Taller urgencias pediatria

4,026 views

Published on

Archivo de la presentación del taller de urgencias en pediatría presentado en el congreso de SEMERGEN Castilla la Mancha de mayo de 2013.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
15 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,026
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
265
Comments
0
Likes
15
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Taller urgencias pediatria

  1. 1. Angélica Andrés Residente de pediatría. Hospital General Universitario de GuadalajaraEsther Bernal Pediatra de CS Azuqueca de Henares. Guadalajara
  2. 2.  Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE Causa más frecuente de obstrucción de la v aéreasuperior Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3) Niños de 3 m a 3 años DCO: historia clínica + exploración física 2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA YCRUP ESPASMÓDICO TRIADA: tos perruna + afonía + estridorEsther Bernal
  3. 3. • Características clínicasNivel degravedad• Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternalo intercostal y si lo hay es muy leveLEVE• Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal yesternal, pero SIN agitaciónMODERADO• Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmenteespiratorio, tiraje marcado, agitación y distrésSEVERO• Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo(ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado),letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente malacoloración, cianosis.FALLORESPIRATORIOEsther Bernal
  4. 4. DEXAMETASONA• 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg)• Dosis única. Niveles 36-72 hBUDESONIDA• Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSFL-ADRENALINA (1:1000)• Casos moderado/graves• 0,5 ml /kg/dosis (máx 5ampollas=5ml) disuelto hasta llegara 10 ml de SSF• Efecto rebote 2 horas. ObservaciónDEXAMETASONA• Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp):2,97 euros• Disuelven bien en agua (sabor amargo)• Repetir dosis si vómitos a los 10 min de suadministraciónBUDESONIDA• Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2ml 8,34 euros• Su uso combinado con DXM no ha demostradomejorar los resultadosL-ADRENALINA (1:1000)• Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto< 2 h• Efecto rebote. Si se emplea, debe permaneceren observación clínica 3-4 horasEsther Bernal
  5. 5. SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVOLaringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kgdosis única (máx 10 mg)Aún si el cuadro es leve•DXM iv/im igual dosis•Budesonida nebulizada 2mgr con SSF•Prednisona, prednisolona,metilprednisolonaLaringitis moderada DXM = dosis +/-adrenalina nebulizada1/1000 + O2 4-6 lpmBudesonida en aerosol2mgr + Adrenalina 1/1000+ O2 4-6 lpmLaringitis grave Además de las medidasanteriores, en estoscasos la oxígenoterapiaresulta beneficiosaEn casos muy gravespuede ser precisa laintubación OTNo uso deantibióticosEsther Bernal
  6. 6. Esther Bernal
  7. 7. …esto no es asma!!Esther Bernal
  8. 8. NO TODO LO QUE PITA ES ASMAEsther Bernal
  9. 9.  Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumentode la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidady disminución del apetito. TOS típica en accesos <6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomasrespiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte dePA en P neonatal Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem,cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID Mala evolución si FR > 70 rpm y P apneaEsther Bernal
  10. 10. Diagnostico clinicoNo necesariasexploracionescomplementariasRx solo si dudasdiagnosticas o malaevolucionUsoindebidode ABEsther Bernal
  11. 11. puntúan por separadoToraxsilente>120Esther Bernal
  12. 12. • Ingreso• Oxigenoterapia90-92%Esther Bernal
  13. 13. Esther Bernal
  14. 14. Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomasy durante la nochePosición semiincorporadaTomas fraccionadasAmbiente tranquilo. No humoVigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea,> t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazotomasoRevisión pediatra en 24-48 horasEsther Bernal
  15. 15. Salbutamol nebulizado• 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml• 2-4 puff con cámara SIN pausa• Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuestaAdrenalina nebulizada• 1:1000. Disminuye edema• 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 mlSuero salino hipertónico SS3%• Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial.• Uso sólo o como vehículo de otros fcos.• Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al0,9%.• Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet conO2Esther Bernal
  16. 16. o•Reevaluar EG•< trabajo respiratorio•Valorar FRValoraringresoALTA DOMICILIO• Informar signos alarma• medidas generales• Valorar tto B2 a demanda• Reevaluar- +•Si sat 02 mantenida <92%•Cualquier sat si TRimportante o dificultadpara alimentarse•preT < 35 sem y < 3 m EC•< 3 meses•Enf cardiopulmonar•ID FRo oEsther Bernal
  17. 17. < 6 meses > 6 mesesAdrenalina +/-SS 3%Reevaluar• Estado general•< trabajo respiratorio+ -Valorar ingresoAlta domicilio:•Informar signos alarma•Valorar tto broncodilatadores•Control pediatra 24-48 hSalbutamolSS 3%Reevaluar• Estado general•< trabajo respiratorio-Alta domicilio:•Informar signos alarma•Valorar tto broncodilatadores•Control pediatra 24-48 h+Esther Bernal
  18. 18. Esther Bernal
  19. 19. • Aleteo nasal, retracción costal grave• Taquipnea > 60-70/minuto ,• Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas• Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50%• Afectación del estado general, letargia, empeoramientobrusco• Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuadoó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes,prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar yevolución menor de 72hEsther Bernal
  20. 20.  URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y untratamiento inmediato Hay que tener en cuenta: Tiempo de evolución de la crisis Medicación administrada previamente Tratamiento mantenimiento de base Si existen enfermedades asociadas En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero debenderivarse a Urgencias hospitalarias : crisis graves o sospecha de complicaciones existencia de patología de base antecedente de crisis alto riesgo falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento.Esther Bernal
  21. 21.  Tos. Disnea. Sibilancias Disminución de la tolerancia al ejercicio Opresión torácica Transtornos alimentación  Exposición alergenos Infecciones respiratorias Tabaco Hiperventilación (risa, ejercicio..) Otros:RGE, Stress, alimentos, sinusitis… Nivel conciencia Coloración mucocutánea Sibilancias Conversación Uso musculatura accesoria FC y FREsther Bernal
  22. 22. Esther Bernal
  23. 23. • INGRESO aúncon buenarespuesta altto< 90%• Ttoambulatorio• No dar altahasta 93%>94%Esther Bernal
  24. 24. Esther Bernal
  25. 25.  Ingresos previos: > 3 ÚLTIMOAÑO Asma inestable Gravedad crisis previas. UCI Alergias múltiples o alimentarias Uso reciente o continuado deesteroides orales Edad menor de 4 años oadolescenteseveridadrespuestaaltratamientoEsther Bernal
  26. 26. Salbutamol (BD acción corta)• Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora• Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml• 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (onebulización contínua)• A demanda una vez estabilizadoAnticolinérgicos• Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves• < 20 kg: 250 mcgr• >20 Kg: 500 mcgrCorticoides sistémicos• Preferible VO• Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión• Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kgOxígenoEsther Bernal
  27. 27. No aeroscopic !!Esther Bernal
  28. 28. oReevaluar en 15 minResponde No respondeCrisis moderadaALTA•B2 a demanda: plan por escrito•Valorar prednisona si no se consiguemejoría mantenida, B2 antes de 4horas o antcdte crisis grave*Tto elección** Mínimo 1,25 mg(0,25 ml), máximo 5mg (1ml)Esther Bernal
  29. 29. oReevaluar en 15 min tras la última dosisResponde:•PS < 4•SatO2 >=94%No respondeCrisis graveALTA•B2 a demanda: plan por escrito•Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días** Mínimo 1,25 mg(0,25 ml), máximo 5mg (1ml)+Valorar añadir bromuro de ipratropioEsther Bernal
  30. 30. Ingreso planta/observación Ingreso UCIPViv-B2 nebulizados a demanda•Prednisona iv,vo•Si no respuesta valorar:•Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml•Nebulización contínua salbutamol•Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr)•Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox…+Esther Bernal
  31. 31.  1º motivo de consulta en pediatría Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en losniños Precisa un buen entrenamiento para hacer un buendiagnóstico clínico Faringoamigdalitis aguda Otitis media aguda Catarro Rinosinusitis bacteriana aguda IRV bajas: Bronquitis NeumoníaEsther Bernal
  32. 32. . Uno de los principales motivos detto AB El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante Niños escolares y adolescente OBJETIVOS DEL TTO: Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días) Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto) Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h) Complicaciones supurativas.bacteriaEsther Bernal
  33. 33. EBHGAClínica FAA S pyogenesEsther Bernal
  34. 34. EBHGAEsther Bernal
  35. 35.  Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P< 25 kg• 250 mg/12 horas>25 kg• 500 mg/12 horas10 días• Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8-12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja En alérgicos a penicilina: No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 díasCefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días• Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10 díasClindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 díasEsther Bernal
  36. 36.  Infección muy frecuente en la infancia. Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada Infección autolimitada de curación espontánea en muchoscasos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo) El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo ensospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas Etiología: 65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%,EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3% 20-30% cultivo esterilDCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓNEsther Bernal
  37. 37. Inflamación del oído medioTímpano eritematoso Otalgia francaPresencia de líquido en oídomedioTímpanoabombadoMovilidadtimpánica limitadao ausenteNivel hidroaéreoen oído medioOtorreaInicio brusco y reciente delepisodioCriterios dcos de OMAEsther Bernal
  38. 38. Aclarando conceptos…OMA persistenterecaída < 7 días fin AB=episodioOMA recurrenterecaída > 7 días fin ABDistinto episodioOMA recurrente: 3episodios de OMA en 6meses o 4 en un añoOMD otitis media conderrame: colección líquida enoído medio asintomática y conintegridad timpánicaOMCD > 3 mesesEsther Bernal
  39. 39. F Riesgo de OMA complicada< 2 años< 6 mesesOMA grave:fiebre, otalgiaintensaotorreaOMA bilateralOMA recurrenteAF patologíaOM inflamatoriaCONSECUELASABEsther Bernal
  40. 40. OMA< 2 MESESIngresohospitalario2-6 mesesAmoxicilina+clavulánico 10días6m-2 añosDco certero:amoxicilina/amoxiclav10díasDco dudosoobservación24-48hIbuprofeno>2 añosSi FR/graveamoxicilina7-10 díasNo FR:analgesia yreevaluar 48 hSi no mejoríaamoxicilina 5díasEsther Bernal
  41. 41. Amoxiclavulánico< 6 meses<2 añoscon OMAgraveAF +Fallo terapeúticocon amoxicilinaCeftriaxona VIM 3DÍASTIMPANOCENTESIS¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección?Esther Bernal
  42. 42. TTO• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, voOMA recurrenteo fracaso tto conamoxicilina• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, voSi alergiapenicilina• Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo• Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días• CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h•LevofloxacinoFallo respuesta aotros AB ovómitos• Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIMANALGESIA• En toda otalgia se trate o no con AB• IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol)• Calor seco localEsther Bernal
  43. 43.  Inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senosparanasales. Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana: Duración de los síntomas > 10 días NO por el color del exudado nasal NO indicado el uso de RX para diagnóstico Tratamiento AB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en lanecesidad de uso de ABEsther Bernal
  44. 44. Situación clínicaSin criterios deduración nigravedadCriterio deduración(rinorrea >10 días) ogravedad (fiebre>39º con tos diurna>= 3 días o cefaleaintensa)FrecuentesRinovirus, adenovirus,v influenza,parainfluenzaNeumococo 30%H influenzae 20%M catharralis 20%Esteril 30%Menos frecuentesS pyogenes S aureusGram(-)Esther Bernal
  45. 45. Esther Bernal
  46. 46. TTO• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después dedesaparición de los síntomas (habitualmente 10 días)Si alergiapenicilina• Macrólidos . Clindamicina• Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos díasque amoxicilinao• Analgesia/antitérmicos• Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico)NO• No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos nidescongestivos nasalesEsther Bernal
  47. 47.  ETIOLOGÍA: < 4 años: virus respiratorios Neumococo todas las edades > 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae Diagnóstico: CLÍNICO + RX RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos,puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea 2 patrones RX alveolar e intersticial NO sonpatognomónicos de etiología concreta. TRATAMIENTO: EMPIRICO EDAD-determina la etiología más probable GravedadEsther Bernal
  48. 48. GermeneshabitualesInicioFiebreEstado generalA.FTosAuscultaciónSíntomasasociadosNACtípica-neumococoBrusco>39ºAfectadoNoProductivaHipoventilación/crepitanteslocalizadosEscalofríos, dolorcostal , herpeslabialNACatípica-vírica<4añosInsidioso<39ºConservadoSimultáneosProductiva +/-Crepitantes/sibilancias bilateralesConjuntivitis,mialgiasMycoplasma,Chlamydia>4añosInsidioso< 39ºConservadoDistantesIrritativaCrepitantes.Sibilanciasuni/bilateralesCefalea, mialgiasLa taquipnea es el signo clínico+ específico de la NAC2-11 meses > 50 rpm1-5 años > 40 rpm> 5 años > 30 rpmEsther Bernal
  49. 49. Neumonia típica Neumonía atípicaVirusMycoplasmaClamidiaNeumococo a todas las edadesEsther Bernal
  50. 50. Criterios clínicos• Aspecto séptico. Afectación EG• Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada-grave, musc accesoria• Sat O2 < 92%• Enfermedad de base• Intolerancia oral• Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 hCriterios RX• Afectación multifocal• Neumatoceles• Absceso pulmonar• Afectación pleural• Patrón intersticial severo• Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual< 6 mesesEsther Bernal
  51. 51. N TÍPICA(todasedades)Amoxicilina 80-90mg/kg/día, c 8 h voAmoxicilina + acclavulánico 80-90mg/kg/día, c 8 h vo, sólosi no completas 3 dosis devacuna frente a H influenzaeN ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático> 3 AÑOS*Sin compromisorespiratorio/hemodinámico:macrólidos(AZT/eritromicina)Con compromisorespiratorio/hemodinámico:macrólidos vo o iv +ampicilina ivSi fallo respuesta a macrólidos :AMOXICILINA VO*> 5 AÑOSEsther Bernal
  52. 52. Esther Bernal
  53. 53. evolución• Control por su pediatra en 24-48 horasRX• No necesaria para diagnóstico• Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo malaevoluciónDuracióntto AB• NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14• Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días)otros• Hidratación y medidas generales• No indicados antitusígenos ni mucolíticos• Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológicaEsther Bernal
  54. 54. Recursos imprescindibles para el pediatra….http://www.guia-abe.es/2Esther Bernal
  55. 55. Esther Bernal
  56. 56. BIBLIOGRAFÍA•Angel Hernández Merino y cols. Guía ABE. Infecciones en pediatría. ExlibrisEdiciones S.L. 2010. http://www.guia-abe.es/•G pediatría. Guía rápida de dosificación en pediatría.http://www.guiafarmapediatrica.es/•Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez J.A, Menéndez Suso J.J, Barrios TascónA. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital infantil La Paz.Publicación de Libros Médicos S.L.U, 5ª edición , 2010•Jurado A, Urda A.L, Núñez E. Guía esencial de diagnóstico y terapeútica enpediatría. Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga. Editoral MédicaPanamericana, 1ª edición, 2011.• García Herrero M.A, Sáenz de Urturi Sánchez A, Romero Muñoz C. Algoritmosdiagnóstico –terapeúticos en urgencias pediátricas de atención primaria. EditaGrupo 2 Comunicación Médica S.L (Nutribén) 2012•Del Castillo Martín F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnósticoy tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-e8. -vol.77 núm 05Esther Bernal

×