Het maken van een bowtie / vlinderstrik                 Preventieve                        Herstel-                 maatre...
In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te producerenbatch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet tenbehoe...
Risico-    Preventieve                 Herstel-factoren   maatregelen                 kansen     Gevolgen                 ...
Risico-      Preventieve                 Herstel-factoren     maatregelen                 kansen     Gevolgen             ...
Risico-          Preventieve                 Herstel- factoren         maatregelen                 kansen     GevolgenAls ...
Risico-             Preventieve                 Herstel- factoren            maatregelen                 kansen     Gevolg...
Risico-          Preventieve                 Herstel- factoren         maatregelen                 kansen     GevolgenAls ...
Risico-          Preventieve                 Herstel- factoren         maatregelen                 kansen      GevolgenAls...
Risico-          Preventieve                 Herstel- factoren         maatregelen                 kansen      GevolgenAls...
Risico-          Preventieve                       Herstel- factoren         maatregelen                       kansen     ...
Risico-          Preventieve                       Herstel- factoren         maatregelen                       kansen     ...
Risico-          Preventieve                       Herstel- factoren         maatregelen                       kansen     ...
Risico-          Preventieve                       Herstel- factoren         maatregelen                       kansen     ...
Risico-             Preventieve                   Herstel- factoren            maatregelen                  Aankaarten    ...
Risico-    Preventieve                    Herstel-factoren   maatregelen                    kansen     Gevolgen           ...
Het maken van een vlinderstrik• Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als  er geen ideeën meer komen. Di...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Het maken van een bowtie

1,165 views

Published on

Published in: Business
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,165
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
57
Actions
Shares
0
Downloads
28
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Het maken van een bowtie

  1. 1. Het maken van een bowtie / vlinderstrik Preventieve Herstel- maatregelen kansen GevolgenRisicofactoren Kritische gebeurtenis
  2. 2. In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te producerenbatch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet tenbehoeve van de productie gezet. Op een dag worden tweegrondstoffen verwisseld en komen zo op een verkeerde palletterecht. Vermoedelijke reden: betrokkene was twee bestellingentegelijk aan het klaarzetten.Uitslag van de herhaaltest:Kan zoiets nog eens gebeuren? JaKan het ernstige gevolgen hebben? JaMoeten we ons beter beschermen? JaHet gesprek wordt gevoerd door samen een bowtie ofvlinderstrik in te vullen.
  3. 3. Risico- Preventieve Herstel-factoren maatregelen kansen Gevolgen Verkeerde grondstof aanbieden Kritische gebeurtenis Werk met een groot vel papier of een white- board, zodat later gemaakte opmerkingen gemakkelijk veranderd of verwijderd kunnen
  4. 4. Risico- Preventieve Herstel-factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Extra Verkeerde kosten grondstof aanbieden Kwaliteits- Kritische probleem gebeurtenis Ontevre- den klant Benoem wat de gevolgen kunnen zijn.
  5. 5. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingenen verpakkin- gen vrijwel Ongeval identiek zijn. Extra Met twee Verkeerde kostenorders tegelijk grondstof bezig zijn. aanbieden Kwaliteits- Kritische probleemOnderbroken gebeurtenisworden door Ontevre- telefoon of den klant persoon. Gemakzucht, Waardoor kan de kritieke gebeurteniswant productie worden uitgelokt? Alles wat gezegd controleert wordt direct noteren en nog niet ook. beoordelen.
  6. 6. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingenen verpakkin- gen vrijwel Ongeval identiek zijn. Extra Met twee Verkeerde kostenorders tegelijk grondstof bezig zijn. aanbieden Kwaliteits- Kritische probleemOnderbroken gebeurtenisworden door Ontevre- telefoon of den klant persoon.Gemakzucht, w Welke van de genoemde ant productie risicofactoren zullen vermoedelijk controleert ??? het meest opbrengen als ze ook. verwijderd of geblokkeerd worden?
  7. 7. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingenen verpakkin- Ongeval gen vrijwel identiek zijn. Extra Verkeerde kosten grondstof Met twee aanbieden Kwaliteits-orders tegelijk probleem bezig zijn. Kritische gebeurtenis Ontevre- den klantOnderbrokenworden door telefoon of Zijn er herstelkansen of zouden die persoon. moeten komen?
  8. 8. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingenen verpakkin- Ongeval gen vrijwel identiek zijn. Extra Verkeerde Ingangs- kosten grondstof controle Met twee aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk productie probleem bezig zijn. Kritische gebeurtenis Ontevre- den klantOnderbrokenworden door telefoon of persoon.
  9. 9. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingenen verpakkin- Ongeval gen vrijwel identiek zijn. Extra Verkeerde Ingangs- kosten grondstof controle Met twee aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk productie probleem bezig zijn. Kritische gebeurtenis Ontevre- den klantOnderbrokenworden door telefoon of Valt er wat te bedenken (of is het er persoon. al) om te voorkomen dat genoemde risicofactoren tot de kritische gebeurtenis leiden?
  10. 10. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingen Werkvoor-en verpakkin- bereiding geeft signaal Ongeval gen vrijwel wanneer er identiek zijn. kans op Extra Verkeerde Ingangs- kosten verwarring is. grondstof controle Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem bezig zijn. Kritische gebeurtenis Nooit laten Ontevre- onderbreken den klantOnderbroken tussen lezenworden door wat gepakt telefoon of moet worden persoon. en afvinken dat het gedaan is.
  11. 11. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingen Werkvoor-en verpakkin- bereiding geeft signaal Ongeval gen vrijwel wanneer er identiek zijn. kans op Extra Verkeerde Ingangs- kosten verwarring is. grondstof controle Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem bezig zijn. Kritische gebeurtenis Nooit laten Ontevre- onderbreken den klantOnderbroken tussen lezenworden door wat gepakt telefoon of moet worden Hoe goed werken de gekozen persoon. en afvinken maatregelen of hoe goed dat het kunnen ze werken? gedaan is.
  12. 12. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingen Werkvoor- ???en verpakkin- bereiding geeft Niet te signaal Ongeval gen vrijwel garanderen. wanneer er identiek zijn. kans op Extra Verkeerde Ingangs- kosten verwarring is. grondstof controle Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem bezig zijn. Kritische Invoeren! Gebeurt gebeurtenis Nooit laten niet Ontevre- onderbreken altijd!! den klantOnderbroken Invoeren! tussen lezenworden door wat gepakt telefoon of moet worden persoon. en afvinken dat het gedaan is.
  13. 13. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen kansen GevolgenAls coderingen Werkvoor- ???en verpakkin- bereiding geeft Niet te signaal Ongeval gen vrijwel garanderen. wanneer er identiek zijn. kans op Extra Verkeerde Ingangs- kosten verwarring is. grondstof controle Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem bezig zijn. Kritische Invoeren! Gebeurt gebeurtenis Nooit laten niet Ontevre- onderbreken altijd!! den klantOnderbroken Invoeren! tussen lezenworden door wat gepakt telefoon of moet worden persoon. en afvinken dat het gedaan is.
  14. 14. Risico- Preventieve Herstel- factoren maatregelen Aankaarten kansen Gevolgen als op te lossenAls coderingen probleem.en verpakkin- Ongeval gen vrijwel identiek zijn. Extra Verkeerde Ingangs- kosten grondstof controle Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem bezig zijn. Kritische Nooit laten gebeurtenis Aan Ontevre- onderbreken productie klant denOnderbrokenworden door tussen lezen vragen om wat gepakt telefoon of moet worden zich persoon. en afvinken hierover te dat het buigen. gedaan is.
  15. 15. Risico- Preventieve Herstel-factoren maatregelen kansen Gevolgen Ongeval Niet goed Extra controleren kosten binnenkomende grondstoffen Kwaliteits- Kritische probleem gebeurtenis Ontevre- den klant
  16. 16. Het maken van een vlinderstrik• Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als er geen ideeën meer komen. Die komen vanzelf de dagen er op.• Daarna in gezamenlijk overleg die gegeven antwoorden weghalen, waarvan men denkt dat die te ver gezocht zijn of niet gerealiseerd kunnen worden.• Bij elke preventieve maatregel en herstelkans aangeven of die nu aanwezig is of nog geïntroduceerd moet worden.• Laat iedereen per preventieve maatregel en herstelkans aangeven: - hoe belangrijk die is of zou kunnen zijn en - hoe die nu functioneert: goed, kan beter, slecht of nvt.

×