Denosumab

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Papel del denosumab en el tratamiento de la osteoporosis

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Denosumab

  1. 1. OSTEOPOROSIS
 Conceptos y tratamiento actual Dr. Manuel Fernández Prada S. de Reumatología H. Universitario Guadalajara
  2. 2. Qué nos debe preocupar de la OP posmenopáusica?
  3. 3. Objetivo: Disminuir la fractura por fragilidad
  4. 4. • Aquella ocasionada por una caída desde la propia altura o por un traumatismo menor (agacharse, incorporarse), que en un hueso normal no provocarían daños • Más frec en cadera, vértebras, 1/3 distal del radio y húmero • Se excluyen las debidas a un accidente Las fracturas por fragilidad son la consecuencia clínica de la osteoporosis Fractura por fragilidad
  5. 5. Factores de riesgo de la fractura
 por fragilidad ● Permiten identificar a los pacientes susceptibles de enfermedad ● Clasificar a los pacientes según su perfil de riesgo ● Actuar sobre los pacientes que realmente necesitan tratamiento ● Optimizar los recursos existentes
  6. 6. ● Edad ● Sexo ● Raza ● Historia familiar de fractura ● Menopausia precoz Factores de riesgo no modificables
  7. 7. ● Peso (índice de masa corporal) ● Tabaco y alcohol ● Dieta ● Ejercicio físico ● Enfermedades y fármacos osteopenizantes Factores de riesgo modificables
  8. 8. Mayores ● Historia personal de Fx en edad adulta ● Historia familiar de Fx ● Bajo peso (IMC<19) ● Tabaquismo ● Uso de corticoides durante más de 3 meses Factores de riesgo predictores de baja masa ósea (I)
  9. 9. Menores ● Mala visión ● Menopausia precoz (< 45) ● Demencia ● Salud débil ● Caídas frecuentes ● Baja ingesta de calcio ● Actividad física escasa ● Alcohol (> 2 unidades por día) Factores de riesgo predictores de baja masa ósea (II)
  10. 10. Identificación de pacientes con alto riesgo de fractura ● Presencia de factores de riesgo 
 (mayores-menores). ● Calculadoras de riesgo: – Garvan. – Q-Fracture. – FRAX. Evaluación del riesgo de Fractura y OP: Cómo?
  11. 11. FRAX® http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp
  12. 12. ►No existe un consenso en la literatura médica sobre el umbral por encima del cual un riesgo de fractura se consideraría «alto» en la población española. Una aproximación sería: ➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años < 10%: bajo ➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 10% y < 20%: moderado ➢Riesgo absoluto de fractura a 10 años ≥ 20%: alto ! ➢Riesgo de Fx cadera >3%: alto FRAX® Riesgo de Fx cadera >3%: alto
  13. 13. Prevención de fracturas por fragilidad: medidas no farmacológicas, nutrición y estilo de vida, vitamina D y prevención de caídas
  14. 14. Medidas no farmacológicas (I) ● Aplicables en la prevención primaria (desarrollo del pico de masa ósea en edades tempranas) ● Prevención secundaria (evitar una pérdida acelerada o un traumatismo) ● Prevención terciaria (cuando ya se ha producido una fractura por fragilidad)
  15. 15. ● Hábitos dietéticos sanos ● Eliminación de hábitos tóxicos ● Actividad física ● Aporte adecuado de vitamina D ● Prevención de caídas ● Uso de protectores de cadera Medidas no farmacológicas (II)
  16. 16. ● La capacidad de los fármacos para reducir el riesgo de fractura se encuentra establecida fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis ! ● La evidencia de la eficacia antifracturaria de las intervenciones farmacológicas disponibles en pacientes con osteopenia y sin fracturas prevalentes es, por el momento, limitada ! ● Los pacientes de edad avanzada se benefician tanto del tratamiento farmacológico como aquellos más jóvenes. Tratamiento farmacológico (I)
  17. 17. Tratamiento farmacológico (II) ● Todas las intervenciones farmacológicas disponibles para prevenir fracturas por fragilidad pueden presentar efectos adversos ! ● Plan de actuación terapéutica individualizado ! ● La adherencia y persistencia de los tratamientos farmacológicos es variable y tiene una influencia relevante en los resultados finales
  18. 18. Cuando tratar, según la OMS:
  19. 19. Cuando tratar:
  20. 20. Eficacia antifractura Tratamiento farmacológico (III)
  21. 21. Perfiles de pacientes ● Agentes de primera línea (con eficacia demostrada en reducción 
 de fracturas vertebrales, cadera y no vertebrales, algunos de ellos con 
 un único estudio de referencia): ● Alendronato, risedronato, zolendronato ● Denosumab (alternativa en mujeres posmenopáusicas 
 con alto riesgo de fracturas) ● Pacientes de muy alto riesgo o fracaso a antirresortivos 
 (más de 2 fracturas vertebrales): ● Teriparatida ● Agentes de segunda línea (sin eficacia demostrada en reducción 
 de fracturas en todas las localizaciones o haberlo hecho en análisis 
 post hoc de subpoblaciones específicas): ● Ibandronato, ranelato de estroncio, raloxifeno y bazedoxifeno * Para seleccionar la intervención más adecuada, debe ser establecida una estrategia que incluya análisis de coste-efectividad.
  22. 22. Criterios diagnósticos de respuesta inadecuada ● Presencia de dos o más nuevas fracturas ! ● Presencia de una nueva fractura y una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento o un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur) ! ● Una reducción no significativa de CTX o P1NP durante el tratamiento y un descenso significativo de la DMO (≥ 5% a nivel de columna o ≥ 4% a nivel del cuello del fémur)
  23. 23. Tiempo de tratamiento (I) ● ALN o RS: 5 años, según riesgo del paciente y máximo 10 años, con posibilidad de alargar asumiendo riesgo de efectos secundarios ● ZLN: 3 años o máximo 6 en algunos pacientes ● Denosumab: experiencia hasta 7 años publicada, se espera llegar a 10 años ● Ranelato de estroncio: experiencia a 10 años, cuidado con edad y riesgo vascular ● SERMS: experiencia hasta 8 años ● TERIPARATIDA: máximo 2 años
  24. 24. Tiempo de tratamiento (II)
  25. 25. ● La fragilidad ósea integra diversas propiedades del hueso y constituye el principal riesgo de fractura ● Es importante considerar los factores de riesgo y evaluar mediante escalas el riesgo de padecer una fractura ● Establecer perfiles de pacientes según su riesgo ● Considerar siempre medidas no farmacológicas ● Adecuar los tratamientos al perfil de los pacientes ● Optimizar los tratamientos asegurando su cumplimiento ● Adecuar el tiempo de tratamiento al perfil de riesgo Conclusiones
  26. 26. Situaciones clínicas en la consulta diaria ● Mujer 68 años ● AP: AIT a los 65 años ● FX Colles izqdo a los 56 años; FX L2 a los 60 años ● Menopausia precoz (45 años) ● Tratamiento con BFs durante 10 años (ALN 7 años; RSN 3 años) ● Desde hace 2 años tto con Ranelato Estroncio ● No AF de Fx cadera
  27. 27. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 21 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales. ! ❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamiento vertebral antiguo de L2. No nuevos aplastamientos ! ❑DMO: C. lumbar: 0.677 (T-3,44; 68.1%) C. femoral: 0.543 (T-2.78; 65.6%) ! ❑FRAX: 16.3% RR Fx mayor OP a 10 años Exploraciones complementarias
  28. 28. Ranelato de Estroncio:
  29. 29. Ranelato de Estroncio:
  30. 30. ¿Qué actitud tomaríais? Teriparatida Denosumab Bazedoxifeno ● Suspender Ranelato de Estroncio ● Opciones:
  31. 31. Bazedoxifeno ● Indicado el tto con SERMs para el tto de la OP en mujeres con menopausia reciente (sin síntomas vasomotores) ● Acción sobre fracturas vertebrales y no-vertebrlaes (estudio post hoc). NO sobre Fx de cadera ! ● Riesgo efectos tromboembólicos
  32. 32. Teriparatida: ● Indicada en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA ● Pacientes con >1 ó 2 FXs ● Único fármaco OSTEOFORMADOR ! ! ● Limitación del tto a 24 meses
  33. 33. Denosumab: ● Indicado en pacientes con ALTO RIESGO DE FRACTURA ● Potente acción ANTIRESORTIVA ● Comodidad posológica. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO ! ! ● ON mandibular. Fx atípicas de fémur
  34. 34. CASO
  35. 35. En nuestro caso… ● Seguir igual por: – Una sóla nueva fractura por fragilidad – No hay un descenso significativo (>4% en c. lumbar o 5% en cadera) rerspecto a DMO – No se determinaron marcadores de remodelado óseo Insistir en Adherencia al tto
  36. 36. Caso • Mujer 65 años, remitida por dolor dorsolumbar severo • HT quirúrgica a los 44 años. • No tto habitual • GAV 1/0/1 • No hábitos tóxicos. • Consumo de leche: un café con leche y algún cortado al día. No consume derivados lácteos. • Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD • Ningún otro antecedente relevante
  37. 37. Exploración física • Talla: 1,58 m; peso: 62,50 kg; IMC: 23. ! • Exploración gral normal. ! • Aumento de la cifosis dorsal y dolor selectivo a la palpación de columna dorsal ! • Adopta la bipedestación desde la sedestación con gran dificultad; utiliza los brazos para ayudarse. ! • Hiperlorodosis lumbar
  38. 38. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA, AFP, Ca 125, Ca 153 y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales. Acs antigliadina y transglutaminasa (-) ! ❑RX coluna dorso-lumbar: acuñamientos vertebrales de D7, D8, D9, L2 y L3 ! ❑DMO: C. lumbar: 0.589 (T-4.41; 56.1%) C. femoral: 0.517 (T-2.97; 61.6%) Exploraciones complementarias
  39. 39. ❑RMN columna dorsal: Fracturas- hundimiento de las plataformas superiores de D6, D7, D8 y D9 en fase evolutiva subaguda. Marcado acuñamiento anterior de D7 y D8. No compromiso de muros posteriores ni canal raquídeo ! ❑RMN columna lumbar: Fractura-hundimiento de las plataformas superiores de L2 y L3 en fase evolutiva crónica y de probable origen osteoporótico-traumático sin compromiso del canal raquíeo. Exploraciones complementarias
  40. 40. T2 T1
  41. 41. T1 T2
  42. 42. OSTEOPOROSIS SEVERA CON APLASTAMIENTOS VERTEBRALES SUBAGUDOS DE D6, D7, D8 y D9 y crónicos de L2 y L3
  43. 43. Caso • Varón 76 años • Dolor dorsolumbar mecánico crónico. Remitido por Urología • AP: • HTA • Fumador activo (15 cig/d) • Ca de próstata (prostatectomía radical + RT) en tto con Bicalutamida • Ingesta pobre en lácteos • Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD • Ningún otro antecedente relevante.
  44. 44. ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 28 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. M. tumorales (CEA, PSA, AFP y Ca 19.9) normales. H. tiroideas normales. ! ❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales. Cambios degenerativos ! ❑DMO: C. lumbar: 0.671 (T-3.61; 66.1%) C. femoral: 0.536 (T-2.77; 69.6%)
  45. 45. Riesgo de Fractura..
  46. 46. Risedronato Teriparatida Ac. Zolendrónico Denosumab OP del varón: tto Varones con Ca de próstata, alto RF y tto con deprivación androgénica
  47. 47. ● Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas. En hombres con cáncer de próstata sometidos a supresión hormonal, Denosumab reduce significativamente el riesgo de fracturas Denosumab: indicación en varones
  48. 48. Caso • Mujer 68 años, asintomática • HTA en tto • GAV 3/0/3. Menopausia fisiológica 50 años • No hábitos tóxicos • No AP de Fx óseas por fragilidad • Ingesta media lácteos • Vida activa. Camina 1h diaria. Indepdte ABVD • Tratamiento con Bifosfonatos (ALN) desde hace 9 años • No AF de Fx cadera • Remitida para valoración de DMO
  49. 49. ❑Exploración física normal ❑Analítica: hemograma y SMAC normales. Ca y P normales. VitD 22 (N>30). Calciuria 24h normal. PTH normal. Proteinograma e Igs normales. H. tiroideas normales. ! ❑RX coluna dorso-lumbar: no evidencia de acuñamientos vertebrales ! ❑DMO: C. lumbar: 0.795 (T-2,41; 78.1%) C. femoral: 0.765 (T-1,47; 84.6%)
  50. 50. Riesgo de Fractura..
  51. 51. Actitud terapéutica ● VACACIONES TERAPÉUTICAS ● Insistir medidas generales ● Calcio + vitamina D ! ● Reevaluación en 2 años o en caso de aparición de Fx por fragilidad
  52. 52. Objetivos reales….

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