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Procedimientos dosis

PRIMER CURSO REGIONAL EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

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Procedimientos dosis

  1. 1. Universidad CES 25 de mayo de 2018 Dr.sc.hum. Stella Veloza Profesora asociada Universidad Nacional de Colombia Procedimientos y técnicas de reducción de dosis
  2. 2. aplicar la protección radiológica Objetivo primordial: que la dosis y en consecuencia el detrimento sea el mínimo razonablemente alcanzable
  3. 3. Asignación de responsabilidades Procedimientos generales
  4. 4. Instalación de blindajes; ubicación y distribución de las salas; ubicación de los equipos y las trayectorias a recorrer Procedimientos generales
  5. 5. diseño y fabricación de los equipos Procedimientos generales
  6. 6. verificación de parámetros al momento de la instalación y controles periódicos, mantenimiento periódico, calibraciones y control de calidad Procedimientos generales
  7. 7. utilización adecuada de los equipos: manuales de uso, personal capacitado para la práctica, Procedimientos generales
  8. 8. empleo de accesorios de protección tanto para el paciente como para el personal ocupacionalmente expuesto Procedimientos generales
  9. 9. Empleo de accesorios de protección tanto para el paciente como para el personal ocupacionalmente expuesto Procedimientos generales
  10. 10. Dosimetría personal y clínica y manual de procedimientos para trabajo seguro Procedimientos generales
  11. 11. Población expuesta en medicina nuclear Trabajadores Ocupacionalmente expuestos Pacientes Público
  12. 12. Trabajadores
  13. 13. Medidas adicionales con fuentes abiertas Como norma general, el personal que trabaja con fuertes abiertas debe conocer de antemano los procedimientos de: - descontaminación, - gestión de residuos radiactivos, - emergencia, en caso de incidentes o accidentes.
  14. 14. Manipulación fuentes Proceder con el trabajo solo cuando se esté razonablemente familiarizado con las técnicas experimentales, con una estrecha supervisión del personal con experiencia
  15. 15. Manipulación fuentes • mantener siempre las fuentes radiactivas debidamente señalizadas y en los lugares previstos, cubrir las superficies de trabajo con papel absorbente y/o bandeja desechable. Las superficies no deben tener grietas, ser no absorbentes y fácilmente lavables, • utilizar guantes desechables, bata, tapabocas y polainas en las zonas controladas.
  16. 16. TecDoc 1731 del IAEA: implicaciones de radioprotección del POE para el nuevo limite de dosis en cristalino de 20 mSv/año como promedio en 5 años, sin superar en ninguno de los cinco años un valor de 50 mSv. Es una medida para evitar que ocurran efectos deterministas. Dosis equivalente en cristalino
  17. 17. Limite anterior: 150 mSv/año Dosis equivalente en cristalino basado en: • umbral de dosis de 0.5 – 2 Gy para opacidad detectable en cristalino para una sola exposición aguda y de 5 Gy de exposición prolongada y • discapacidad visual (cataratas) de 5 Gy para una sola exposición aguda y 8 Gy después de una exposición prolongada o fraccionada.
  18. 18. Disminución de dosis en el personal ICRP 118: ¨para cataratas inducidas por exposición aguda, estudios recientes, donde se han hecho estimaciones formales de dosis umbral después de largos periodos de seguimiento, indican valores de aproximadamente 0.5 Gy con intervalos de confianza del 90 – 95%. Dicho valor es mas bajo por un factor de 10 que lo deducido en estudios anteriores. Estos estudios tenían periodos de seguimiento cortos. No se tuvo en cuenta que el periodo de latencia aumenta a medida que disminuye la dosis. No tenían la sensibilidad suficiente para detectar cambios tempranos en el cristalino… para la exposición crónica durante años muchas de las evidencias se refieren a una menor opacidad del cristalino¨.
  19. 19. Estudio realizado para evaluar dosis de radiación Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015
  20. 20. Estudio realizado para evaluar dosis de radiación Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015
  21. 21. Estudio realizado para evaluar dosis de radiación Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015
  22. 22. Estudio realizado para evaluar dosis de radiación Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015
  23. 23. Estudio realizado para evaluar dosis de radiación Samiñon, M., FUESMEN, Instituto Balseiro, Argentina, 2015 Promedio de dosis equivalente en cristalino de 3,17 mSv/año en los técnicos de medicina nuclear Mayor porcentaje de dosis recibida en la radiofarmacia y en inyección y mínima durante la localización del paciente
  24. 24. Factores que deben tenerse en cuenta para reducir la dosis en el cristalino Uso de gafas plomadas durante: elución del generador, marcaje del radionucleido, fraccionamiento del radiofármaco, administración del radiofármaco al paciente
  25. 25. Pacientes
  26. 26. Recomendación: usar el índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés) en lugar del peso del paciente. Ventajas: No se disminuye la calidad de la imagen Se mantiene el tiempo de adquisición Estudios realizados para administracion de menor cantidad de 18F-FDG
  27. 27. Estudios realizados para administracion de menor cantidad de 18F-FDG J Nucl Med Technol 2014; 42:62–67. DOI: 10.2967/jnmt.113.130393
  28. 28. Estudio de investigación de ajuste de dosis con 1800 pacientes en exámenes de PET/CT Estudios realizados para administracion de menor cantidad de 18F-FDG Grupo control: 180 pacientes (10%) recibieron dosis calculada por peso del paciente de 5.55 a 7.4 MBq/kg Grupo investigación: 90% de los pacientes recibieron dosis calculada por BMI de 6.85 a 11.1 MBq/BMI
  29. 29. CT con 120 kVp, 90–120 mAs, tiempo rotación 0.75 s, colimación 16x1.5 mm, pitch 0.813, cortes de 5.0 mm PET/CT con sistema de time-of-flight Algoritmo iterativo basado en line-of-response Imágenes adquiridas 60 – 80 min post-inyección Altura y peso de cada paciente fue medida 𝐵𝑀𝐼 = 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔) [𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 𝑚 ]2 Estudios realizados con administracion de menor cantidad de 18F-FDG
  30. 30. Estudios realizados con administracion de menor cantidad de 18F-FDG National Institute of Sanitary Management and the World Health Organization BMI [kg/m2] Categoría Actividad administrada [MBq/BMI] BMI < 18.5 Bajo peso 10.22 18.5 ≤ BMI < 25 Normal 9.30 25 ≤ BMI < 30 Sobrepeso 8.18 30 ≤ BMI < 40 Obesidad 7.16 BMI ≥ 40 Obesidad mórbida 6.55
  31. 31. Cada grupo fue dividido en 5 subgrupos de acuerdo a la clasificacion BMI (bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida), La evaluación de la calidad de imagen fue cualitativa Estudios realizados con administracion de menor cantidad de 18F-FDG
  32. 32. Dosis recomendadas de 18F-FDG ajustadas con base en BMI
  33. 33. Dosis recomendadas de 18F-FDG ajustadas con base en BMI
  34. 34. Dosis recomendadas de 18F-FDG ajustadas con base en BMI
  35. 35. La disminución de la cantidad de radiofármaco administrada fue: Resultados Bajo peso 9.27% Normal 18.37% Sobrepeso 21.68% Obesidad 21.82% Obesidad mórbida 20.82%
  36. 36. Resultados (A) Paciente grupo control 57 kg, 1.69 m (BMI 19.96) 272.69 MBq de 18F-FDG (basado en el peso) (B) Paciente grupo BMI 56 kg, 1.68 m (BMI 19.84) 190 MBq de 18F-FDG
  37. 37. Resultados (A) Paciente grupo control 80 kg, 1.59 m (BMI 31.64) 298.22 MBq de 18F-FDG (basado en el peso) (B) Paciente grupo BMI 82 kg, 1.63 m (BMI 30.86) 223.11 MBq de 18F-FDG
  38. 38. Adicionalmente la reducción de la dosis de radiación efectiva fue del 56% en los pacientes y del 12.5% en los trabajadores. Se disminuyó el costo por estudio mientras se mantuvo la calidad de imagen. Resultados
  39. 39. Calcular actividad administrada a adultos de otros radiofármacos Calcular la actividad para un paciente de 68 kg usando la herramienta de la EANM 2007: https://www.eanm.org/publications/dosage- calculator/ Y usar un factor de ponderación de acuerdo al peso del paciente
  40. 40. Calcular actividad administrada a adultos de otros radiofármacos
  41. 41. Establecer niveles de referencia de actividad administrada a adultos Valores establecidos en la legislación Española, real decreto 1841/1997
  42. 42. Establecer niveles de referencia de actividad administrada a pacientes pediátricos Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011
  43. 43. Antecedentes Estudios en los sobrevivientes de la bomba atómica demostraron que la probabilidad de un tumor maligno inducido después de la exposición a la radiación ionizante es 1.0-1.8 veces más alto en un niño de 10 años que en un joven adulto. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950– 1990. Radiat Res. 1996.
  44. 44. Antecedentes Para la leucemia la probabilidad de una malignidad inducida después de la exposición a la radiación ionizante es el doble para un niño de 10 años que para un adulto joven. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950– 1990. Radiat Res. 1996.
  45. 45. Método de cálculo Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011 Las actividades pediátricas administradas generalmente se computan usando fórmulas que reducen la actividad administrada por adultos en la forma: 𝐴 𝑝𝑒𝑑𝑖𝑎𝑡𝑟𝑖𝑐𝑎 = 𝑓 ∗ 𝐴 𝑎𝑑𝑢𝑙𝑡𝑜
  46. 46. Metodo de cálculo Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011 El factor de ponderación f puede basarse en: • peso del paciente (kg) / 70 • área de superficie corporal (BSA) del paciente (m2) / 1.73 m2 • La fórmula de Webster: (edad (años) + 7) / (edad (años) + 1) • Tabla de dosis pediátrica de la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM)
  47. 47. Valores consensuados para Norteamerica Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011
  48. 48. Valores consensuados para Norteamerica Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011
  49. 49. Valores consensuados para Norteamerica Pediatric Radiopharmaceutical Administered Doses: 2010 North American Consensus Guidelines. The journal of nuclear medicine, Vol. 52, No. 2, 2011
  50. 50. Dos pacientes habían sido ingresados para dosis terapéuticas de I-131. A uno de ellos se le había prescrito 296 MBq (8mCi) y al otro 1.11 GBq (30mCi). El tecnólogo invirtió las jeringas en el porta- jeringa y como consecuencia el paciente al que se le había prescrito la menor actividad recibió una sobredosis a tiroides del 370%. Eventos adversos que afectan a los pacientes
  51. 51. Un endocrinólogo había prescrito un estudio de captación tiroidea a un paciente para lo cual se le debían administrar 5,55 MBq (150 μCi) de I-131. El departamento de admisiones ingresó al paciente para un “rastreo de todo el cuerpo”, administrándosele una actividad de 148 MBq (4 mCi). El paciente recibió una dosis en tiroides calculada en 140 Gy y una dosis efectiva a todo el cuerpo de 64 mGy, cuando las dosis esperadas para el estudio prescrito hubieran correspondido a 5.25 Gy y 2.4mGy, respectivamente. Eventos adversos que afectan a los pacientes
  52. 52. Dos mujeres embarazadas, cuyos test rutinarios de embarazo por determinación en orina fallaron, fueron tratadas con I-131. Una de ellas padecía la enfermedad de Graves y la otra un cáncer de tiroides. Las dosis a tiroides en ambos fetos (250 y 600 Gy respectivamente) fueron ablativas. La dosis total en el feto de la paciente con Graves fue estimada en 100 mGy, compatible con sobrevida, mientras que en el caso de la paciente con cáncer fue fatal para el feto estimándose en 700 mGy sumados al hipotiroidismo inducido. Eventos adversos que afectan a los pacientes
  53. 53. A una paciente se le suministró una dosis de 180 MBq (4,86 mCi) de I-131 sin controlar que amamantaba. El error fue detectado cuando la paciente volvió al hospital para un examen de todo el cuerpo y éste indicó una alta captación de I-131 en las mamas. La omisión resultó en una dosis absorbida por el hijo de la paciente estimada en 300 Gy a la tiroides y 0.17 Gy a todo el cuerpo. El infante requerirá de tratamiento de por vida con hormona tiroidea artificial para asegurar su crecimiento y desarrollo normal. Eventos adversos que afectan a los pacientes
  54. 54. Público
  55. 55. Radioprotección durante el embarazo ICRP 84 La evaluación de los riesgos y beneficios de las exposiciones médicas durante el embarazo debe considerar dos individuos, la madre y el embrión/feto. La madre puede recibir un beneficio directo, mientras que el feto puede quedar expuesto sin beneficio directo.
  56. 56. Radioproteccion durante el embarazo ICRP 84 En otras circunstancias, cuando la vida de la madre está comprometida como causa de su patología, la exposición médica puede favorecer su supervivencia, lo que origina un beneficio directo para el feto.
  57. 57. Radioproteccion durante el embarazo ICRP 84 La radioprotección del embrión/feto debe comenzar en el momento en que el médico prescribe, a una mujer en edad fértil, una práctica que involucre exposición a las radiaciones ionizantes.
  58. 58. Radioproteccion durante el embarazo ICRP 84 La paciente debe ser interrogada sobre la posibilidad de embarazo. Para cierto tipo de prácticas es necesario excluir la posibilidad de embarazo mediante la realización de test biológicos. En caso de comprobarse el embarazo, el médico responsable puede tomar la decisión de postergar o suspender la práctica.
  59. 59. Minimizar el riesgo ICRP 84 Para minimizar la posibilidad de exposiciones involuntarias del embrión/feto deben colocarse avisos en lugares visibles dentro de la instalación de medicina nuclear. SI ES POSIBLE QUE USTED ESTE EMBARAZADA, INFORME AL MÉDICO O AL TECNOLOGO ANTES DE QUE SE LE ADMINISTRE MATERIAL RADIACTIVO
  60. 60. Radioproteccion durante el embarazo ICRP 84 Una vez que la práctica médica está justificada, el procedimiento debe ser optimizado, para crear las condiciones que permitan garantizar el cumplimiento de los propósitos médicos, diagnósticos o terapéuticos, reducir las dosis a nivel de útero y por lo tanto la dosis absorbida a nivel del embrión/feto.
  61. 61. Prácticas diagnósticas ICRP 84 En diagnóstico las actividades son relativamente bajas y los radionucleidos son de corto período de semidesintegración. La dosis en útero varían sustancialmente dependiendo de la actividad administrada y de las características del radiofármaco, pero en general resultan en dosis muy por debajo de los umbrales para efectos determinísticos en el embrión/feto.
  62. 62. Prácticas diagnósticas ICRP 84 En el caso de radionucleídos que no atraviesan placenta, las dosis fetales se deben a la irradiación del feto por el radionucleído presente en los tejidos maternos. Algunos radionucleídos cruzan la placenta y se concentran en órganos o tejidos específicos del feto, pudiendo determinar riesgos fetales significativos.
  63. 63. Dosis fetales totales Dosis fetales totales debidas a exámenes comunes de medicina nuclear en los primeros estadios de la gestación y a término (Las dosis incluyen las contribuciones maternales y las producidas en el propio feto. Adaptada de Russell, Stabin, Sparks et al., 1997; ICRP, 1988 e ICRP, 1998)
  64. 64. Minimizar el riesgo ICRP 84 Habitualmente los procedimientos diagnósticos en medicina nuclear no plantean urgencia, por lo que ante la presunción de embarazo el médico puede posponer o suspender la práctica. En otros casos el procedimiento diagnóstico puede revestir carácter de urgente, ejemplo, tromboembolismo pulmonar materno, que requiere la realización de un estudio de perfusión pulmonar
  65. 65. Minimizar el riesgo ICRP 84 Si la práctica diagnóstica está debidamente justificada, se administrará a la paciente embarazada la mínima actividad necesaria para obtener un examen de calidad suficiente y se intentará reducir la dosis en útero mediante la hidratación materna y vaciado frecuente de la vejiga.
  66. 66. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 Como norma, una embarazada no debería ser tratada con una sustancia radiactiva, salvo que se requiera la terapia con radionucleídos para salvar su vida. El yodo atraviesa fácilmente la placenta y la glándula tiroidea del feto comienza a acumular el yodo alrededor de la 10ª semana de edad gestacional.
  67. 67. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 En el caso excepcional de que se lleve a cabo el tratamiento, debería estimarse la dosis potencial absorbida por el feto y el riesgo resultante, y sus valores deberían ser puestos en conocimiento de la paciente y su médico de referencia. Las consideraciones pueden incluir la terminación del embarazo
  68. 68. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 Un problema importante se presenta cuando una mujer que no pensó que estuviese embarazada, es tratada por un carcinoma tiroideo, y se descubre su estado de gestación después de la administración del yodo. La historia menstrual a menudo no es adecuada para asegurar que la paciente no está embarazada.
  69. 69. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 En la mayoría de los países desarrollados es una práctica común la obtención de una prueba de embarazo antes de hacer una gammagrafía o un tratamiento terapéutico con una dosis elevada de 131I a mujeres en edad de procrear, salvo que exista una historia clara de ligamento de trompas o histerectomía que les imposibilite el embarazo. A pesar de lo que antecede, todavía resulta posible que una mujer embarazada reciba ese tratamiento, ya sea debido a historias falsas o a que la gestación se encuentra en un estadio tan precoz que la prueba de embarazo aún no dé resultado positivo.
  70. 70. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 Lo más común es que el embarazo sea muy precoz, y en tal caso el problema mayor es la dosis recibida por todo el feto debida a las emisiones de rayos gamma del radionucleido mientras está retenido en la vejiga materna. Dicha dosis está en el rango de 50-100 μGy/MBq de actividad administrada. Esta dosis puede ser reducida por hidratación y estimulación de vaciado frecuente.
  71. 71. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 Si el feto tiene más de 8 semanas de evolución (y la glándula tiroidea fetal puede acumular yodo) y el estado de embarazo se descubre dentro de las 12 horas de la administración del yodo, la administración de 60-130 gramos de yoduro de potasio (IK) estable a la madre bloqueará parcialmente la tiroides fetal y reducirá por tanto la dosis a ser recibida. Después de las 12 horas de la administración del yodo, esa intervención no es muy efectiva.
  72. 72. Terapia del hipertiroidismo y carcinoma tiroideo ICRP 84 Los pacientes tratados con yodo pueden ser una fuente importante de radiación para las familiares embarazadas con las que convivan. La dosis que recibirá una persona que permanezca a una distancia de 0,5 m del paciente hasta que la radiactividad decaiga totalmente (unas 10 semanas) es aproximadamente de 1,3 mGy para un paciente hipertiroideo y de 6,8 mGy para un paciente con cáncer tiroideo. Quizás lo más importante es que estos pacientes tengan especial cuidado en no transferir contaminación de yodo a los miembros de la familia por contacto directo o a través de medios indirectos.
  73. 73. Actividad en leche materna ICRP 84 Antes de indicar el estudio, el médico debe consultar a todas las mujeres si están amamantando, ya que varios radiofármacos pueden ser transferidos a los bebés a través de la leche materna. El cese de esa alimentación al menos por algún período se recomienda para la mayoría de los estudios de medicina nuclear.
  74. 74. Administracion de Ga-67 en paciente lactante
  75. 75. Minimizar el riesgo ICRP 84 Habitualmente se recomienda la interrupción de la lactancia por tres semanas después de cualquier administración de 131I, 125I, 22Na, 67Ga y 201Tl. La interrupción es de 12 horas en el caso de 99mTc.
  76. 76. Conveniencia de quedar embarazada después del examen/tratamiento en medicina nuclear ICRP 84 La Comisión ha recomendado que una mujer no quede embarazada hasta que la dosis fetal potencial que originen los radionúclidos que permanezcan en su organismo sea menor de 1mGy. Para terapias con yodo se recomienda evitar el embarazo por 6 meses.

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