Jaume Puig

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Jaume Puig

  1. 1. ECONOMÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO Jaume Puig-Junoy, CRES-UPF AES, Valencia, 23/06/2010
  2. 2. ECONOMÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO • ANTECEDENTES • CONCEPTO • JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS • TIPOLOGÍA • EXPERIENCIA • RECOMENDACIONES
  3. 3. ANTECEDENTES DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (1) 1. Sistemas de compra de servicios sanitarios: de “pagar por ser “ (estructura) al “pagar por hacer” (proceso) y al “pagar por conseguir” (resultados). 2. Fijación de precios de medicamentos: en general, precio fijo para toda la vida con independencia de cantidad dispensada (volumen), grado de adecuación y resultados (E y C/E). 3. Contexto internacional: de políticas macro (regulación precios y márgenes, PR, PA...) hacia políticas de incentivos (del control del gasto al consumo coste-efectivo).
  4. 4. ANTECEDENTES DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (2) 4. Aparición de acuerdos entre asegurador e industria (distintos de acuerdos globales o descuentos por volumen de ventas) basados en ajuste del precio expost orientado por la relación C/E. Publicaciones recientes: - Meneu, Puig-Junoy (2005) en GCyS; - NYT 2007 (“Pricing pills by the results” - EJHE: Persson/Odegaard (2009) - Monográfico PHARMACOECONOMICS (2010): Stafinski et al, Towse/Garrison - SURVEYS recientes: Espín/Oliva/Rodríguez (2010), Adamski et al (2010), Carlson et al (2010) H POL - BMJ 2009/2010: caso esclerosis múltiple - Teoría: Pita Barros (2010)
  5. 5. CONCEPTO DE CONTRATO DE RIESGO COMPARTIDO (1) Modificar el sistema de pago tradicional de los medicamentos basado en precio fijo por envase independiente de resultados. Sistema tradicional: riesgo sobre efectividad y coste final del tratamiento recae en el financiador, o sea: Pago fijo del precio máximo establecido, con independencia de la Q dispensada, como de las condiciones (ADECUACIÓN), resultados (EFECTIVIDAD) y relación C/E.
  6. 6. CONCEPTO DE CONTRATO DE RIESGO COMPARTIDO (2) Riesgo compartido: productor devuelve (payback) si el medicamento se prescribe fuera de indicaciones, si no es efectivo, si no consegue determinado impacto sobre el coste, etc. (pago por resultados). En sentido AMPLIO, cualquier contrato/acuerdo que ligue los ingresos de la industria a objetivos previamente acordados (de volumen, utilización o resultados) haciéndolos distintos del mero producto de unidades x precio fijo
  7. 7. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (1) 1. INCERTIDUMBRE asociada a los nuevos medicamentos (ausencia de información perfecta): a) Sobre el elevado IMPACTO PRESUPUESTARIO potencial (p alto; consumo potencial elevado cuando se dirigen a problemas de salud que afectan a mucha población). b) Sobre la EFECTIVIDAD de las innovaciones (ausencia RCT comparativos; medidas de resultado subrogadas y a corto plazo; posible extensión más allá del grupo de pacientes con eficacia demostrada; descenso de la relación C/E).
  8. 8. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (2) c) Sobre la utilidad de los datos sobre la relación COSTE-EFICACIA estimada en los estudios de evaluación económica (necesario empleo de modelos a largo plazo).
  9. 9. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (3) 2. Las AUTORIZACIONES PREVIAS como respuesta común a la incertidumbre. a) Regulación directiva: autorizaciones previas (visados) o financiación selectiva (individual). Amplia utilización internacional. b) Sistema efectivo para la contención del gasto y para reducir riesgos (problemas de seguridad). c) Limitaciones: costes de transacción, retraso tratamiento en ciertos pacientes, poca contención del gasto a largo plazo, incertidumbre poblacional (sin garantías de aplicación homogénea de los criterios de indicación), etc.
  10. 10. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (4) 3. Alineamiento de objetivos: lógica (en teoría) de los contratos de RIESGO COMPARTIDO. a) Acuerdos individuales entre financiadores e industria para productos concretos con el fin de alinear objetivos: ventas relacionadas con la prevalencia de las enfermedades y buen uso de los medicamentos. b) CORRESPONSABILIZAR a la industria con los objetivos de sostenibilidad presupuestaria y salud: ante innovaciones con un amplio margen para la extensión de la prescripción más allá de las indicaciones autorizadas.
  11. 11. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (5) c) Acuerdos individuales: permiten discriminar según el grado de innovación incremental del producto y fomentar la competencia sobre la base de la relación C/E. d) Objetivo básico: modificar sistema pago tradicional (p fijo y para toda la vida) en el que todo el riesgo sobre EFECTIVIDAD y COSTE recae sobre el financiador; ahora: payback si el medicamento se prescribe de una forma inadecuada más allá de las indicaciones aprobadas del fármaco. e) Productor: elude el riesgo de exclusión de la financiación pública; reduce riesgo medidas reactivas (autorización previa después de la autorización inicial, rebajas unilaterales de precios, etc.). d) Ambas partes pueden mejorar su conocimiento sobre la EFECTIVIDAD REAL.
  12. 12. JUSTIFICACIÓN Y FUNDAMENTOS (6) Fundamentos económicos (Towse/Garrison, 2010): 1. Valor de la información Decisiones de adopción que requieren mayor evidencia relacionadas contractualmente con el precio o los ingresos de los proveedores; reduce coste de retraso en la adopción y asegura relación C/E. 2. Teoría de las opciones Reducen el coste de adopción retrasada+nuevos ensayos ya que permiten obtener información una vez en el mercado. 3. Garantía de devolución del dinero (señal de calidad cuando ésta no es completamente observable).
  13. 13. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (1) 1. Versión BÁSICA: acuerdo que distribuye los RIESGOS asociados a algunos RESULTADOS (volumen, utilización, resultados) de la prestación farmacéutica entre los agentes implicados (financiadores, industria, pacientes, etc.) relacionando/condicionando pago a resultados. 2. RIESGOS considerados: costes derivados del variable volumen de prescripción; consecución de objetivos sanitarios; relación C/E en la aplicación real; indicaciones inadecuadas, etc.
  14. 14. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (2) 3. TIPOLOGÍA (de más simple a más complejo): A. Acuerdos precio/VOLUMEN. B. Acuerdos centrados en la UTILIZACIÓN. C. Acuerdos centrados en los RESULTADOS.
  15. 15. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (3) A. ACUERDOS PRECIO/VOLUMEN (para un producto): - Representan las modalidades más simples, pero no garantizan utilización adecuada ni los resultados sanitarios esperados. - Descuentos a partir de un cierto nivel de Q (reducción de p en un cierto porcentaje; lógica de los costes marginales decrecientes). - Menú de p fijo y p marginal según Q. Desincentivo a la promoción marginal.
  16. 16. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (4) A. ACUERDOS PRECIO/VOLUMEN (para un producto): - Acuerdos de tope máximo anual (por paciente y/o prescriptor). Caso Aciclovir en NZ con 5 años de financiación fija y tasa crecimiento predefinida. - Casos: PHARMAC (New Zealand) “capped budget” para atorvastatina (límite explosión gasto).
  17. 17. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (5) B. ACUERDOS CENTRADOS EN LA UTILIZACIÓN: - El objetivo se desplaza del VOLUMEN de unidades a la ADECUACIÓN de éstas. Evidencia de beneficios limitada a ciertas indicaciones o grupos de población. - Reembolso diferencial: P diferentes para diferentes grupos de población, según beneficios esperados. Si no hay adecuación, no hay financiación. - Grupos según: respuesta al tratamiento, riesgo de enfermedad, historial terapéutico, cumplimiento de ciertos requisitos tratamiento previo, etc.
  18. 18. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (6) B. ACUERDOS CENTRADOS EN LA UTILIZACIÓN: - Funcionan mejor si se relacionan con parámetros independientes y objetivables (pruebas de laboratorio). - Caso: Imatinib (Australia) en la fase acelerada de la leucemia mieloide. NICE: recomendación para glitazonas. - ETANERCEPT para artritis reumatoide en Australia (Wyeth); MONTELEUKAST para asma en Victoria (Canadá); Florida Medicaid Program (Pfizer, 2001).
  19. 19. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (7) C. ACUERDOS CENTRADOS EN LOS RESULTADOS:“Performance guarantee”: acuerdo sobre resultados clínicos que se esperan del tratamiento. Funciona mejor en productos con resultados fácilmente mensurables y que pueden alcanzarse en un lapso de tiempo determinado. - Ejemplo típico: agentes reductores del colesterol (población diana, i.e., asegurados con niveles de colesterol superiores a 280,...). Compromiso: reducción de los niveles de colesterol del 20% en el período definido. Compromiso a cambio de que el producto sea el de referencia del grupo.
  20. 20. TIPOLOGÍA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (8) C. ACUERDOS CENTRADOS EN LOS RESULTADOS: - Acuerdo de garantía de resultados para la provisión de estatinas en el NHS británico: atorvastatina; el laboratorio reintegrará los gastos incurridos si no se alcanzan las concentraciones de colestreol pre- establecidas en un cierto % de pacientes de 4 grupos basales. Participan 27 centros del Apcon libertad de prescripción. - Tratamiento de la esclerosis múltiple en el NHS (caso atípico): se financia hasta que se estime que no es efectivo. Parece más un ensayo fase IV que un acuerdo de financiación de medicamentos
  21. 21. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (1) 1. Revisión de Stafinski et al (2010) sobre aplicación de contratos ligados a resultados: - 26 casos publicados hasta 09/2009 - Páises: Australia, Canadá, Francia, Italia, US y UK - Indicaciones: 17 de 26 casos, cáncer - 26 casos, fármacos - 22 casos, resultados sanitarios (supervivencia y calidad de vida; subrogados)
  22. 22. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (2) - Tipos de relación resultado sanitario/precio: a)Devolución del coste de los pacientes que no consiguen el resultado pactado (Velcade en UK); caso mayoritario (50%) b)Precio al 50% en primer ciclo de tratamiento; 100% en los que alcanzan el resultado y continuan tratamiento (sorafenib en Italia); c)Compromiso de reducir el precio según resultado hasta un ratio C/E predeterminado (esclerosis múltiple en UK)
  23. 23. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (3) d) Entrega gratuita en el primer ciclo de tratamiento, precio al 100% para los que conseguen objetivo y continuan tratamiento. Todos “evitan” la necesidad de cambiar el precio! (efectos sobre la negociación de precios en otros países): descuentos a cambio de mantener el precio Tipos distintos del a), sólo en países que ya utilizan C/E
  24. 24. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (4) - 4 casos ligados a resultados financieros: Incertidumbre sobre impacto presupuestario Precio marginal nulo a partir de un determinado volumen de ventas Límite de gasto máximo por paciente (ranibizumab en UK) o total en una zona y período determinados.
  25. 25. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (5) 2. Ausencia de la efectividad de los tratamientos de la esclerosis múltiple en UK (BMK, 2009 y 2010); acuerdo de 2002 - Evaluación preliminar (2 años), beta interferón y acetato de glatiramer - Estudio prospectivo, cohorte 3.686 pacientes, grupo control cohorte histórica - Medida de resultado primario: desviación de la reducción media observada de la utilidad de la calidad de vida de los pacientes incluidos en el contrato y la esperada según modelo del ScHARR sin tratamiento
  26. 26. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (6) - Resultado: la efectividad de los nuevos tratamientos es inferior a la esperada según el modelo ScHARR en ausencia de estos tratamientos! - Análisis de sensibilidad; 1 de 6 escenarios presenta alguna mejora, el resto bastante peores. - Conclusión: no se observa retraso en la progresión de la enfermedad de los pacientes incluidos en el CRC - El precio debería disminuir si no se cumplen los objetivos hasta 36.000 libras por AVAC.
  27. 27. EXPERIENCIA DE LOS CONTRATOS DE RIESGO COMPARTIDO (7) - Controversia: el consejo científico asesor considera prematuro adoptar decisiones sobre precios antes de disponer de resultados de más largo plazo. - Críticas sobre el elevado coste del acuerdo y la falta de independencia de las decisiones; no hay razones convicentes para no aplicar los términos de acuerdo sin mayor espera (Raftery, 2010). - Un nuevo fármaco (natalizumab, 15.000 libras por paciente) ha conseguido ser financiado tomando como comparador los del CRC y en base al C/E, NICE la tenido que recomendarlo.
  28. 28. ¿RECOMENDACIONES? A MODO DE CONCLUSIÓN (1) Muchas dudas sobre las condiciones de aplicación de este tipo de contratos/acuerdos. ¿Pago por resultados o una forma de financiar lo infinanciable? ¿Cuando es recomendable aplicar CRC? ¿Cuando existe evidencia suficiente en un CRC? ¿Cuando se debe poner fin a un CRC? ¿Quien debería financiar un CRC? ¿Como mejorar la transparencia de los CRC? La anticipación de un CRC, ¿afecta el precio? (Pita Barros, 2010)

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