Diarreas21.9.2011 amo3

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Sesión Clínica diarreas HCSC. Madrid. Alberto Blanco Lara

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Diarreas21.9.2011 amo3

  1. 1. Síndrome diarreico Sesión clínica 21/9/2011 Alberto Blanco Lara R1 Medicina Familiar y Comunitaria
  2. 2. ESQUEMA <ul><li>Concepto e importancia </li></ul><ul><li>Fisiopatología </li></ul><ul><li>Clasificación </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso y tratamiento </li></ul><ul><li>Bibliografía </li></ul>
  3. 3. CONCEPTO <ul><li>S.Diarreico: Cuadro clínico caracterizado por aumento del número de deposiciones, de su volumen y/o disminución de su consistencia, EN RELACIÓN CON HÁBITO INTESTINAL DE CADA INDIVIDUO. </li></ul><ul><li>> 3 deposiciones al día, >200 g/24 h en adultos. </li></ul><ul><li>Refleja una alteración de una función intestinal: secrección, absorción, digestión y/o motilidad. </li></ul>
  4. 4. IMPORTANCIA <ul><li>Segunda causa de morbilidad tras las infecciones respiratorias. </li></ul><ul><li>Importante causa de mortalidad infantil en el tercer mundo (>5 millones/año, OMS). </li></ul><ul><li>Absentismo laboral: problema económico (Adultos:3-4 episodios diarreicos/año según SEPD) </li></ul><ul><li>Deshidratación: aumento morbimortalidad. </li></ul>
  5. 5. FISIOPATOLOGÍA DIARREA MECANISMO CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS OSMÓTICA Acúmulo solutos luz intestinal ->Hiato hiperosmolar Hipernatremia Disminuye con ayuno Heces poco volumen y con pH ácido Laxantes, déficit de lactasas, esprue celiaco, esteatorrea... SECRETORA Aumenta secrección y disminuye absorción H2O y electrolitos Persiste con ayuno Heces voluminosas y con pH alcalino (HCO3-) Laxantes, Cólera, tumores, viajes... MOTORA Hipermotilidad o hipomotilidad + sobrecrecimiento bacteriano Persiste con ayuno Hipertiroidismo, neuropatía diabética, cirugías previas, alcohol... EXUDATIVA Lesión mucosa->Altera absorción Sangre, moco o pus en heces Persiste con ayuno GEA bacteriana, EII, RT, tumores...
  6. 6. CLASIFICACIÓN <ul><li>D. AGUDA (<3 semanas duración) </li></ul><ul><li>1. Gastroenteritis (90%) </li></ul><ul><li>1.1.GEA no inflamatoria: horas incubación, acuosa, sin tenesmo, ni dolor abdominal ni fiebre. </li></ul><ul><li>DESHIDRATACIÓN </li></ul><ul><li>1.2.GEA inflamatoria: </li></ul><ul><li>Días incubación, moco y sangre, tenesmo rectal, fiebre, dolor abdominal cólico </li></ul><ul><li>SEPSIS </li></ul>
  7. 7. CLASIFICACIÓN <ul><li>2.Fármacos: Antibióticos, laxantes, antiácidos magnesiados, digital, diuréticos, colchicina, tiroxina, propanolol, colestiramina... </li></ul><ul><li>3. Metales pesados: As, Pb, Mg, Cu, Zn, aditivos alimentarios... </li></ul><ul><li>4. Expresión aguda de diarrea crónica: EII, enf. Celíaca, malabsorción, síndrome del asa ciega... </li></ul><ul><li>5. Otros: impactación fecal (pseudodiarrea)... </li></ul>
  8. 8. CLASIFICACIÓN <ul><li>DIARREA CRÓNICA (>3 semanas duración): </li></ul><ul><li>1. D. Osmótica (déficit lactasas, abuso de lactulosa o magnesio, malabsorción HdC, celiacos, esteatorrea...) </li></ul><ul><li>2. D. Secretora (antraceno, ácidos biliares, Zollinger-Ellison, tumor carcinoide, adenoma velloso... </li></ul><ul><li>3. D. Inflamatoria (EII, Colitis isquémica, Ca colon... </li></ul><ul><li>4. D. por dismotilidad: neuropatía diabética, hipertiroidismo, cirugias... </li></ul>
  9. 9. DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS <ul><li>Color, volumen, consistencia y frecuencia deposiciones.¿Nocturnidad?¿Relación ingesta? </li></ul><ul><li>¿Desde cuando? (Menos de 3 semanas aguda, más de 3 crónica). </li></ul><ul><li>¿Síntomas acompañantes?(Tenesmo, dolor abdominal, fiebre...) </li></ul><ul><li>¿Moco, pus o sangre en heces? </li></ul><ul><li>¿Enfermedades crónicas? (celíacos, EII...) </li></ul><ul><li>¿Viajes recientes? (Diarrea del viajero) </li></ul>
  10. 10. DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS <ul><li>¿Intervenciones quirúrgicas?(Vagotomías, resecciones intestinales, gastrectomía, colecistectomía...) </li></ul><ul><li>¿Laxantes?¿Quimioterapia? </li></ul><ul><li>¿Antibióticos recientes? (Clostridium difficile) </li></ul><ul><li>¿Pescado, marisco, aves y derivados, arroz?(Bacterias, virus...) </li></ul><ul><li>¿Malos hábitos higiénicos? (Tercer mundo) </li></ul><ul><li>¿Síntomas acompañantes?(tenesmo, vómitos...) </li></ul>
  11. 11. DIAGNÓSTICO: EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Temperatura, TA, FC </li></ul><ul><li>Piel y mucosas. </li></ul><ul><li>Exploración abdominal y tacto rectal si rectorragia. </li></ul>
  12. 12. DIAGNÓSTICO:GRAVEDAD <ul><li>> 5-6 deposiciones/24 horas </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso </li></ul><ul><li>Fiebre alta </li></ul><ul><li>Deshidratación moderada/severa </li></ul><ul><li>> 5 días duración </li></ul><ul><li>Rectorragia </li></ul><ul><li>Diarrea inflamatoria </li></ul>
  13. 13. DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Gasometría venosa (Hb. Iones, pH,HCO3-...) </li></ul><ul><li>Analítica + Bioquímica + coagulación (leucocitos, linfocitos, neutrófilos, PCR, VSG, Hb, iones, Creatinina, TSH...) </li></ul><ul><li>Radiografía abdominal </li></ul><ul><li>Si criterios gravedad : Estudio heces (leucocitos, sangre, parásitos, toxina clostridium)+coprocultivos +hemocultivos +serología (Amebas, campylobacter, yersinia...). Rectosigmoidoscopia... </li></ul>
  14. 14. CRITERIOS DE INGRESO <ul><li>- Si criterios de gravedad. </li></ul><ul><li>- Intolerancia oral o deshidratación grave previsible en horas. </li></ul><ul><li>- Inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>- Patología de base que pueda descompensarse (DM, IRC, hepatopatía...). </li></ul><ul><li>- GEA inflamatoria en >65 años. </li></ul><ul><li>- GEA con riesgo vital (Cólera...). </li></ul>
  15. 15. TRATAMIENTO <ul><li>1. REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA </li></ul><ul><li>*Diarrea leve: No deshidratación/escasa ni intolerancia oral. </li></ul><ul><li>- Sueros de rehidratación oral (Sueroral Casen®, con NaCl, HCO3-, CLK y Glu). </li></ul><ul><li>- Limonada alcalina (1L H2O, 3´5 g NaCl, 2´5 g HCO3-, 1´5 g ClK, 20 g Glucosa) </li></ul><ul><li>- Bebidas comerciales isotónicas (Isostar®, Aquarius®...). Evitar refrescos de cola (Hiperosmolaridad). </li></ul>
  16. 17. TRATAMIENTO <ul><li>*Diarrea moderada/grave: Intolerancia oral y/o deshidratación. </li></ul><ul><li>- Dieta absoluta </li></ul><ul><li>- Reponer volemia i.v. (Ringer lactato® 30 mL/Kg de peso en 1ª hora, 40 mL/Kg en 2 h. siguientes, 100 mL/Kg/24 h mantenimiento. </li></ul><ul><li>- Si hipo/normopotasemia y no IRC añadir CLK (Ap-inyect® 60-120 mEq/24 h). </li></ul><ul><li>- Tras 24 h: rehidratación oral>Dieta blanda astringente. </li></ul>
  17. 19. TRATAMIENTO <ul><li>2. ANTIEMÉTICOS: Metoclopramida (Primperán® 10 mg/8 h i.v./i.m.) si vómitos. </li></ul><ul><li>3. ANTIDIARREICOS: Loperamida (Fortasec®) dosis inicial 4 mg, más 2 mg tras deposición máximo 16 mg /24h. Si >7-10 dep./24h que no disminuyen con dieta absoluta + sueros rehidratación oral. CONTRAINDICADO SI GEA INFLAMATORIA (>Riesgo sepsis, Ileo). </li></ul>
  18. 20. <ul><li>4. ANTIBIÓTICOS: Si infección grave, ancianos, inmunodeprimidos... Ciprofloxacino 200 mg i.v./12 horas>oral 750 mg/12 h 7 días; o alta sospecha... </li></ul>Shigella sp. (disentería bacilar) 1. Ciprofloxacino 2. Cotrimoxazol Salmonella sp. (Salmonelosis) 1. Ciprofloxacino 2. Cotrimoxazol Campylobacter jejuni 1. Ciprofloxacino 2. Eritromicina E. Coli enterotoxigénico (Diarrea viajero) 1. Ciprofloxacino 2. Cotrimoxazol Clostridium difficile 1. Metronidazol 2. Vancomicina Entamoeba histolytica 1. metronidazol + Paramomicina
  19. 21. TRATAMIENTO <ul><li>5. ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS: Paracetamol 1 g/8 horas i.v. O Paracetamol en comprimidos efervescentes (Efferalgan®) 1 g/6h vía oral. Se puede alternar con Metamizol magnésico (Nolotil®) 575 mg vía oral/ ampollas de 2 g i.v. Cada 8 horas.NO USAR ESPASMOLÍTICOS SI GEA </li></ul><ul><li>6. SI INGRESO SOLICITAR HEMOCULTIVOS SI FIEBRE>38ºc </li></ul>
  20. 22. <ul><li>7. LACTOBACILLUS: Controversia al respecto por estudios financiados por empresas lácteas. Reducen duración diarrea a 2/3, son seguros y eficaces, reducen hospitalización, diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile. </li></ul>
  21. 23. Bibliografía <ul><li>- Jiménez Murillo, L Medicina de Urgencias: guía terapeútica. Ed. Elsevier 2011. </li></ul><ul><li>- Protocolo de hemocultivos (Sociedad española de enfermedades infecciosas, 2010) </li></ul><ul><li>- Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA Lactobacillus therapy for the acute infectious diarrea in children: A meta-analysis Pediatrics 2002; 109: 678-684. </li></ul>

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