergillusCandida Sí*° Sí*° S . aureus Pseudomonas Fagocitos Sí P . carinii Sí AspergillusCandida Sí EBV CMV Sí P. carinii Linfocitos T No No Sí EBV Sí H. influenzae Linfocitos B Parásitos Hongos Virus Bacterias Deficiencia Microorganismo prevalente
  14. 16. Estudios de laboratorio frente a una probable IDP: Pruebas de “Primer nivel” básicas Pruebas de “Segundo nivel” De alta complejidad, algunas imprescindibles para el diagnóstico. Dosaje de IgGs: IDR o nefelometria Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria Proteinograma electroforético: Relación A/G Pruebas de “Primer nivel” complementarias
  15. 17. Estudios de la respuesta inmune humoral <ul><li>Nivel I. Pruebas complementarias. </li></ul><ul><li>Determinación sérica de de IgG, IgM, IgA por IDR e IgE por ELISA . </li></ul><ul><li>Búsqueda de anticuerpos preexistentes: Isohemaglutininas (antiA y antiB), Anti-estreptolisona O (ASTO), Anti-tetánico, Anti-diftérico. Aglutinación, ELISA </li></ul><ul><li>Recuento de Linfocitos B por expresión de antígenos de diferenciación (CD19, CD20). Citometría de flujo </li></ul><ul><li>Nivel II. </li></ul><ul><li>Respuesta de anticuerpos a la inmunización activa con polisacárido neumocóccico o toxoide tetánico. ELISA </li></ul><ul><li>Producción de inmunoglobulinas in vitro mediante estimulación con mitógenos (PWM). ELISA </li></ul><ul><li>Determinación de subclases de IgG: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4. ELISA </li></ul>
  16. 18. Estudios de la respuesta inmune celular <ul><li>Nivel I. Pruebas complementarias. </li></ul><ul><li>Recuento de linfocitos T por expresión de antígenos de diferenciación (CD3, CD4, CD8). Citometría de flujo </li></ul><ul><li>Pruebas de hipersensibilidad retardada a distintos antígenos: PPD, Candidina, etc. </li></ul><ul><li>Nivel II. </li></ul><ul><li>Respuesta proliferativa in vitro a mitógenos (PHA, PWM, ConA, PMA+Ionomicina). Cultivo celular </li></ul><ul><li>Respuesta proliferativa a antígenos (candidina, PPD) y células alogénicas (Cultivo mixto linfocitario). Cultivo celular </li></ul><ul><li>Dosaje de producción de interleuquinas en sobrenadantes de cultivos linfocitariosen respuesta a mitógenos: IL-1, IL-2, IFNg, TNFa, IL-6, etc. ELISA </li></ul><ul><li>Estudios de actividad enzimática: ADA, PNP. </li></ul><ul><li>Síndrome de Hiper IgM: Activación de LT con PMA+Io y determinación por CF de CD40L. Citometría de flujo </li></ul>
  17. 19. Estudios de la respuesta inmune innata I <ul><li>Fagocitos </li></ul><ul><li>Nivel I. </li></ul><ul><li>Estudio de mecanismos microbicidas oxígeno dependientes: </li></ul><ul><li>a) Prueba de reducción de nitroazul de tetrazolio (NBT). </li></ul><ul><li>b) Quimioluminiscencia. </li></ul><ul><li>Nivel II. </li></ul><ul><li>Estudio de la expresión de moléculas de adhesión (CD11a/CD18, CD11c/CD18). Citometría de flujo </li></ul><ul><li>Estudios de la actividad enzimática: mieloperoxidasa, glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. </li></ul><ul><li>Actividad bactericida. </li></ul>
  18. 20. Estudios de la respuesta inmune inespecífica II <ul><li>Complemento </li></ul><ul><li>Nivel I. </li></ul><ul><li>Actividad lítica del complemento (CH50). </li></ul><ul><li>Determinación de C3 y C4 (IDR). </li></ul><ul><li>Nivel II. </li></ul><ul><li>Determinación cuantitativa y funcional de los restantes componentes del complemento. RIA, ELISA (cuantificación), pruebas funcionales de complementación. </li></ul><ul><li>Determinación cuantitativa y funcional de los inhibidores del complemento (C1 estearasa). </li></ul>
  19. 21. Otros Estudios Médula ósea. Biopsia o aspirado: Útil para la identificación de plasmocitos y células pre-B. Ganglios Linfáticos. Útil en la clasificación de una IDP. 5-7 días luego de inmunización con antígenos de toxoide o difteria. Detección de portadores. Cuando se conoce el defecto en la familia. Diagnóstico prenatal. Cuando se conoce el defecto en la familia, mediante la obtención de sangre fetal, células amnióticas o vellosidades coriónicas.
  20. 22. Criterios de vacunación <ul><li>Vacunas muertas o inactivadas - Vacunas polisacáridas </li></ul><ul><li>No plantean problemas de tolerancia y seguridad. </li></ul><ul><li>Vacunas vivas – atenuadas </li></ul><ul><li>Pueden inducir alteraciones importantes en los inmunodeficientes, por lo que, en principio, están contraindicadas en estos pacientes. </li></ul>
  21. 23. Tratamiento de las IDP <ul><li>Reemplazo con inmunoglobulinas IV. </li></ul><ul><li>Los niveles de IgG deben mantenerse por lo menos de 200-400mg/ml por encima del nivel producido por el paciente. </li></ul><ul><li>Reemplazo enzimático </li></ul><ul><li>Administración de ADA bovina modificada conjugada con polietilenglicol. </li></ul><ul><li>Tratamiento de elección: transplante de MO histoidéntico. </li></ul><ul><li>Transplante de médula ósea </li></ul><ul><li>Idealmente, tanto donante como receptor deben tener idénticos HLA-A, B, C y DR. </li></ul><ul><li>Transplante haploidéntico: es una solución, ya que solamente 1/3 de los pacientes con IDP encuentran un donante compatible. </li></ul>
  22. 24. Indicadores de reconstitución inmune <ul><li>Mejoramiento del estado clínico. </li></ul><ul><li>Aparición de células B y T en circulación. </li></ul><ul><li>Aparición de marcadores genéticos del donante (ADA o PNP). </li></ul><ul><li>Incremento del nivel de inmunoglobulinas circulantes. </li></ul><ul><li>Aparición de anticuerpos luego de estimulación antigénica. </li></ul><ul><li>Retorno del C1q a los niveles normales. </li></ul><ul><li>Aparición de reacciones de IMC. </li></ul><ul><li>Aparición de quimerismo: es la evidencia mas confiable de “engraftment” . Determinado por estudios cromosomales como el sexo, análisis de HLA y antígenos de glóbulos rojos. </li></ul><ul><li>Se deben realizar periódicamente ensayos para evaluar la competencia inmune en los pacientes con “engraftment” exitoso, ya que en algunos casos se ha observado una disminución de los mismos. </li></ul>

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