2 Toma Decisiones Definitiva

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  • Prior to 1990 consensus methods were commonly used, Mcglyn noted that improvements in the methods for synthesising the evidence was needed and then Eddy introduced the explicit evidence based approach. Not sure which country was first to develop guidelines but certainly the Dutch Coolege of GPs and the US AHCPR were among the first
  • 2 Toma Decisiones Definitiva

    1. 1. Toma de decisiones, necesidades de conocimiento y GPC -Arritxu Etxeberría -Rafa Rotaeche Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    2. 2.   OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA CLÍNICA <ul><li>Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o restablecerse de acuerdo con el nivel del conocimiento científico-técnico actual. </li></ul>PACIENTES RESULTADOS Intervenciones clínicas Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    3. 3. Diabetologia (2006) 49:2024–2029 Variabilidad en el tratamiento farmacológico de la DM 2 Insulina Sulfonilurea Metformina Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    4. 4. <ul><li>Indudablemente muchas intervenciones clínicas aportan beneficios (a veces considerables)… </li></ul><ul><li>… pero, frecuentemente, esas mismas intervenciones no están exentas de riesgos (a veces también considerables)… </li></ul><ul><li>… y también tienen inconvenientes y costes . </li></ul><ul><li>La adecuación aparece así como un problema de ponderación . </li></ul><ul><li> BENEFICIOS </li></ul><ul><li>ADECUACIÓN = </li></ul><ul><li> RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES </li></ul>ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE PONDERACIÓN Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    5. 5. ¿Cómo sabemos si una intervención es adecuada? Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    6. 6. ¿Cómo sabemos que una intervención produce más beneficios que perjuicios? <ul><li>Resucitación cardíaca </li></ul><ul><li>Prótesis de cadera en coxartrosis </li></ul><ul><li>Erradicación de HP en el ulcus </li></ul><ul><li>Tratamiento con insulina en la DM 1 </li></ul><ul><li>Utilización de la diacereína en la artrosis avanzada de rodilla </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico de la prediabetes </li></ul><ul><li>Prevención 2ª con AAS/AO en la ACxFA no valvular </li></ul><ul><li>Utilización de estatinas en el diabético de diagnóstico reciente </li></ul>Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    7. 7. <ul><li>¿Cómo podemos llegar a saber, con un grado razonable de certeza, cuál es el balance beneficios/riesgos de una intervención clínica? </li></ul><ul><li>¿Qué métodos utilizamos? </li></ul><ul><ul><li>La experiencia clínica personal. </li></ul></ul><ul><ul><li>El razonamiento fisiopatológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lo que dicen los expertos / sociedades científicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los resultados los de estudios que publican las revistas biomédicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los “estándares” locales. </li></ul></ul>
    8. 8. <ul><li>Mujer de 63 años </li></ul><ul><li>Diabética e HTA de 8 años de evol en tto con dieta </li></ul><ul><li>metformina,ramipril,bisoprolol y tiazida </li></ul><ul><li>Consultó por dolor en Hombro D hace 3 semanas </li></ul><ul><li>Hace 4 días refería además astenia con dolor en cuello </li></ul><ul><li>y ambos hombros con dificultad para vestirse </li></ul><ul><li>Analítica VSG 75 mm 1 hora y PCR 32 </li></ul>Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    9. 9. -¿Experiencia personal? -Experto Derivación -Examinar la “evidencia” Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    10. 10. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    11. 11. LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE <ul><li>Artículos originales </li></ul><ul><li>Revisiones sistemáticas </li></ul><ul><li>Guías de práctica clínica </li></ul><ul><li>Libros </li></ul><ul><li>Revisiones </li></ul><ul><li>Expertos </li></ul>Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: -Valoración crítica independiente
    12. 12. MBE usuarios y expertos y mejora de la práctica <ul><li>MBE usuario </li></ul><ul><li>Etapas </li></ul><ul><ul><li>Pregunta estructurada </li></ul></ul><ul><ul><li>Búsqueda (“gourmet”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evalúa </li></ul></ul><ul><ul><li>Actúa </li></ul></ul><ul><li>Tiempo: minutos </li></ul><ul><li>< 20 referencias </li></ul><ul><li>Se aplica al momento </li></ul><ul><li>MBE experto </li></ul><ul><li>Etapas </li></ul><ul><ul><li>Pregunta estructurada </li></ul></ul><ul><ul><li>Búsqueda (“exhaustiva”) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación crítica x 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Síntesis (RS/GPC/CATS) </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Actúa? </li></ul></ul><ul><li>Tiempo: 6 meses o más </li></ul><ul><li>< 2,000 referencias </li></ul><ul><li>El paciente se ha aburrido </li></ul>¡Crear “usuarios” MBE!
    13. 13. RESÚMENES, REVISIONES, GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (calidad variable) ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN PRIMARIOS (calidad variable) SE ADHIERE ACUERDA APLICA ES CAPAZ DECIDE ACEPTA CONOCE Mitos, opiniones 1. INVESTIGACIÓN BIEN DISEÑADA Y REALIZADA 2 . MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA 3 . MEJORA DE LA EFECTIVIDAD CLÍNICA (CALIDAD) 4 . EDUCACIÓN DEL PACIENTE, INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES, INSTRUMENTOS FACILITADORES DE LA CUMPLIMENTACIÓN Adaptado de : Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evidence Based Medicine 2005; 10: 4-7   2. RESÚMENES, REVISIONES Y GUÍAS DE BUENA CALIDAD Desde la investigación hasta los resultados en salud herramientas para la mejora Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    14. 14. LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE <ul><li>Artículos originales </li></ul><ul><li>Revisiones sistemáticas </li></ul><ul><li>Guías de práctica clínica </li></ul><ul><li>Libros </li></ul><ul><li>Revisiones </li></ul><ul><li>Expertos </li></ul>Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: -Valoración crítica independiente
    15. 15. Guías de Práctica Clínica Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    16. 16. “ El conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en unas circunstancias clínicas concretas” Guías de Práctica Clínica- GPC Definición Institute of Medicine-EEUU 1990
    17. 17. Historia del desarrollo de las GPC <ul><li>Al principio..... </li></ul><ul><ul><li>Métodos de consenso </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión de la literatura no sistemática </li></ul></ul><ul><ul><li>No usaban revisiones sistemáticas </li></ul></ul><ul><li>Primeras GPC basadas en la evidencia </li></ul><ul><ul><li>Búsqueda de “toda” la evidencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisiones sitemáticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendaciones apoyadas en la evidencia </li></ul></ul><ul><li>GPC basadas en la evidencia explícita </li></ul><ul><ul><li>Presentación de daños,beneficios y costos </li></ul></ul>Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    18. 19. Alcance y objetivos Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad y presentación Aplicabilidad Independencia editorial 1 2 3 4 5 6 I NSTRUMENTO AGREE
    19. 20. Selección GPC Diabetes 2007 Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    20. 21. Selección GPC Diabetes 2007 Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    21. 22. Delimitación de temas Formulación de preguntas clínicas (PICO) Revisión sistemática de la literatura (búsqueda y evaluación crítica) Formulación de recomendaciones Presentación y difusión Implementación local y evaluación Creación del equipo redactor
    22. 23. Sistemas de clasificar la evidencia y formulación de recomendaciones
    23. 24. <ul><li>Calidad de la evidencia : indica hasta qué punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto. </li></ul><ul><li>Fuerza de la recomendación : indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conlleva más beneficio que riesgo </li></ul>DEFINICIONES Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    24. 26. Recomendaciones Evidencia <ul><li>Volumen y calidad de la evidencia </li></ul><ul><li>Aplicabilidad y validez externa </li></ul><ul><li>Consistencia </li></ul><ul><li>Relevancia </li></ul><ul><li>Impacto clínico </li></ul>Evaluación formal
    25. 27. 1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.. 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal . 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos Resumen de la evidencia
    26. 28. Formulación de la recomendación Extrapolación:subgrupos,edad,… 3,4 2+ (Extrapolación) D 2+ 2++ (Extrapolación) C 2++ 1++,1+ (Extrapolación) B 1++,1+ A Evidencia Recomendación
    27. 29. Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group
    28. 30. Criterios para valorar la calidad de la evidencia para cada variable de resultado clave
    29. 31. Evaluación de la evidencia con GRADE Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    30. 32. Juicios sobre la calidad...para cada resultado Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    31. 33. La recomendación puede adoptarse como política de actuación en la mayoría de las ocasiones. Las iniciativas de mejora de la calidad podrían utilizar esta recomendación para monitorizar las variaciones en la calidad asistencial. <ul><li>Para quienes diseñan la política sanitaria </li></ul>La mayoría de los pacientes debería recibir el curso de acción recomendado. La adhesión a la recomendación es una medida razonable de buena calidad de la atención. <ul><li>Para los clínicos </li></ul>La mayoría de las personas en su situación querrían que se les aplicara el curso de acción recomendado; una pequeña proporción no lo querría. <ul><li>Para los pacientes </li></ul>Recomendación fuerte Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:
    32. 34. Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en: Es necesario un amplio debate e implicación de todas las partes implicadas. <ul><li>Para quienes diseñan la política sanitaria </li></ul>Esté dispuesto a ayudar a sus pacientes a tomar una decisión que sea acorde son sus propios valores y preferencias. <ul><li>Para los clínicos </li></ul>Muchas personas en su situación querrían que se les aplicara el curso de acción recomendado, pero otros muchas no lo querrían. <ul><li>Para los pacientes </li></ul>Recomendación débil
    33. 35. Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos (Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta). Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE
    34. 36. Recommendation 1 : In patients with serious illness at the end of life, clinicians should regularly assess patients for pain, dyspnea, and depression. (Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.) Recommendation 2 : In patients with serious illness at the end of life, clinicians should use therapies of proven effectiveness to manage pain. For patients with cancer, this includes nonsteroidal anti-inflammatory drugs, opioids, and bisphosphonates. (Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.) Recommendation 3: In patients with serious illness at the end of life, clinicians should use therapies of proven effectiveness to manage dyspnea, which include opioids in patients with unrelieved dyspnea and oxygen for short-term relief of hypoxemia. (Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.) Recommendation 4: In patients with serious illness at the end of life, clinicians should use therapies of proven effectiveness to manage depression. For patients with cancer, this includes tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, or psychosocial intervention. (Grade: strong recommendation, moderate quality of evidence.) Recommendation 5 : Clinicians should ensure that advance care planning, including completion of advance directives, occurs for all patients with serious illness. (Grade: strong recommendation, low quality of evidence.) Evidence-Based Interventions to Improve the Palliative Care of Pain, Dyspnea, and Depression at the End of Life: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med 2008;148 (2):141-146
    35. 37. Decisión clínica compartida Formulación de recomendación en una GPC Preferencias del paciente Inconvenientes y aceptabilidad Costos -Experiencia -Evaluación de la evidencia   Beneficios Riesgos Escenario clínico Elaboración de GPC Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

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