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Tractament farmacològic, aplicació clínica

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La presentació del Dr. Joan Manel Pérez-Castejón, cap del Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives de BSA es va fer durant la Jornada de dolor en l'ancià de la Societat Catalana del Dolor (Barcelona, 26 d'octubre de 2018)

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Tractament farmacològic, aplicació clínica

  1. 1. Dr. JM Pérez-Castejón Centre Sociosanitari El Carme Cap de Servei de Geriatría i Cures Pal.liatives Jornada de dolor en el pacient ancià: www.bsa.cat Tractament farmacològic: aplicació clínica
  2. 2. GENERALIDADES DOLOR Frecuencia Valoración Ventana terapéutica
  3. 3. HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN ANCIANA Comorbilidad Dolor Fragilidad Blyth FM, Rochat S, Cumming RG, Creasey H, Handelsman DJ, Le Couteur DG, Naganathan V,Sambrook PN, Seibel MJ,Waite LM. Pain, frailty and comorbidity in older men: the CHAMP study. Pain 2008; 140: 224–30 N=1705 > 70
  4. 4. Clinical pharmacology of analgesic medicines in older people: impact of frailty and cognitive impairment. McLachlan AJ, Bath S, Naganathan V, Hilmer SN, Le Couteur DG, Gibson SJ, Blyth FM. Br J Clin Pharmacol. 2011 Mar;71(3):351-64. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03847.x. Pain is highly prevalent in frail older people who often have multiple co-morbidities and multiple medicines. Rational prescribing of analgesics in frail older people is complex due to heterogeneity in drug disposition, comorbid medical conditions, polypharmacy and variability in analgesic response in this population. In the absence of rigorously controlled trials in frail older people and those with cognitive impairment a pharmacologically-guided approach can be used to optimize pain management which requires a systematic understanding of the harmacokinetics and pharmacodynamics of analgesics in frail older people with or without changes in cognition.
  5. 5.  Dolor mas de seis meses20%  Más Cirugía  Más dolor músculoesquelético < Analgesia  Inadecuadamente tratado45-85% Landi F, Cesari M, Gambassi G, Bernabei R. Et al Pain management in frail,community-living elderly patients. Arch Intern Med 2001;161: 2721–4. 40% dolor diari 25%Analgesia N 3046 Frail Elderly
  6. 6. Dolor y función • La discapacidad es la gran preocupación. • Les repercusiones funcionales son independientes de otras causas de incapacidad. • Abordaje integral y personalizado de valoración y tratamiento
  7. 7. CONSECUENCIAS DOLOR PERSISTENTE • Depresión: – 13% ambas condiciones • Disminución de la socialización. • Trastornos del sueño. • Trastornos de la Marcha. • Rehabilitación mas lenta.
  8. 8. Valoración Geriátrica (Recomendación evidencia A) Imágenes propiedad de la SEGG
  9. 9. Reliability study in five languages of the translation of the pain behavioural scale Doloplus Pickering G, Gibson SJ, Serbouti S, Odetti P, Ferraz Gonçalves J, Gambassi G, Guarda H, Hamers JP, Lussier D, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Zwakhalen SM, Barneto D; Collectif Doloplus, Wary B. Eur J Pain. 2010. doi: 10.1016/j.ejpain.2009.08.004. Epub 2009 Sep 10. PubMed PMID: 19747865.
  10. 10. Reliability Study in Five Languages of the Translation of the Pain Observational Scale Algoplus. Pickering G, Monacelli F, Pérez-Castejón Garrote JM, Guarda H, Batalha L, Gibson S, Savas S, Odetti P, Gandolfo F, Pastorino E, Carrilho Mugeiro MJ, Dias IP, Kilavuz A, Macian N; Doloplus Team, Pereira B. Pain Med. 2018 Feb 1;19(2):252-261. doi: 10.1093/pm/pnw356. PubMed PMID: 28340180.
  11. 11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO APLICACION CLINICA
  12. 12. Imágenes propiedad de la SEGG
  13. 13. ESCALA ANALGESICA OMS. No opioides +/- coadyuvantes Opioide fuerte. Morfina +/- no opioide +/- coadyuvantes Opioide debil + no opioide +/- coadyuvantes Si el dolor persiste o aumenta Si el dolor persiste o aumenta 1 2 3
  14. 14. CRITICAS ESCALA ANALGESICA OMS DOLOR POR CANCER . No opioides+ + Op potente a dosis bajas Si no mejora Opioide potente a dosis bajas mejor resultado que opioides debiles a dosis altas Son Opioides debiles Mejor que AINES? Si el dolor persiste o aumenta Si el dolor persiste o aumenta 1 2 3 1.- AINE para dolor leve ? 2.- Opioide > para dolor no respuesta a AINE Dolor crónico necesita otra aproximación
  15. 15. PARACETAMOL • Paracetamol: – Mecanismo de acción poco conocido, seguridad a dosis terapeuticas en cuestion. – Efecto techo. – Precauciones dosis Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, et al Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:552-559. Machado Gustavo C, Maher Chris G, Ferreira Paulo H, Pinheiro Marina B, Lin Chung- Wei Christine, Day Richard O et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials BMJ 2015; 350 :h1225
  16. 16. AINEs AINE Inhibidores COX 1 Inhibidores COX 2 Toxicidad gástrica, renal, SNC,coagulación Prostaglandinas mediadoras inflamación Mortalidad EFECTO TECHO tejidos, mucosa gástrica y plaquetas endotelio vascular o las articulaciones durante la inflamación
  17. 17. Management of pain in elderly patients with cancer. Bernabei et al. JAMA 1998;279:1887-1882. Opioides y ancianos 4003 pacientes > 65 24% >o = 85 Dolor diario 26% Morfina  Mayores  Demencia  Minoria étnica  Polifarmácia Riesgo no analgésia
  18. 18. Opioides potentes • Opioides: • “start low go slow”. • Morfina. – Fentanilo, Metadona: No de primera elección
  19. 19. MORFINA FENTANILO OXICODONA BUPRENORFINA MECANISMO Agonista puro µ Agonista mayoritariamente puro µ Agonista puro con afinidad: receptor µ mayor grado al қ. Agonista µ Antagonista  FARMACOCINETICA Glucuronizacion M3G –M6G 4h Oxidación Renal 7h / 20-25h Alta BD via oral. Metabolismo PP. Eliminación renal. Primer paso hepático: 95% Alta Lipofilia Bajo riesgo interacción SITUACIONES ESPECIALES Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH Uso Cauteloso + Impredecible Reducir según juicio clínico Uso cuidadoso ajuste dosis IR-IH En IR buena opción ANCIANO Reducir dosis Reducir dosis TD Iniciar dosis reduciendo al 50% Efecto techo Reducir dosis TD
  20. 20. TRAMADOL TAPENTADOL MECANISMO Efecto Dual, analgésico central & Agonista opioide débil + IR neuronal 5HT NA Agonista MOR-NRI Potente FARMACOCINETICA Interacciones ISRS,Warfarina, ADT,Mirtazapina Contraindicado Epilepsia 90% Renal Glucuronizacion No Metabolitos Renal ISRS SITUACIONES ESPECIALES Dolor Moderado grave No necesita ajuste IR Leve- Moderada,IH Leve Dolor crónico intenso adultos que solo se puede tratar adecuadamente con opioides ANCIANO Titulación cuidadosa Introducción lenta Titular dosis bajas No necesario ajuste*
  21. 21. TRATAMIENTO • Efectos secundarios predominantes en el anciano: – Estreñimiento. – Sindrome Confusional. – Retención de orina.
  22. 22. • Rotación de opioides: • Escasa información basada en la evidencia, la disponible basada en experiencia y en estudios abiertos. • Rotación implica evaluación integral. • Mucha precaución con Metadona • Valoración prudente. • Nuevas opciones y otras vias • Causa del problema Pharmacological management of cancer pain in the elderly. Mercadante S, Arcuri E. Drugs Aging. 2007;24(9):761-76. Review. PubMed PMID: 17727305.
  23. 23. Coanalgésicos • Bloqueo Canales Na y Ca • Disminución excitabilidad neuronal • Precaución Gabapentinoides anciano • Gabapentina: • Análogo GABA • Disminuye liberación glutamato • Mejor tolerado y mayor seguridad • Pregabalina: • Efectos similares • Vida media más larga
  24. 24. Coanalgésicos • Antidepresivos DOLOR NEUROPATICO MIOFASCIAL ARTRITIS REUMATOIDE ARTROSIS GI FUNCIONAL CEFALEAS Magni G. The use of antidepressants in the treatment of Chronic pain. Drugs 1991;42:730-748.
  25. 25. Dolor i Ferides Cròniques Epidermis Dermis Grasa subcutánea Músculo Hueso Pérdida total piel con lesión/necrosis de músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular). A veces trayectos fistulosos Dolor en cambios de apósito Dolor procedimental: desbridamiento Preanalgesia Analgesia tópica: Lidocaina 2% Gel
  26. 26. Imágenes propiedad de la SEGG
  27. 27. Conducta de dolor amb el moviment Conducta suggestiva de dolor (no moviment) Premedicació. Estratègies. Confiança Actitud vigilant Revisar necessitats bàsiques Considerar tractament anàlgesic empíric necessitats bàsiques de confort cobertes? Hi ha evidència de patologia Tractament causa NO N0 NO NO SI SI SI SI JAGS june 2002. Vol 50 nº 6, suplement
  28. 28.  Aine/Paracetamol  Nocicepción /Inflamación Periférica.  Opioides eficaces  Nociceptivo (Somático/Visceral)  Parcialmente Neuropático  Reevaluar tres meses Opioides en DCNO.  Antidepresivos /Anticomiciales  De elección en Neuropático  Coanalgesicos* y Coadyuvantes** mejoran control.  *Efecto analgésico por mecanismo de  acción secundario  ** Sin efecto analgésico mejoran síntomas acompañantes Abordaje tratamiento DCNO  Corticoides  Antidepresivos  Anticomiciales Coanalgésicos  Ansiolíticos  Laxantes  HipnóticosCoadyuvantes
  29. 29. www.segg.es Imágenes propiedad de la SEGG
  30. 30. • …..”Cuando se trata de las realidades inevitables del envejecimiento y la muerte, lo que hace la medicina es, a menudo, lo contrario de lo que debería hacer” • ….”Creemos que la medicina consiste en garantizar la salud y la supervivencia. Pero en realidad, es mucho más que eso. Porque quienes sufren una enfermedad grave tienen otras prioridades, al margen de prolongar su vida”. Ser Mortal Atul Gawande

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