Hipertension arterial 2010

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Hipertension arterial 2010

  1. 1. HTA diagnóstico y tratamiento CS Azuqueca de Henares Dra. Lucía G-Tarrío Agosto 2010
  2. 2. Introducción <ul><li>Joint Nacional Committee </li></ul><ul><ul><li>JNC 7 2003 </li></ul></ul><ul><li>Guía Europea de Hipertensión </li></ul><ul><ul><li>2007 </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión parcial en 2009 </li></ul></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Sociedad europea de hipertensión </li></ul><ul><li>Sociedad europea de cardiología </li></ul><ul><li>Hasta 2003 apoyaron las guías de la OMS y la sociedad internacional de HTA, con algunas adaptaciones para Europa </li></ul><ul><li>En 2003 primera guía específica para Europa </li></ul>
  4. 4. ¿cómo tomar la TA?
  5. 5. Clasificación de la HTA (Europea 2007)
  6. 6. Clasificación de HTA (JNC 7)
  7. 7. Riesgo cardiovascular global <ul><li>Ya en las guía 2003 se señala que el diagnostico y el manejo de la HTA se debe relacionar con el riesgo cv global </li></ul><ul><li>La asociación con otros FRCV es muy frecuente </li></ul><ul><li>Se potencian </li></ul>
  8. 9. Riesgo cardiovascular global <ul><li>El termino riesgo añadido significa riesgo por encima de la población general </li></ul><ul><li>La clasificación en riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto es sencillo </li></ul><ul><li>(basado en la guía de la OMS 1999) </li></ul>
  9. 10. Variables clínicas usadas para estratificar el riesgo cv <ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><ul><li>PAS y PAD </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión de pulso (en ancianos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad (V > 55, M > 65 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dislipemia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CT > 190 o LDL > 115 o HDL < 40 V, < 46 M o TG > 150 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Glucemia basal 102-125 </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de sobrecarga oral de glucosa anormal </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad abdominal (V>102, M > 88 cm) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hria familiar de enfermedad cv prematura (V<55, M < 65) </li></ul></ul>
  10. 11. Variables clínicas usadas para estratificar el riesgo cv <ul><li>LOD </li></ul><ul><ul><li>Signos ECG de HVI (Sokolow-Lyon > 38 mm, Cornell > 2440mm*s) </li></ul></ul><ul><ul><li>HVI en eco (IMVI en V ≥ 125 g/m 2 y M ≥ 110 g/m 2 ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Engrosamiento de la pared de la carótida (grosor íntima-media > 0.9) o placa de ateroma- </li></ul></ul><ul><ul><li>Velocidad de pulso femoral-carótida > 12 ml/s </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice tobillo/brazo < 0.9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Discreto aumento de Cr plasmática (V 1.3-1.5, M 1.2-1.4) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la tasas estimada de FG (<60) de la CCr (<60) </li></ul></ul><ul><ul><li>MAU 30-300 mg/24h o índice alb/cr ≥ 22 (V) o ≥ 31 (M) mg/g </li></ul></ul>
  11. 12. Variables clínicas usadas para estratificar el riesgo cv <ul><li>Diabetes mellitus </li></ul><ul><ul><li>Glucemia basal ≥ 126 en medidas repetidas o </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucemia pospandrial ≥ 196 mg/dl </li></ul></ul>
  12. 13. Variables clínicas usadas para estratificar el riesgo cv <ul><li>Enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémicos, hemorrágico, AIT </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiaca: IAM, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (Cr > 1.5 en V, > 1.4 en M); proteinuria > 300 mg/24h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Arteriopatía periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatía avanzada: exudados o hemorragias, papiledema </li></ul></ul>
  13. 14. Síndrome metabólico <ul><li>3 + factores de los siguientes </li></ul><ul><ul><li>Obesidad abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la glucemia basal </li></ul></ul><ul><ul><li>PA > 130/85 </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de HDL </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación TG </li></ul></ul>
  14. 15. Pacientes de alto y muy alto riesgo
  15. 16. Diagnóstico <ul><li>Medidas repetidas </li></ul><ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Exploraciones complementarias </li></ul>
  16. 17. Metodología <ul><li>Cuanto PA <, mayor nº de medidas + separado en el tiempo </li></ul><ul><li>Al menos 2 medidas por visita, en ambos brazos, 2-3 visitas. </li></ul><ul><li>Medida correcta: uso de aparatos adecuados, reposo… </li></ul><ul><li>El uso de medida de PA de 24h no sustituye a la medida clínica de PA. Aporta información adicional muy valiosa. </li></ul><ul><li>Mejor correlación con pronóstico (especialmente las cifras de PA nocturnas), con LOD, con eventos coronarios... </li></ul>
  17. 18. Cifras de PA en AMPA y MAPA <ul><li>Los valores ambulatorios son ≠ </li></ul>
  18. 19. El uso de el MAPA y el AMPA nos permite diagnosticar PA en consulta normal PA en consulta elevada PA en domicilio normal Normotenso Hipertensión clínica aislada “ HTA de bata blanca” PA en domicilio elevada Hipertensión enmascarada Hipertensión ambulatoria aislada Hipertenso
  19. 20. Hipertensión clínica aislada <ul><li>15% de la población gral </li></ul><ul><li>1/3 de los HTA </li></ul><ul><li>< RCV que HTA pero > RCV que normotensos </li></ul><ul><li>+ frecuente en HTA grado I, mujeres, ancianos, HTA de reciente comienzo, nº limitado de toma de PA </li></ul><ul><li>Sospecha. PA en consulta ≥ 140/90, en domicilio < 135/85, confirmar con MAPA. </li></ul><ul><li>Aún así se recomiendan cambios en estilo de vida y seguimiento incluso cuando se decide no iniciar ttº farmacológico </li></ul>
  20. 21. Hipertensión enmascarada <ul><li>Prevalencia similar (1/7-8 pacientes) </li></ul><ul><li>> prevalencia de LOD </li></ul><ul><li>> prevalencia de factores de riesgo metabólicos </li></ul><ul><li>Riesgo cv similar a HTA no controlada </li></ul><ul><li>Importancia de la toma de PA en domicilio </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Exploración física: búsqueda de HTA 2ria, LOD y obesidad abdominal </li></ul><ul><li>Cambio fundamental: la importancia de la obesidad abdominal </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Analítica básica: glucosa, col T, LDL, HDL, TG, K, ac úrico, Cr, </li></ul><ul><li>Estimación del FG (formula MDRD) </li></ul><ul><li>Estimación CCr (Cockroft-Gault) </li></ul><ul><li>Hb, Hto </li></ul><ul><li>Orina y MAU (en una muestra de orina) </li></ul>
  23. 25. Cambios con respecto a 2003 <ul><li>Introducción de las formulas para calculo de la FG o CCr </li></ul><ul><li>Determinación de la MAU en todos los HTA de rutina, no solo en diabéticos. </li></ul><ul><li>Desaparece la determinación de la PCR ultrasensible. </li></ul>
  24. 26. Detección de LOD <ul><li>En el momento del diagnóstico </li></ul><ul><li>Durante el seguimiento (la evidencia muestra que la regresión de MAU o de HVI se acompaña de disminución del riesgo cv y es posible con el ttº) </li></ul>
  25. 27. Métodos de detección de LOD <ul><li>Corazón </li></ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Criterios de Sokolow-lyons y de Cornell de voltaje, baja sensibilidad. De rutina. Valor sobre todo en > 55 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signos de sobrecarga: > riesgo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tb detectan: isquemia, alteraciones de la conducción y arritmias (FA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ecocardiograma. Más sensible. IMVI en V ≥ 125 g/m 2 y M ≥ 110 g/m 2. hipertrofia concéntrica peor pronostico. (también aporta información sobra la función sistólica) </li></ul></ul>
  26. 28. Métodos de detección de LOD <ul><li>Vasos sanguíneos </li></ul><ul><ul><li>Carótidas: grosor intima-media por eco-doppler (>0.9) </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice tobillo-brazo < 0.9 </li></ul></ul><ul><ul><li>Medida de la velocidad de la onda de pulso (poca disponibilidad) </li></ul></ul>
  27. 29. Métodos de detección de LOD <ul><li>Riñón </li></ul><ul><ul><li>Estimación de la función renal de forma rutinaria mediante: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>FG por formula MDRD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CCr por formula Cockroft-Gault </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Detección de proteinuria en todos los HTA por tiras reactivas, si (-) MAU (en una sola muestra) </li></ul></ul>
  28. 30. Métodos de detección de LOD <ul><li>Cerebro </li></ul><ul><ul><li>Test cognitivos en HTA ancianos </li></ul></ul><ul><ul><li>RNM y TAC para detectar infartos silentes, microinfartos, microsangrados, lesiones de sustancia blanca (riesgo aumentado de ictus, deterioro cognitivo, demencia) no coste-efectivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Búsqueda de infartos silentes en HTA con deterioro cognitivo </li></ul></ul><ul><li>FO </li></ul><ul><ul><li>Solo en HTA severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo hemorragias, exudados y papiledema se asocian a aumento riesgo cv (grados 3 y 4) </li></ul></ul>
  29. 31. Daños orgánicos subclínicos en la estratificación del riesgo CV total (Europea 2009) <ul><li>Como se detalla en la guía 2007 ESH/ESC, algunas medidas de daño renal, cardiaco y vascular podrían ser consideradas para la cuantificación del riesgo CV. </li></ul><ul><li>Debido a su simplicidad, disponibilidad y bajo costo, las medidas basadas en proteínas en orina (incluída microalbuminuria), FGe (MDRD) y ECG están disponibles para su uso rutinario. </li></ul><ul><li>Los ultrasonidos vasculares y cardiacos son cada vez más usados en Europa y su uso en la evaluación del paciente hipertenso debe aconsejarse. </li></ul>
  30. 32. Evidencias en el tratamiento de la Hipertensión arterial <ul><li>Evidencias de tratamiento vs placebo </li></ul><ul><ul><li>Disminuye morbi-mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ todas las causas de muerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Se han observado estos efectos tb en edades avanzadas y en pacientes con HSA </li></ul></ul><ul><ul><li>La ↓ de RCV es </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Similar en ♂ y ♀ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En caucásicos, asiáticos y negros </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>el ictus fatal y no fatal (30-40%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los eventos coronarios (20%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parece producir una gran disminución en la incidencia de IC </li></ul></ul></ul>
  31. 33. Evidencias en el tratamiento de la Hipertensión arterial <ul><li>Evidencias comparando tratamiento más o menos intenso </li></ul><ul><ul><li>Los resultados muestran beneficios significativos en reducciones más intensas de la PA en cuanto al ictus y los eventos cv mayores, especialmente en diabéticos. </li></ul></ul>
  32. 34. Comparaciones entre los distintos grupos terapéuticos <ul><li>Estudios randomizados muestran que para disminuciones similares de PA, las diferencias en morbi-mortalidad cv son pequeñas </li></ul><ul><li>Los beneficios dependen fundamentalmente de la reducción de la PA per-sé </li></ul>
  33. 35. Comparaciones entre los distintos grupos terapéuticos <ul><li>Algunos análisis de meta-regresión sugieren que algunos fármacos podrían tener beneficios independientes de la disminución de la PA </li></ul><ul><ul><li>CA en ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>IECA en eventos coronarios </li></ul></ul><ul><li>Pero estos serían mucho menores que el efecto protector derivado de la ↓ de la PA </li></ul>
  34. 36. Comparaciones entre los distintos grupos terapéuticos <ul><li>HVI </li></ul><ul><ul><li>↓ la HVI ↓ riesgo cv y eventos coronarios, su efecto se mantiene en el tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cualquier fármaco que ↓ la PA </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor: IECA, ARA-2, CA. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>También parece que indapamida y aldosterona </li></ul></ul></ul><ul><li>Incidencia de nueva FA: losartan, valsartan, enalapril, candesartan. </li></ul>
  35. 37. Evidencias sobre la disminución de la PA < 130/80 para frenar el deterioro de la función renal <ul><li>Información escasa </li></ul><ul><li>Recomendado en todas las guías </li></ul><ul><li>Resultados contradictorios </li></ul><ul><li>Revisión 2009 pone en duda la evidencia. </li></ul><ul><li>Bajar en diabéticos < 140/90 sin fijar obj, salvo control MAU, ojo efecto curva J </li></ul>
  36. 38. Efecto nefroprotector de los antiHTA <ul><li>ARA-2 y combinaciones de IECA-diuréticos tiazidas disminuyen ERT y MAU en diabéticos y no diabéticos. </li></ul><ul><li>Espironolactona disminuye MAU </li></ul><ul><li>Parece que la asociación IECA-ARA-2 frente a estos en monoterapia y dosis altas de ARA-2 frente a dosis normales ↓ proteinuria ( a confirmar por + estudios) </li></ul>
  37. 39. Diabetes de inicio durante el tratamiento HTA <ul><li>Riesgo menor con IECA, ARA-2 </li></ul><ul><li>Efecto metabólico neutro de los CA </li></ul><ul><li>Riesgo mayor con BB (menor con carvedilol y nebivolol) y diuréticos (especialmente a dosis altas) </li></ul>
  38. 40. ¿Cuándo iniciar tratamiento? <ul><li>Según los niveles de PA </li></ul><ul><li>Según el nivel de riesgo cv </li></ul>
  39. 42. Objetivos del tratamiento <ul><li>↓ al max el riesgo cv global </li></ul><ul><ul><li>Tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>DL </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>DM </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento de las condiciones clínicas asociadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento antiHTA </li></ul></ul>
  40. 43. Objetivos de PA <ul><li>En población gral < 140/90 </li></ul><ul><ul><li>Disminuye mortalidad 28%, ictus, eventos coronarios y mortalidad cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir hasta alcanzar obj los + cercanos a la PA óptima </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia de beneficio hasta cifras de PAS 115-110, PAD 75-70. </li></ul></ul>
  41. 44. Objetivos de PA (europea 2007) <ul><li>En diabéticos y pacientes de alto y muy alto riesgo < 130/80 </li></ul><ul><ul><li>evidencia muy clara en DM, ↓ complicaciones micro y macrovasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>En no-diabéticos el grado de evidencia es algo menor </li></ul></ul><ul><ul><li>+ consistente en ictus y AIT </li></ul></ul>
  42. 45. Objetivos de PA en DM (revisión 2009) <ul><li>El inicio en DM con HTA normal-alta no está apoyada en la actualidad por estudios prospectivos. Durante un tiempo parece prudente recomendar inicio de ttº si está presente LOD (especialmente micro y macroalbuminuria) </li></ul><ul><li>Puede recomendarse que en diabéticos, la PAS sea reducida por debajo de 140 mmHg, sin mencionar obj específicos que no están demonstrados. </li></ul><ul><li>La monitorización del daño subclínico (micro y macroalbuminuría) , parecen la mejor guía para decidir los obj de PA. </li></ul>
  43. 46. Objetivos de PA <ul><li>Conclusiones </li></ul><ul><ul><li>Población gral < 140/90, < si es posible </li></ul></ul><ul><ul><li>DM < 130/80 ?? </li></ul></ul><ul><ul><li>Tb en ictus </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerarlo en enfermedad coronaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo de hipoperfusión de órganos vitales raro salvo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión ortostática (ancianos, diabéticos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Curva J a PAD muy bajas en pacientes con enf arterioesclerótica muy avanzada </li></ul></ul>
  44. 47. Objetivos de PA (2009) <ul><li>Aunque la evidencia es escasa, parece razonable recomendar que, en HTA grado 1, en bajo y moderado riesgo, la terapia farmacológica debería iniciarse tras un periodo con cambios de estilos de vida. El inicio temprano del tratamiento es aconsejable con niveles de altos de riesgo o la HTA es de grado 2 o 3. </li></ul><ul><li>En pacientes con PA normal alta, no complicados por diabetes o eventos CV previos, no hay evidencia de beneficios del tratamiento, excepto para un retraso del inicio de la HTA (punto de corte 140/90 mmHg). </li></ul>
  45. 48. Objetivos de PA (2009) <ul><li>La evidencia sobre antihipertensivos en pacientes con eventos CV previos sin HTA es controvertida, y son necesarios estudios posteriores antes de proporcionar recomendaciones. </li></ul><ul><li>En general, el tratamiento hipotensor temprano, antes del desarrollo de lesión de órganos diana u ocurrencia de eventos CV irreversible, parece una recomendación prudente debido a que en los hipertensos de alto riesgo, incluso con terapia intensiva cardiovascular, a pesar del beneficio, no es suficiente para bajar el RCV total por debajo de los umbrales de alto riesgo. </li></ul>
  46. 50. Objetivos de PA <ul><li>Alcanzar obj muy difícil </li></ul><ul><li>En ensayos sólo 60-70% </li></ul><ul><li>Especialmente difícil en ancianos y DM </li></ul><ul><li>Necesario uso de múltiples fármacos </li></ul><ul><li>Con los datos actuales puede ser prudente recomendar bajar la PAS/PAD a valores en el rango de 130-139/80-85 mmHg, y posiblemente alrededor de valores en este rango en todos los hipertensos. Sin embargo, sería deseable evidencias más críticas de estudios específicos aleatorizados </li></ul>
  47. 51. Cambios en estilo de vida <ul><li>Todos los pacientes </li></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>↓ PA </li></ul></ul><ul><ul><li>Controlar otros FRCV </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir el nº fármacos necesarios para controlar la HTA </li></ul></ul><ul><li>Incluso en rango de PA normal-alta con FR </li></ul><ul><li>Medidas: </li></ul><ul><ul><li>Abandono tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ peso </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ ingesta de alcohol (  PA e ictus) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ ingesta de sal </li></ul></ul><ul><ul><li> de fruta, verduras, ↓ grasas totales y saturadas </li></ul></ul>
  48. 52. Tratamiento farmacológico: elección del tratamiento <ul><li>El principal efecto beneficioso de los antiHTA se debe a la reducción de la PA </li></ul><ul><li>IECA, ARA-2, diuréticos tiazidas (+ clortalidona e indapamida), CA y BB) se pueden usar de 1ª elección. </li></ul><ul><li>Es importante vigilar los efectos secundarios, causa importante de incumplimiento. </li></ul>
  49. 53. Tratamiento farmacológico: elección del tratamiento <ul><li>Para la elección tener en cuenta: </li></ul><ul><ul><li>La experiencia previa del paciente con el fármaco </li></ul></ul><ul><ul><li>El efecto del fármaco sobre los FRCV del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de LOD, enf clínica asociada, enf renal o DM </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de otras enfermedades que puedan limitar o contraindicar el uso de un grupo concreto </li></ul></ul><ul><ul><li>Posibilidades de interacciones con otros fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>El coste del fármaco para el paciente y el sistema sanitario, pero no por encima de eficacia, tolerabilidad o la protección del individuo </li></ul></ul><ul><li>Efecto 24 horas, al ser posible con una sola dosis, esquema los más sencillo posible </li></ul>
  50. 54. Tratamiento farmacológico: elección del tratamiento <ul><li>BB. </li></ul><ul><ul><li>Ligera menor protección frente a ictus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos metabólicos deletéreos. </li></ul></ul><ul><ul><li>No dar en pacientes de alto riesgo metabólico. </li></ul></ul><ul><li>Lo mismo se aplica a los diuréticos tiazidas a dosis altas </li></ul><ul><li>Combinación BB+diuréticos efecto metabólico especialmente negativo </li></ul><ul><li>En negros BB, IECAS y ARA-2 son menos efectivos, elegir CA y diuréticos </li></ul>
  51. 55. Tratamiento farmacológico: elección del tratamiento <ul><li>Aliskiren: nueva droga </li></ul><ul><ul><li>Efecto antiproteinurico </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ PA </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado a ARA II, > reducción de proteinuria pero no de HVI. </li></ul></ul><ul><li>No existe evidencia de beneficios de  -bloqueantes y agentes centrales </li></ul><ul><ul><li>Se usan en HBP (  -bloqueantes ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos metabólicos beneficiosos </li></ul></ul>
  52. 59. Tratamiento farmacológico <ul><li>Hay evidencia científica de que la mayoría de los pacientes requieren de la terapia combinada para alcanzar los objetivos de PA </li></ul><ul><li>Luego parece perder importancia a lo largo de la vida del paciente con que fármaco se empieza el tratamiento </li></ul>
  53. 60. Terapia combinada de inicio: ¿Cuándo? <ul><li>Pocos pacientes se controlan en monoterapia </li></ul><ul><li>2 fármacos a moderadas-dosis bajas </li></ul><ul><li>Pacientes de alto o muy alto riesgo (LOD, DM, enf clínica establecida) </li></ul><ul><li>HTA grado 2-3 </li></ul><ul><li>PAS > 20 mmHg o PAD > 10 mmHg del objetivo </li></ul>
  54. 62. Combinaciones de fármacos
  55. 63. Tratamiento en situaciones especiales: HTA en el anciano <ul><li>Existe evidencia que eventos fatales y no fatales , no concluyentes > 80 años </li></ul><ul><li>Tratar con los mismo fármacos </li></ul><ul><li>Iniciar con dosis + bajas, titulación + lenta </li></ul><ul><li>= objetivos ?’?? </li></ul><ul><li>Pueden necesitar + fármacos </li></ul><ul><li>> riesgo de hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Con > frecuencia LOD, enf clínica asociada </li></ul><ul><li>Ojo con PAD, + estudios para determinar hasta donde se puede bajar (datos contradictorios) </li></ul>
  56. 64. Tratamiento en situaciones especiales: diabetes mellitus <ul><li>No olvidar medidas no farmacológicas intensivas </li></ul><ul><li>Obj. TA < 130/80 </li></ul><ul><li>Iniciar ttº en PA normal-alta </li></ul><ul><li>Con frecuencia se precisan ≥ 2 fármacos </li></ul><ul><li>↓ la PA disminuye la aparición y la progresión de la enf renal </li></ul><ul><li>Efecto protector añadido bloqueando SRA con IECA o ARA-2, en monoterapia o en combinación </li></ul><ul><li>Riesgo hipotensión ortostática </li></ul><ul><li>Importante el tratamiento global de todos los FRCV </li></ul><ul><li>Evitar como 1ª línea BB +/- diuréticos </li></ul>
  57. 65. Tratamiento en situaciones especiales: enfermedad renal no diabética <ul><li>Asociada a muy alto riesgo cv </li></ul><ul><li>Obj TA < 130/80, si proteinuria > 1gr/24h incluso cifras menores </li></ul><ul><li>Se precisa terapia combinada con frecuencia </li></ul><ul><li>Los (-) del SRA han demostrado ser superiores en retrasar ERT, el ↑ Cr, en ↓ la proteinuria y la MAU </li></ul><ul><li>Para disminuir proteinuria se precisa IECA y ARA-2, a veces asociados (ojo K + ) o ARA-2 a dosis altas </li></ul><ul><li>Disminuir la proteinuria lo más posible </li></ul><ul><li>Con frecuencia es necesario asociar ttº antiplaquetario y estatinas </li></ul>
  58. 66. Tratamiento en situaciones especiales: enfermedad cerebrovascular <ul><li>Ictus y AIT </li></ul><ul><ul><li>El ttº ↓recurrencias y eventos cv asociados </li></ul></ul><ul><ul><li>Ttº en rango normal-alto </li></ul></ul><ul><ul><li>Obj. < 130-80 </li></ul></ul><ul><ul><li>No en fase aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Beneficio por la ↓ PA per-sé </li></ul></ul><ul><ul><li>Parece que IECA y ARA-2 asoc a diuréticos > efecto protector, hacen falta + estudios </li></ul></ul><ul><li>Demencia, evidencia de que se puede retrasar por el ttº </li></ul>
  59. 67. Tratamiento en situaciones especiales: enf coronaria e IC <ul><li>Evidencias que adm temprana tras IAM de BB, IECA y ARA-2 ↓ recurrencia y mortalidad </li></ul><ul><ul><li>Efecto protector de los fármacos </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede que tb de la ↓ de la PA </li></ul></ul><ul><li>En enf coronaria crónica la ↓ de la PA con cualquier fármaco es beneficiosa, tb CA (evitar CA que producen taquicardia refleja) </li></ul><ul><li>En IC, hria previa de HTA frecuente, rara la coexistencia de HTA, si existe tratar con diuréticos de asa, IECA, ARA-2, BB y antialdosterona, solo usar CA si HTA resistente o síntomas de angina (usar dihidropiridinas) </li></ul><ul><li>En disfunción diastólica no existe suficiente evidencia de la superioridad de antiHTA específicos (puede que ARA-2) </li></ul>
  60. 68. Tratamiento en situaciones especiales: fibrilación auricular <ul><li>Aumenta la mortalidad x2-x5 </li></ul><ul><li>Muy importante control de la PA cuando TAO </li></ul><ul><li>En FA paroxística (hace falta + evidencia) </li></ul><ul><ul><li>Prev 1ria ARA2 </li></ul></ul><ul><ul><li>En prev 2ria ARA-2 e IECA </li></ul></ul><ul><li>FA establecida BB y CA no dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem) para control FC </li></ul>
  61. 69. Tratamiento en situaciones especiales: mujeres <ul><li>PAS < 30-44 años </li></ul><ul><li>> 60 años </li></ul><ul><li>Respuesta a antiHTA y beneficios = varón </li></ul><ul><li>Evitar IECA y ARA-2 en embarazadas </li></ul>
  62. 70. Tratamiento en situaciones especiales: mujeres <ul><li>ACO </li></ul><ul><ul><li>↑ PA </li></ul></ul><ul><ul><li>> riesgo en > 35 años y fumadoras </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA leve </li></ul></ul><ul><ul><li>Se normaliza a los 6 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Fd estrógenos </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ riesgo ictus en ♀ HTA y de IAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Una opción son ACO de progestágenos solos (no estudios randomizados </li></ul></ul>
  63. 71. Tratamiento en situaciones especiales: mujeres <ul><li>Embarazo > 140/90 </li></ul><ul><ul><li>HTA preexistente (antes de la 20 sem y dp 42 sem posparto) </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA gestacional </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin proteinuria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con proteinuria (> 300 mg/dl, > 500 mg/24h, > 2+) “ pre-eclampsia” </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión preexistente con hipertensión gestacional con proteinuria sobreañadida </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión inclasificable </li></ul></ul>
  64. 72. Tratamiento en situaciones especiales: mujeres <ul><li>Tratamiento no farmacológico </li></ul><ul><ul><li>PAS 140-149 </li></ul></ul><ul><ul><li>PAD 90-95 </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta normal sin restricción de sal </li></ul></ul><ul><ul><li>Vigilancia estrecha </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitación de actividad </li></ul></ul><ul><ul><li>No se recomienda perder peso </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico en diabetes gestacional </li></ul><ul><ul><li>PA ≥ 140-90 </li></ul></ul><ul><ul><li>Metildopa vo, labetalol, CA, con menor frecuencia otros BB </li></ul></ul><ul><li>PAS ≥ 170 o PAD ≥ 110 emergencia HTA, ingreso </li></ul><ul><li>AAS a dosis bajas para prevenir preclampsia cuando antecedentes de preeclamsia de inicio temprano (< 28 semanas) </li></ul>
  65. 73. Tratamiento en situaciones especiales: mujeres <ul><li>HTA preexistente tratar si </li></ul><ul><ul><li>PA ≥ 150/95 </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 140/90 si </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTA gestacional con proteinuria sobreañadida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>LOD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+ síntomas </li></ul></ul></ul><ul><li>Las mujeres con HTA > RCV posteriormente </li></ul><ul><li>Todos los fármacos pasan a leche materna pero a concentraciones muy bajas, salvo nifedipino y propanolol </li></ul>
  66. 74. Tratamiento en situaciones especiales: síndrome metabólico <ul><li>> LOD </li></ul><ul><li>> RCV </li></ul><ul><li>> desarrollo de DM </li></ul><ul><li>Intensos cambios en estilo de vida </li></ul><ul><li>Evitar BB, ( ↑peso, incidencia DM) tiazidas a dosis altas, y especialmente asociación de ambos. </li></ul><ul><li>BB + seguros: carvedilol, nebivolol </li></ul>
  67. 75. Tratamiento en situaciones especiales: síndrome metabólico <ul><li>1ª elección: IECA o ARA-2 (< incidencia DM) </li></ul><ul><li>2ª elección: CA (metabólicamente neutros) o dosis bajas de tiazidas </li></ul><ul><li>Falta evidencia para recomendar iniciar ttº en cifras normales-altas, intensificar cambios estilo de vida </li></ul><ul><li>Ser + exhaustivo en el diagnostico de LOD </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico de DM </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico de la DL </li></ul>
  68. 76. Tratamiento en situaciones especiales: HTA resistente
  69. 77. Tratamiento en situaciones especiales: HTA resistente <ul><li>Cambios estilo de vida </li></ul><ul><li>3 fármacos, uno de ellos diuréticos </li></ul><ul><li>Dosis correctas </li></ul><ul><li>Remitir al especialista </li></ul><ul><li>> asociación a LOD </li></ul><ul><li>>> RCV </li></ul>
  70. 78. Tratamiento en situaciones especiales: HTA resistente <ul><li>Muchos pacientes necesitan ≥ 3 fármacos para control de PA </li></ul><ul><li>No hay estudios randomizados para la elección el 3º, 4º, 5º … </li></ul>
  71. 79. Emergencias hipertensivas
  72. 80. Hipertensión maligna <ul><li>↑ severa PA, PAS > 140 </li></ul><ul><li>Hemorragia retiniana y/o papiledema </li></ul><ul><li>Asoc encefalopatía hipertensiva </li></ul><ul><li>Asco deterioro función renal </li></ul><ul><li>Es una emergencia </li></ul><ul><li>Disminuir PAS a 100-100 en 24h </li></ul>
  73. 81. Tratamiento de los FRCV asociados: dislipemia <ul><li>Enfermedad coronaria y DM, tratamiento farmacológico para conseguir obj </li></ul><ul><ul><li>Colesterol T < 175 </li></ul></ul><ul><ul><li>LDL < 100 </li></ul></ul><ul><ul><li>RCV ↑, tratamiento incluso cuando las cifras de partida no son elevadas </li></ul></ul>
  74. 82. Tratamiento de los FRCV asociados: tratamiento antiagregante <ul><li>AAS 75-100 mg/día </li></ul><ul><li>Si eventos cv previos (prevención 2ria) </li></ul><ul><li>Prev 1ria > 50 años si </li></ul><ul><ul><li>si ↑ Cr > 1.5 ( ↓ IAM y eventos cv) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riesgo cv > (> 20 % en 10 años) </li></ul></ul><ul><li>Iniciar cuando PA esté controlada </li></ul>
  75. 83. Tratamiento de los FRCV asociados: control glucémico <ul><li>Tratamiento estricto de las glucemias </li></ul><ul><li>Mejora complicaciones micro y macrovasculares </li></ul><ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>Glucemias prepandrial < 108 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>HbA1c < 6.5% </li></ul></ul>
  76. 84. Screening y ttº HTA 2ria <ul><li>Enf parenquimatosa renal </li></ul><ul><ul><li>Enf poliquística renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa + frecuente de HTA 2ria </li></ul></ul><ul><ul><li>EF: masa renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucocituria, hematuria, función renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco abdominal </li></ul></ul>
  77. 85. Screening y ttº HTA 2ria <ul><li>Enfermedad renovascular </li></ul><ul><ul><li>2ª causa </li></ul></ul><ul><ul><li>2% de la HTA el adulto </li></ul></ul><ul><ul><li>Lo + frecuente aterosclerótica </li></ul></ul><ul><ul><li>25% displasia fibromuscular (jóvenes) </li></ul></ul><ul><ul><li>EF: soplo abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipokaliemia, deterioro función renal progresivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco: asimetría renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco-doppler, arteriografía </li></ul></ul><ul><ul><li>Angioplastia + stent (si arteriosclerótico) si HTA + deterioro función renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ttº médico: tiazida + CA + IECA (no si bilat) + AAS + estatinas </li></ul></ul>
  78. 86. Screening y ttº HTA 2ria <ul><li>Aldosteronismo primario </li></ul><ul><ul><li>Hipokaliemia e hipertensión resistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de supresión con flucortisona </li></ul></ul><ul><li>Sd Cushing </li></ul><ul><li>> 0.1% de la población </li></ul><ul><ul><li>Habito cushingoide </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortisol den orina 24h, confirmar test de supresión con dexametasona </li></ul></ul><ul><li>Feocromcitoma </li></ul><ul><ul><li>0.2-0.4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Catecolaminas en orina </li></ul></ul>
  79. 87. Screening y ttº HTA 2ria <ul><li>SAOS </li></ul><ul><ul><li>Obesos, HTA refractaria, HTA no-dippers </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ peso, CPAP </li></ul></ul><ul><li>Coartación de Ao </li></ul><ul><ul><li>Niños y jóvenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Soplo sistólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulso femoral ausente o retardado </li></ul></ul><ul><ul><li>PA en mmii >> que en mmss </li></ul></ul><ul><ul><li>Pde persistir HTA tras la qx </li></ul></ul><ul><li>Inducida por fármacos </li></ul>
  80. 88. <ul><li>Seguimiento </li></ul>
  81. 89. ¿Cómo mejorar el cumplimiento?

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