15 Anafilaxia

8,837 views

Published on

Published in: Health & Medicine

15 Anafilaxia

  1. 1. Anafilaxia y Autoinyectores de Epinefrina Dra. María Antonieta Guzmán M. Sección Inmunología y Alergología Departamento de Medicina Hospital Clínico Universidad de Chile
  2. 2. Pauta <ul><li>Definición de Anafilaxia </li></ul><ul><li>Incidencia y prevalencia </li></ul><ul><li>Incidencia de agentes específicos </li></ul><ul><li>Fisiopatología de la Anafilaxia </li></ul><ul><li>Manifestaciones clínicas </li></ul><ul><li>Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos </li></ul><ul><li>Muertes por Anafilaxia </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  3. 3. Definición Descriptiva General: Anafilaxia <ul><li>“ Anafilaxia es una reacción alérgica aguda durante la cual están presentes todos o algunos de los siguientes: urticaria/angioedema, obstrucción de las vías aéreas superiores, bronco espasmo e hipotensión. En algunos casos, esas manifestaciones pueden estar acompañadas por alteraciones cardiovasculares y/o gastrointestinales. La anafilaxia puede ser fatal sin evidencia de compromiso cutáneo.” </li></ul>Adaptado de Joint Task Force on Practice Parameters (Parámetros de Práctica de una Fuerza de Trabajo Conjunta), Academia Americana de la Alergia, Asma e Inmunología y el Consejo Conjunto de Alergia, Asma e Inmunología. 1998.
  4. 4. Criterios Clínicos de Anafilaxia <ul><li>Inicio agudo con compromiso de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia) </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ PA o síntomas de disf orgánica (hipotonía-shock, sincope, incontinencia) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. Criterios Clínicos de Anafilaxia <ul><li>Dos o más de (con ocurrencia rápida post exposición a un probable alergeno): </li></ul><ul><ul><li>Compromiso mucocutáneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso respiratorio </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ PA o síntomas asociados </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntomas gastrointestinales persistentes </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  6. 6. Criterios Clínicos de Anafilaxia <ul><li>↓ PA post exposición a un alergeno conocido para el paciente: </li></ul><ul><ul><li>Niños: PAS baja (edad esp ) ó ↓ PAS >30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Adultos: PAS < 90 mm Hg ó ↓ PAS >30% de la basal </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-397 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  7. 7. Criterios Clínicos <ul><li>No anafilaxia </li></ul><ul><ul><li>Sólo síntomas mucocutáneos sin síntomas sistémicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Asma aislada </li></ul></ul>
  8. 8. Definición Mecanística <ul><li>Anafilaxia: reacción alérgica sistémica aguda causada por la liberación rápida y mediada por IgE de potentes mediadores, como la histamina, desde los mastocitos de los tejidos y los basófilos periféricos. </li></ul>Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.
  9. 9. Terminología <ul><li>Clásica </li></ul><ul><ul><li>Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide </li></ul></ul><ul><li>Cambio sugerido </li></ul><ul><ul><li>Anafilaxia inmunológica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>IgE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No IgE </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anafilaxia no inmunológica </li></ul></ul>Johansson SGO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832.
  10. 11. Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediada <ul><li>Reacciones Citotóxicas (No IgE) </li></ul><ul><ul><li>Reacciones transfusionales a elementos celulares (IgG, IgM) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  11. 13. Agentes causales de Anafilaxia no IgE mediada <ul><li>Complejos Inmunes (Tipo III) </li></ul><ul><ul><li>Inmunoglobulina E.V. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dextran (posible) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Kemp, Immunol Allergy Clin N Am, 2001 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  12. 14. <ul><li>El término “reacción anafilactoide” ha sido usado para referirse a una reacción clínicamente indistinguible no mediada por IgE o por otros mecanismos de hipersensibilidad, y es debida a liberación inespecífica de los mismos mediadores. </li></ul>Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003; 6. Anafilaxia no inmunológica o Reacción anafilactoide
  13. 16. Incidencia y Severidad Subestimadas <ul><li>Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada </li></ul><ul><ul><li>Se estiman de 500 a 1000 muertes al año en los Estados Unidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas </li></ul></ul><ul><li>Prevalencia subestimada debido a uso inadecuado de códigos ICD-9 </li></ul><ul><li>Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab </li></ul><ul><li>Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-2%) </li></ul>Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443.
  14. 17. Simons, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 86:622. Grupo etáreo (Años) 1.6 1.0 1.4 0.6 0.8 0.4 0.2 1.2 0.0 0-16 17-64 65+ Todas las edades Incidencia Basada en la Epinefrina Utilizada Porcentaje de la población (%)
  15. 18. Aumento en Admisiones Hospitalarias UK Sheik A and Alves B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ. 2000;320:1441. n=876 n=631 n=452 n=415 1991-2 1992-3 1993-4 1994-5 Años 12 10 8 6 4 2 0 No. de egresos con dg de Anafilaxia /100.000 egresos Otras Causa de anafilaxia Veneno insectos Alimentos Fármacos No especificadas
  16. 19. <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Atopía </li></ul><ul><li>Género </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Ruta de administración </li></ul><ul><li>Frecuencia de administración </li></ul><ul><li>Estatus socio-económico </li></ul><ul><li>Estación </li></ul>Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia <ul><li>No factor de riesgo </li></ul><ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Geografía </li></ul>J Allergy Clin Immunol. 2001;105. Sheikh A, Alves B.Clin Exp Allergy. 2001; 31:1571-1576.
  17. 20. Efecto del Género <ul><li>Hombres > mujeres < 15 años </li></ul><ul><li>Mujeres > hombres después de los 15 años </li></ul><ul><li>Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA, idiopáticos y generales </li></ul><ul><li>Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40 </li></ul>Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:241.
  18. 21. 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241. Mujeres Hombres Efecto del Género en la Incidencia de Anafilaxia Número de pacientes Rangos de edad
  19. 22. Causas de Anafilaxia <ul><li>Alimentos : </li></ul><ul><ul><li>Niños: leche, huevos, trigo, soya </li></ul></ul><ul><ul><li>Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos </li></ul></ul><ul><li>Drogas : antibióticos, AINES, vacunas (IT) </li></ul><ul><li>Picaduras de insectos : avispas, abejas, hormigas de fuego </li></ul><ul><li>Látex </li></ul><ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><li>Idiopáticos </li></ul>
  20. 23. Anafilaxia inducida por alimentos: Prevalencia/Incidencia <ul><li>35% a 55% de reacciones anafilácticas son causadas por alergias alimenticias </li></ul><ul><ul><li>Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e impredecibles </li></ul></ul><ul><li>Prevalencia de AA es mayor en los primeros años de vida </li></ul><ul><ul><li>6% de infantes <3 años de edad afectados </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye en la primera década </li></ul></ul><ul><li>Incidencia se incrementa </li></ul><ul><ul><li>Prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños de <5 años de edad en los últimos 5 años </li></ul></ul>Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.
  21. 24. Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes <ul><li>Niños y adultos </li></ul><ul><ul><li>Maní </li></ul></ul><ul><ul><li>Nueces </li></ul></ul><ul><ul><li>Mariscos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pescado </li></ul></ul><ul><li>Gatillantes adicionales en niños (comúnmente transitorios) </li></ul><ul><ul><li>Leche </li></ul></ul><ul><ul><li>Huevos </li></ul></ul><ul><ul><li>Soya </li></ul></ul><ul><ul><li>Trigo </li></ul></ul><ul><li>Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alérgicas a alimentos </li></ul>Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN). Disponible en: http://www.foodallergy.org/anaphylaxis.html. Accesado el 28 de enero de 2005.
  22. 25. Anafilaxia Fatal Inducida por Alimentos: <ul><li>En un análisis retrospectivo de 32 muertes en adolescentes </li></ul><ul><ul><li>Maní y nueces causaron >90% de las reacciones </li></ul></ul><ul><ul><li>24 de 25 adolescentes tenían una historia de asma </li></ul></ul><ul><ul><li>90% no recibió epinefrina (ej, EpiPen ® ) al momento de su reacción </li></ul></ul>Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalidades debido a reacciones anafilácticas a alimentos. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191-193.
  23. 26. Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia <ul><li>0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos están sensibilizados a 1 o más venenos de insectos </li></ul><ul><ul><li>Orden himenóptera </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Abejas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Avispas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chaquetas amarillas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hormigas de fuego </li></ul></ul></ul><ul><li>Al menos 40 a 100 muertes al año </li></ul><ul><li>Incidencia se incrementa debido a </li></ul><ul><ul><li>Incremento en el número de hormigas de fuego y abejas africanizadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento en personas participando en actividades al aire libre </li></ul></ul><ul><li>Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones </li></ul>Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21.
  24. 27. Anafilaxia inducida por látex: Incidencia <ul><li>1% a 6% de la población de los Estados Unidos (hasta 16 millones) afectada </li></ul><ul><ul><li>Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Guantes de látex, especialmente los que contienen talco, gatillantes comunes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exposición repetida implica un mayor riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incidencia se ha incrementado dramáticamente desde mediados de los 80 </li></ul></ul></ul>Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. The Food Allergy and Anaphylaxis Advocacy Network (FAAN). Available at: http://www.foodallergy.org. Accessed November 2, 2004.
  25. 28. <ul><li>Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los hospitales de los Estados Unidos </li></ul><ul><ul><li>Reacciones a la Penicilina: el más alto número de muertes documentadas por anafilaxia cada año </li></ul></ul><ul><li>Gatillantes más comunes </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos, especialmente beta-lactámicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Igual a la mayoría de gatillantes comunes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reacciones más severas cuando se trata de medicación inyectable vs. administración oral </li></ul></ul></ul>Anafilaxia inducida por Medicamentos: Incidencia Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21., Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. JAMA. 1998;279:1200-1205.
  26. 29. Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y Anafilactoides <ul><li>Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste </li></ul><ul><li>Ejercicio </li></ul><ul><li>Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales) </li></ul><ul><li>Parasitosis </li></ul><ul><li>Idiopáticos </li></ul>Kemp SF, Lockey MD. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:431-448.
  27. 30. Anafilaxia Idiopática <ul><li>En 1 estudio, al menos 50% de episodios anafilácticos fueron idiopáticos </li></ul><ul><li>En otro estudio, más del 70% de casos fue considerado idiopático </li></ul><ul><ul><li>Gatillantes desconocidos a pesar de pruebas cutáneas, historia de dietas extensas y evaluación de todas las causas posibles, tal como mastocitosis </li></ul></ul><ul><li>Conclusión: Muchos casos de anafilaxia son de origen desconocido, haciendo difícil su prevención </li></ul>Página web de la Biblioteca Médica Medem-ACAAI. Disponible en: http://www.medem.com/medicallibrary/anaphylaxis/.medem-ACAAI. Accesado el 1 de noviembre de 2004., Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Infect Dis Child. (materiales de capacitación CME .) Abril 2004.
  28. 31. Los Niños pueden ser Diferentes <ul><li>46 niños </li></ul><ul><li>Edad media del primer episodio 5.8 años </li></ul><ul><li>Hombres > Mujeres </li></ul><ul><li>Sólo pequeña proporción idiopática </li></ul><ul><li>Dermatitis atópica, urticaria/angiodema, sensibilidad predictiva de recurrencia </li></ul>1994-1996 Recurrencia Alimentos Drogas Ejercicio Himenóptera Otros Idiopático 25 20 15 10 5 0 Cianferoni A, et al. Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2004;92:464-468. Número de Niños
  29. 32. Etapa de Sensibilización 1 Exposición al Antígeno (alergeno) 2 Células plasmáticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno 3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basófilos Mastocito con anticuerpos IgE fijos IgE Gránulos conteniendo histamina y otros mediadores Antígeno Célula plasmática Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.
  30. 33. Reacción Anafiláctica 4 Re-exposición al alergeno 5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos and basófilos, gatillando degranulacion y liberación de histamina y otros mediadores . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Antigeno Granules de mastocitos liberan contenido post unión antigeno-Ac IgE Histamina y otros mediadores Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. • • • • • • • • • • • • • • • • •
  31. 35. Efectos Histamina en Receptores H 1 y H 2 Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Eng J Med. 2004;351:2203-2217.. Sólo H 1 Sólo H 2 H 1 y H 2 Vasoconstricción arterial coronaria Vasodilatación coronaria Pulso Broncoconstricción Ionotropía ventricular Presión pulso Contracción uterina Cronotropía ventricular Caída en presión diastólica Contracción m.liso intestinal Cronotropía atrial Cefalea
  32. 36. Mediadores Mastocitos y Basófilos Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. Mediador(es) Fisiopatología Clínica Histamina Permeabilidad vascular Terminaciones nerviosas Edema/Rubor Prurito Leucotrienos Vasodilatación Broncoconstricción Urticaria Broncoespasmo
  33. 37. Manifestaciones Clínicas de la Anafilaxia CP
  34. 38. Regla de las Manifestaciones Cutáneas Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:s241. Urt/Angio Disnea Mareo/Síncope Diarrea Rubor Edema laringeo N/V Hipotensión Rinitis Edema periorbital Dolor de pecho Prurito no urticaria Dolor de cabeza Visión borrosa Colapso ▼ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rubor ▼ Prurito no urticaria Porcentaje ▼ Urticaria/Angioedema
  35. 39. Los Niños Pueden Ser Diferentes <ul><li>Anafilaxia del departamento de emergencia pediátrica: patrones diferentes de los adultos </li></ul><ul><li>526 niños con reacciones alérgicas generalizadas y 57 con anafilaxia </li></ul><ul><li>Manifestaciones cutáneas presentes sólo en el 82.5% </li></ul><ul><li>Síntomas respiratorios más comunes en niños </li></ul>Arch Dis Child. Published Online First: 24 November 2005.
  36. 40. Signos y Síntomas más frecuentes de Anafilaxia Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. Manifestación Porcentaje (%) Urticaria angioedema 88 Edema de las vías aéreas superiores 56 Disnea/jadeos 47 Rubor 46 Hipotensión 33 Gastrointestinal 30
  37. 41. Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003. Síntomas menos frecuentes de Anafilaxia Manifestación Porcentaje (%) Rinitis 16 Cefalea 15 Dolor subesternal 6 Prurito sin urticaria 4.5 Shock 1.5
  38. 42. Síncope con o sin convulsiones <ul><li>Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica </li></ul><ul><li>Puede ocurrir con episodios múltiples </li></ul><ul><li>Reportado en: </li></ul><ul><ul><li>Hormigas de fuego </li></ul></ul><ul><ul><li>Mastocitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Látex </li></ul></ul><ul><ul><li>Alimentos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul>Valabhil J. J Royal Soc Med. 2000;93:141.
  39. 43. Shock: La Manifestación más Importante <ul><li>27 casos severos </li></ul><ul><ul><li>30% sin manifestaciones cutáneas </li></ul></ul><ul><ul><li>70% sin manifestaciones gastrointestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>85% tuvieron manifestaciones neurológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>2 muertes </li></ul></ul><ul><ul><li>23 hospitalizaciones </li></ul></ul>Soreide E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.
  40. 44. Presentaciones Clínicas de Anafilaxia <ul><li>Inmediata </li></ul><ul><li>Bifásica </li></ul><ul><li>Prolongada </li></ul><ul><li>Retardada </li></ul>Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
  41. 45. Reacción Bifásica <ul><li>“ Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia estándar y a menudo requiere intubación y ventilación mecánica.” </li></ul>Sampson HA. N Engl J Med. 2002;346:1294-1299.
  42. 46. Respuesta Alérgica Bifásica Adapted from Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-S604. I I I I I Puntaje de síntomas Fase temprana Fase tardía Degranulación primaria Quimotaxis
  43. 47. Incidencia en Niños <ul><li>Revisión retrospectiva de admisiones en niños de Boston de 1985 a 1999 </li></ul><ul><li>108 eventos con 2 (2%) muertes y 1 episodio prolongado </li></ul><ul><li>De los 105 que se resolvieron, 6 (6%) tuvo una respuesta bifásica, 3 de esos fueron “significativos” </li></ul><ul><li>Epinefrina utilizada en forma retardada se asocia con reacción bifásica y 2% se habría beneficiado de una observación de 24 horas </li></ul>Lee, Greene. Pediatrics. 2000;106:762.
  44. 48. Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción Bifásica <ul><li>Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con antígeno y la aparición de síntomas </li></ul><ul><li>Retraso en la administración de la epinefrina </li></ul><ul><li>No administración de epinefrina </li></ul><ul><li>Menor dosis de epinefrina </li></ul>Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
  45. 49. Factores que afectarían la Incidencia de una Reacción Bifásica <ul><li>Hipotensión en primera fase </li></ul><ul><li>Menor administración y dosis de corticoesteroides </li></ul><ul><li>Antígeno ingerido </li></ul><ul><li>Severidad de la primera fase </li></ul>Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:217.
  46. 50. Resumen: Reacciones Bifásicas <ul><li>Los rangos de respuesta bifásica en frecuencia de <5% a 20% </li></ul><ul><li>Varía en severidad en un rango de leve a amenaza para la vida </li></ul><ul><li>Ocurre tanto en niños como en adultos </li></ul><ul><li>Usualmente es el mismo sistema que la primera fase </li></ul><ul><li>Demanda consideración en la recomendación de un periodo de observación y la prescripción de Epinefrina para uso ambulatorio </li></ul>Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
  47. 51. Anafilaxia en niños <ul><li>Parámetros uniformes necesarios para diagnosticar y tratar adecuadamente </li></ul><ul><ul><li>Si el diagnóstico no es claro, pueden ser útiles las mediciones de los mediadores de mastocitos histamina o triptasa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los niveles de triptasa probablemente menos frecuentemente elevados en anafilaxia inducida por alimentos vs. alergeno administrado sistémicamente (ej. Picadura de insecto) </li></ul></ul></ul>Wood RA. Anaphylaxis in children. Patient Care. August 15, 1997; 161-185.
  48. 52. Anafilaxia: El Riesgo Crece <ul><li>La prevalencia de alergia al maní se ha duplicado en niños norteamericanos de <5 años en los últimos 5 años </li></ul><ul><ul><li>La prevalencia de hipersensibilidad a los alimentos es mayor durante los primeros años de vida, afectando al 6% de infantes <3 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia alimenticia sigue siendo la causa principal de anafilaxia </li></ul></ul>Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.
  49. 53. Apoyo a los Pacientes de Riesgo en la Escuela <ul><li>Los pediatras juegan un rol importante en educar a los colegios y otras instituciones sobre el manejo de la anafilaxia </li></ul><ul><li>Muchos colegios aún no están preparados para manejar la anafilaxia </li></ul><ul><ul><li>Para cualquier estudiante con una reacción anafiláctica </li></ul></ul>“ Con el número de enfermeras de escuelas reportando un incremento en alergias alimenticias, las escuelas y estudiantes necesitan trabajar juntos para crear un ambiente seguro.” – Anne Muñoz-Furlong, Fundadora y Gte. Gral, Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN) Brunell PA, Bellanti JA, Gawchik SM, et al. Entendiendo la anafilaxis: definiendo, identificando y tratando reacciones severas. Infect Dis Child. (Materiales de capacitación CME.) Abril 2004. Red de Alergias Alimenticias y Anafilaxis. “Significativo incremento en estudiantes con alergias alimenticias reportadas por enfermeras de escuelas,” Agosto 23, 3005 nota de prensa.
  50. 54. Diagnóstico Diferencial de Anafilaxia <ul><li>Pérdidas de conciencia bruscas </li></ul><ul><ul><li>Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones </li></ul></ul><ul><li>DD de rubor y eritema difusos </li></ul><ul><ul><li>Carcinoide, Sd. postmenopausicos </li></ul></ul><ul><li>Sindromes post-ingesta </li></ul><ul><ul><li>Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide </li></ul></ul><ul><li>Sindromes por hiperproducción de histamina </li></ul><ul><ul><li>Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades con síntomas anafilactoides </li></ul><ul><ul><li>AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia </li></ul><ul><ul><li>Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales </li></ul></ul>Brasó JV, Manual de Alergia Clínica, 2003.
  51. 55. Triptasa e Histamina <ul><li>La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas </li></ul><ul><li>La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada sólo de 30 a 60 minutos </li></ul><ul><li>Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas </li></ul><ul><li>Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52% </li></ul>Mertes, PM, Laxenaire M, Alla F. Anesthesiology. 2003;99:536.
  52. 56. Severidad No Predecible Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:838. * * * * * 1 st Reacción 2 nd Reacción 3 rd Reacción Severo Epinefrina Severo Epinefrina Maní Nueces 60 50 40 30 20 10 0 Porcentaje Las reacciones anafilácticas leves no siempre permanecen leves. Individuos en el registro de voluntarios de la Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis, o cuidadores de niños en el registro, respondieron un cuestionario estructurado sobre reacciones alérgicas a maní y nueces. En comparación con las reacciones iniciales, una proporción mayor de reacciones subsiguientes fueron severas y tratadas con epinefrina (primera reacción versus tercera reacción, P < 0.001); los asteriscos indican una reacción más severa que la anterior (0.33).
  53. 57. Prevención de Episodios Anafilácticos y Muertes <ul><li>Medidas generales para todos los pacientes </li></ul><ul><li>Historia cuidadosa de: </li></ul><ul><ul><li>Alergia a medicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia alimenticia </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia a picaduras de insectos </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergia al látex </li></ul></ul><ul><li>Evitar drogas con reacciones cruzadas </li></ul><ul><li>Administración oral de la droga </li></ul><ul><li>Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas </li></ul><ul><li>Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos después de recibir inyecciones </li></ul>Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
  54. 58. Prevención de Episodios Anafilácticos y Muertes <ul><li>Medidas para los pacientes en riesgo: </li></ul><ul><li>Usar y llevar identificación adecuada </li></ul><ul><li>Capacitación en auto inyección de epinefrina </li></ul><ul><li>Discontinuar drogas que predisponen </li></ul><ul><li>Usar técnicas preventivas de desensibilización y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista </li></ul>Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.
  55. 59. Anafilaxia inducida por alimentos: Medidas Preventivas <ul><li>Enseñar a los pacientes sobre manejo de riesgo </li></ul><ul><li>Evitar completamente no siempre es posible </li></ul><ul><li>Pacientes siempre deben estar preparados </li></ul><ul><ul><li>Tener un plan de acción de emergencia escrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescribir Epinefrina o Epinefrina Jr para su uso </li></ul></ul><ul><ul><li>Entrenar cuidadores y profesores en el uso de Autoinyectores </li></ul></ul><ul><li>Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert  </li></ul>Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. MedicAlert ® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
  56. 60. Anafilaxia inducida por veneno: Medidas de Precaución <ul><li>Instruir a los pacientes en </li></ul><ul><ul><li>Buscar ayuda profesional para eliminar nidos o colmenas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mantener áreas libres de basura </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el uso de productos con aromas </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el uso de colores brillantes durante el día al aire libre </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar ropas cerradas y no ir descalzo al aire libre </li></ul></ul><ul><ul><li>No beber de latas abiertas cuyos contenidos no están visibles </li></ul></ul>Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004.
  57. 61. Anafilaxis inducida por veneno: Medidas de Precaución <ul><li>Manejo del Riesgo </li></ul><ul><li>Pacientes siempre deben estar preparados </li></ul><ul><ul><li>Tener un plan de acción de emergencia escrito </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescribir Autoinyectores Epinefrina para su uso en todas las ubicaciones clave </li></ul></ul><ul><ul><li>Entrenar cuidadores y profesores en el uso de EpiPen  </li></ul></ul><ul><li>Instruir a los pacientes para usar brazaletes MedicAlert  </li></ul>Allergy Principles and Practice. Mosby Publications: Yunginger J. 2004. MedicAlert ® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
  58. 62. Anafilaxia inducida por látex: Medidas de Prevención <ul><li>Instruir a los pacientes para </li></ul><ul><ul><li>Usar productos libres de látex </li></ul></ul><ul><ul><li>Alertar a los empleadores, personal del cuidado de la salud, personal de la escuela, sobre la necesidad de productos y equipo libre de látex </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar brazaletes MedicAlert ® </li></ul></ul><ul><ul><li>Estar consciente de la posible sensibilidad cruzada a ciertos alimentos (ej., plátanos, palta, kiwi, nueces, etc) </li></ul></ul>American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Web site. Available at: http://www.aaaai.org/patients/resources/fastfacts/latex.stm . Accessed November 5, 2004. MedicAlert ® is a Federally Registered Trademark and Service Mark
  59. 63. Drogas que pueden complicar cuadro <ul><li>Beta bloqueadores </li></ul><ul><li>Inhibidores de la ECA </li></ul><ul><li>Bloqueadores de la ECA </li></ul><ul><li>Tricíclicos </li></ul><ul><li>Inhibidores de la MAO </li></ul>EpiPen ® [patient insert]. Napa, Calif: Dey; 2004.
  60. 64. Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente <ul><li>Colocar en posición acostado, piernas elevadas </li></ul><ul><li>Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario </li></ul><ul><li>Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE </li></ul><ul><li>Reducir absorción del alergeno </li></ul><ul><li>Iniciar oxígeno </li></ul>Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.
  61. 65. Farmacología de la Epinefrina •  1  vasoconstriccion ,  resistencia vascular ,  edema mucosas •  2  liberación insulina ,  liberación norepinefrina • ß 1  inotropismo,  cronotropismo • ß 2  broncodilatación ,  vasodilatación ,  glicogenolisis • ß 2  liberación mediadores desde mastocitos y basófilos Adapted from Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.
  62. 66. Epinefrina: El tratamiento de elección para la Anafilaxia <ul><li>Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia </li></ul><ul><li>Los beneficios de la administración de epinefrina durante la anafilaxia sobrepasan los riesgos </li></ul><ul><ul><li>No existe contraindicación absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia </li></ul></ul><ul><li>Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca </li></ul>Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198. Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.
  63. 67. <ul><li>Sólo 49% de 79 niños diagnosticados en Australia recibieron EpiPen ® </li></ul><ul><li>Sólo 32% de niños canadienses con episodios recibieron EpiPen ® </li></ul><ul><li>Cuando los pacientes conocen el antígeno es menos probable que tengan el kit con ellos </li></ul>Allergy Clin Immun Int.. 2003:18s. J Allergy Clin Immunol. 2002:109,s181. Epinefrina es la Droga de Elección: Aún subutilizada
  64. 68. Uso de Adreject  /Adreject  Jr <ul><li>Remover el tapón del autoinyector </li></ul><ul><ul><li>Mantener la punta del dispositivo mirando hacia abajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Retire el tapón </li></ul></ul><ul><li>Presione firmemente la punta contra la cara externa del muslo hasta escuchar “click” Y MANTENGA cargado por 10 segundos </li></ul><ul><ul><li>Luego de retirar, masajee el área inyectada por 10 segundos </li></ul></ul><ul><li>Busque atención médica </li></ul>
  65. 69. Después de usar Adreject  /Adreject  Jr: <ul><li>Guarde el autoinyector en su tubo </li></ul><ul><li>Tape el tubo de almacenamiento </li></ul><ul><ul><li>Esto asegura que lápiz no podrá caerse </li></ul></ul><ul><li>Traslado de emergencia </li></ul>
  66. 70. Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg <ul><li>Cálculo por edad y peso </li></ul><ul><ul><li>Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg </li></ul></ul><ul><ul><li>0.15 mg: niños 15-30 kg </li></ul></ul><ul><ul><li>0.3 mg: > 30 kg </li></ul></ul><ul><li>Posibilidad de uso en pacientes con β -bloqueo </li></ul><ul><ul><li>0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición) </li></ul></ul><ul><li>Posibilidad de uso en HTA </li></ul><ul><ul><li>0.15 mg como prueba inicialmente </li></ul></ul>
  67. 71. Inyección intramuscular en el muslo lateral aporta el incremento más rápido en el nivel sanguíneo
  68. 72. Epinefrina IM vs SC Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:838. Tiempo para C max después de la inyección (minutos) 5 10 15 20 25 30 35 Epinefrina Intramuscular (Adreject ® ) Epinefrina Subcutánea 34 ± 14(5-120) minutos p<0.05
  69. 73. Más de una dosis necesaria un número significativo de veces
  70. 74. Allergy Asthma Proc. 1999;20:383-386. Número de pacientes Grados de severidad de síntoma 75 50 25 0 1.0 2.0 3.0 Pacientes con 1 inyección de epinefrina Pacientes con >1 inyección de epinefrina Requerimiento de 2 inyecciones relacionado con la severidad
  71. 75. Epinefrina en ampolla/jeringa/aguja, no confiable <ul><li>Probado por 18 padres en un estudio prospectivo controlado </li></ul><ul><li>Velocidad: padres menor (P<0.05) que controles (18 MDs, 36 enfermeras) </li></ul><ul><li>Precisión: “dosis 0,09 ml” preparada por los padres varió 40 veces </li></ul><ul><li>Este método no es recomendable para personas sin preparación </li></ul>Simons FER, Chan ES, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol, 2001;108: 1040-4.
  72. 76. ¿Puede una jeringa funcionar? Simons. J Allergy Clin Immunol.2004; 113:838. Padres Médicos Enfermeras Enfermeras de Generales Emerg. Controles 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Tiempo (segundos) P<0/05 vs. todos los grupos de control
  73. 77. La importancia de permanecer acostado <ul><li>En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital </li></ul><ul><li>En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o sentada </li></ul><ul><li>Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a “corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso </li></ul>Pumphrey RSH. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(2):451.
  74. 78. Causas Mayores de Muerte <ul><li>214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196 </li></ul><ul><li>88 shock </li></ul><ul><li>96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas) </li></ul><ul><li>7 CID </li></ul><ul><li>5 sobredosis de epinefrina </li></ul><ul><li>Severidad de reacción previa no predictiva </li></ul>Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy. 2000;30,1144.
  75. 79. Conclusiones <ul><li>Adreject ® (epinefrina) Autoinyector de 0.15/0.3 mg indicado para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxia) para personas con historia de reacción anafiláctica. </li></ul><ul><li>Adreject ® debe ser usado con extrema precaución en personas con enfermedades cardiacas. Los efectos colaterales de Adreject ® pueden incluir latidos rápidos o irregulares, náuseas y dificultades al respirar. Ciertos efectos secundarios pueden ser incrementados si Adreject ® se usa al mismo tiempo que antidepresivos tricíclicos o IMAO. </li></ul>
  76. 80. Conclusiones <ul><li>Adreject ® y Adreject ® Jr han sido diseñados como terapia de apoyo a la emergencia solamente y no reemplazan o sustituyen el cuidado médico u hospitalario inmediato </li></ul><ul><li>Indicado como primera línea en tratamiento de Anafilaxia (síntomas respiratorios/cardiovasculares) y edema glótico </li></ul><ul><li>Util en diversos ambientes </li></ul><ul><li>Superior en eficacia y seguridad a ampollas de Epinefrina </li></ul>
  77. 81. Muchas gracias

×