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Coinfección Tuberculosis y VIH Luiz Antonio Alves de Lima Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Cooperación I...
Tuberculosis <ul><li>OMS  (WHO) estima  que 8 millones de casos nuevos de TB ocurren cada año, con 3  millones de muertes ...
Tuberculosis <ul><li>Antes de la epidemia del SIDA:  </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar -  85%  y  </li></ul></ul><ul><ul><...
Coinfección TB y VIH – puntos en discusión <ul><li>Profilaxis </li></ul><ul><li>Tratamiento adjunto a la terapia ARV </li>...
Tuberculos is Condu c tas profilá c ticas <ul><li>PPD n o  rea c t ivos </li></ul><ul><ul><li>alertar para ri e s g o ocup...
Tuberculos is Condu c tas profilá c ticas <ul><li>PPD rea c t ivos  (> 5 mm). </li></ul><ul><ul><li>¿ TB e n  a c tividad?...
Profilaxis para Tuberculosis <ul><li>Es recomendado que pacientes reactivos al  PPD  reciban profilaxis con  isoniazid a  ...
Tuberculosis: Profilaxis y Sobrevida 0 1000  2000  3000 Días 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Sobrevida cumulat...
Interacción Rifampicina / ARV <ul><li>Citocromo p450 (CYP450) isoenzima CYP3A4  </li></ul><ul><li>Rifampicina es un induct...
Tratamiento Coinfección TB / HIV con RMP * MMWR 2000; 49 (09); 185-9.   2 ITRN   + RTV  *   2 ITRN   + EFZ  * 2   ITRN  + ...
Interacción Rifampicina / ARV <ul><li>Alternativas menos aceptas:  </li></ul><ul><ul><li>Ritonavir (400 mg 2x/día) + Lopin...
“ Dear Health Care Provider ” Feb, 2005 <ul><li>Roche Laboratories Inc. communicate an important drug interaction warning ...
Drogas usadas en el PCI <ul><li>ITRN / Indinavir / Ritonavir / Nevirapina </li></ul><ul><li>No son compatibles con rifampi...
Tuberculos is Condu c ta terap é utica <ul><li>Esquema 1: ( 1 a  opción ) s in  IP. </li></ul><ul><ul><li>RMP + INH + PZA ...
Reacción paradójica (reconstitución inmune) <ul><li>Desarollo o empeoramiento de la linfadenopatía (más común) </li></ul><...
Reacción paradójica (reconstitución inmune) <ul><li>3 Grupos evaluados  </li></ul><ul><li>12 / 36 (36%) – Trat TB + TARV <...
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161
Tratamiento de la reacción paradójica <ul><li>Casos leves o moderados: antiinflamatorios no hormonales </li></ul><ul><li>N...
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Coinfección Tuberculosis y VIH

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La coinfección Tuberculosis y VIH

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Coinfección Tuberculosis y VIH

  1. 1. Coinfección Tuberculosis y VIH Luiz Antonio Alves de Lima Universidade Federal do Rio de Janeiro Programa de Cooperación Internacional – PCI PN DST/AIDS - Brasil
  2. 2. Tuberculosis <ul><li>OMS (WHO) estima que 8 millones de casos nuevos de TB ocurren cada año, con 3 millones de muertes </li></ul><ul><li>El 90% ocurre en países en desarrollo </li></ul><ul><li>Un 19 a un 43% de la población mundial es infectada por Mycobacterium tuberculosis </li></ul><ul><li>Es la causa de muerte en el 11% de los pacientes con SIDA </li></ul>
  3. 3. Tuberculosis <ul><li>Antes de la epidemia del SIDA: </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar - 85% y </li></ul></ul><ul><ul><li>TB extrapulmonar o ambos 15%. </li></ul></ul><ul><li>En PVVS (estudio retrospectivo) : </li></ul><ul><ul><li>TB pulmonar 38% ; </li></ul></ul><ul><ul><li>TB extrapulmonar 30% ; </li></ul></ul><ul><ul><li>ambos 32% . </li></ul></ul>
  4. 4. Coinfección TB y VIH – puntos en discusión <ul><li>Profilaxis </li></ul><ul><li>Tratamiento adjunto a la terapia ARV </li></ul><ul><li>Reacción paradójica (reconstitución inmune) </li></ul>
  5. 5. Tuberculos is Condu c tas profilá c ticas <ul><li>PPD n o rea c t ivos </li></ul><ul><ul><li>alertar para ri e s g o ocupacional: personal de sa lud , volunt a rios de ONG s </li></ul></ul><ul><ul><li>a partarse del trabajo depende: preval e ncia, tareas e j ecutadas y precau ciones </li></ul></ul><ul><ul><li>considerar PPD anual s i alto ri e s g o. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anérgicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>retestar PPD después del HAART. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>áreas de alta preval e ncia = decis ión individual. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>BCG contraindicada. </li></ul></ul>
  6. 6. Tuberculos is Condu c tas profilá c ticas <ul><li>PPD rea c t ivos (> 5 mm). </li></ul><ul><ul><li>¿ TB e n a c tividad? Rx tórax + clínica </li></ul></ul><ul><ul><li>Rastrear conta c tos domiciliares, hospitalares o de traba j o. </li></ul></ul><ul><ul><li>PPD convertores y reactivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioprofilaxi s : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isoniazida 300 mg/d í a + B6 40 mg/dia; 6 meses. * </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RMP (600mg/d í a) + PZA (2g/d í a); 2 meses (no más recomendado) . * </li></ul></ul></ul>* MMWR 1998;47;(RR-20).
  7. 7. Profilaxis para Tuberculosis <ul><li>Es recomendado que pacientes reactivos al PPD reciban profilaxis con isoniazid a (INH) para disminuir la probabilidad de progresión de la tuberculosis para enfermedad activa ( < 8–10%/ año ) . </li></ul><ul><li>Preven ción de TB activa en PVVS probablemente reduce la replicación del VI H , la velocidad de progresión de la i n munosupresi ó n y la progresión para muerte . </li></ul><ul><li>Algunos estudios no muestran los beneficios de la profilaxis </li></ul>
  8. 8. Tuberculosis: Profilaxis y Sobrevida 0 1000 2000 3000 Días 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Sobrevida cumulativa Pinho AMF, AIDS 15:2129-2135, 2001 <ul><li>Reducción TB = 62% </li></ul><ul><li>Reducción óbito = 76% </li></ul>Profilaxis Sí No
  9. 9. Interacción Rifampicina / ARV <ul><li>Citocromo p450 (CYP450) isoenzima CYP3A4 </li></ul><ul><li>Rifampicina es un inductor del CYP3A4 resultando en disminuición del nivel de inhibidores de la proteasa y ITRNN </li></ul><ul><li>Recomendación inicial MMWR 1998;47(no. RR-20) = asociación RMP contraindicada con IP y NNRTI </li></ul><ul><li>Posteriormente MMWR 2000;49:185-9 . = Todos ITRN + Ritonavir o Efavirenz o Ritonavir + Saquinavir </li></ul>
  10. 10. Tratamiento Coinfección TB / HIV con RMP * MMWR 2000; 49 (09); 185-9. 2 ITRN + RTV * 2 ITRN + EFZ * 2 ITRN + SQV/RTV * Coinfección VIH tuberculosis ESQUEMAS ALTERNATIVOS ESQUEMAS PREFERIBLES DIAGNÓSTICO CLÍNICO O LABORATORIAL
  11. 11. Interacción Rifampicina / ARV <ul><li>Alternativas menos aceptas: </li></ul><ul><ul><li>Ritonavir (400 mg 2x/día) + Lopinavir (400 mg 2x/día) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nevirapina (toxicidad y fallo) </li></ul></ul><ul><ul><li>3 ITRN (AZT + 3TC + ABC) </li></ul></ul>
  12. 12. “ Dear Health Care Provider ” Feb, 2005 <ul><li>Roche Laboratories Inc. communicate an important drug interaction warning for saquinavir/ritonavir : DRUG-INDUCED HEPATITIS WITH MARKED TRANSAMINASE ELEVATIONS HAS BEEN OBSERVED IN HEALTHY VOLUNTEERS RECEIVING RIFAMPIN* 600 MG ONCE DAILY IN COMBINATION WITH RITONAVIR 100 MG/SAQUINAVIR 1000 MG TWICE DAILY (RITONAVIR BOOSTED SAQUINAVIR). Rifampin SHOULD NOT be administered to patients also receiving saquinavir/ritonavir (ritonavir boosted saquinavir) as part of combination antiretroviral therapy (ART) for HIV infection. </li></ul>
  13. 13. Drogas usadas en el PCI <ul><li>ITRN / Indinavir / Ritonavir / Nevirapina </li></ul><ul><li>No son compatibles con rifampicina: nelfinavir, saquinavir, indinavir, amprenavir, atazanavir, o doble IP con dosis del ritonavir < 200 mg 2x/día. </li></ul>
  14. 14. Tuberculos is Condu c ta terap é utica <ul><li>Esquema 1: ( 1 a opción ) s in IP. </li></ul><ul><ul><li>RMP + INH + PZA (+ EMB) - 2 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>RMP + INH - 4 meses. </li></ul></ul><ul><li>Esquema alternativo: co ncomitante al uso de IP. </li></ul><ul><ul><li>SM + EMB + INH + PZA - 2 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>EMB + INH - 10 meses. </li></ul></ul><ul><li>Esquema alternativo: atrasar la TARV . </li></ul><ul><ul><li>RMP + INH + PZA (+EMB) - 2 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>EMB + INH - hasta 12 meses. </li></ul></ul>
  15. 15. Reacción paradójica (reconstitución inmune) <ul><li>Desarollo o empeoramiento de la linfadenopatía (más común) </li></ul><ul><li>Exacerbación de tuberculomas cerebrales </li></ul><ul><li>Síndrome de angustia respiratoria </li></ul><ul><li>Fiebre recurrente </li></ul><ul><li>Aumento de lesiones existentes </li></ul><ul><li>Aparición de lesiones nuevas </li></ul>
  16. 16. Reacción paradójica (reconstitución inmune) <ul><li>3 Grupos evaluados </li></ul><ul><li>12 / 36 (36%) – Trat TB + TARV </li></ul><ul><li>1 / 55 (2%) – Trat TB en VIH negativo (p<0,001) </li></ul><ul><li>2 / 28 (7%) – Trat TB en VIH positivo sin TARV (p=0,013) </li></ul><ul><li>Tiempo después del HAART = 15 ± 11 días </li></ul><ul><li>Relacionado con conversión del PPD después del inicio de HAART </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161 </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:157–161
  18. 18. Tratamiento de la reacción paradójica <ul><li>Casos leves o moderados: antiinflamatorios no hormonales </li></ul><ul><li>No cambiar la terapia anti TB o anti r retroviral </li></ul><ul><li>Casos graves: no hay estudios controlados </li></ul><ul><li>Relato de casos: </li></ul><ul><ul><li>prednison a o met i lprednisolon a 1mg/kg de peso corporal reduciendo después de 1–2 semanas ( CIII opcional) </li></ul></ul>

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