Curso sobre promoción y prevención Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012Enfermedades cardiovasculares                  •Itzi...
Epidemiologia ECV• Prevalencia de factores de riesgo población  española                        Rev Esp Cardiol. 2011;64(4...
Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3S
Prevención primaria cardiovascular y Atención                      Primaria      Salud Pública   Promoción de la salud    ...
Actuación sobre las personas: PROMOCIÓN DE LA SALUD                              PROMOCIÓN DE LA SALUD      • Mortalidad c...
Enfermedad cardiovascularDefunciones en España según la Causa de Muerte. INE 2007
Enfermedad cardiovascularSupone 32,9% de todas ladefunciones.Tasa de mortalidad (INE 2007): 276/100.000                   ...
Figura 2-Mortalidad cardiovascular ajustada por edad por CCAA,España 20
Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatíaisquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa.              ...
Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatíaisquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa.Año 2000      ...
EVOLUCION DE LA MORTALIDAD EN LA CAV          Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3Panorama Sde la s...
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO      En el conjunto de la población      española:      • 23% presenta valores de      c...
Fig 1.Distribución  Fig 1.Distribución de las medias de  de las medias de los valores de  los valores de presión arterial ...
Figura 4- Principales condicionesclínicas en pacientes con >2enfermedades crónicas según sudiagnóstico en Atención Primaria
RESUMEN• Las enfermedades cardiovasculares son la primera  causa de mortalidad en nuestro medio.• Se está produciendo una ...
Nuevos y viejos factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGOTRADICIONALES• Edad, sexo• Tabaquismo• HipertensiónMEDIO RIESGO ALTORIE...
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO      FACTORES DE RIESGOTRADICIONALES           EMERGENTES• Edad       ...
Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk Assessment in Intermediate-Risk Individuals Joseph...
Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular RiskAssessment in Intermediate-Risk IndividualsJoseph Y...
La historia familiar como factor de riesgo de la enfermedad coronariaEur Heart J. 2002 Nov;23(21):1655-63.Fifteen percent ...
CONCLUSIÓNRecommendation For Family History   Clase I   Se debería obtener la historia familiar de enfermedad   cardiovasc...
Introducción a las ecuaciones            de riesgo cardiovascularTABLAS DE RIESGOSon ecuaciones de regresión que calculan ...
Tablas de riesgo disponibles:• Tablas de Framingham (EE.UU.), de 1991• Variantes de la tabla de Framingham:  Wilson, Grund...
Utilidad de las tablas de riesgo CV• Selección de aquellos pacientes que máspueden beneficiarse de distintasintervenciones...
Son capaces deestimar el riesgo conbastante precisión anivel poblacional                        ?
El PAPEL DE LA CLASE SOCIAL ENLA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA      • Aspectos psicológicos      (comportamiento tipo A/hostilidad)....
Socioeconomic Level, Sedentary Lifestyle, and WineConsumption as Possible Explanations for Geographic May;28(5):922-8.    ...
EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA    Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter    BMJ ...
Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter  BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55       Cohorte d...
Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter  BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55Figura. Incidenc...
CONCLUSIONESNo tener en cuenta el status socioeconómico puedellevar a sobreestimar el riesgo en zonas con un nivelsocioeco...
2,3 millones de edad entre 35-74 años                 ASIGNACION ALEATORIA  COHORTE DE DERIVACIÓNCOHORTE DE VALIDACION  1....
De los clasificados como alto riesgo por Framinghan41% serían reclasificados como de bajo riesgo conQRISK. El riesgo obser...
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Prevención primaria de los FR:Efectividad de la modificaciónsobre los estilos de vida en laprevención de la enfermedad CV
Incluye 12 estudios con un Incluye 12 estudios con untotal de 1.574. 299 sujetos total de 1.574. 299 sujetosseguidos duran...
Pooled relativerisk 0.91,(0.87 0.95)
Actividad físicaPhysical activity during leisure time and primaryprevention of coronary heart disease: an updated meta-ana...
En los hombres, el RR de enfermedadcardiovascular en el grupo con el nivel más alto deactividad física en tiempo de ocio f...
CONCLUSIÓNLa dieta mediterránea y la actividad física estánasociados con una disminución de la aparición dela enfermedad c...
Prevención secundaria de laenfermedad cardiovascular.Atención adecuada a losFactores de Riesgo
Am Heart J 2011;162:571-584.e2.)↓ Riesgo de reinfarto:               ↓ Riesgo de muerte coronariaOR 0.53, 95% CI 0.38, 0.7...
Prevención secundaria de la enf cardiovascular.  Atención adecuada a los Factores de Riesgo   Programas de rehabilitación ...
Curso sobre promoción y prevención Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012Enfermedades cardiovasculares                  •Itzi...
http://bit.ly/diabhta
Prevención primaria Enfermedades cardiovasculares• Prevención primaria de la Diabetes y HTA• El riesgo CV en la Diabetes• ...
Diabetes
Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de  DM2 (ecuaciones de r...
Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de  DM2 (ecuaciones de r...
Prevalencia de la Diabetes 2 en España Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Pr...
Estimaciones sobre la población        de la CAPV 2008*                            %                 N              Conoci...
La carga de la Diabetes en la CAPVDatos epidemiológicos generales:•   75% fallecen ECV (coronaria)•   Micro/macroangiopatí...
¿ Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los infartados?                               ...
Is diabetes a coronary risk equivalent?Systematic review and meta-analysis       Diabet. Med. 26, 142–148 (2009)
Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared withnondiabetic first acute myocardial infarction patients: a po...
Incidencia de muerte y eventos cardiovasculares        Riesgo (HR) entre ambos grupos
Conclusiones        ¿Qué aporta este estudio?• Datos de DM2 como los que vemos en nuestra  consultas: años de evol y nivel...
Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de  DM2 (ecuaciones de r...
Factores de riesgo DM 2  No modificables         Modificables•Edad                  •Sobrepeso y obesidad•Historia familia...
La edad/sexo como factor de riesgo para la DM2  Prevalencia de la Diabetes por Edad y sexoSoriguer F, Goday A, Bosch-Comas...
Factores de riesgo DM 2   Herencia                 RR (3,5 1-6,1)   Diabetes        Riesgo sobre todo hasta los  Gestacion...
Tendencia de la obesidad en EspañaEstrategia nacional de Diabetes .2012
Alcohol y DiabetesDiabetes Care. 2009 November; 32(11): 2123–2132.
Estilos de vida y Diabetes 2           Factor                    RR/OR     Lactancia materna          0.55 (0.34–0.90)    ...
http://www.qdscore.org/index.php
http://www.fundaciondiabetes.org/findrisk/TestFindrisk.asp                                   PUNTUACIÓN FINDRISK:         ...
Estilos de vida y mortalidad en población general Khaw K-T, Wareham N, Bingham S, Welch A, et al. (2008) Combined Impact o...
Prevención 1ª Diabetes• Disminuir el sobrepeso y la obesidad  infantil y juvenil• Aumentar el porcentaje de población que ...
Prevención primaria cardiovascular y Atención                      Primaria            Salud Pública         Promoción de ...
Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de  DM2 (ecuaciones de r...
Diabetes y glucemias intermedias
Pacientes de riesgo= Prediabetes  • Glucemia basal alterada es el estadio utilizado para definir la    glucemia basal que ...
Implicaciones de la GBA y la TAG
Riesgo     Mortalidad      Mortalidad          Diabetes   Cardiovascular     Total GBA        X5           1,18           ...
Prevención de la diabetes en    pacientes con hiperglucemias            intermedias    • Las intervenciones de fomento de ...
Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de  DM2 (ecuaciones de r...
Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitusOrozco, Leonardo J; Buchleitner, Ana Maria; Gimenez-P...
DE_PLANє              PROYECTO EUROPEODiabetes en Europa - Prevención Mediante Intervención Sobre Estilos De Vida Modifica...
DE_PLANPOBLACION DIANA:       Individuos con riesgo de desarrollar DT2: -Sujetos de 45 -70 años, -NO diagnosticados de Dia...
Objetivos de la Intervención        Mantenimiento del normopeso o pérdida >5%        si sobrepeso        Ingesta de grasa ...
Fases DE_PLAN-(1)• Intervención intensiva mediante sesiones educativas en  pequeños grupos sobre modificación de hábitos n...
Fases DE_PLAN                                                Taller 2                                                Nutri...
DE_PLAN    Programa de Intervención Continua• Comunicación periódica cada semana al  inicio y posteriormente cada dos sema...
Prevención Diabetes D-Plan CataluñaHR 0.64 (0.47-0.87)     NNT 9,5                      Diabetologia (2012) 55:1319–1328
From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine PrimaryCare: A Cluster Randomize...
From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine PrimaryCare: A Cluster Randomize...
HTA
Prevención de la HTA en población general• Mantener un IMC normal para la población adulta• Consumo de Sodio no más de 100...
¿Ejercicio de resistencia ?                Hypertension. 2011;58:950-958.
Consumo de sal
Consumo de sal en España• La ingesta media de sodio, estimada a partir de la excreción en  orina de 24 horas,es de 9,7 g. ...
Efecto de restricción de sodio           en la PA
Sensibilidad a la sal• El 50 % de la población no responde a  restricción de sal (“sal resistencia”)• Sal resistencia depe...
Sensibilidad a la sal y             mortalidadJournal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 3, 247S–255S (2006)
¿Tiene efectos negativos la      dieta sin sal?
Prevención 1ª de la HTA y           Diabetes• ¿Desde la consulta o desde la  comunidad?• Intervenciones (dieta+ejercicio) ...
Curso sobre promoción y prevenciónColegio de Médicos de Gipuzkoa 2012           Plan de actividades preventivas y         ...
CP : Acuerdo financiero entre el                                                     Departamento de Sanidad y las        ...
Algunos ConceptosPAP Osabide :  Incluye los Sº priorizados en la O.Preferente                    (no todos)               ...
Oferta preferente-PAP 2005   Revisión de la evidencia    Discusión grupo MBE    Equipo investigador  Departamento/Osakidet...
Principios de selección de estudios•Pruebas de que las recomendaciones que se adopte tienenimpacto en la salud de la pobla...
Fuentes de información utilizadas            Bases de datos tradicionales  -Trip Database,Clinical Evidence,Embase,Medline...
¿Qué opinan los profesionales    de AP sobre OP/PAP?• 820 respuestas  – 71,6 % de los MF  – 53,3 % de los pediatras  – 65,...
¿Cuál consideras que es la función principal del PAP?
¿Consideras adecuado que la oferta preferente establezcaactividades programadas en las consultas de AP atención       prim...
Ordena de 1 (más) a 3 (menos) la importancia que sedebería dar a la hora de definir las actividades solicitadaspor el PAP
¿Con el tiempo que dispones en la consulta habitual consideras      factible la realización de las actividades solicitadas...
¿Consideras que las actividades incluidas en el PAPson pertinentes desde el punto de vista clínico?
¿Consideras adecuada la formación recibida para lautilización del PAP?
¿Consideras adecuada la formación recibida para lautilización del PAP?
Conclusiones• Oferta Preferente=MBE• Valora la factibilidad (nº de recomendaciones?)• Evaluación se viva como una oportuni...
Cardiovascular rr
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  • En la CAPV durante el período 1996-2006 las enfermedades del sistema circulatorio han sido la principal causa de fallecimiento aunque con una tendencia a disminuir y con un aumento prolongado de los fallecimientos por cáncer hasta equipararse a equipararse en 2006. A partir de 2007 aparecen los tumores como primera causa de defunción. Panorama de la salud: EUSTAT (Instituto Vasco de Estadística), 2008.
  • Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la población española
  • En el año 2007 supusieron el 32,9 % de todas las defunciones. La tasa bruta de mortalidad en el año 2007 fue de 276 por 100.000 habitantes (257 en varones y 295 en mujeres).Esto supone que en se produjeron en España ese año 124.127 muertes (56.998 en varones y 67.128 en mujeres) por causas cardiovasculares 1 La cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular son las responsables del 60 % de la mortalidad cardiovascular 1- Estrategia en Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud.Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009. Madrid: Ministerio de Sanidad,Política Social e Igualdad 2011
  • Existen diferencias importantes en las tasas de mortalidad ajustada entre las diferentes comunidades autónomas españolas. Según datos del 2004 la CAPV presentaba unas tasas inferiores a las del conjunto de la población española.
  • En la CAPV durante el período 1996-2006 las enfermedades del sistema circulatorio han sido la principal causa de fallecimiento aunque con una tendencia a disminuir y con un aumento prolongado de los fallecimientos por cáncer hasta equipararse a equipararse en 2006. A partir de 2007 aparecen los tumores como primera causa de defunción. Panorama de la salud: EUSTAT (Instituto Vasco de Estadística), 2008.
  • Aunque la mortalidad cardiovascular en el área mediterránea es notablemente inferior a la norteamericana o a la del norte de Europa la prevalencia de factores de riesgo en población española es equiparable a la de esas regiones. Algunas estimaciones recientes han calculado el peso de los diferentes factores de riesgo en la incidencia de enfermedades cardiovasculares en la población española. El estudio ZACARIS (Zaragoza Cardiovascular Risk Factors Study) 6 muestra que la hipercolesterolemia y la hipertensión pueden se responsables del 19,4 % (intervalo de confianza [IC], 8,2%-26,5%) y del 15,5 % (IC del 95%, 1,6%-24,6%) por detrás del tabaquismo con el 42,5% (IC del 95%, 6,8%-59,6%) y el sobrepeso 33,9% (IC del 95%, 22,6%-41.En las mujeres, el 36,5% (IC del 95%, ­8%-56,3%) de los casos de cardiopatía isquémica se atribuyeron al sobrepeso, el 24,8% (IC del 95%, 12%-31,9%), a la diabetes y el 20,1% (IC del 95%, 6,1%-28,6%), a la hipercolesterolemia 6 Un estudio publicado por Banegas en base a la mortalidad del INE del 2002 referida a la población entre 35 y 65 años atribuye a la HTA el 42 % de las defunciones por enfermedad coronaria y el 46 % por enfermedad cerebrovascular 7 . En cuanto a la prevalencia de factores de riesgo en la población española conocemos que aproximadamente el 20% de los adultos tiene el colesterol total ≥250 mg/dl. La HTA afecta al 35% de la población mayor de 18 años. Estas cifras suben al 40-50% en edades medias y al 68% en los mayores de 60 años. La prevalencia de diabetes tipo 2 en España teniendo en cuenta la no diagnosticada supera el 10 %.El 23,7 % de la población mayor de 18 años era fumadora en el año 2006. En 2003, la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal ≥30 kg/m2, calculado con peso y talla autodeclarados) en la población mayor de 20 años fue 13,7% 8 Otro factor determinante en la aparición de enfermedades cardiovasculares es la agrupación de factores de riesgo en un mismo paciente. En una encuesta realizada sobre 16.000 pacientes entre 18 a 64 años el 20 % de l la población presentaba 3 o más factores de riesgo 9 Una estimación aproximada de los factores de riesgo cardiovascular de la CAPV podemos obtenerla de la encuesta de salud realizada en el último trimestre 2007 sobre 7410 personas mayores de 16 años 10 . Según sus datos el 13,3% de los hombres y el 11,8% de las mujeres padecía obesidad, el 29% de los hombres y el 21% de las mujeres fumaban habitualmente. El 73 % de los encuestados referían haberse medido la presión arterial (PA) en el último año. El 21 % refería habérsele comunicado que era hipertenso. Esta cifra supera el 40 % y el 50 % en los mayores de 65 y 75 años respectivamente. El 82 % de los encuestados refería haberse realizado una determinación de colesterol en el último año. El 19,7% de los hombres y el 18,4% de las mujeres declararon tener hipercolesterolemia. Como en el caso de la HTA esta cifra aumentó con la edad llegando a superar el 30 % en la década entre los 55 y 64 años. El 28,9 % de la población mayor de 65 años padece dos enfermedades crónicas y el 8,6 % presenta tres o más. En este grupo las HTA, Hiperlipemia y diabetes son los tres procesos más frecuentes (figura)
  • Todas las guías recomiendan la utilización de las tablas de riesgo en la valoración global del riesgo antes de iniciar el tratamiento farmacológicos. Estas tablas nos clasifican a los pacientes en bajo, medio y alto riesgo. Sin embargo, se reconoce la imprecisión de esta clasificación, de tal forma que el grupo intermedio representa una combinación de individuos de alto,medio y bajo riesgo. Esto ha motivado a los investigadores a identificar marcadores que puedan ofrecer una mayor discriminación de los pacientes de alto y bajo riesgo dentro de este grupo de riesgo intermedio La adiponectina es una sustancia secretada por los adipocitos que regula el metabolismo energético del organismo, ya que estimula la oxidación de ácidos grasos, reduce los triglicéridos plasmáticos y mejora el metabolismo de la glucosa mediante un aumento de la sensibilidad a la insulina. Los principales FR pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos o historia familiar) y modificables, precisamente en los que cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad-sobrepeso (particularmente la obesidad abdominal o visceral) frecuentemente unido a la inactividad física. Éstos son los denominados FR mayores e independientes, y son los que tienen una asociación más fuerte con la enfermedad cardiovascular, siendo muy frecuentes en la población (Grundy et al, 1999). SANIDAD 40 Otros FR que se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular son el colesterol HDL bajo y los triglicéridos altos, como expresión de partículas LDL pequeñas y densas, componente habitual del denominado síndrome metabólico (junto con la presión arterial elevada, glucemia elevada y obesidad abdominal) que confiere un mayor riesgo cardiovascular y de diabetes mellitus. Aunque no hay una evidencia definitiva de su papel etiológico (podrían estar sometidos a un fenómeno de causalidad inversa), o quizás tener un mayor papel marcador intermedio, se han considerado los factores protrombóticos (fibrinógeno), inflamatorios (proteína C reactiva), homocisteina y Lp (a) elevada. Actualmente se concede gran importancia a los factores psicosociales, como el bajo nivel socio-económico, aislamiento social, depresión u hostilidad y estrés laboral o familiar; además de asociarse a un mayor riesgo cardiovascular, estos factores empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan significativamente el control de los FR clásicos (Rees et al 2004).
  • Todas las guías recomiendan la utilización de las tablas de riesgo en la valoración global del riesgo antes de iniciar el tratamiento farmacológicos. Estas tablas nos clasifican a los pacientes en bajo, medio y alto riesgo. Sin embargo, se reconoce la imprecisión de esta clasificación, de tal forma que el grupo intermedio representa una combinación de individuos de alto,medio y bajo riesgo. Esto ha motivado a los investigadores a identificar marcadores que puedan ofrecer una mayor discriminación de los pacientes de alto y bajo riesgo dentro de este grupo de riesgo intermedio La adiponectina es una sustancia secretada por los adipocitos que regula el metabolismo energético del organismo, ya que estimula la oxidación de ácidos grasos, reduce los triglicéridos plasmáticos y mejora el metabolismo de la glucosa mediante un aumento de la sensibilidad a la insulina. Los principales FR pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos o historia familiar) y modificables, precisamente en los que cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, obesidad-sobrepeso (particularmente la obesidad abdominal o visceral) frecuentemente unido a la inactividad física. Éstos son los denominados FR mayores e independientes, y son los que tienen una asociación más fuerte con la enfermedad cardiovascular, siendo muy frecuentes en la población (Grundy et al, 1999). SANIDAD 40 Otros FR que se asocian a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular son el colesterol HDL bajo y los triglicéridos altos, como expresión de partículas LDL pequeñas y densas, componente habitual del denominado síndrome metabólico (junto con la presión arterial elevada, glucemia elevada y obesidad abdominal) que confiere un mayor riesgo cardiovascular y de diabetes mellitus. Aunque no hay una evidencia definitiva de su papel etiológico (podrían estar sometidos a un fenómeno de causalidad inversa), o quizás tener un mayor papel marcador intermedio, se han considerado los factores protrombóticos (fibrinógeno), inflamatorios (proteína C reactiva), homocisteina y Lp (a) elevada. Actualmente se concede gran importancia a los factores psicosociales, como el bajo nivel socio-económico, aislamiento social, depresión u hostilidad y estrés laboral o familiar; además de asociarse a un mayor riesgo cardiovascular, estos factores empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan significativamente el control de los FR clásicos (Rees et al 2004).
  • Resultados: Cada uno de los marcadores nuevos se asociaron con EC incidente. Sin embargo, tras ajustar por factores de confusión, la asociación con el grosor de la íntima-media y la dilatación braquial mediada por flujo ya no eran significativas. El calcio coronario tuvo la asociación más fuerte. Para la incidencia de ECV, cada uno de los marcadores e asociaron con eventos, excepto la PCRhs. Sin embargo, tras ajustar por factores de confusión, la asociación entre grosor I-M y dilatación MF no fueron significativas. El CAC tuvo también la asociación más fuerte en el modelo multivariante para la ECV. Un 25,5% del grupo de eventos fueron reclasificados como de alto riesgo de forma apropiada, mientras que un 40,4% del grupo de no eventos fueron reclasificados de forma apropiada al grupo bajo riesgo mediante la adición del CAC a la tabla de Framinghan. Quitando el CAC, la historia familiar proporciona la mejor reclasificación del riesgo para la EC, mientras que el índice T/B lo realiza par la ECV.
  • Resultados: Cada uno de los marcadores nuevos se asociaron con EC incidente. Sin embargo, tras ajustar por factores de confusión, la asociación con el grosor de la íntima-media y la dilatación braquial mediada por flujo ya no eran significativas. El calcio coronario tuvo la asociación más fuerte. Para la incidencia de ECV, cada uno de los marcadores e asociaron con eventos, excepto la PCRhs. Sin embargo, tras ajustar por factores de confusión, la asociación entre grosor I-M y dilatación MF no fueron significativas. El CAC tuvo también la asociación más fuerte en el modelo multivariante para la ECV. Un 25,5% del grupo de eventos fueron reclasificados como de alto riesgo de forma apropiada, mientras que un 40,4% del grupo de no eventos fueron reclasificados de forma apropiada al grupo bajo riesgo mediante la adición del CAC a la tabla de Framinghan. Quitando el CAC, la historia familiar proporciona la mejor reclasificación del riesgo para la EC, mientras que el índice T/B lo realiza par la ECV.
  • El estudio de cohortes prospectivo se llevó a cabo dentro de una gran población en atención primaria en UK. Se usó la versión 14 de la base de datos QRESEARCH. Esta es una gran base de datos electrónica validada representativa de atención primaria y continen las historias clínicas de 10 millones de pacientes durane 17 años de 529 consultas generales usando el sistema informático EMIS. Cubre el 7% de la población actual del RU, La base de datos contiene medidas de zona de etnicidad y privación sobre la base del censo del 2001 y ligada a todas las historias de pacientes.
  • The median follow-up was 6.5 years (range 0-12 years) and 306 259 patients were followed-up for at least 10 years .
  • Calculan la proporción de pacientes en la cohorte de validación con un riesgo estimao a los 10 años de ECV del 20 o mas por edad, sexo, etnicidad, y privación de acuerdo al algoritmo QRISK2 comparado con la puntuación de Framinghan modificada. Determinan la proporción de pacientes que debrían ser reclasificados hacia un mayor menor categoria de riesgo utilizando la nueva ecuación de riesgo en el umbral del 20% y determinar el riesgo observado a los 10 años entre los pacientes que deberían ser reclasificados.
  • Estudio de cohortes prospectivo con datos obtenidos de forma rutinaria de consultas generales, desde el 1 de enero de 1993 a 31 de marzo de 2008. Se usa la versión 19 de la base de datos QRESEARCH: contiene datos de las historias clínicas de 11 millones de pacientes registrados en 51 consultas de medicina general usandoel sistema EMIS. Esta base de datos contiene informacion de la causa de la muerte como se registra en el certificado de defunción de la oficina nacional de estadística. Participantes: 2,3 millones de edad entre 35-74 años (16 millones personas año): 2,2 millones blancos, 22013 sudasiáticos, 11595 negros africanos, 10402 negros caribeños, y 19792 chinos o de otros grupos étnicos de Asia. Variables: enfermedad CV (enfermedad coronaria, ictus, AIT) recogidos en historias clínicas de medicina general o ligados a certificados de muertes de la oficina nacional de estadística.
  • En 1998 se publica el primer estudio de cohorte (Haffner) sobre este tema.Este estudio pese a estar publicado en el NEJM tenía varios sesgos.Muestar con poder insuficiente,sesgo de selección de los pacientes:eran diabéticos de alto riesgo (extrañídos de una base de datos de pacientes en tto facológico.Haffner ese mismo año realiza el informe para la ADA y durante años mantiene que los DM2 son iguales alos pacientes con IAM.Todas las organizaciones “misteriosamente” admiten estas premisas
  • Posteriormente se publican 15 estudios de cohortes sobre este tema. Todos los estudios están recogidos en la GPC de DM2 del ministerio.La población diabética incluida en cada estudio es diferente pero se observa que el riesgo de enfermedad coronaria es la mitad que los pacientes con IAM. Probablemente haya algunos diabéticos con el riesgo parecido pero no es asumible la equivalencia de diabetes=prevención 2ª y mucho menos que las intervenciones preventivas del IAM sean trasladables a todos los diabéticos tal como ha defendido hasta hace muy poco la ADA(2010).Por ejemplo se matiza ahora el tto con atiagregantes una vez que se dispone de ECA donde se cuestiona su eficacia.La evidencia disponible nunca había apoyado su suso..
  • El estudio de cohortes Regicor-Gedaps es posterior al metaanálisis y tiene el valor añadido de que está realizado en nuestro medio con
  • La características basales de la poblaicón diabética libre de enf cardiovascular muestra una presencia elevada de factores de riesgo con una duración media de DM 2 de 5 años y con una proporción de nivel de glicada y de trtatamientos parecida a la nuestra (País Vasco)
  • La incidencia de IAM por ejemplo sigue siendo menos de la mitad que en al población con IAM previo.En este sentido es menor que la observada en el metaanálisislo que reafirma el comportamiento diferente de la población mediterránea incluso en los pacientes con diabetes.Sin embargo en esta población no se observa el mayor riesgo en la población femenina (inclusoparece ser menor) hecho observado en estudios previos.Quizás el criterio del sexo para seleccionar pacientes candidadtos a tratamientospreventivos cardiovascualres haya que revisarlo.(ver gPC DM 2)
  • Fármacos Antipsicóticos: 1.32 (95% CI 1.15-1.51). Smith M, Hopkins D, Peveler RC, Holt RI, Woodward M, Ismail K. First- v. second-generation antipsychotics and risk for diabetes in schizophrenia: systematic review and meta-analysis British Journal of Psychiatry 2008; 192(6): 406-411
  • Si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará diabetes en el 90% de los casos (13). Varios estudios (14; 15) han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgoUn estudio de cohorte (40) (n 41.372) evaluó la asociación entre el tabaco y el riesgo de DM 2. Tras un seguimiento de 21 años concluyó que fumar menos de 20 cigarrillos por día incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 y fumar más de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un 65% de presentar DM 2. Un metaanálisis (35) y una RS (36) concluyeron que el consumo moderado de alcohol (5-30 g de alcohol por día) reduce el riesgo de DM 2; las personas que consumen aproximadamente de una a tres bebidas al día tienen un 33%-56% de reducción del riesgo de diabetes (36). No se pueden sacar conclusiones entre el consumo elevado de alcohol (>30 g de alcohol por día) y riesgo de DM 2.
  • Si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará diabetes en el 90% de los casos (13). Varios estudios (14; 15) han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2. lucocorticoides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, ácido nicotínico, antirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonadotropina, clonidina y pentamidina
  • Comparacion directa entre programa de dieta/ejercicio/educaicón vs metformina: mejor dieta/ejercicio. Rosiglitazona vs dieta y ejercicio: no comparaciones. Aumenta insuficiencia cardiaca y infarto. El objetivo es prevenir la enf CV más que la diabetes. Fomentar cambios de estilos de vida. ¿Qué recomendarías?
  • Cardiovascular rr

    1. 1. Curso sobre promoción y prevención Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012Enfermedades cardiovasculares •Itziar Pérez •Ricardo San Vicente •Rafael Rotaeche
    2. 2. Epidemiologia ECV• Prevalencia de factores de riesgo población española Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304 HTA y dislipemia > 40% Obesidad y consumo de tabaco 27% Diabetes 13%• Mortalidad cardiovascular: España 31,2% European Society of Cardiology Europa 47%• Principal causa de muerte en mujeres en todos los países.
    3. 3. Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3S
    4. 4. Prevención primaria cardiovascular y Atención Primaria Salud Pública Promoción de la salud Tratamiento especializado GenéticaAntecedentes familiaresClase social DM ACV Muerte HTA Dislipemia IAM Discapaci Obesidad Sedentarismo EAP dad Tabaco I.Renal IngresosEstilos de vida Salud Pública Control de factores de riesgoPromoción de la salud Atención primaria
    5. 5. Actuación sobre las personas: PROMOCIÓN DE LA SALUD PROMOCIÓN DE LA SALUD • Mortalidad cardiovascular y su evolución en la • Mortalidad cardiovascular y su evolución en la CAPV. CAPV. • Epidemiología de los FR y su relación con la • Epidemiología de los FR y su relación con la mortalidad: nuevos y viejos FR. mortalidad: nuevos y viejos FR. • Introducción a las ecuaciones de riesgo • Introducción a las ecuaciones de riesgo cardiovascular. cardiovascular. • El papel de la clase social en la enfermedad CV • El papel de la clase social en la enfermedad CV • Efectividad de la modificación sobre los estilos de • Efectividad de la modificación sobre los estilos de vida en la prevención de la enfermedad CV vida en la prevención de la enfermedad CV • Prevención secundaria de la enfermedad • Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Atención adecuada a los Factores de cardiovascular. Atención adecuada a los Factores de Riesgo Riesgo
    6. 6. Enfermedad cardiovascularDefunciones en España según la Causa de Muerte. INE 2007
    7. 7. Enfermedad cardiovascularSupone 32,9% de todas ladefunciones.Tasa de mortalidad (INE 2007): 276/100.000 60%
    8. 8. Figura 2-Mortalidad cardiovascular ajustada por edad por CCAA,España 20
    9. 9. Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatíaisquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa. Hombres An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Jacqueline Mu¨ ller-Nordhorn. European Heart Journal (2008) 29, 1316–1326doi:10.1093/eurheartj/ehm604
    10. 10. Mortalidad por enfermedad cardiovascular (cardiopatíaisquémica + enfermedad CV) ajustada por edad en Europa.Año 2000 Mujeres An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. Jacqueline Mu¨ ller-Nordhorn. European Heart Journal (2008) 29, 1316–1326doi:10.1093/eurheartj/ehm604
    11. 11. EVOLUCION DE LA MORTALIDAD EN LA CAV Figura 3-Evolución de la mortalidad según causa en la CAP 3Panorama Sde la salud: EUSTAT (Instituto Vasco de Estadística)2008
    12. 12. PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO En el conjunto de la población española: • 23% presenta valores de colesterol total por encima de 250 mg/dl; son • 33% fumadores (41% de los varones y el 24% de las mujeres); • 34% padece hipertensión arterial • 20% es obeso (el 18% de losFactores de riesgo cardiovascular en lapoblación española: metaanálisis las estudios varones y el 23% de de mujeres)2transversales • Medrano Med Clin diabéticas y elM. José 8% de las mujeres(Barc).
    13. 13. Fig 1.Distribución Fig 1.Distribución de las medias de de las medias de los valores de los valores de presión arterial presión arterial sistólica (PAS) sistólica (PAS) La mayor carga de factores deFig 2. Distribución Fig 2. Distribución riesgo sede las medias de de las medias delas las observa en lasconcentraciones de concentraciones decolesterol total colesterol total zonas sureste y mediterránea y la menor enFig 3.Distribución las áreas del Fig 3.Distribuciónde las medias de de las medias delos valores del los valores del norte y centro.índice de masa índice de masacorporal (IMC) corporal (IMC)
    14. 14. Figura 4- Principales condicionesclínicas en pacientes con >2enfermedades crónicas según sudiagnóstico en Atención Primaria
    15. 15. RESUMEN• Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en nuestro medio.• Se está produciendo una disminución de la mortalidad cardiovascular en los últimos años en la CAPV.• Hay una marcada variabilidad en la tasa de mortalidad CV entre los diferentes países de Europa y dentro del estado español, con mayor mortalidad en las regiones del sur y este.• Tenemos una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular
    16. 16. Nuevos y viejos factores de riesgo
    17. 17. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGOTRADICIONALES• Edad, sexo• Tabaquismo• HipertensiónMEDIO RIESGO ALTORIESGO BAJO RIESGO Validez relativa de la estimación del• Hiperglucemia riesgo cardiovascular a 10 años en una cohorte poblacional del estudio• < 10 % Hipercolesterolemia> 20% 10-19% REGICOR J Marrugat, J Vila, JM Baena-Díez, M Graua, J Salad, R Ramos,I Subirana, M Fito y Ro Elosua < 5% 5 – 9% 10- 14% >15% 61,4% Eventos en VARONES 45,9% Eventos en MUJERES
    18. 18. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGOTRADICIONALES EMERGENTES• Edad • Antecedentes familiares de EC• Tabaquismo • Índice tobillo/brazo• Hipertensión • Estatus social (Privación socio-• Hiperglucemia económica)• Hipercolesterolemia • PCR ultrasensible • Calcio en arterias coronarias • Grosor de la intima/media carotídea • Obesidad abdominal • Cociente colesterol total/colesterol HDL • Apolipoproteínas (ApoB) • Subclases de las HDL
    19. 19. Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular Risk Assessment in Intermediate-Risk Individuals Joseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary, Jeffery J. Carr, MD, David C. Goff Jr,Philip Greenland, David M. Herrington. JAMA. 2012;308(8):788-795Objetivo: Comparar la mejora en la predicción de Objetivo: Comparar la mejora en la predicción de Conclusiones del estudio: El calcio coronario, PRChs, Conclusiones del estudio: El calcio coronario, PRChs,enfermedad coronaria /enfermedad cardiovascular de enfermedad coronaria /enfermedad cardiovascular de índice T/B y la historia familiar fueron predictores índice T/B y la historia familiar fueron predictores6 marcadores de riesgo (calcio coronario, grosor 6 marcadores de riesgo (calcio coronario, grosor independientes de EC/ECV en sujetos con riesgo independientes de EC/ECV en sujetos con riesgoíntima-media carotídea, índice tobillo-brazo, dilatación íntima-media carotídea, índice tobillo-brazo, dilatación intermedio. El CC proporcionó una mayor discriminación intermedio. El CC proporcionó una mayor discriminaciónde la arteria humeral mediada por flujo, PCR de alta de la arteria humeral mediada por flujo, PCR de alta y reclasificación del riesgo comparado con los otros y reclasificación del riesgo comparado con los otrossensibilidad, historia familiar de enfermedad coronaria) sensibilidad, historia familiar de enfermedad coronaria) marcadores de riesgo. marcadores de riesgo.en pacientes con riesgo intermedio. en pacientes con riesgo intermedio. 7,6 años de seguimient
    20. 20. Comparison of Novel Risk Markers for Improvement in Cardiovascular RiskAssessment in Intermediate-Risk IndividualsJoseph Yeboah, Robyn L. McClelland, Tamar S. Polonsky, Gregory L. Burke, Christopher T. Sibley, Daniel O’Leary,Jeffery J. Carr, MD, David C. Goff Jr,Philip Greenland, David M. Herrington.JAMA. 2012;308(8):788-795 Los siguientes factores se asociaron de forma independiente con la incidencia de enfermedad coronaria: • Calcio en arterias coronarias: HR, 2.60 (95% CI, 1.94-3.50) • Índice tobillo/brazo: HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.95] • PCR ultrasensible: HR, 1.28 [95% CI,1.00-1.64]; • Historia familiar de EC: HR, 2.18 [95% CI, 1.38-3.42], Un 25,5% del grupo de eventos fueron reclasificados como de alto riesgo de forma apropiada, mientras que un 40,4% del grupo de no eventos fueron reclasificados de forma apropiada al grupo bajo riesgo mediante la adición del CAC a la tabla de Framinghan. Quitando el CAC, la historia familiar proporciona la mejor reclasificación del riesgo para la EC (8,5% del grupo de eventos como de alto riesgo, y 7,5% del grupo no eventos como bajo riesgo), mientras que el índice B lo realiza par la ECV.
    21. 21. La historia familiar como factor de riesgo de la enfermedad coronariaEur Heart J. 2002 Nov;23(21):1655-63.Fifteen percent of myocardial infarctions and coronary revascularizations explainedby familyhistory unrelated to conventional risk factors. The Reykjavik Cohort Study.Andresdottir MB, Sigurdsson G, Sigvaldason H, Gudnason V; Reykjavik Cohort Study. Resultados: Comparado con los sujetos sin historia familiar, el HR de EC fue 1,75 (1,59-1,92) para hombres y 1,83(1.60- 2,11) para mujeeres , con uno o más familiares de primer grado con El 15,1% de todos los casos de enfermedad coronaria en hombres y 16,6% en mujeres se atribuyeron a la historia familiar de infarto de miocardio, independientemente de otros factores de riesgo. Conclusión: La historia familiar de infarto de miocardio aumenta el riesgo de desarrollar EC tanto en hombres como en mujeres y es, en gran medida, independiente de otros factores de riesgo clásicos.Epidemiology. 2001 Mar;12(2):215-21.Family history of coronary heart disease, a strong risk factor for myocardialinfarction interacting with other cardiovascular risk factors: results from the StockholmHeart Epidemiology Program (SHEEP).Leander K, Hallqvist J, Reuterwall C, Ahlbom A, de Faire U. El OR de infarto de miocardio fue 2.0 ( 1.6 –2.6) para hombres con > 1 padre o hermanos afectados en comparación con hombres sin antecedente familiar de enfermedad coronaria. OR de 3.4 ( 2.1–5.9) en aquiellos con > 2 padres o hermanos afectados. En mujeres el OR fue de 2.1 (95% CI 1.5–3.0) y 4.4 (95% CI 5 2.4–8.1).
    22. 22. CONCLUSIÓNRecommendation For Family History Clase I Se debería obtener la historia familiar de enfermedad cardiovascular aterotrombótica para la valoración del riesgo cardiovascular en todos los adultos asintomáticos. (Nivel de Evidencia B)
    23. 23. Introducción a las ecuaciones de riesgo cardiovascularTABLAS DE RIESGOSon ecuaciones de regresión que calculan la probabilidad estimada de sufrir un episodio cardiovascular en un tiempo en función de los valores que los factores de riesgo tienen en un individuo.RCV estimado:mediante de que tienede seguimientoSe construyen probabilidad estudios un individuo de presentar unoacontecimiento cardiovascular en un de cohortes mediante calibración de tablas período de tiempo. existentes.
    24. 24. Tablas de riesgo disponibles:• Tablas de Framingham (EE.UU.), de 1991• Variantes de la tabla de Framingham: Wilson, Grundy, D’Agostino, NCEP III..• Basadas en cohortes italianas GISSI, alemanas PROCAM, inglesas UKPDS y QRISK, escocesas ASSIGN.• REYNOLDS RISK SCORE.• Basadas en cohortes europeas: SCORE• Calibración de Framingham para España:
    25. 25. Utilidad de las tablas de riesgo CV• Selección de aquellos pacientes que máspueden beneficiarse de distintasintervenciones, sobre todo farmacológicas.• También tiene utilidad didáctica comoherramienta educativa-persuasiva.
    26. 26. Son capaces deestimar el riesgo conbastante precisión anivel poblacional ?
    27. 27. El PAPEL DE LA CLASE SOCIAL ENLA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
    28. 28. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA • Aspectos psicológicos (comportamiento tipo A/hostilidad). No relación con EC • Estado psicológico (depresión, ansiedad) • Interacción psicológica con la Hostility, Social Su port, and Coronary Heart Disease in t R e trabajo (control del organización del National Heart, Lung, and Blood trabajo-demanda-apoyo). J Cardiol 1998;82: 1192-l 196) Institute Family Heart Study Cardiol 1998;82: 1192-l 196) (Am J (Am • Redes Knox, y apoyo social Sarah S. socialesPhD, Kimberly D. Siegmund
    29. 29. Socioeconomic Level, Sedentary Lifestyle, and WineConsumption as Possible Explanations for Geographic May;28(5):922-8. Stroke. 1997 May;28(5):922-8. Stroke. 1997Distribution of Cerebrovascular Disease Mortality in SpainFernando Rodríguez Artalejo, Pilar Guallar-Castillón, Juan Luis Gutiérrez-Fisac, José Ramón Banegas El nivel socioeconómico, medido por el analfabetismo, el sedentarismo y el consumo de vino, puede explicar en parte la mayor mortalidad por ECV registrada en el sur y el este de España
    30. 30. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55 Factores de riesgo: • Edad • Sexo • Consumo de tabaco • TAS • CT/HDL • IMC • Historia familiar de enfermedad coronaria • Medida del área de privación social • Existencia de tratamiento antihipertensivo
    31. 31. Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55 Cohorte de derivación Cohorte de validación Seguimiento: 6,5 años 1. 283 .174 personas 614. 553 personas 35-74 años 35-74 años Sobreestima un 0,4%Ecuación de riesgo: QRISK score Comparación con Framinghan• La tasa de eventos CV fue mayor en hombres [RR9,46% (9,36-9,56)] que en mujeres[RR 6,69% (6,61- Reclasificación6,78)]. Sobreestima un 35%• El riesgo aumenta considerablemente con la edad• La incidencia de eventos CV fue mayor en los 10%hombres y mujeres de áreas de privación social,siendo más notable en mujeres. Comparación con ASSIGN• El riesgo fue mayor en fumadores, historia familiar Sobreestima un 36%de enfermedad coronaria prematura y recibíantratamiento antihipertensivo.
    32. 32. Julia Hippisley-Cox, Yana Vinogradova, Margaret May, Peter BMJ 2007; 335 doi: 10.1136/bmj.39261.471806.55Figura. Incidencia de enfermedad cardiovascular por 1000 persona
    33. 33. CONCLUSIONESNo tener en cuenta el status socioeconómico puedellevar a sobreestimar el riesgo en zonas con un nivelsocioeconómico mayor e infraestimar el riesgo enLa inclusión de unasocio-económica. enfermedadzonas de privación historia familiar decoronaria precoz es importante porque varios estudiosobservacionales, incluido el QRISK, indican quepueden aumentar el riesgo en los familiares de primerEl QRISK incluye variables adicionales que permitangrado hasta un 50% o más (la estimación en esteuna mejor adaptación del tratamiento a los pacientesestudio es menor).y ayudará a minimizar las desigualdades en salud.El QRISK identificaría un diferente grupo de pacientesde riesgo que la ecuación de Framingham, siendoreclasificados 1 de cada 10 pacientes en el grupo debajo o alto riesgo.
    34. 34. 2,3 millones de edad entre 35-74 años ASIGNACION ALEATORIA COHORTE DE DERIVACIÓNCOHORTE DE VALIDACION 1.535.583(35-74 años) 750.232NUEVO MODELO DEL CALCULO DEL RIESGO Incidencia de ECV 7,3/1000 persona/año mujeres 10,5/1000/año hombres. La incidencia vario entre los grupos Blancos: tasa estandarizada por edad 10,5/1000 per/año en blancos hombres, en mujeres 7,3. La mayor tasa de incidencia se dio entre los asiáticos: 24,4/1000/año hombres, y 11,3 mujeres. Prevalencia factores de riesgo: los más fumadores los asiáticos (53,2%), caribeños(40,6%). Mayor prevalencia de diabetes entre los asiáticos (Bangladesh 14,4% mujeres, 16,8% hombres)), blancos (1,5% mujeres, 2,1 hombrs Mayor HTA tratada en asiáticos
    35. 35. De los clasificados como alto riesgo por Framinghan41% serían reclasificados como de bajo riesgo conQRISK. El riesgo observado entre estos pacientesreclasificados fue del 16,6% (<20%).La incidencia annual de eventos CV entre los QRISK2>20% fue 30,6/1000 per/año en mujeres y 32% enhombres.La incidencia annual de eventos CV en los Framinghan>20% fue 25,7/1000 per/año.En el umbral del 20% , la población identificada por
    36. 36. EL DE LA CLASE SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULA Heart 2007;93:172–176 Factores de riesgo: • Edad • Sexo • Consumo de tabaco • TAS • CT • HDL • Diabetes • Historia familiar de enfermedad coronaria • Medida del área de privación social
    37. 37. Prevención primaria de los FR:Efectividad de la modificaciónsobre los estilos de vida en laprevención de la enfermedad CV
    38. 38. Incluye 12 estudios con un Incluye 12 estudios con untotal de 1.574. 299 sujetos total de 1.574. 299 sujetosseguidos durante un tiempo seguidos durante un tiempomedio entre los 3 y 18 años. medio entre los 3 y 18 años.Pooled relativerisk 0.91 (0.89 -0.94).
    39. 39. Pooled relativerisk 0.91,(0.87 0.95)
    40. 40. Actividad físicaPhysical activity during leisure time and primaryprevention of coronary heart disease: an updated meta-analysis of cohort studies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008SofiResultados: F, Capalbo A, Cesari F, Abbate R, Gensini GF. 513.472 personasJun;15(3):247-57. Seguimiento: 4-25 años. Protección frente a la EC con alto nivel de ejercicio:RR:0,73 (0,66-0.80) Con nivel medio de ejercicio RR 0,88 (0,83-0,93). Conclusión: El resultado principal de este estudio es que la realización de ejercicio moderado-intenso durante el tiempo de ocio se asocia a una reducción del riesgo de enfermedad coronaria. • Andar se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad total en • Andar se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad total en hombres y en mujeres. hombres y en mujeres. • Existe una relación dosis-respuesta, consiguiendo beneficios, aunque sean mínimos con • Existe una relación dosis-respuesta, consiguiendo beneficios, aunque sean mínimos con un promedio de aproximadamente 3 horas por semana andando a un ritmo moderado. un promedio de aproximadamente 3 horas por semana andando a un ritmo moderado. Mayores beneficios se pueden conseguir especialmente aumentando el ritmo de la marcha. Mayores beneficios se pueden conseguir especialmente aumentando el ritmo de la marcha.
    41. 41. En los hombres, el RR de enfermedadcardiovascular en el grupo con el nivel más alto deactividad física en tiempo de ocio fue 0,76 (0,70-0,82) comparado con el grupo de referencia con bajaactividad física, con una relación dosis-respuesta.En el caso de la mujer el RR fue de 0,73 (0,68-0,78).0.001).Un fuerte efecto protector de la actividad físicaocupacional fue observado para un nivel moderadotanto en hombres (RR 0,89) como en mujeres (RR
    42. 42. CONCLUSIÓNLa dieta mediterránea y la actividad física estánasociados con una disminución de la aparición dela enfermedad cardiovascular.Debemos insistir en las medidas encaminadas aaumentar la actividad física de la población, y aaconsejar sobre los efectos saludables de unadieta mediterránea (rica en cereales, verduras,frutas, legumbres, pescado, lácteos, aceite deoliva, etc).
    43. 43. Prevención secundaria de laenfermedad cardiovascular.Atención adecuada a losFactores de Riesgo
    44. 44. Am Heart J 2011;162:571-584.e2.)↓ Riesgo de reinfarto: ↓ Riesgo de muerte coronariaOR 0.53, 95% CI 0.38, 0.76) OR 0.64, 95% CI 0.46-0.88 ↓Riesgo de mortalidad total OR 0.74, 95% CI 0.58-0.95
    45. 45. Prevención secundaria de la enf cardiovascular. Atención adecuada a los Factores de Riesgo Programas de rehabilitación cardiaca para pacientes que han sufrido un IAM FASE IIICONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGOCONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO ACTIVIDAD FÍSICA ACTIVIDAD FÍSICAEsta fase de mantenimiento trata de promover elEsta fase de mantenimiento trata de promover el Informar al paciente los recursos disponibles para el Informar al paciente los recursos disponibles para elcontrol de los factores que constituyen lacontrol de los factores que constituyen la cumplimiento de las recomendaciones de Actividad Física. cumplimiento de las recomendaciones de Actividad Física.prevención secundaria: Tensión Arterial, Niveles deprevención secundaria: Tensión Arterial, Niveles de Básicamente, las opciones para realizar el ejercicio físico Básicamente, las opciones para realizar el ejercicio físicoColesterol plasmático, Glucosa y HemoglobinaColesterol plasmático, Glucosa y Hemoglobina recomendado son: recomendado son:glicosilada (en los pacientes diabéticos), peso e IMC,glicosilada (en los pacientes diabéticos), peso e IMC, • Individualmente: en el domicilio, ó mediante las • Individualmente: en el domicilio, ó mediante lasTabaquismo, Alimentación y cumplimiento de lasTabaquismo, Alimentación y cumplimiento de las rutas/paseos existentes en el entorno de su domicilio. rutas/paseos existentes en el entorno de su domicilio.pautas de Actividad Física recomendado.pautas de Actividad Física recomendado. • Colectivamente: en los recursos y dispositivos • Colectivamente: en los recursos y dispositivos comunitarios, como polideportivos municipales, comunitarios, como polideportivos municipales, gimnasios privados, grupos de caminantes, etc. gimnasios privados, grupos de caminantes, etc.
    46. 46. Curso sobre promoción y prevención Colegio de Médicos de Gipuzkoa 2012Enfermedades cardiovasculares •Itziar Pérez •Ricardo San Vicente •Rafael Rotaeche
    47. 47. http://bit.ly/diabhta
    48. 48. Prevención primaria Enfermedades cardiovasculares• Prevención primaria de la Diabetes y HTA• El riesgo CV en la Diabetes• El PAP de Osabide como recordatorio de prácticade actividades preventivas
    49. 49. Diabetes
    50. 50. Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de DM2 (ecuaciones de riesgo)• Prediabetes• La efectividad de las intervenciones
    51. 51. Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de DM2 (ecuaciones de riesgo)• Prediabetes• La efectividad de las intervenciones
    52. 52. Prevalencia de la Diabetes 2 en España Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012;55:88-93
    53. 53. Estimaciones sobre la población de la CAPV 2008* % N Conocidos Prediabéticos 11 % 160.000 80.000 (5,5 %) Diabéticos 13 % 178.000 128.000 (7,2%) 12.000 nuevos diabéticos anuales *Población total 2.138.000 Población mayor de 24 años: 1.671.000Martín J, Rotaeche del Campo R, Cortázar A, Fraile I, Nuño R, Artaza N, et al.Modelo de simulación de la diabetes en Euskadi. Instituto Vasco de InnovaciónSanitaria .O+Berri. 2011
    54. 54. La carga de la Diabetes en la CAPVDatos epidemiológicos generales:• 75% fallecen ECV (coronaria)• Micro/macroangiopatías: 6,3 - 7,4% gasto SNSDiabéticos: o Obesos: 42% o PA>140/90: >50%: o Macroangiopatía diabética: 22%
    55. 55. ¿ Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los infartados? Haffner “El culpable” Management of Dyslipidemia in Adults with Diabetes Haffner, SM: Management of dyslipidemia in adults with diabetes (Technical Review). Diabetes Care 21:160–178, 1998 15 estudios de cohortes posteriores
    56. 56. Is diabetes a coronary risk equivalent?Systematic review and meta-analysis Diabet. Med. 26, 142–148 (2009)
    57. 57. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared withnondiabetic first acute myocardial infarction patients: a population-basedcohort study in southern Europe. Cano JF, Baena-Diez JM, Franch J, VilaJ, Tello S, Sala J, Elosua R, Marrugat J; REGICOR and GEDAPSInvestigators. Diabetes Care. 2010 Sep;33(9):2004-9. • Estudio de cohorte de 4410 pacientes (30-75 años) • 2154 pacientes con IAM sin diabetes del estudio REGICOR • 2260 DM2 sin IAM de la red de atención primaria (GEDAPS) • 10 años de seguimiento evaluando: • Mortalidad cardiovascular: coronaria,ACV y otras muertes • Enfermedad coronaria:angina inestable,IAM (fatal/no fatal)
    58. 58. Incidencia de muerte y eventos cardiovasculares Riesgo (HR) entre ambos grupos
    59. 59. Conclusiones ¿Qué aporta este estudio?• Datos de DM2 como los que vemos en nuestra consultas: años de evol y niveles de glicada• Definitivamente los pacientes con DM 2 no son iguales que los pacientes con IAMDiabetes ≠ Prevención 2ª• Otras herramientas para seleccionar las intervenciones preventivas cardiovasculares: microalbuminuria, Regicor, años de evol,etc
    60. 60. Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de DM2 (ecuaciones de riesgo)• Prediabetes• La efectividad de las intervenciones
    61. 61. Factores de riesgo DM 2 No modificables Modificables•Edad •Sobrepeso y obesidad•Historia familiar y •Sedentarismopredisposición •Medicamentosgenética •Depresión•Diabetes •Bajo nivelgestacional•Ovario poliquístico socioeconómico
    62. 62. La edad/sexo como factor de riesgo para la DM2 Prevalencia de la Diabetes por Edad y sexoSoriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence ofdiabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.2012;55:88-93
    63. 63. Factores de riesgo DM 2 Herencia RR (3,5 1-6,1) Diabetes Riesgo sobre todo hasta los Gestacional 5 años del parto RR 23-24 2,67 25-29 7,59Obesidad (IMC) 30-34 20,1 >35 38,8 < 20 30 % Tabaco ≥ 20 60 % Alcohol 1-3 u/día >3 u/día Menor riesgo Aumenta el riesgo
    64. 64. Tendencia de la obesidad en EspañaEstrategia nacional de Diabetes .2012
    65. 65. Alcohol y DiabetesDiabetes Care. 2009 November; 32(11): 2123–2132.
    66. 66. Estilos de vida y Diabetes 2 Factor RR/OR Lactancia materna 0.55 (0.34–0.90) Dieta mediterránea* 0,77 (0,72-0,84) Frutos secos (nueces) 0,73 (0,6-0,89) En mujeres ≥ 5u/semana Café 0,53 a 0,87 4 tazas a 1 Té 0,67 (0,47-0,94) 6 tazas en Japón Bebidas azucaradas 1,83 Coca Cola, (1,42-2,36) Zumos,etc Fármacos Esteroides, BB+DIU, neurolépticos 2ª generación, Actividad física 0.69 ( CI 0.58-0.83) 2,5 horas/semana moderadaFibra, grasa poliinsaturada, baja en cidos grasos
    67. 67. http://www.qdscore.org/index.php
    68. 68. http://www.fundaciondiabetes.org/findrisk/TestFindrisk.asp PUNTUACIÓN FINDRISK: •Menos de 7 puntos: Riesgo bajo. •Entre 7 y 11 puntos: Riesgo ligeramente elevado. •Entre 12 y 14 puntos: Riesgo moderado. •Entre 15 y 20 puntos: Riesgo alto. •Más de 20 puntos: Riesgo muy alto.
    69. 69. Estilos de vida y mortalidad en población general Khaw K-T, Wareham N, Bingham S, Welch A, et al. (2008) Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. PLoS Med 5(1): e12. doi:10.1371/journal.pmed.0050012 http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050012
    70. 70. Prevención 1ª Diabetes• Disminuir el sobrepeso y la obesidad infantil y juvenil• Aumentar el porcentaje de población que realiza actividad física• Incrementar el consumo de fruta y verdura• Intervenciones para evitar la desigualdades sociales• Promoción de la lactancia materna Recomendaciones Estrategia nacional de Diabetes 2012
    71. 71. Prevención primaria cardiovascular y Atención Primaria Salud Pública Promoción de la salud Tratamiento especializado GenéticaAntecedentes familiares DMClase social HTA ACV Muerte Dislipemia IAM Obesidad Discapacidad EAP Sedentarismo Ingresos Tabaco I.RenalEstilos de vida Salud Pública Control de factores de riesgo Promoción de la salud Atención primaria
    72. 72. Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de DM2 (ecuaciones de riesgo)• Prediabetes• La efectividad de las intervenciones
    73. 73. Diabetes y glucemias intermedias
    74. 74. Pacientes de riesgo= Prediabetes • Glucemia basal alterada es el estadio utilizado para definir la glucemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se define entre los márgenes de 110-125 mg/dl, según la OMS y la FID. • La intolerancia a la glucosa es el estadio definido por una glucemia plasmática en sangre venosa de entre 140 mg/dl y 200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia a la glucosa de 75 g.
    75. 75. Implicaciones de la GBA y la TAG
    76. 76. Riesgo Mortalidad Mortalidad Diabetes Cardiovascular Total GBA X5 1,18 1,28 TAG X6 1,48 1,66GBA+TAG X 12 ? ?
    77. 77. Prevención de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias • Las intervenciones de fomento de la actividad física y la dieta disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 ( 0,44-0,60) NNT 6,4]. • En pacientes con TAG o GBA se aconsejan losA programas estructurados de fomento de actividad física y dietaA • No se recomienda la utilización de tratamientos farmacológicos en pacientes con TAG o GBA.
    78. 78. Prevención primaria de la Diabetes• La “carga” de la diabetes• Factores de riesgo para desarrollo de DM2 (ecuaciones de riesgo)• Prediabetes• La efectividad de las intervenciones
    79. 79. Exercise or exercise and diet for preventing type 2 diabetes mellitusOrozco, Leonardo J; Buchleitner, Ana Maria; Gimenez-Perez, Gabriel; Roque i Figuls, Marta; Richter, Bernd; Mauricio, DidacCochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3, 2008. The Cochrane Library, Copyright 2010, The Cochrane Collaboration. 26
    80. 80. DE_PLANє PROYECTO EUROPEODiabetes en Europa - Prevención Mediante Intervención Sobre Estilos De Vida Modificables: Actividad Física Y Hábitos Nutricionales. Estudio DE_PLAN
    81. 81. DE_PLANPOBLACION DIANA: Individuos con riesgo de desarrollar DT2: -Sujetos de 45 -70 años, -NO diagnosticados de Diabetes tipo 2 Pueden o NO presentar : - Sobrepeso/obesidad (IMC>27) -Glucemia alterada en ayunas (glucemia en ayunas >100 mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa - Factores de riesgo CV (HTA, dislipemia..) -Antecedentes familiares de DT2 -Antecedentes personales de hiperglucemia
    82. 82. Objetivos de la Intervención Mantenimiento del normopeso o pérdida >5% si sobrepeso Ingesta de grasa inferior al 30% de la ingesta energética diaria Ingesta de grasa saturada menor del 10% de la ingesta energética diaria Ingesta de fibra mayor de 15 g/1000 Kcal. Actividad física regular (>30 minutos al día ó >4 horas por semana)
    83. 83. Fases DE_PLAN-(1)• Intervención intensiva mediante sesiones educativas en pequeños grupos sobre modificación de hábitos no saludables y adopción de estilos de vida saludables.• Esta fase comprende 4 sesiones de grupo de 1,5h cada una.• Su objetivo es motivar a personas para adoptar formas de vida sana y proporcionar información sobre la dieta más adecuada, el ejercicio, y pactar objetivos concretos sobre conducta alimenticia y actividad física
    84. 84. Fases DE_PLAN Taller 2 Nutrición Sana Taller 1 Información Taller 4 Taller 3 Actividad Física Motivación
    85. 85. DE_PLAN Programa de Intervención Continua• Comunicación periódica cada semana al inicio y posteriormente cada dos semanas por mensajes a su teléfono Móvil gratis de tipo:• Informativo• Tipo pregunta para dar una respuesta• Recordatorio• Si enviamos 2 SMS tipo pregunta y no hemos recibido respuesta, alguien del se pondrá en contacto con esa persona.
    86. 86. Prevención Diabetes D-Plan CataluñaHR 0.64 (0.47-0.87) NNT 9,5 Diabetologia (2012) 55:1319–1328
    87. 87. From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine PrimaryCare: A Cluster Randomized TrialArch Intern Med. 2009;169(7):694-701. doi:10.1001/archinternmed.2009.23 Copyright © 2012 American MedicalDate of download: 9/26/2012 Association. All rights reserved.
    88. 88. From: Effectiveness of Physical Activity Advice and Prescription by Physicians in Routine PrimaryCare: A Cluster Randomized TrialArch Intern Med. 2009;169(7):694-701. doi:10.1001/archinternmed.2009.23 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved.
    89. 89. HTA
    90. 90. Prevención de la HTA en población general• Mantener un IMC normal para la población adulta• Consumo de Sodio no más de 100 mmol/d (6 gr de Sal=2,4 g sodio)• Ejercicio aeróbico regular (30 minutos al día)• Consumo de alcohol moderado• Dieta rica en frutas y verduras (dieta DASH) PK Whelton et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002 288: 1882-1888.
    91. 91. ¿Ejercicio de resistencia ? Hypertension. 2011;58:950-958.
    92. 92. Consumo de sal
    93. 93. Consumo de sal en España• La ingesta media de sodio, estimada a partir de la excreción en orina de 24 horas,es de 9,7 g. /día.• El 87,5 % de la población ingiere más de 5 g. de sal /día• El 20 % de la sal ingerida se añade en el cocinado/mesa• El 72 % de la sal ingerida se encuentra en alimentos procesados (sal oculta),especialmente en: • Embutidos. • Pan y panes especiales. • Quesos. • Platos preparados.. Br J Nutr. 2011 Mar;105(5):787-94
    94. 94. Efecto de restricción de sodio en la PA
    95. 95. Sensibilidad a la sal• El 50 % de la población no responde a restricción de sal (“sal resistencia”)• Sal resistencia depende factores gnéticos, peso,función renal, etc se asocia a mayor mortalidad• La evaluación de la resistencia a la sal es poco práctica (dieta y orina de 24 h)• No podemos predecir quienes responderán la restricción de sal Journal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 3, 247S–255S (2006)
    96. 96. Sensibilidad a la sal y mortalidadJournal of the American College of Nutrition, Vol. 25, No. 3, 247S–255S (2006)
    97. 97. ¿Tiene efectos negativos la dieta sin sal?
    98. 98. Prevención 1ª de la HTA y Diabetes• ¿Desde la consulta o desde la comunidad?• Intervenciones (dieta+ejercicio) más beneficiosas en grupos de riesgo• Las intervenciones no farmacológicas también tiene efectos adversos• Necesidad de investigar lo que funciona en nuestro entorno
    99. 99. Curso sobre promoción y prevenciónColegio de Médicos de Gipuzkoa 2012 Plan de actividades preventivas y Oferta Preferente de Osakidetza •Itziar Pérez •Ricardo San Vicente •Rafael Rotaeche
    100. 100. CP : Acuerdo financiero entre el Departamento de Sanidad y las organizaciones de servicios . Establece compromisos relacionados con los objetivos del Plan de Salud, que se concretan en AP en la denominada Oferta Preferente de servicios. P O Contrato Programa C. Gestión ClínicaCGC: pacto formal entre la Gerencia de la Comarca y la UAP quecomplementa al CP, concretando y especificando alguno de susaspectos en dicha Unidad.
    101. 101. Algunos ConceptosPAP Osabide : Incluye los Sº priorizados en la O.Preferente (no todos) + Requerimientos del sistema informático para la medición + Recordatorio
    102. 102. Oferta preferente-PAP 2005 Revisión de la evidencia Discusión grupo MBE Equipo investigador Departamento/Osakidetza Equipo Osabide PAP 2008
    103. 103. Principios de selección de estudios•Pruebas de que las recomendaciones que se adopte tienenimpacto en la salud de la población•Pruebas de que las propuestas suponen una mejora en la atención un problema de salud determinado•Las propuestas son realizables en el entorno de prácticaclínica de nuestro sistema de salud
    104. 104. Fuentes de información utilizadas Bases de datos tradicionales -Trip Database,Clinical Evidence,Embase,Medline, Cochrane Library Plus,ACP Journal Fuentes de información específicas-US Preventive Task Force -Recomendaciones NHS-Canadian Task Force -SERGAS-PAPPS 2007 -ICS-GPCde calidad -Comunidad de madrid -Andalucía -AHRQ 1-Evaluación del método de formulación de las recomendaciones 2-Hasta que punto la evidencia empleada permite realizar las recomendaciones
    105. 105. ¿Qué opinan los profesionales de AP sobre OP/PAP?• 820 respuestas – 71,6 % de los MF – 53,3 % de los pediatras – 65,1 % enfermería• 80 % conocen lo que es la OP• 88,3 % saben que el PAP es el registro de la OP en Osabide
    106. 106. ¿Cuál consideras que es la función principal del PAP?
    107. 107. ¿Consideras adecuado que la oferta preferente establezcaactividades programadas en las consultas de AP atención primaria sobre las áreas de salud priorizadas?
    108. 108. Ordena de 1 (más) a 3 (menos) la importancia que sedebería dar a la hora de definir las actividades solicitadaspor el PAP
    109. 109. ¿Con el tiempo que dispones en la consulta habitual consideras factible la realización de las actividades solicitadas por el PAP?
    110. 110. ¿Consideras que las actividades incluidas en el PAPson pertinentes desde el punto de vista clínico?
    111. 111. ¿Consideras adecuada la formación recibida para lautilización del PAP?
    112. 112. ¿Consideras adecuada la formación recibida para lautilización del PAP?
    113. 113. Conclusiones• Oferta Preferente=MBE• Valora la factibilidad (nº de recomendaciones?)• Evaluación se viva como una oportunidad de mejora más que como un control• Feedback de los datos• Es necesario dedicar esfuerzos y recursos a la formación de los profesionales• Se debe mejorar las prestaciones de la herramienta para facilitar su uso, la comparación de datos en el tiempo y la agilidad en su funcionamiento.• Es necesario avanzar en la integración en Osabide de las actividades de primaria y especializada

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