Nuevas guias de lípidos

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  • Punto clave: existe una relación casi lineal entre los fallecimientos por enfermedad coronaria y el total de colesterol en suero en el rango de 150 a 300 mg/dl. Los datos epidemiológicos indican que la disminución de los niveles de colesterol produce una reducción de los fallecimientos por enfermedades coronarias.
  • En el estudio DARIOS recientemente publicado en España, El estudio poblacional Darios analizó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años en 10 comunidades autónomas españolas. Se incluyó a 28.887 participantes. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron: hipertensión arterial (el 47% en varones y el 39% en mujeres), dislipemia con colesterol total > 250 mg/dl (el 43 y el 40%) y > 190mg/dl (el 81% y 79%) , obesidad (el 29% en ambos sexos), tabaquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el 11%). M. Grau et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304 El estudio EURIKA es un estudio realizado en 7.641 pacientes ambulatorios ≥ 50 años de edad, sin ECV clínica y con al menos un factor principal de riesgo de ECV, seleccionados en 12 países europeos en 2009 Entre la población española del estudio EURIKA, el 81,2% de los pacientes con dislipemia recibían tratamiento con un hipolipemiante , pero Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de colesterol total y LDLc de <190mg/dl (5mmol/L) y <115 mg/dl (3mmol/L) respectivamente El 32,8% el objetivo único de colesterol total <190mg/dl (5mmol/L) Banegas JR, et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2143-52
  • A través de múltiples estudios está demostrado que modificar el c-LDL reduce la incidencia de episodios CV
  • Se trata de un metaanálisis prospectivo efectuado con datos de 90.056 individuos procedentes de 14 ensayos de intervención con estatinas con el objetivo de analizar la relación entre la reducción proporcional en la incidencia de episodios coronarios graves y episodios vasculares mayores y la reducción media absoluta de cLDL al año.  Se demuestra que cualquier estatina produce una disminución del riesgo proporcional a la disminución de cLDL que induce. Reducir 1 mmol/l el cLDL durante 5 años a 1.000 personas disminuye el número de episodios cardiovasculares mayores en 48 en prevención secundaria (NNT: 21) y 25 en prevención primaria (NNT: 40). Si conseguimos reducir 2 mmol/l (efecto perfectamente conseguible con el tratamiento farmacológico actual) los NNT se deberían reducir a la mitad.
  • El metaanálisis de Robinson et al muestra que la disminución de riesgo cardiovascular es proporcional al descenso del cLDL, independientemente de cómo se consiga, es decir, de la terapia utilizada (estatinas, resinas, cirugía o dieta). Este metaanálisis refuerza la relación entre el riesgo coronario y la reducción del cLDL. Aunque es posible que con las estatinas mecanismos extralip í dicos puedan justificar parte de los beneficios, los resultados indican que la práctica totalidad del beneficio de las intervenciones hipolipemiantes se deben a la reducción de los niveles plasmáticos de cLDL. Por tanto, é ste debe ser el principal objetivo del tratamiento hipolipemiante disponible en la actualidad. La l í nea de regresi ó n es de 1, lo que significa que cada reducci ó n en 1% en cLDL produce una reducci ó n de riesgo de 1%.
  • Los triales previos de ultrasonido intravascular (IVUS) han demostrado su capacidad de ralentizar o detener la progresión de ateroesclerosis con terapia de estatinas, aunque no han demostrado evidencias convincentes de regresión utilizando el volumen porcentual de ateroma (PAV), la medida de progresión y regresión más rigurosa de IVUS. Objetivo Evaluar si una terapia de estatinas muy intensiva es capaz de producir la regresión de la ateroesclerosis coronaria determinada por las imágenes de IVUS. Diseño y entorno Trial prospectivo, abierto, ciego, con puntos de terminación. Realizado en 53 centros de atención comunitarios y terciarios en los Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia. Se utilizó un pullback IVUS motorizado para evaluar la carga del ateroma coronario en línea base y después de 24 meses de tratamiento. Cada par de evaluaciones IVUS en línea base y de seguimiento se analizó de forma ciega. Pacientes Entre noviembre de 2002 y octubre de 2003, 507 pacientes se sometieron a una exploración IVUS de línea base y recibieron al menos una dosis de fármaco del estudio. Después de 24 meses, 349 pacientes se sometieron a exploraciones IVUS evaluables de serie. Intervención Todos los pacientes recibieron terapia de estatinas intensiva con rosuvastatina, 40 mg/d. Medidas principales para resultados Se especificaron previamente dos parámetros de eficacia primaria: el cambio en PAV y en el volumen nominal de ateroma en el subsegmento de 10 mm, con la mayor gravedad de la enfermedad en la línea base. También se especificó previamente una segunda variable de eficacia, el cambio en el volumen total normalizado del ateroma para toda la arteria. Resultados El nivel de línea base de colesterol de lipoproteína de baja densidad (cLDL) de 130,4 (34,3) mg/dl disminuyó a 60,8 (20,0) mg/dl, una reducción media de 53,2% (P < 0,001). El nivel medio (DE) de colesterol de lipoproteína de alta densidad (cHDL) en la línea base fue de 43,1 (11,1) mg/dl, con un aumento a 49,0 (12,6) mg/dl, que representa un 14,7% (P < 0,001). El cambio medio (DE) de PAV para la totalidad del vaso fue de -0,98% (3,15%), con una media de -0,79% (IC 97,5%, -1,21% a -0,53%) (P < 0,001 vs línea base). El cambio medio (DE) del volumen del ateroma en el subsegmento de 10 mm más afectado fue de -6,1 (10,1) mm 3 , con una media de -5,6 mm 3 (IC 97,5%, -6,8 a -4,0 mm 3 ) (P < 0,001 vs línea base). El cambio en el volumen total del ateroma exhibió una reducción media de 6,8%; con una reducción media (DE) de -14,7 (25,7) mm 3 , con una media de -12,5 mm 3 (IC 95%, -15,1 a -10,5 mm 3 ) (P < 0,001 vs línea base). Los eventos adversos no fueron frecuentes y similares a otros triales de estatina. Conclusiones La terapia de estatinas de muy alta intensidad utilizando rosuvastatina 40 mg/d logró una media de cLDL de 60,8 mg/dl y un aumento de cHDL de 14,7%, produciendo una regresión significativa de aterosclerosis para las tres medidas IVUS especificadas previamente para medir la carga de la enfermedad. El tratamiento con niveles de cLDL por debajo de las directrices aceptadas actualmente, cuando va acompañado con aumentos significativos del cHDL, puede producir la regresión de la aterosclerosis en pacientes de enfermedad coronaria. Se necesitan estudios adicionales para determinar el efecto de los cambios observados en los resultados clínicos.
  • Estudio REVERSAL El análisis de regresión lineal para ambos grupos de tratamiento (atorvastatina 80 mg vs pravastatina 40) mostraba una relación inversa entre el porcentaje de reducción en el nivel de cLDL y la progresión de la enfermedad ateroesclerótica. Estos datos ilustran los beneficios de la reducción intensiva de lípidos y muestra que, independientemente del agente utilizado, es necesaria una reducción de cLDL de al menos el 50% para detener la progresión. Las líneas de trazos indican los límites superior e inferior del IC del 95% de las medias. Después de 18 meses de tratamiento, no se observaron cambios significativos en el volumen total de ateroma (VTA) con respecto al valor inicial entre los pacientes que recibieron 80 mg de atorvastatina (-0,4%; P = 0,98), pero se observó una progresión significativa respecto al valor inicial entre los pacientes que recibieron 40 mg de pravastatina (+2,7%; P = 0,001). El cambio en el VTA difería significativamente entre los dos grupos ( P = 0,02).
  • Cardiosalud: diapositivas formación En SCORE se incluyen los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica y uno de los dos siguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, el umbral de alto riesgo se establece en ≥ 5%, en lugar del ≥ 20% usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. - Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo de 10 años, se debe buscar la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad y hábito tabáquico. A continuación, se localiza la celda de la tabla más próxima a la presión arterial sistólica (mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl). - El efecto de la exposición a los factores de riesgo a lo largo de la vida puede apreciarse siguiendo por la tabla hacia arriba. Esto puede utilizarse a la hora de aconsejar a personas jóvenes. - A los individuos de bajo riesgo, se les debe ofrecer consejo para mantener su bajo riesgo. Aquellos con un riesgo del 5% o mayor, o aquellos que lo alcancen en la edad media de la vida, deben recibir la máxima atención. Para obtener el riesgo relativo de una persona, compare su grado de riesgo con el de un no fumador de la misma edad y sexo, con presión arterial < 140/90 mm Hg y colesterol total < 5 mmol/l (190 mg/dl). La tabla puede utilizarse para ilustrar el efecto del control de algún factor de riesgo sobre el riesgo cardiovascular (por ejemplo, cuando un sujeto deja de fumar).
  • Cardiosalud: diapositivas formación Estas tablas son similares a las previas, pero usan el ratio colesterol total/HDL y pueden ser utilizadas en lugar de las otras si se dispone de este último, sobre todo si los valores de HDL son altos (> 60 mg/dl) o bajos (< 40 mg/dl). Para valores de HDL medios (40-60 mg/dl), ambas tablas no difieren sustancialmente.
  • El riesgo absoluto en personas jóvenes difícilmente alcanzará un nivel del 5%, a pesar de tener muy elevados los factores de riesgo. En estas edades es importante calcular, además del riesgo absoluto mediante la tabla del SCORE, el riesgo relativo para mostrar la necesidad de cambios en los estilos de vida. Las personas con 60 años o más, por el contrario, alcanzan un RCV del 5% o superior en la mayoría de los casos independientemente de los valores de los FR. Esto puede conducir a un exceso de indicación de tratamiento farmacológico. Además de un riesgo alto, deben existir pruebas científicas claras de la eficacia del tratamiento farmacológico en estas edades.
  • La aterogenicidad de las partículas de LDL depende de su concentración plasmática (número de partículas de LDL). Las estatinas son muy eficaces para reducir la cifra/los niveles plasmáticos de partículas de cLDL. Un segundo mecanismo a través del cual las partículas de cLDL pueden ser aterogénicas guarda relación con sus propiedades físico-químicas, en concreto su tamaño y su densidad: las partículas de LDL más pequeñas y más densas son más aterogénicas que las mayores, sobre todo debido a su mayor susceptibilidad a oxidarse. Los fibratos, aunque no las estatinas, son muy eficaces para modificar el tamaño y la densidad de las LDL, con lo que éstas aumentan de tamaño, adquieren mayor flotabilidad y por lo tanto son menos propensas a la oxidación (menos aterogénicas) Un tratamiento combinado estatina-fenofibrato reduciría las cifras de partículas de LDL (niveles de C-LDL) y modificaría su tamaño y su densidad, con lo que se reduciría con eficacia su aterogenicidad D iapositiva
  • Nuevas guias de lípidos

    1. 1. NUEVAS GUÍAS DE LÍPIDOS CARLOS SANTOS ALTOZANO C.S.AZUQUECA DE HENARES 27/06/2012
    2. 2. Mortalidad cardiovascular y colesterolemia 50 Muertes coronarias por 1.000 pacientes/10 años 40 30 20 10 0 150 200 250 300 Colesterol total (mg/dl)EVIDENCIA CIENTÍFICA en Manejo de la dislipemia en el paciente diabético | SESIONESPRÁCTICAS 2
    3. 3. • La importancia de la hipercolesterolemia deriva de su magnitud, transcendencia e impacto sobre la ECV, primera causa de mortalidad en España: • Magnitud: alta prevalencia. • Trascendencia: • FRCV mayor. • Infradiagnosticada. • Infratratada. • Infracontrolada. • Impacto ECV: implicado en la génesis de la aterosclerosis.
    4. 4. Grado de control de Hipercolesterolemia ESTUDIO GRADO DE CONTROL CORRECTO HISPALIPID PREV SEC ALTO RIESGO 15% (2006) PREV 1ª >1 FRCV 29% PREV 1ª <2FRCV 58% GLOBAL 33% LIPICAP OBJET LDL <160 57% (2006) OBJET LDL <130 26% OBJET LDL <100 16% GLOBAL 32% PRINCEPS ECV cLDL<100 29% (2005) DM cLDL <100 24% ECV+DM cLDL<70 8,5% GLOBAL 20% CIFARC 50,3% EN PACIENTES DE ALTO-MUY ALTO RIESGO (2005) PREVENCAT Control GLOBAL 40% (2005) DISYS-SPAIN RIESGO ALTO (2009) LDL 41% HDL 65% TG 59% COL NO HDL 40% EURIKA-SPAIN PREVENCION PRMARIA (2011) Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de CT y cLDL <190 y <115 mg/dl. El 32,8% el objetivo único de CT <190mg/dl.
    5. 5. Magnitud de la hipercolesterolemia en EspañaConcepto y Criterio PorcentajeDeterminación 80% Alguna vezPrevalencia (CT >250 mg/dl) 20% 7.732.744 Htes*.(DARIOS 2011)Prevalencia (CT >200 mg/dl) 50-69% 16-23.000.000 Htes.*Diagnosticados 25% 1.933.186 Htes.Conocimiento en HC 50%Tratamiento en conocidos 73% 81,29%(EURIKA 2011)Tratamiento total 37%Control en tratados 34% 31% (EURIKA 2011)Control total 12 % Tratamiento: terapia con fármacos hipolipemiantes. Banegas JR, González E, Gutierrez JA. Epidemiología de las dislipemias: magnitud y abordaje. Clin Invest Arterioscl Hot topics. 2009;2(1):6-15.
    6. 6. Estudio DARIOS Prevalencia poblacional de los principales factores de riesgo CV en España El estudio poblacional Darios analizó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en personas de 35-74 años en 10 comunidades autónomas españolas. Se incluyó a 28.887 participantes. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron: hipertensión arterial (el 47% en varones y el 39% en mujeres), dislipemia con colesterol total > 250 mg/dl (el 43 y el 40%) y >190mg/dl (el 81% y 79%) , obesidad (el 29% en ambos sexos), tabaquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el 11%). Distribución poblacional de colesterol total, HDLc y LDLc en el estudio DARIOS M. Grau et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):295–304
    7. 7. Estudio EURIKA: Un alto porcentaje de los pacientes tratados no alcanza los objetivos de tratamiento lipídicos El estudio EURIKA es un estudio realizado en 7.641 pacientes ambulatorios ≥ 50 años de edad, sin ECV clínica y con al menos un factor principal de riesgo de ECV, seleccionados en 12 países europeos en 2009 Entre la población española del estudio EURIKA, el 81,2% de los pacientes con dislipemia recibían tratamiento con un hipolipemiante, pero • Solo el 31% alcanzaba el objetivo conjunto de colesterol total y LDLc de <190mg/dl (5mmol/L) y <115 mg/dl (3mmol/L) respectivamente • El 32,8% el objetivo único de colesterol total <190mg/dl (5mmol/L) AUS BEL FRA ALE GRE NOR RUS ESP SUE SUI TUR RU Total, n (%) Dislipemia, n Tratados farmacológicamente, % Controlados (CT< 5mmol/L), %a Controlados (CT< 5mmol/L y LDLc < 3mmol/L), %a CT: Colesterol Total, LDLc: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. a En caso de diabetes: presión arterial mmol/L <130/80 mmHg, colesterol total <4,5mmol/L y colesterol LDL <2,5mmol/L. Banegas JR, et al. Eur Heart J. 2011 Sep;32(17):2143-52
    8. 8. • La hipercolesterolemia es un problema de salud pública: • Afecta a la mitad de la población • Menos de la mitad conocen que lo padecen• Todavía hay un largo trecho que recorrer para alcanzar un manejo óptimo de los dislipidémicos • Solo uno de cada 3 tratados está controlado • Importantes desigualdades geográficas y de necesidad (alto riesgo)• Es necesario optimizar el tratamiento,
    9. 9. Cuanto antes iniciemos el tratamiento más retardaremos la enfermedad LDL 200 LDL 100 Infarto 20 30 40 50 60 70 80 edad
    10. 10. Relación entre cLDL e incidencia de episodios CV 30 Estatina 4S Placebo 25 Prevención Tasa de Eventos % secundaria 4S 20 LIPID 15 PROVE-IT CARE LIPID CARE IDEAL (Atv) (Sim) 10 IDEAL (Atv) TNT Cuanto antes mejor (Atv 10 mg) PROVE-IT (Pra) HPS WOSCOPS HPS AFCAPS TNT Prevención AFCAPS 5 (Atv 80 mg) primaria WOSCOPS ASCOT ASCOT 0 0 40 60 80 100 120 140 160 180 200 (1,0) (1,6) (2,1) (2,6) (3,1) (3,6) (4,1) (4,7) (5,2) Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l)CV: CardiovascularAtv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy;IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial;AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention StudyRosenson RS. Ex p e rt O p in Em e rg Drug s . 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Eng l J M d . 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445. e
    11. 11. Episodios coronarios 50 40 30 20 10 episodios (% ± ES) 0 Reducción proporcional en tasa 0,5 1,0 1,5 2,0 (19) (38) (58) (77) -10 Reducción en cLDL mmol/l (mg/dl) Episodios vasculares 50 40 CTT Collaborators. Lancet. 2005; 366:1.267-78. 30 20 10 episodios (% ± ES) 0 Reducción proporcional en tasa 0,5 1,0 1,5 2,0 -10 (19) (38) (58) (77) El descenso del cLDL en 1 mmol/l (40 mg/dl) con Reducción en estatinas reduce los episodios coronarios un 23%11 cLDL mmol/l (mg/dl)
    12. 12. Los beneficios CV están relacionados con la reducción del cLDL, independiente del tratamiento • London • WOSCOPS • Oslo • CARE • MRC • LIPID • Dieta (5) 19 estudios • Los Ángeles • AF/TexCAPSReducción del riesgo de IM no fatal 100 • Resinas (3) • Upjohn • HPS 80 • LRC • ALERT 81.859 pacientes • Cirugía (1) y muerte por ECC (%) • NHLBI • PROSPER • POSCH • ASCOT-LLA • Estatinas (10) 60 • 4S • CARDS 40 x 20 x 0 -20 Por cada 1% de reducción cLDL, •15 •20 •25 •30 •35 •40 reducción de 1% de RCV Reducción cLDL Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1.855-62. 12
    13. 13. Estudios IVUS - Regresión coronaria Relación entre cLDL y progresión 1,8 CAMELOT placebo volumen total ateroma (%) 1,2 REVERSAL pravastatina Cambio medio en ACTIVATE 0,6 REVERSAL placebo atorvastatina A-Plus placebo 0 -0,6 r2 = 0,95 ASTEROID p < 0,001 rosuvastatina -1,2 50 60 70 80 90 100 110 120 Concentración media cLDL (mg/dl) Nissen SE, et al. JAMA. 2006; 295:1.556-65. 13
    14. 14. Comparación entre el descenso del cLDL y el cambio del volumen de ateroma Ambos grupos de tratamiento (n = 502) Cambio del volumen ateroma, mm3 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 % Cambio de cLDL Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352:29-38. 14
    15. 15. Los cambios relacionados con las estatinas en el volumen de la placa de ateroma de las arterias coronarias están asociados con cambios favorables en los niveles de cLDL y cHDL Cambio en el cHDL Proporción del cHDL sobre el cLDL versus cambio en el PVA durante el tratamiento versusUn incremento 2 cambio en el PVA Cambio en el PAV (%)porcentual mayorde los niveles de 1cHDL y unadisminución de los 0niveles de cLDL entratamientoprovocaron una -1regresión de laplaca de ateroma -2 0 10 20 30 40 0 1 2 3 Aumento de los niveles de cHDL (%) Proporción del cHDL sobre el cLDL durante el tratamiento PVA= porcentaje de volumen de ateroma Nicholls et al. JAMA 2007;297:499–508.
    16. 16. Riesgo Características Definitorias ObjetivoMuy Alto Alguno de los siguientes: c-LDL < 70 - Enfermedad cardiovascular documentada por métodos mg/dl o al invasivos o no invasivos menos - IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización reducción coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o ≥ 50% enfermedad arterial periférica - Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana como es la microalbuminuria - Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2) - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 10%Alto - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 5% y < 10% c-LDL < 100 mg/dl - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severaModerad - Riesgo a 10 años según SCORE ≥ 1% y < 5% c-LDL < 115 mg/dlo - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-HDL, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase socialBajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1% Eur Heart J. 2011;32: 1769-1818
    17. 17. NOVEDAD:La acción terapéutica se distribuye en base a cinco franjas devalores de colesterol LDL y cuatro niveles de riesgo Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
    18. 18. Guías ESC/EAS 2011:Estrategias de intervención en función del R CV total y elnivel de LDLc *En pacientes con infarto de miocardio, la terapia con estatinas debería considerarse independientemente de los niveles de LDLc. aClase de recomendación. bNivel de evidencia. Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
    19. 19. Tablas SCORE Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en el colesterol total)20 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC (2008).
    20. 20. Tablas SCORE Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en el cociente CT/HDL) Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y España21 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC (2008).
    21. 21. En jóvenesVarón de 45 años, fumador, con PAS de 160 mmHg y colesterol de 280 mg/dl Tabla de riesgo relativo © The European Society of Cardiology22 Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC (2008).
    22. 22. Manejo de los lípidos en función del RCV:En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECVestablecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgoelevado. Para las dem ás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total. Hiperlipemia severa ECV (colesterol total ≥ 320 Riesgo Riesgo Diabetes tipo 2 mg/dl(~ 8meq/l) o c-LDL SCORE < 5%establecida o tipo 1 con MA SCORE ≥ 5% ≥ 240 mg/dl (~6meq/l) • Lo primero es proporcionar orientaci ón sobre el Orientación sobre el estilo de vida Orientación sobre el Orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a durante 3 meses, y reevaluar el estilode vida para estilo de vida para todos los factores de riesgo SCO RE y los lípidos en ayunas reducirel colesterol reducir el colesterol total aa<200 mg/dl total <200 mg/dl El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 (~5,2 mmol/l y el el (~5,2 mmol/l y mg/dl ( ~ 4,5 mmol/l) o < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es Riesgo Riesgo c-LDL aa<130 mg/dl c-LDL <130 mg/dl factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o SCORE SCORE ~ 3 mmol/l) ~ mmol/l) < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*. todavía ahora ≥5% <5% • Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**. Considerar el tratemiento farmacol ógico hipolipemiante con el objeto de reducir el colesterol a <200 mg/dl ( ~5,2 mmol/l) y el c-LDL a <130 mg/dl (~3 mmol/l)Los objetivos del tratamiento no est án definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl para losvarones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores deriesgo cardiovascular aumentado.___________________________________________________________________________________________________________________________ * Particularmente en pacientes de especial alto riesgo . ** Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayor ía de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales. Modificada y adaptada para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49.
    23. 23. Manejo integral de la dislipemia Objetivo primario: cLDL Objetivos secundarios: C no-HDL, TG y cHDL (DISLIPEMIA ATEROGÉNICA) Modificación estilo de vida Estatinas •Dieta específica Control global del perfíl lipídico: cLDL, •Ejercicio físico TG y cHDL dentro de objetivos •Control de peso terapéuticos •↓ consumo de alcohol •No fumar Si No Continuar con estatinas Asociar: Ezetimibe, resinas o niacina si cLDL > 100 mg/dl. Fenofibrato, niacina o AG Omega 3 si TG > 150 mg/dl, cHDL < 40 mg/dl en varón, < 50 mg/dl en la mujer. ¿Se alcanzan los objetivos? Si No Mantener el plan establecidoDíaz Rodríguez, A. Manejo de la dislipemia aterogénica.Casos clinicos en hipercolesterolemia. Madrid. Euromedice 2011.
    24. 24. Guías ESC/EAS 2011: Objetivos en el paciente de alto riesgo CV Una reducción del c-LDL a un nivel cLDL < 70 mg/dL o de al menos un 50% proporciona los mejores beneficios en reducción de eventos cardiovasculares Para los pacientes de muy alto riesgo el objetivo de c-LDL es < 70 mg/dL o una reducción ≥ 50% desde el valor basal. 50% Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
    25. 25. Potencia de reducción del cLDL de las distintas estatinasE 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60%Pravastatina* 10 mg 2 40 mgFluvastatina 20 mg 40 mg 8
    26. 26. Comparativa “SUPERESTATINAS” (I) PITAVASTATINA Rosuvastatina Atorvastatinac-LDL (> 40%)Sin cambios (> 10%) c-HDL MANTENIDOTG (> 15%)Apo B (> 35%)
    27. 27. Comparativa “SUPERESTATINAS” (II) PITAVASTATINA Rosuvastatina AtorvastatinaRegresión / SÍ Sí SíNo-progresión placaEstudios con NO (en marcha) Sí Síend-points clínicosCYP 3A4 NO No Sí(Interacciones)Seguridad SÍ Sí SíMetabolismo + - -glucídicoEfecto + + +antiinflamatorio
    28. 28. Necesidad de tratamientos eficaces y bientolerados en los pacientes de alto riesgo CV  Algunos pacientes no toleran las dosis máximas de estatinas requeridas para alcanzar objetivos  En un estudio de pacientes con SCA dados de alta hospitalaria con una estatina a dosis máxima (Atorvastatina 80 mg), el 42% de los pacientes fueron cambiados a otra terapia con estatinas en los 12 meses siguientes: • 59% a simvastatina • 16% a pravastatina • 7% a fluvastatina • 18% a dosis menor de atorvastatina  El motivo de cambio de tratamiento fue debido a EAs en el 56% o a otros motivos de seguridad en el 44%*.  El cambio de tratamiento se asoció en este estudio con un aumento de la incidencia de eventos clínicos adversos (muerte, nuevo infarto agudo de miocardio o ictus): HR=2,7; IC 95% 1,7-5,1; p=0,004. *En concreto por considerar la dosis de atorvastatina demasiado alta para las necesidades del paciente o por preocupación respecto a potenciales problemas hepáticos o musculares. EA: Efecto adverso; SCA: Síndrome coronario agudo Colivicchi F, et al. Int J Cardiol. 2010 Jul 30. Epub ahead of print
    29. 29. Tratamiento integral de la dislipemia en pacientes con dislipemia aterogénica Cifra de partículas de LDL (niveles de cLDL) ESTATINAS +++ EZETIMIBA +++ FIBRATOS +-- NIACINA ++-Bajo Riesgo de arteriopatía coronaria Alto Tamaño y densidad de las LDL (LDL pequeña, densa) FIBRATOS +++ NIACINA ++ LDL pequeña y densacLDL grande ESTATINAS +-- cHDL, TG EZETIMIBE +/- 30
    30. 30. Guías ESC/EAS 2011:Estrategias de intervención en función del RCV total y niveles Se propone el siguiente plan: de cLDL •Evaluar el riesgo CV total del sujeto: SCORE •Involucrar al paciente en decisiones sobre el manejo del RCV. •Establecer los objetivos cLDL para ese nivel de riesgo. •Identificar el cLDL de partida. •Calcular el porcentaje de reducción de cLDL requerido para alcanzar ese objetivo. •Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa reducción. •Tener en cuenta la suscpetibilidad indivual a las estatinas. •Ya que la respuesta al tratamiento con estatinas es variable, es obligatorio titular para alcanzar el objetivo. •Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones. •Conocer los efectos secundarios e identificarlos con controles periódicos. Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 Díaz Rodríguez, A. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009

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