1. ‫ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﺳﻼﻣﺖ‬
‫ﮐﻤﭙﻴﻦ ﻏﺮﺑﺎﻟﮕﺮﯼ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺑﻪ ﻣﻨﺎﺳﺒﺖ ﺭﻭﺯ ﺟﻬﺎﻧﯽ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ‬
‫ﺍﻧﺠﻤﻦ ﺩﺍﻧﺸﺠﻮﻳﺎﻥ ﭘﺰﺷﮑﯽ ﺟﻨﺪﯼ ﺷﺎﭘﻮﺭ‬
..…………………… : ‫ﻧﺎﻡ ﻭ ﻧﺎﻡ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‬
……… : ‫ﺳﻦ‬
‫ ﻣﻮﻧﺚ‬ ‫ﺟﻨﺲ : ﻣﺬﮐﺮ‬
………………… : ‫ﻭﺿﻌﻴﺖ ﺗﺎﻫﻞ‬
………………… : ‫ﺗﺤﺼﻴﻼﺕ‬
…………… : ‫ﺷﻐﻞ‬
..……/...… : ‫ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ‬
. ‫ﺩﺭ ﺻﻮﺭﺕ ﺩﺍﺷﺘﻦ ﻫﺮ ﮐﺪﺍﻡ ﺍﺯ ﻭﺿﻌﻴﺖ ﻫﺎﯼ ﺯﻳﺮ ﮐﻨﺎﺭ ﺁﻥ ﻳﮏ ﻋﻼﻣﺖ ﺑﺰﻧﻴﺪ‬
‫ﺩﻳﺎﺑﺖ‬ ‫ﮐﺎﻫﺶ ﺑﻴﻨﺎﻳﯽ‬ ‫ﺑﻴﻤﺎﺭﯼ ﮐﻠﻴﻮﯼ‬ ‫ﺳﮑﺘﻪ ﻗﻠﺒﯽ‬ ‫ﺁﻧﮋﻳﻦ )ﺩﺭﺩ ﻗﻔﺴﻪ‬
(‫ﺳﻴﻨﻪ‬
‫ﺳﮑﺘﻪ ﻣﻐﺰﯼ‬
‫ﺧﻴﺮ‬ ‫ﺑﻠﻪ‬ ‫ﺳﻮﺍﻻﺕ‬
‫ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﮔﻔﺘﻪ ﺍﻧﺪ ﮐﻪ " ﻣﺴﺘﻌﺪ " ﻓﺸﺎﺭﺧﻮﻥ ﻣﻴﺒﺎﺷﻴﺪ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﮔﻔﺘﻪ ﺍﻧﺪ ﮎ "ﺩﭼﺎﺭ" ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﻫﺴﺘﻴﺪ ؟‬
‫ﺯﻣﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﻓﻬﻤﻴﺪﻳﺪ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﭼﻨﺪ ﺳﺎﻝ ﺩﺍﺷﺘﻴﺪ ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺑﻪ ﺩﻟﻴﻞ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺑﺮﺍﯼ ﺷﻤﺎ ﺩﺍﺭﻭ ﺗﺠﻮﻳﺰ ﺷﺪﻩ ﺍﺳﺖ ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﻃﯽ 21 ﻣﺎﻩ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﺩﺭﺧﺎﻧﻪ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺍﻧﺪﺍﺯﻩ ﮔﺮﻓﺘﻪ ﺍﻳﺪ ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﭘﺰﺷﮏ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﮔﻔﺘﻪ ﺍﺳﺖ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺩﺭ ﺧﺎﻧﻪ ﺍﻧﺪﺍﺯﻩ ﮔﻴﺮﯼ ﮐﻨﻴﺪ ؟‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
(‫ﺑﺎ ﭼﻪ ﻓﻮﺍﺻﻠﯽ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺍﻧﺪﺍﺯﻩ ﮔﻴﺮﯼ ﻣﻴﮑﻨﻴﺪ ؟ )ﻫﺮ ﺭﻭﺯ/ ﻫﺮ ﻫﻔﺘﻪ/ﻫﺮﻣﺎﻩ‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
‫ﭼﻪ ﺯﻣﺎﻧﯽ ﺑﺮﺍﯼ ﭼﮏ ﺁﭖ ﻣﺮﺍﺟﻌﻪ ﻣﻴﮑﻨﻴﺪ ؟‬
‫ﺍﻟﻒ( ﺯﻣﺎﻥ ﻫﺎﻳﯽ ﮎ ﭘﺰﺷﮏ ﺑﺮﺍﯼ ﺷﻤﺎ ﻣﺸﺨﺺ ﮐﺮﺩﻩ ﺍﺳﺖ‬
. ‫ﺏ(ﻫﺮ ﺯﻣﺎﻥ ﺍﺣﺴﺎﺱ ﻧﺎﺧﻮﺷﺎﻳﻨﺪﯼ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﺩﺳﺖ ﺩﻫﺪ‬
. ‫ﺝ(ﻫﺮ ﺩﻭ‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
‫ﺩ‬
: ‫ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ 21 ﻣﺎﻩ ﮔﺬﺷﺘﻪ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺷﻤﺎ‬
‫ﺍﻟﻒ( ﺑﻬﺘﺮ‬
‫ﺏ(ﺗﻐﻴﻴﺮﯼ ﻧﮑﺮﺩﻩ ﺍﺳﺖ‬
‫ﺝ(ﺑﺪﺗﺮ‬
‫ﺩ(ﻧﻤﻴﺪﺍﻧﻢ‬

2. (‫ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﭘﺰﺷﮏ ﺑﻪ ﺷﻤﺎ ﮔﻔﺘﻪ ﺍﺳﺖ ﮎ ﮐﻠﺴﺘﺮﻭﻝ ﺑﺎﻻﻳﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ؟ )ﭼﺮﺑﯽ ﺧﻮﻥ ﺑﺎﻻ‬
‫ﺁﻳﺎ ﺑﺮﺍﯼ ﮐﻠﺴﺘﺮﻭﻝ ﺧﻮﻥ)ﭼﺮﺑﯽ ﺧﻮﻥ( ﺧﻮﺩ ﺩﺍﺭﻭ ﻣﺼﺮﻑ ﻣﻴﮑﻨﻴﺪ ؟‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
­1/‫ﺍﺯ ﺍﺧﺮﻳﻦ ﺯﻣﺎﻧﯽ ﮐﻪ ﮐﻠﺴﺘﺮﻭﻝ ﺧﻮﻥ)ﭼﺮﺑﯽ ﺧﻮﻥ( ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﭼﮏ ﮐﺮﺩﻩ ﺍﻳﺪ ﭼﻪ ﻣﻘﺪﺍﺭ ﻣﻴﮕﺬﺭﺩ ؟)ﮐﻤﺘﺮ ﻳﮏ ﺳﺎﻝ‬
( ‫2ﺳﺎﻝ/ 2­5 ﺳﺎﻝ / ﺑﻴﺸﺘﺮ 5 ﺳﺎﻝ‬
‫ﺁﻳﺎ ﺗﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻝ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﮐﺸﻴﺪﻩ ﺍﻳﺪ ؟‬
‫ﺍﺯ ﭼﻪ ﺳﻨﯽ ﺷﺮﻭﻉ ﺑﻪ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﮐﺸﻴﺪﻥ ﮐﺮﺩﻩ ﺍﻳﺪ ؟‬
‫ﺑﻪ ﻃﻮﺭ ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ ﻫﺮ ﺭﻭﺯ ﭼﻨﺪ ﺳﻴﮕﺎﺭﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻩ ﻣﻴﮑﻨﻴﺪ ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﻫﻨﻮﺯ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﻣﻴﮑﺸﻴﺪ ؟‬
‫ﺍﺯ ﭼﻪ ﺯﻣﺎﻧﯽ ﺳﻴﮕﺎﺭ ﺭﺍ ﺗﺮﮎ ﮐﺮﺩﻩ ﺍﻳﺪ ؟‬
‫ﺁﻳﺎ ﺩﺭ ﺧﺎﻧﻪ ﻓﺮﺩ ﺳﻴﮕﺎﺭﯼ ﺩﺍﺭﻳﺪ ؟‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
‫ﺩﺭ ﻣﺤﻞ ﮐﺎﺭ ﻣﻘﺪﺍﺭ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﺑﺪﻧﯽ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﭼﻪ ﻣﻘﺪﺍﺭ ﺗﺨﻤﻴﻦ ﻣﻴﺰﻧﻴﺪ ؟ )ﺑﺪﻭﻥ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﺑﺪﻧﯽ/1­02 ﺩﻗﻴﻘﻪ/ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺍﺯ‬
( ‫02 ﺩﻗﻴﻘﻪ‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺏ‬
‫ﺝ‬
‫ﺩﺭ ﺯﻣﺎﻥ ﺧﺎﺭﺝ ﺍﺯ ﻣﺤﻞ ﮐﺎﺭ ﻣﻘﺪﺍﺭ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﭼﻪ ﻣﻘﺪﺍﺭ ﺗﺨﻤﻴﻦ ﻣﻴﺰﻧﻴﺪ ؟ )ﮐﻤﺘﺮ ﺍﺯ 2 ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﻫﻔﺘﻪ ﻭ ﻫﺮﺑﺎﺭ‬
‫ﺑﻪ ﻣﺪﺕ ﺩﻭ ﺍﻟﯽ ﺳﻪ ﺳﺎﻋﺖ / 4 ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﻫﻔﺘﻪ ﻫﺮ ﺑﺎﺭ ﺑﻪ ﻣﺪﺕ ﺩﻭ ﺍﻟﯽ ﺳﻪ ﺳﺎﻋﺖ/ ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺍﺯ 4 ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﻫﻔﺘﻪ ﻭ ﻫﺮ‬
( ‫ﺑﺎﺭ ﺑﻪ ﻣﺪﺕ ﺩﻭ ﺍﻟﯽ ﺳﻪ ﺳﺎﻋﺖ‬
‫ﺏ‬
‫ﺩ‬
‫ﺍﻟﻒ‬
‫ﺝ‬
/ ‫ﻣﻴﺰﺍﻥ ﻭﻋﺪﻩ ﻫﺎﯼ ﻣﺼﺮﻓﯽ ﺳﺒﺰﻳﺠﺎﺕ ﻭﻣﻴﻮﻩ ؟ )ﮐﻤﺘﺮ ﺍﺯ ﻳﮏ ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ/ ﻳﮏ ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ /ﺩﻭ ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‬
( ‫ﺑﻴﺸﺘﺮ ﺍﺯ ﺳﻪ ﺑﺎﺭ ﺩﺭ ﺭﻭﺯ‬
: ‫ﺳﺎﺑﻘﻪ ﺧﺎﻧﻮﺍﺩﮔﯽ‬
(‫ﺁﻳﺎ ﻓﺎﻣﻴﻞ ﻧﺰﺩﻳﮑﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﮐﻪ ﺩﭼﺎﺭ ﻓﺸﺎﺭ ﺧﻮﻥ ﺑﺎﺷﺪ ؟ )ﺭﺍﺑﻄﻪ ﺍﺵ ﺑﺎ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ‬
(‫ﺁﻳﺎ ﻓﺎﻣﻴﻞ ﻧﺰﺩﻳﮑﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﮐﻪ ﺩﭼﺎﺭ ﺩﻳﺎﺑﺖ ﺑﺎﺷﺪ ؟ )ﺩﻳﺎﺑﺖ ﻧﻮﻉ ﭼﻨﺪ ؟ ()ﺭﺍﺑﻄﻪ ﺍﺵ ﺑﺎ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ‬
(‫ﺁﻳﺎ ﻓﺎﻣﻴﻞ ﻧﺰﺩﻳﮑﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﮐﻪ ﺳﮑﺘﻪ ﻣﻐﺰﯼ ﮐﺮﺩﻩ ﺑﺎﺷﺪ ؟ )ﺭﺍﺑﻄﻪ ﺍﺵ ﺑﺎ ﺧﻮﺩ ﺭﺍ ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ‬
‫ﺁﻳﺎ ﻓﺎﻣﻴﻞ ﻧﺰﺩﻳﮑﯽ ﺩﺍﺭﻳﺪ ﮐﻪ ﺩﭼﺎﺭ ﺩﺭﺩ ﻗﻔﺴﻪ ﺳﻴﻨﻪ ﻭ ﻳﺎ ﺳﮑﺘﻪ ﻗﻠﺒﯽ ﮐﺮﺩﻩ ﺑﺎﺷﺪ؟ ) ﺭﺍﺑﻄﻪ ﺍﺵ ﺑﺎ ﺧﻮﺩ‬
(‫ﺑﻨﻮﺳﻴﺪ‬