Abortion

4,406 views

Published on

Published in: Education, Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,406
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
94
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • The term missed abortion is contemporaneously imprecise because it was defined many decades before the advent of immunological pregnancy tests and sonography. It was used to describe dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months in the uterus with a closed cervical os. Because spontaneous miscarriages are almost always preceded by embryofetal death, most were correctly referred to as "missed." In the typical instance, early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion.With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible (Fig. 9-5). Many women choose medical or surgical termination at the time of diagnosis. If the pregnancy is not terminated and if miscarriage does not follow for days or weeks, uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. Mammary changes usually regress, and women often lose a few pounds. Many women have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion
  • The term missed abortion is contemporaneously imprecise because it was defined many decades before the advent of immunological pregnancy tests and sonography. It was used to describe dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months in the uterus with a closed cervical os. Because spontaneous miscarriages are almost always preceded by embryofetal death, most were correctly referred to as "missed." In the typical instance, early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion.With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible (Fig. 9-5). Many women choose medical or surgical termination at the time of diagnosis. If the pregnancy is not terminated and if miscarriage does not follow for days or weeks, uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. Mammary changes usually regress, and women often lose a few pounds. Many women have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion
  • The term missed abortion is contemporaneously imprecise because it was defined many decades before the advent of immunological pregnancy tests and sonography. It was used to describe dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months in the uterus with a closed cervical os. Because spontaneous miscarriages are almost always preceded by embryofetal death, most were correctly referred to as "missed." In the typical instance, early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion.With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible (Fig. 9-5). Many women choose medical or surgical termination at the time of diagnosis. If the pregnancy is not terminated and if miscarriage does not follow for days or weeks, uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. Mammary changes usually regress, and women often lose a few pounds. Many women have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion
  • Abortion

    1. 1. Abortion<br />
    2. 2. Threatened Abortion<br />
    3. 3. Threatened Abortion<br />Threatened abortion is defined as vaginal bleeding before 20 weeks of gestation<br />It occurs in about 30% to 40% of all pregnancies.<br />
    4. 4. History<br />ประจำเดือนครั้งสุดท้าย<br />อายุครรภ์โดยประมาณ<br />เลือดที่ออก<br />ลักษณะ<br />ระยะเวลา<br />ปริมาณ ( ประมาณการเสียเลือดคร่าวๆ )<br />มีชิ้นเนื้อปนออกมาหรือไม่<br />ประวัติเคยแท้ง<br />ประวัติโรคเลือด<br />อาการที่พบร่วม เช่น ปวดท้อง หน้ามืด เป็นลม ไข้<br />
    5. 5. Physical examination<br />Vital signs<br />Abdomen usually is not tender<br />Cervix is closed<br />Bleeding can be seen coming from the os, and usually there is no cervical motion or adnexal tenderness.<br />
    6. 6. Investigation<br />การตรวจทั่วไป<br />CBC<br />Blood group<br />UA<br />Wet smear<br />
    7. 7. Investigation<br />การตรวจยืนยันการตั้งครรภ์<br />Urine pregnancy test<br />Serial measurements of hCG<br />Ultrasonography<br />TAS<br />TVS<br />
    8. 8. Treatment<br />There are no effective therapies for threatened abortion. <br />Bedrest, although often prescribed, does not alter its course.<br />Progesterone or sedatives should not be used <br />Acetaminophen-based analgesia may be given to help relieve discomfort<br />All patients should be counseled and reassured so that they understand the situation. <br />
    9. 9. inevitable<br />
    10. 10. Inevitable / Imminent abortion<br />การแท้งที่การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำเนินต่อไปได้<br />Hx : - ปวดท้องน้อยแบบปวดเกร็ง (cramp)<br />- ปริมาณเลือดที่ออกมากขึ้นเรื่อยๆ<br />- อาจมีน้ำคร่ำไหลจากช่องคลอดจากถุงน้ำคร่ำแตก แต่ไม่มีชิ้นเนื้อ<br />PE : - ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้นและบางตัวลงอย่างต่อเนื่อง<br />- เลือดออกมากจากช่องคลอด<br />- มักมีการหดตัวของมดลูกเป็นระยะ<br /> - อาจพบถุงน้ำคร่ำแตกหรือโป่งตุงที่ปากมดลูกได้<br />
    11. 11. Inevitable / Imminent abortion<br />Tx : “เอาชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ออกให้หมด”<br />- มดลูกขนาด <12wk : ขูดมดลูก<br />- มดลูกขนาด >12wk : evacuate โดยใช้ oxytocin IV หรือ prostaglandin เหน็บช่องคลอด<br />
    12. 12. Incomplete abortion<br />
    13. 13. Incomplete abortion<br />การแท้งที่มีชิ้นส่วนรกและเยื่อหุ้มเด็กบางส่วนค้างอยู่ภายในมดลูก มักพบใน first trimester<br />ซักประวัติ<br /><ul><li>ปวดท้องน้อย
    14. 14. เลือดออกทางช่องคลอด
    15. 15. มีส่วนของเด็กหรือรกหลุดออกมาแล้ว</li></ul>ตรวจร่างกาย<br /><ul><li>ปากมดลูกเปิด
    16. 16. มีเลือดออกไม่หยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อคาอยู่ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด
    17. 17. ขนาดมดลูกเล็กกว่าจำนวนสันที่ขาดระดู</li></li></ul><li>Complete Abortion<br />Definition<br /> is an abortion (induced or spontaneous) in which all of the fetal and placental material has been expelled from the uterus before 20 weeks or before a viable fetus<br />
    18. 18. History<br />Vaginal bleeding<br />Abdominal pain<br />Passage of tissue<br />Vaginal bleeding and abdominal pain diminish after passage of tissue<br />
    19. 19. Physical Examination<br />Blood in vagina<br />Closed cervical os<br />No tender of cervix, uterus, adnexa or abdomen<br />Investigation<br />Ultrasound: empty uterus<br />
    20. 20. Treatment<br />Follow up for complication<br />Infection<br />Anti D immunoglobulin in Rhnegative patient<br />
    21. 21. Habitual Abortion<br />
    22. 22. Habitual Abortion<br /><ul><li>defined as 2 to 3 or more consecutive pregnancy losses before 20 weeks of gestation ,each with a fetus weighing less than 500 g
    23. 23. Etiology
    24. 24. Eldery mom : advice
    25. 25. Genetic Errors
    26. 26. Balanced rearrangements of parental chromosomes are found in approximately 2–5% of couples with repetitive abortions
    27. 27. Balanced translocations are the most common
    28. 28. 1st trimester
    29. 29. karyotype screening should be performed</li></li></ul><li>Habitual Abortion<br /><ul><li>Uterine Abnormalities
    30. 30. Generally, losses from anatomic abnormalities occur in the second trimester
    31. 31. causes of habitual abortion up to 15%
    32. 32. congenital uterine anomalies (Unicornuate and bicornuateuter), cervical incompetence, submucousleiomyomas, abnormalities due to DES exposure in utero
    33. 33. Hormonal CausesUnicornuate and bicornuate
    34. 34. Hypothyroidism and hyperthyroidism, progesterone insufficiency, and uncontrolled diabetes mellitus.
    35. 35. Progesterone deficiency or luteal phase defect (LPD) is a controversial etiology of habitual abortion.</li></li></ul><li>Habitual Abortion<br /><ul><li>Infection
    36. 36. Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum, Toxoplasmagondii, C trachomatis, T pallidum, Borreliaburgdorferi, N gonorrhoeae, S agalactiae, L monocytogenes, herpes simplex, and cytomegalovirus.
    37. 37. Immunologic Factors
    38. 38. Antiphospholipid antibodies (lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies) may damage platelets and vascular endothelium
    39. 39. PTT
    40. 40. Tx : heparin / low dose ASA</li></li></ul><li>Missed Abortion<br />
    41. 41. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure<br /><ul><li>Fetal death before 20 weeks of gestation without expulsion of any fetal or maternal tissue thereafter
    42. 42. Dead products of conception that were retained for days, weeks, or even months [6 wks]in the uterus with a closed cervical os.
    43. 43. Always preceded by embryofetal death
    44. 44. Regression of changes of pregnancy</li></li></ul><li>Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]<br /><ul><li>History is not diagnosis. -Early pregnancy appears to be normal, with amenorrhea, nausea and vomiting, breast changes, and uterine growth. -After embryonic death, there may or may not be vaginal bleeding or other symptoms of threatened abortion with persistent amenorrhea.
    45. 45. With sonography, confirmation of an anembryonic gestation or of fetal or embryonic death is possible </li></li></ul><li>Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]<br />Physical examination cannot help diagnosis. -Uterine size not to the gestational age; becomes smaller. -Absence of FHT -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea. -Vaginal bleeding may be seen in PV exam.<br />Investigation as threatened abortion -β-hCG -USG;Embryonic demise ,Blighted ovum<br />
    46. 46. Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]<br /><ul><li>Transvaginalsonography displays an anembryonic gestation.</li></li></ul><li>Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]<br /><ul><li>Medical or surgical termination at the time of diagnosis.
    47. 47. Not termination -Uterine size remains unchanged, and then gradually becomes smaller. -Mammary changes usually regress -Often lose a few pounds. -Have no symptoms during this period except persistent amenorrhea.
    48. 48. If the missed abortion terminates spontaneously, and most do, the process of expulsion is the same as in any abortion</li></li></ul><li>Missed Abortion—Early Pregnancy Failure[cont’]<br /><ul><li>Management -Expectant management -Medical treatment -Surgical treatment</li></li></ul><li>“การชักนำให้เกิดการแท้ง”<br />การทำให้การตั้งครรภ์ยุติลงก่อนที่<br />ทารกในครรภ์จะสามารถมีชีวิตรอด<br />Induced Abortion<br />
    49. 49. ในประเทศไทย ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ.2500 อนุญาตให้แพทย์ทำแท้งได้ใน 2 กรณีคือ กระทำเพื่อสุขภาพของหญิงนั้นหรือกระทำในกรณีที่หญิงนั้นตั้งครรภ์เพราะถูกข่มขืนกระทำชำเรา<br />ในปัจจุบันทางแพทยสภาได้เสนอข้อบังคับว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 305 พ.ศ. 2548 ซึ่งได้ลงประกาศในราชกิจจานุเบกษา มีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2548 โดยมีสาระสำคัญ คือ ขยายความของคำว่า “สุขภาพ” ในกฎหมายอาญามาตรา 305 ให้ครอบคลุมสุขภาพกายและสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์และอนุญาตให้แพทย์ยุติการตั้งครรภ์ได้ เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีปัญหาสุขภาพกายหรือจิตใจ หรือเมื่อทารกในครรภ์มีความพิการหรือเป็นโรคทางพันธุกรรมอย่างรุนแรง ทั้งนี้ด้วยความยินยอมของหญิงนั้น <br />
    50. 50. เมื่อไหร่จะทำ?<br />มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (Therapeutic abortion)<br />ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (ผิดกฎหมาย – Criminal abortion)<br />ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ;<br />ถ้าการตั้งครรภ์นั้นดำเนินต่อไป ทำให้เป็นอันตรายต่อชีวิตและสุขภาพของมารดา เช่น CHF, Severe HT, CA cervix <br />การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการถูกข่มขืนกระทำชำเรา<br />การตั้งครรภ์ที่มีผลทำให้ทารกพิการและปัญญาอ่อน<br />
    51. 51. อย่างไร ?<br />แบ่งตามวิธีการทำได้ เป็น 2 แบบ คือ โดยการใช้ยาและการทำหัตถการ พิจารณาจากอายุครรภ์เป็นหลักคือ<br />• อายุครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์ มักพิจารณาทำหัตถการ เช่น vacuum aspiration (Suction curettage) หรือขูดมดลูก ( D&C)<br />• อายุครรภ์หลัง 12 สัปดาห์ มักชักนำให้เกิดการแท้งโดยการใช้ยา เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการทำหัตถการ<br />
    52. 52. โดยการใช้ยา<br />การทาแท้งโดยการใช้ยา โอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 95%<br />ข้อดี - หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่รุนแรง<br /> - หลีกเลี่ยงการดมยาสลบ<br />ข้อเสีย - ใช้เวลาหลายวันจึงจะแท้ง<br /> - ต้องนัดผู้ป่วยมาตรวจซ้ำเป็นระยะก่อนแท้ง<br /> - อาจต้องทำหลายขั้นตอนหรือหลายวิธีร่วมกัน<br />พิจารณาแยกตามอายุครรภ์ ดังนี้<br />
    53. 53. โดยการใช้ยา<br />First Trimester<br />ยาที่นิยมใช้ มีอยู่ 3 กลุ่ม ได้แก่<br />- antiprogestin (mifepristone) <br />- antimetabolite (methotrexate) <br />- prostaglandin (misoprostol) <br /> ยาทั้ง 3 กลุ่มนี้ทำให้เกิดการแท้งโดยการกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก<br />ข้อห้ามของการทำแท้งโดยการใช้ยา เช่น มีประวัติแพ้ยา, ใส่ห่วงคุมกำเนิด, โลหิตจาง, ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ, โรคตับ, หัวใจ เป็นต้น<br />
    54. 54. โดยการใช้ยา<br />Second Trimester<br />- การให้ oxytocinทางกระแสเลือด (IV) ด้วยวิธี Concentration technique(ระวัง anuria, water intoxication)<br />- การฉีดสารความเข้มข้นสูงเข้าถุงน้ำคร่ำ (Intra-amnionichyperosmotic fluid) อาจใช้เป็น 20% salineหรือ 30% urea<br />- การใช้ Prostaglandins E2, F2 ,E1เหน็บช่องคลอดหรือทวารหนัก<br />
    55. 55. โดยการทำหัตถการ<br />Dilatation and Curettage<br />นิยมทำในอายุครรภ์ก่อน 16 สัปดาห์<br />
    56. 56. โดยการทำหัตถการ<br />Complications;<br />- Uterine perforation<br />- Intra-abdominal damage<br />- Cervical incompetence<br />- Uterine synechiae<br />
    57. 57. โดยการทำหัตถการ<br />Vacuum aspiration (Suction curettage)<br />คล้ายการขูดมดลูก แต่มีการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ<br />
    58. 58. โดยการทำหัตถการ<br />Menstrual aspiration (MVA)ใช้เมื่ออายุครรภ์ไม่เกิน 8 สัปดาห์ มีอัตราสำเร็จ 98% ทำที่ OPD ได้ ไม่ต้อง admit<br />Hysterotomyทำในรายที่ตั้งครรภ์เกิน 14 สัปดาห์และต้องการทำหมันด้วย ปัจจุบันไม่นิยมทำ<br />Hysterectomy ใช้ในรายที่มีพยาธิสภาพมดลูกร่วมด้วยเท่านั้น<br /> วิธีผ่าตัด พิจารณาทำเมื่อยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล ต้องใช้การระงับปวดและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าวิธีอื่นหรือพิจารณาทำในกรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดมดลูก<br />
    59. 59. Septic abortion<br />
    60. 60. Septic abortion<br />เป็นผลตามหลังการลักลอบทำแท้ง แต่อาจพบได้ในรายที่มีการแท้งเอง<br />เชื้ออาจเกิดจากเชื้อที่มีอยู่ภายในช่องคลอด ปากมดลูก หรืออาจมาจากทวารหนัก และลำไส้<br />
    61. 61. STATESTICS<br /> 10% of all pregnancies end into abortion.<br /> 10% of all abortions admitted to hospital are septic.<br /> % of maternal mortality is due to septic abortions.<br />Septic abortion<br />
    62. 62. CAUSES<br />1. Predisposing factors• Poor socio-economic condition• Incomplete abortion• Criminal abortion2. Exciting factorsPresence of blood, blood clots & a dead ovum or fetus  micro-organisms to grow.<br />Septic abortion<br />
    63. 63. Septic abortion<br />เชื้อที่พบมีทั้ง aerobes และ anaerobes<br />
    64. 64. Definition<br /> Any abortion associated with clinical evidences of infection of uterus and its contents is called as septic abortion.<br /> Clinical evidences of infection are :<br /> Fever 38 C or more for at least 24 hr.<br /> Offensive or purulent vaginal discharge<br /> Lower abdominal pain, tenderness or mass.<br /> Tachycardia of more than 100 per min.<br />Septic abortion<br />
    65. 65. Septic abortion<br />Clinical Grading of septic abortion<br /> Grade 1<br /> Infection localized to uterus<br /> Grade 2<br /> Infection beyond uterus to parametrium, tubes, ovaries or pelvic peritoneum<br /> Grade 3<br />Generalized peritonitis and or endotoxic shock or ARF<br />
    66. 66. Septic abortion<br />Symptoms<br />  High fever, usually above 101 °F<br />  Chills<br />  Severe abdominal pain and/or cramping<br />  Prolonged or heavy vaginal bleeding<br />  Foul-smelling vaginal discharge<br />  Backache<br />  A cold or UTI may mimic many of the symptoms.<br />
    67. 67. Septic abortion<br /> As the condition becomes more serious, signs of septic shock may appear, including:<br />  Hypotension<br />  Hypothermia<br />  Oliguria<br />  Respiratory distress (dyspnea)<br /> Septic shock may lead to kidney failure, bleeding tendency and DIC. <br /> Intestinal organs may also become infected, potentially causing scar tissue with chronic pain, intestinal blockage, and infertility.<br />
    68. 68. Septic abortion<br />Investigation1. CBC • Anemia, Plt count<br />2. Coagulogram<br /> • Coagulation, DIC, Bleeding & Clotting time.3. Urine analysis and Urine culture • Bacteriological study for pus cells & culture.<br />4. Uterine discharges gram stain and culture• Gram staining-aerobic & anaerobic culture & sensitivity determination.<br />
    69. 69. Septic abortion<br />5. Blood culture • Blood culture prior to antibiotic therapy.6. Serum electrolyte • Fluid & electrolytes disturbances.<br />7. Chest X-ray • Pneumonia associated with spontaneous abortion<br />• Air underneath the dome of diaphragm is an indication of perforation of uterus or intestines. <br />
    70. 70. Septic abortion<br />Treatment<br />การรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรค และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น<br />Admit<br />การรักษาประคับประคอง<br /><ul><li>Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance Ex. LRI โดย keep urine>0.5-1cc/kg/hr
    71. 71. ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ
    72. 72. O2 เพื่อป้องกัน ARDS</li></li></ul><li>Septic abortion<br /> Supportive Treatment<br /><ul><li>Intravenous fluids to maintain blood pressure, urine output and E’lyte imbalance </li></ul>Ex. LRI โดย keep urine > 0.5-1cc/kg/hr<br /><ul><li>ยาลดไข้ แก้ปวด ตามอาการ
    73. 73. O2 เพื่อป้องกัน ARDS</li></li></ul><li>Septic abortion<br /> Specific Treatment<br /><ul><li>ATB broad spectrum </li></ul>Ex.PenG 15 - 20 X 106 Uin 24 hr. ร่วมกับ<br />Gentamycin2 mg/kg in 24 hr. และ <br />Clindamycin 600 - 1200 mg/day แบ่งให้วันละ 2 – 4 ครั้ง<br /><ul><li>D&C หลังให้ ATB แล้ว 2-4hr แต่หากเลือดออกมากหรือ impending septic shock ควรรีบทำเลย
    74. 74. ให้ Tetanus toxoid และ Tetanus antitoxin เพื่อป้องกันบาดทะยัก
    75. 75. พิจารณาตัดมดลูกเมื่อมีข้อบ่งชี้ ex. มดลูกทะลุ ติดเชื้อ clostridium ไม่ตอบสนองต่อยาการขูดมดลูก</li></li></ul><li>Septic abortion<br /><ul><li>After successful treatment of a septic abortion, a woman may be tired for several weeks.
    76. 76. In case of substantial bleeding, iron supplementation may be helpful.
    77. 77. Sexual intercourse or use tampons should be avoided until recommended by the healthcare provider.</li></li></ul><li>
    78. 78. Ectopic pregnancy<br />ครรภ์นอกมดลูก<br />
    79. 79. นิยาม<br />การฝังตัวของไข่ที่ผสมแล้วที่ตำแหน่งอื่น นอกเหนือจากมดลูกแล้วเจริญเป็นตัวอ่อน<br />
    80. 80. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ<br />พบได้ ร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์<br />โดยจะเพิ่มขึ้นตามปัจจัยเสี่ยง<br />
    81. 81. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ<br />ปัจจัยส่งเสริมได้แก่<br />เคยผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อน  5 เท่า<br />เคยมีรอยโรคที่ท่อนำไข่ หรือมีเคยมี PID  3 เท่า<br />มีบุตรยาก หรือมีการทำ IVF, GIFT<br />สูบบุหรี่  2 เท่า<br />มีเพศสัมพันธุ์เมื่ออายุน้อยกว่า 18 ปี  1.6 เท่า<br />เคยแท้ง<br />คุมกำเนิดเช่น การใช้ห่วงคุมกำเนิด<br />เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน 7-13 เท่า<br />มารดาอายุมาก<br />สุบบุหรี่<br />การได้รับสาร diethylstilbestrol<br />
    82. 82. อุบัติการณ์ และ สาเหตุ<br />ตำแหน่งที่พบ<br />
    83. 83. การดำเนินโรค<br />ฝ่อ<br />ท่อนำไข่แตก<br />แท้ง<br />แท้งแล้วฝังตัวใหม่<br />
    84. 84. การวินิจฉัย<br />วินิจฉัยจาก อาการ อาการแสดง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ<br />
    85. 85. อาการ<br />Classical triad<br />ขาดระดู<br />มีเลือดออกผิดปกติ (มักมีปริมาณน้อย)<br />ปวดท้องน้อย (คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูก)<br />อาการอื่นๆที่อาจพบได้เช่น อาการที่พบในคนท้องปกติทั่วไปเช่น คลื่นไส้ อาเจียน, hyperesthesia,อาการที่เกิดจากการภาวะhypovolemic กรณีที่มีการเสียเลือดในช่องท้องมาก<br />
    86. 86. การตรวจร่างกาย<br />ส่วนใหญ่ไม่มีไข้<br />ถ้าแตกแล้วอาจมี rebound tenderness<br />ถ้ามีเลือดออก อาจพบ orthostatic hypertension ถ้าเสียเลือดมาก อาจ shock ได้<br />PV พบ ปากมดลูกคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบในรายที่เสียเลือดมากจนซีด,เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, ถ้ามีเลือดออกในช่องท้อง cul-de-sac จะโป่งและกดเจ็บ, คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกข้างใดข้างหนึ่ง และอาจกดเจ็บ<br />
    87. 87. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ<br />ยืนยันการตั้งครรภ์ (UPT)<br />ตรวจปัสสาวะด้วย ELISA<br />ตรวจติดตามระดับ HCG (ดู doubling time ใน 48 ชม.)<br />ตรวจระดับ progesterone<br />Ultrasonography (TVS, TAS)<br />Culdocentesis<br />Laparoscope (gold standard)<br />Dilatation & Curettage<br />
    88. 88.
    89. 89. Tubal Pregnancy at USG<br />Detailed view of ectopic (thick, brightly echogenic, ringlike structure outside the uterus) <br />Tubal pregnancy circled in red<br />4.5 mm fetal pole (between cursors) in green<br />Pregnancy yolk sac in blue<br />
    90. 90.
    91. 91. Tubal Pregnancy at laparoscope<br />A right tubal ectopic pregnancy seen at laparoscopy<br />The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E<br />The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation<br />
    92. 92. แนวทางการรักษา<br />การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต<br />Vital sign stable<br />ไม่มีเลือดออกในช่องท้อง<br />Size < 3.5 cm.<br />hCG ตั้งต้นต่ำกว่า 1000 mU/mL<br />
    93. 93. แนวทางการรักษา<br />การรักษาด้วยยา<br />methotraxate เริ่มต้นด้วย single dose 50 mg IMส่วน multidose0.1 mg/kg IM 4ครั้ง วันเว้นวัน<br />ข้อห้าม: ให้นมบุตร, Immunocompromised patient, Alcoholic abuse, Liver or renal disease, coagulopathy, peptic ulcer, hCG>1000 mU/mL, lived fetal<br />
    94. 94. แนวทางการรักษา<br />การรักษาด้วย salpingocentesis<br />ฉีดสารเข้าไปทำลาย เช่น KCl, methotrexate<br />เหมาะกับ combined pregnancy<br />
    95. 95. แนวทางการรักษา<br />การรักษาด้วยการผ่าตัด<br />Salpingostomy<br />Salpingectomy<br />
    96. 96. Gestational TrophoblasticDisease<br /> (GTD)<br />
    97. 97. Gestational Trophoblastic Disease (GTD)<br />เป็นโรคของเนื้อรกที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวมากผิดปกติของเซลล์ trophoblastซึ่งเกิดจากการตั้งครรภ์<br />ลักษณะเด่นคือ กลุ่มเซลล์ของโรคสามารถหลั่ง hCGได้ จึงนำมาเป็น tumor marker<br />
    98. 98. แบ่งออกได้เป็น 2 ชนิด คือ<br />Hydatidiform mole<br />Complele<br />Incomplete or Partial<br />Placental-site trophoblastic tumor (GTT)<br />Invasive mole<br />Choriocarcinoma<br />Nonmetastatic<br />metastatic<br />
    99. 99. Risk<br />Age<br />Hx of hydatidiform mole<br />Hx of abortion<br />Hypomenorrhea, menarchae > 12 yrs old<br />Race<br />East>West<br />Malnutrition<br />
    100. 100. ตรวจวินิจฉัยยังไงดีนะ...<br />ซักประวัติ <br />ตรวจร่างกาย<br />ตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม<br />U/S : snow storm, numerous cystic echo-densities<br />Amniography: moth-eaten, honeycomb<br />hCG level > 100,000 unit/L<br />***ถ้าพบ mole ออกมาทางช่องคลอดทำให้วินิจฉัยโรคได้เลยนะ***<br />
    101. 101. Symptoms and signs<br />Vaginal bleeding<br /> Hyperemesis gravidarum<br /> Large for date<br /> Preeclampsia<br /> Hyperthyroidism<br /> Theca lutein cyst<br /> Passage of molar vesicle<br />
    102. 102. 1. Molar pregnancy or Hydatidiform mole<br />ครรภ์ไข่ปลาอุก<br />คือ การตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนโดยมีการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของchorionic villi โดยจะพบเป็นลักษณะ hydropic swelling of chorionic villi<br />
    103. 103. Classification<br />Complete hydatidiform mole<br />Incomplete hydatidiform mole<br />
    104. 104. 1.1 Complete hydatidiform mole<br />พบได้บ่อย และพบว่า มีโอกาสร้อยละ 20 ที่จะเจริญไปเป็น gestational trophoblastic neoplasia<br />เกิดจากการที่ sperm ผสมกับ empty egg หรือ inactivated chromosome หลังจากนั้นจะมีการ duplication ของ haploid chromosome เป็น 46,xx<br />
    105. 105. Naked grape-liked appearance of chorionic villi<br />
    106. 106. 1.2 Partial hydatidiform mole<br />พบได้น้อย และมีโอกาสที่จะกลายเป็น malignant disease ได้น้อย (2%)<br />เกิดจากการที่มี sperm 2 ตัวปฎิสนธิกับ egg 1 ฟองจึงทำให้ได้ triploid karyotype<br />
    107. 107. Symptoms and signs<br />คล้ายกับกลุ่ม complete hydatidiform mole มักมาพบแพทย์ เมื่ออายุครรภ์มากมักไม่พบภาวะ large for date /ภาวะ preeclampsia พบได้แต่น้อยกว่าและช้ากว่า อาจได้รับ การวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น missed abortion or incomplete abortion<br />
    108. 108. 2. Placental-site trophoblastic tumor (GTT)<br />Invasive mole<br />Choriocarcinoma<br />
    109. 109. 2.1 Invasive moles<br />Myometrial invasion แต่ไม่แทรกใน Endometrial stroma<br />มักพบว่ามีการลุกลามของ trophoblast เป็นหย่อมๆ  hemorrhage & necrosis<br />บางครั้งอาจทำให้เกิด uterine perforation  Metastasis ไปที่ปอด (hydropic villi)<br />
    110. 110. 2.2. Choriocarcinoma<br />Malignant trophoblastic and aggressive cancer<br />characterized by early hematogenous spread to the lungs<br />พบเกิดตามหลัง hydatidiform moles, ท้องปกติ, ท้องนอกมดลูก, แท้ง ดังนั้นจึงเป็นข้อควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุดภายหลังการคลอดหรือแท้ง<br />
    111. 111. Laboratory investigations<br />CBC (anemia, thrombocytopenia)<br />Urine analysis (hematuria)<br />Abnormal liver enzyme<br />Abnormal renal function<br />Blood in stool exam (Hematochezia)<br />Tumor marker<br />Ultrasound<br />radiology<br />
    112. 112. Tumor markers<br />hCG<br />Serial β-hCG for follow up treatment<br />Ratio: serum β-hCG/CSF β-hCG<br />CA-125 (may be useful in complete mole)<br />
    113. 113. Ultrasound<br />Non-invasive and very useful<br />Intrauterine complex and multiple cystic appearance<br />
    114. 114. Radiology<br />Chest X-ray for metastatic GTN<br />CT brain & MRI<br />
    115. 115. Complications<br />Patient suffers from mole should be controlled for one year and another one after CMT.<br />Rise in β-hCG disturbed the follow up<br />Teratogenic effects from CMT<br />Relapse GTN<br />Woman that went on CMT will experience menopause 3 years early from normal one.<br />
    116. 116. Treatment<br />Evaluation<br />Prophylactic CMT<br />Evacuation<br />Follow up & contraception<br />
    117. 117. Evaluation<br />Laboratory investigations<br />CXR, liver function test, BUN/Cr<br />CBC, UA, Electrolyte, coagulogram<br />Tumor markers<br />hCG, CA-125<br />
    118. 118. Prophylactic CMT<br />Only for high-risk group<br />Not available to follow up<br />Large for date<br />Theca lutien cyst > 6 cm<br />Hyperthyroidism<br />Maternal age > 40 years<br />hCG in blood > 100,000 mU/mL<br />Prior molar pregnancy<br />
    119. 119. Prophylactic drugs<br />Actinomycin D<br />12 ug/kg/day (IV) 5 days continuous<br />Methotrexate<br />0.4 mL/kg/day (IV) 5 days continuous<br />
    120. 120. Evaculation<br />Termination of pregnancy<br /> (if on CMT, do it in day 3)<br />Suction & Curettage<br />Hysterectomy<br />Hysterotomy<br />
    121. 121. Follow up and contraception<br />1. History taking and pelvic examination<br />2. hCG <br />3. Chest X-ray<br />4. Contraception<br />
    122. 122. Thank you for<br />Your attention<br />

    ×