Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Compresion medular

22,561 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Compresion medular

  1. 1. COMPRESION MEDULAR
  2. 2. COMPRESION MEDULAR <ul><li>Situación clínica producida por la compresión de la médula espinal o cola de caballo dentro del canal raquídeo. </li></ul><ul><li>2ª-3ª Complicación neurológica : Mtx cerebrales y encefalopatías toxico-metabólicas. </li></ul><ul><li>5-10% de pacientes con cáncer metastasico. </li></ul><ul><li>URGENCIA ONCOLOGICA: Sin tratamiento el 100% de pacientes sera paraplejico. El diagnóstico precoz y tratamiento rápido preservación de la función neurológica. </li></ul><ul><li>El retraso en el diagnostico conlleva alteración en la calidad de vida y acorta la supervivencia. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Metástasis óseas en vertebras: 85-90%(c.vertebral en 45%, arco posterior 41%. </li></ul><ul><li>Tumores primarios de vertebras: (osteosarcoma, sarcoma óseo) </li></ul><ul><li>Masa paraespinal a través del foramen intervertebral(10-15%): (linfomas) o por contigüidad:(tumor apical del pulmón) </li></ul><ul><li>Metástasis en tejido blandos perimedulares: (plexo de batson) </li></ul><ul><li>Tumores primarios: meningiomas, neurinomas. </li></ul><ul><li>Tumores secundarios: infiltrado leucémico, metástasis de carcinoma, sarcoma. </li></ul>CAUSAS DE C.M: Tumores extramedulares,extradurales
  4. 4. CAUSAS DE C.M:Tumores intramedulares <ul><li>T.intramedulares primarios: ependimoma(56%), astrocitoma(29%), meduloblastoma. </li></ul><ul><li>T.intramedulares secundarios: (se ven en un 1% de pacientes con tumores y en 2% de autopsias: Metastasis de pulmón(49%),mama(14%),riñon (6%),melanoma(6%),ccr(5%). Se localizan en región dorsal y cervical) </li></ul>
  5. 5. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Se produce compromiso de espacio en el canal medular compresión del plexo venoso epidural alteración de la vascularización </li></ul><ul><li>Hemorragia y edema de la medula </li></ul><ul><li>Isquemia medular </li></ul><ul><li>ALTERACIONES NEUROLOGICAS </li></ul>
  6. 6. COMPRESION MEDULAR METASTASICA <ul><li>Tumores mas frecuentes : </li></ul><ul><li>Mieloma multiple(8%) </li></ul><ul><li>Cancer de prostata (7%) </li></ul><ul><li>Cancer de mama (5,5%) </li></ul><ul><li>Cancer de pulmón (35%) </li></ul><ul><li>Otros tumores : Linfomas, Cáncer renal, Melanoma, Tiroides y CCR. </li></ul>
  7. 7. LOCALIZACION MAS FRECUENTE <ul><li>Torácica : 70% </li></ul><ul><li>Lumbosacra: 20% </li></ul><ul><li>Cervical : 10% </li></ul><ul><li>Múltiples niveles: 10-30% (mama, mieloma, próstata) </li></ul>
  8. 8. CLINICA DE CM <ul><li>Un 20% de las CM son la primera manifestación de un tumor. </li></ul><ul><li>Complicación de un tumor conocido : intervalo de la afectación vertebral: </li></ul><ul><li>- Cáncer pulmón : Simultanea /6 meses </li></ul><ul><li>- Cáncer de mama: 4-20 años </li></ul>
  9. 9. CLINICA DE CM <ul><li>CM súbita (shock espinal) </li></ul><ul><li>CM progresiva : Lenta : varios meses de dolor antes de los signos neurológicos: (mama, linfoma). Rápida: horas, días (pulmón, mieloma, cáncer renal) </li></ul><ul><li>Clínica : distinta según: </li></ul><ul><li>- ALTURA: cervical , dorsal, cono medular L1- L2,lumbar baja o sacra </li></ul><ul><li>- ANCHURA: extra, intradural, intramedular </li></ul>
  10. 10. CLINICA DE CM <ul><li>1-DOLOR: es el síntoma mas frecuente, sobre todo en lesiones extradurales, lo presenta un 90% de pacientes. </li></ul><ul><li>- Poco especifico </li></ul><ul><li>- Aparece semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas(según agresividad del tumor) </li></ul><ul><li>- Dolor nuevo o cambio de características del dolor en paciente oncológico-Dx de sospecha </li></ul>
  11. 11. CLINICA DE CM <ul><li>- Localizado(20-80%): Aumenta por la noche y primeras horas de la mañana, aumenta con el reposo en cama(20%) </li></ul><ul><li>- Solo con el movimiento (14%) (dolor por inestabilidad mecánica) </li></ul><ul><li>- Radicular (40-60%): Irradiado, en banda (90%de pacientes con af.lumbosacra, 79% de pacientes con afectación cervical,50%af.toracica) y bilateral. </li></ul><ul><li>Aumenta con Valsalva, flexión de cuello o Lasegue (35-40%) </li></ul>
  12. 12. CLINICA DE CM <ul><li>2- TRASTORNOS MOTORES (76%): Síntoma mas especifico pero mas tardío. Flojedad, perdida de fuerza, paresia progresiva (el tiempo desde el inicio de debilidad hasta la paraplejia oscila entre 24 horas a varias semanas. </li></ul><ul><li>3- TRASTORNOS SENSITIVOS (51%): Menos frecuentes: parestesias, hipoanestesia (presión tª), disminución de ROT, ATAXIA </li></ul><ul><li>4- ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES (57%): RAO(50%) y estreñimiento (75%), micción refleja, erecciones espontaneas. </li></ul><ul><li>5- FENOMENOS DE LIBERACION MEDULAR: aumento de ROT y babinski, espasticidad, clonus, automatismos, reflejo de triple retirada. </li></ul><ul><li>6- TRASTORNOS TROFICOS: atrofia muscular, ulceras por presión, trastornos de sudoración, vasomotores(edema ,cianosis), dolor difuso y articular. </li></ul>
  13. 13. FACTORES DE RIESGO DE CM <ul><li>Incapacidad para caminar </li></ul><ul><li>Hiperreflexia en exploración neurológica </li></ul><ul><li>Aplastamientos vertebrales en la rx </li></ul><ul><li>Presencia de mtx óseas en numerosas localizaciones </li></ul><ul><li>Mtx óseas de mas de un año de evolución o en el momento del diagnostico de la neoplasia. </li></ul><ul><li>Edad inferior a 60 años. </li></ul><ul><li>Ningún factor de riego:4% de riesgo de CM </li></ul><ul><li>2 o mas factores de riesgo :mas del 20% de CM </li></ul><ul><li>6 o mas factores de riesgo:87% CM </li></ul><ul><li>El dolor de espalda no fue predictivo de CM </li></ul>
  14. 14. DIAGNOSTICO NO URGENTE <ul><li>Radiografía de columna: 60% </li></ul><ul><li>- Erosión o perdida de pediculos (precoz) </li></ul><ul><li>- Colapso vertebral, fracturas </li></ul><ul><li>- Escoliosis, cifosis </li></ul><ul><li>- Masa paraespinal </li></ul><ul><li>- Rx normal </li></ul><ul><li>La rx normal , no excluye la existencia de metástasis o CM </li></ul><ul><li>GGF ósea, mielografia, PET, TAC </li></ul>
  15. 15. DIAGNOSTICO <ul><li>RNM:PRUEBA DIAGNOSTICA DE ELECCION </li></ul><ul><li>- Sensibilidad 93%,especificidad 97% </li></ul><ul><li>- Identifica CM en 35% de pacientes sin </li></ul><ul><li>sintomas neurológicos </li></ul><ul><li>- Localiza bien la lesión y permite ver toda la columna. Importante para tto. </li></ul><ul><li>- RNM con gadolinio (lesiones mas pequeñas afectación leptomeningea e intramedulares) </li></ul>
  16. 16. ACTITUD ANTE <ul><li>PACIENTE NO ONCOLOGICO </li></ul><ul><li>1- Paciente con dolor de espalda que mejora en decúbito, exploración neurológica normal y sin factores de riesgo: Analgesia </li></ul><ul><li>2- Paciente con dolor de espalda, exploración neurológica normal y al menos un factor de riesgo: Rx de columna lumbar y GGF ósea (si antecedente de neo) </li></ul>Factores de riesgo - Edad superior a 50 años - Antecedentes de neoplasia previa(aunque este en remisión completa - Perdida de peso no explicada - No mejoría del dolor a pesar de manejo conservador +de 1mes
  17. 17. ACTITUD ANTE <ul><li>Paciente Oncológico con dolor de espalda nuevo o cambio de características del dolor, exploración neurológica normal y no mtx óseas conocidas: </li></ul><ul><li>GGF ósea y RNM diferida (en una semana) </li></ul>
  18. 18. ACTITUD ANTE <ul><li>Paciente oncológico con dolor de espalda tipico, mtx óseas conocidas: </li></ul><ul><li>RNM en menos de 48 h. si no clinica neurológica </li></ul><ul><li>RNM urgente si clínica neurologica </li></ul>
  19. 19. OTRAS CAUSAS DE CM EN CANCER <ul><li>Patologias comunes: Hernia discal </li></ul><ul><li>Subluxacion vertebral: Postradioterapia </li></ul><ul><li>Hematoma subdural: tras PL en trombopenicos , anticoagulados </li></ul><ul><li>Carcinomatosis meningea, mielitis postRT, mielopatia necrotizante paraneoplasica, lipomatosis epidural secundaria a corticoides cronicos, abscesos epidurales. </li></ul>
  20. 20. TRATAMIENTO <ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><li>- Recuperar y preservar la función neurológica </li></ul><ul><li>- Control local del tumor </li></ul><ul><li>- Estabilización de la columna </li></ul><ul><li>- Control del dolor </li></ul><ul><li>VALORAR: </li></ul><ul><li>- Situacion neurológica del paciente </li></ul><ul><li>- Radiosensibilidad del tumor </li></ul><ul><li>- Estabilidad mecanica: dolor con el movimiento </li></ul><ul><li>- Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente </li></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO:CORTICOIDES <ul><li>DEBEN PONERSE EN CUANTO SOSPECHEMOS CM,EN ESPERA DE DX </li></ul><ul><li>Dexametasona es el mas utilizado en ensayos clinicos </li></ul><ul><li>Mejoran el compromiso neurologico por disminuir el edema vasogenico y el dolor en un 65% de pacientes </li></ul><ul><li>DOSIS:para la mayoria de los pacientes con dolor y disfuncion neurológica minima: 10mgrs iv y luego 8mgrs cada 8-12 h. </li></ul><ul><li>- Algunos autores si hay signos de CM que progresan rapidamente, intenso dolor: 100mgrs día y luego 24 mg/día </li></ul><ul><li>- Pueden no ser necesarios en pacientes sin alteraciones motoras en tto con RT, bajo observacion neurologica </li></ul>
  22. 22. TRATAMIENTO:RADIOTERAPIA <ul><li>Tratamiento standard de la CM metastasica. </li></ul><ul><li>DOSIS. </li></ul><ul><li>En pacientes con expectativa de vida limitada : dosis unica con 8Gy. </li></ul><ul><li>En el resto de los pacientes: 10 sesiones de 30 Gy. </li></ul><ul><li>La tasa de deambulación y mejoria de funcion motora igual con los dos esquemas. </li></ul><ul><li>La tasa de recurrencia en la zona tratada a 2 años menor con segundo esquema. </li></ul><ul><li>CAMPO: 1-2 vertebras por encima y por debajo. </li></ul>
  23. 23. TECNICAS DE CIRUGIA <ul><li>LAMINECTOMIA </li></ul><ul><li>RESECCION CUERPO VERTEBRAL </li></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO:CIRUGIA <ul><li>Metastasis unica con tumor primario controlado </li></ul><ul><li>Si no hay histologia de la enfermedad </li></ul><ul><li>Si hay progresion de la CM durante la RT </li></ul><ul><li>Clinica de CM rapidamente progresiva en <24h </li></ul><ul><li>Nueva CM en pacientes con RT previa. </li></ul><ul><li>Columna inestable </li></ul><ul><li>T-RT-resistentes: melanoma, sarcoma, t.renal </li></ul><ul><li>SIEMPRE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LIMITADA, POCO DISEMINADA Y SUPERVIVENCIA SUPERIOR A 3 MESES </li></ul><ul><li>CONTRAINDICADA SI PARAPLEJIA ESTABLECIDA Y SUPERVIVENCIA INFERIOR A UN MES </li></ul>
  25. 25. TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS <ul><li>Los bifosfonatos reducen las complicaciones oseas en matastasis oseas diseminadas: disminuyen fracturas patologicas, hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento oseo, alivian el dolor oseo y la compresion medular. </li></ul>
  26. 26. TRATAMIENTO CON DENOSUMAB <ul><li>Es un AC contra el receptor de los osteoclastos </li></ul>
  27. 27. TRATAMIENTO :QUIMIOTERAPIA <ul><li>Pacientes pediatricos: neuroblastoma, sarcoma </li></ul><ul><li>En adultos la QMT no tiene papel en el tratamiento agudo de la CM incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, T.germinales) por su lento efecto. </li></ul>
  28. 28. SUPERVIVENCIA <ul><li>Supervivencia tras dx de CM es de 6 meses. </li></ul><ul><li>Supervivencia de 9-10 meses en ca de mama, prostata, linfoma y MM y de 3 meses en ca de pulmón. </li></ul><ul><li>Supervivencia si caminan antes de RT es de 8 meses vs 2-4 meses en no ambulatorios. </li></ul><ul><li>Si permanecen sin caminar tras RT, supervivencia un mes. </li></ul>
  29. 29. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Dolor cronico tras lesion medular: 65%de pacientes ,33% dolor severo. </li></ul><ul><li>Mecanismo desconocido: tras la lesion cambios estructurales y funcionales en el SNC, con alteracion de distintos neuroreceptores y perdida de la inhibicion normal, con aumento de la excitabilidad neuronal. </li></ul>
  30. 30. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Dolor somatico: por lesion de estructuras musculoesqueleticas. </li></ul><ul><li>Dolor neuropatico central y periferico: por afectación de medula y daño nervioso. </li></ul><ul><li>Sindrome de dolor regional complejo (alteraciones motoras, sensoriales y autonomicas) </li></ul>
  31. 31. DOLOR NEUROPATICO SECUNDARIO A LESION DE MEDULA ESPINAL <ul><li>Eficacia de adyuvantes: </li></ul><ul><li>- Pregabalina: (nivel de evidencia A) </li></ul><ul><li>- Gabapentina: (nivel de evidencia B) </li></ul><ul><li>- ADP triciclicos: (nivel de evidencia B) </li></ul><ul><li>Eficacia de opioides: Tramadol, Opioides de tercer escalon (nivel de evidencia B). </li></ul>
  32. 32. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Espasticidad: Baclofen (agonista del receptor GABA) Lioresal 10-25 mg: Dosis de inicio 5mg/8-12h aumentando a 30-75mg/día. No suspender de forma brusca en ttos prolongados por delirium y convulsiones. </li></ul><ul><li>Trastornos psicologicos/dependencia </li></ul>
  33. 33. MANEJO DEL PACIENTE CON CM <ul><li>HOSPITAL: </li></ul><ul><li>- Rehabilitacion y fisioterapia: Colocacion del paciente, ejercicios y movilizacion pasiva, trasferencias, cateterizacion vesical intermitente. Mejoria en movilizacion , depresion y calidad de vida. </li></ul><ul><li>- La mejoria en la situacion funcional mejora la supervivencia </li></ul><ul><li>- Cuidados de enfermeria: UPP, sonda v., estreñimiento, incontinencia fecal, adiestrar a la familia, riesgo de TVP. </li></ul><ul><li>DOMICILIO: cama articulada, colchon antiescaras, gruas hidraulicas, sillas de ruedas. </li></ul>

×