ARZU DIDEM YALCIN ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY

1. OTOİMMÜN ÜRTİKER
DDRR.. AArrzzuu DDiiddeemm YYAALLÇÇIINN
AANNTTAALLYYAA AARRAAŞŞTTIIRRMMAA VVEE EEĞĞİİTTİİMM
HHAASSTTAANNEESSİİ
İİÇÇ HHAASSTTAALLIIKKLLAARRII
İİMMMMÜÜNNOOLLOOJJİİ VVEE AALLEERRJJİİKK
HHAASSTTAALLIIKKLLAARR UUNNİİTTEESSİİ

2. UURRTTIICCAA
UURREENNSS
Çevresinde
eritem
olan
santral
şişlik

3. ÜÜRRTTİİKKEERR PPRREEVVAALLAANNSSII
 TToopplluummuunn %% 1155--2255
yyaaşşaammllaarrıınnıınn bbiirr
ddöönneemmiinnddee
eettkkiilleennmmeekktteeddiirr..
 ÜÜrrttiikkeerr -- AAkkuutt ,,
kkrroonniikk,,
iinntteerrmmiittttaann
 OOllgguullaarrıınn %% 2255 ii kkrroonniikk..
(( >> 66 hhaaffttaa))
Strac h an D D , e t a l. E m e d i c i n e 2 0 0 2 .
Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001;109:107-123.

4. ÜRTİKERİN KLİNİK
KLASİFİKASYONU
 İİmmmmüünnoolloojjiikk
IIggEE bbaağğıımmllıı((TTiipp II))
OOttooiimmmmüünn
İİmmmmüünn kkoomm pplleekkss ((vvaasskküülliitt))
KKoonnttaakktt üürrttiikkeerr
kkoommpplleemmaann bbaağğıımmllıı ((CC11 eesstteerraazz iinnhh))
 NNoonn--İİmmmmüünn ((RRaaddyyookkoonnttrraass,,
NNSSAAIIDD,, AACCEEII))
 FFiizziikksseell üürrttiikkeerr
((DDeerrmmooggrraaffiizzmm,, BBaassıınnçç,, vviibbrraattuuaarr,, aakkuuaajjeenniikk,,
ssııccaakk,, ssooğğuukk,, kkoolliinneerrjjiikk))
 İİddiiooppaattiikk
Greaves MW. N Engl J Med. 1995;332:17671772.

5. KRONİK ÜRTİKERİN
KLASİFİKASYONU
Kronik ürtiker heterojen bir hastalık
Otoimmun
Pseudoalerjenik
İnfeksiyon
ilişkili
İdiopatik

6. Fiziksel Ürtiker
< 1 saat
1-7 gün 1-2 saat
Plak ne kadar
süredir var?
Ürtikerial Vaskülit Kontakt Ürtiker
1-24 saat
Ürtiker

7. ÜÜRRTTİİKKEERR--AANNJJİİYYOOÖÖDDEEMM
Ürtiker % 50
Ürtiker& Anjioödem % 40
Anjioödem % 10

8. ÜÜRRTTİİKKEERR--AANNJJİİYYOOÖÖDDEEMM
 ÜÜrrttiikkeerr–– ssüüppeerrffiissyyaall ddeerrmmiiss
 AAnnjjiiooööddeemm –– DDeerriinn ddeerrmmiiss vvee
ssuubbkkuuttaannöözz ddookkuu
 FFaassiiyyaall bbööllggeeddee ppeerriioorrbbiittaall ttuuttuulluumm öönn ppllaannddaa
 SSııkkllııkkllaa dduuddaakk,, ggöözzkkaappaağğıı vveeyyaa ggeenniittaall oorrggaannllaarrddaa..
 KKaaşşıınnttııllıı vvee aağğrrııllııddıırr..
 KKaayybboollmmaassıı 7722 ssaaaatt ssüürreebbiilliirr..
 GGeenneelllliikkllee ddiill vveeyyaa ffaarreennkkssddee ööddeemm oollaabbiilliirr..
LLaarriinnkkss ööddeemmii nnaaddiirrddiirr..

9. ÜÜRRTTİİKKEERRİİNN YYAAŞŞAAMM KKAALLİİTTEESSİİNNEE
EETTKKİİSSİİ
 KKaaşşıınnmmaa vvee yyaannmmaa dduuyyuussuu
GGüünnllüükk nnoorrmmaall aakkttiivviittee,, uuyykkuu,,
hhaarreekkeettlliilliikk kkııssııttllaannmmaakkttaaddıırr..
 AAğğrrıınnıınn aarrttmmaassıı,, ssoossyyaall iizzoollaassyyoonn,,
vvee eemmoossyyoonneell ssttrreess..
 KKaallpp hhaassttaallaarrıınnaa bbeennzzeerr şşeekkiillddee
yyaaşşaamm kkaalliitteessiinnddee aazzaallmmaa..
O’Donnell BF, et al. Br J Dermatol. 1997;136:197-201.

10. OTOİMMUN ÜRTİKER
Grattan ilk defa tanımlamıştır
Otolog serum test
Endurasyon (Wheal )
% 30-50 kronik ürtikerde +
Br.J.Dermatol 1986,114,583-90

11. *** FcεRI ve IgEye karşı otoantikorlar
ilk olarak 1993 de M.Greaves tarafından tanımlanmış
FceR1(yüksek affiniteli IgE res ) ye karşı IgG otoAb(insanlarda in-vitro basofil Degranulasyonuna )
IgE ye karşı IgG otoAb( mast hücrelerinde 2 IgE arasında çapraz bağlantı)
Br. Journal of Dermatology 2006;154:813–819
Sabroe RA, Fiebiger E, Francis DM et al.Classification of anti-FcepsilonRI and anti-IgE autoantibodies in
chronic idiopathic urticaria and correlation with disease severity. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:492–9.

12. Anti-aIgG1 ve anti-a IgG3 Hücre aktivasyonundan sorumludur.Bunlar
Westernblot ve ELISA ile gösterilmiş. IgG2 anti-a yalancı ?immunoblot
reaksiyonuna yol açar ve işlevsel değildir. (J.Clin.Invest .1998;101:243-
51 ).
HLA-DRB1*04(DR4) ve HLA-DQ8 (DQB1*0302) kişilerde daha sık.
(Clin.Exp.Allergy
1998;28:339-48)

13. Mast hücrelerinde
Önceden Üretilmiş
Mediatörler (primer)
*Histamin Kaşıntı, vazodilatasyon, damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması,
müközsekresyon, lökosit toplanması, PG yapımı, gastrik asitsalınımı, immün regulasyon.
*Nötral proteazlar
Triptaz C3 parçalanması, fibrinoliz, yüksek molekül ağırlıklı kininojen aktivasyonu
Kimaz Tip 4 kollajenin oluşumu, Anjiotensin I inhibisyonu
Karboksipeptidaz A Enzimsel dönüşüm
*Heparin Antikoagülasyon, kompleman aktivasyonu
*Eozinofil kemotaktik faktör Eozinofil kemotaksisi
*Nötrofil kemotaktik faktör Nötrofil kemotaksisi
*Asit hidrolazlar Enzimsel dönüºüm
*Oksidatif enzimler Hücresel toksisite, LTC4 inaktivasyonu

14. Mast hücrelerinde
Yeniden Üretilen
(sekonder) mediatörler
*PGD2 Vazodilatasyon, damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması, trombosit
agregasyon inhibisyonu
*Lökotrienler LTC4, D4, E4 Damar geçirgenliği artışı, düz kas kasılması,
müköz sekresyon LTB4 Nötrofil kemotaksisi, yapışması,aktivasyon ve
degranülasyonu, damar geçirgenliği
*PAF (Platelet Aktive Edici faktör) Damar geçirgenliği, trombositagregasyonu,
müköz sekresyon, düz kas kasılması, eozinofil ve nötrofil kemotaksisi ve
aktivasyonu
*Tromboksan A2 Düz kas kasılması, trombosit agregasyonu
*Adenozin Düz kas kasılması
*Oksijen metabolitleri Hücresel sitotoksisite
*Bradikinin Bronkokonstrüksiyon, vazodilatasyon

17. OTOİMMÜN ÜRTİKERİN MOLEKÜLER
CC55aa
MEKANİZMASI
CC33 CC33bb
CC44 ++ CC22 CC44bb22aa CC44bb22aa33bb
CC11 AAkkttiivvee CC11 CC55 CC55bb
C5a
C5a, bazofil ile kimaz ve triptaz içeren mast hücrelerinden histamin salınımına;
f-MPL (formyl-Met-Leu-Phe) bazofillerden histamin salınımına;(J.Aller. Clin.Immunol
1999;104;169-62., J.Aller. Clin.Immunol 2001;107;1056-62 )
Akciğer ve barsakta C5a reseptör olmadığı için reaksiyon olmaz. (J. Clin.Invest
1998;101;243-51)
Trombin C5a yapımını indükleyen bir faktördür. (Toubi et al. J Clin Immuno 2000;20:371-378)

18. CC55aa
CC33 CC33bb
CC44 ++ CC22 CC44bb22aa CC44bb22aa33bb
CC11 AAkkttiivvee CC11 CC55 CC55bb
C5a
anti-FceRI IgG
C5a Receptor
IgE Receptor
Hücre Aktivasyonu
Mediyator salınımı
Histamin
Lökotrienler
Sitokinler
Kemokinler
Antigen-Antibody (IgG)
Complex
Y Y
YY

19. HHEERREEDDİİTTEERR AANNJJİİOOÖÖDDEEMM
((CC11 eesstteerraassee iinnhhiibbiittöörr eekkssiikklliiğğii))

20. Asero et al. Chroic urticaria; A disease at acrossroad between autoimmunity and
coagulation, Autoimmunity reviews 2007(7);71-76

21. IgE den bbaağğıımmssıızz ggeeçç ffaazz
rreeaakkssiiyyoonnllaarrddaa HHiissttaammiinn
ssaallıınnıımmıınnaa yyooll aaççaann ffaakkttöörrlleerr
 MMCCPP--11==MMCCPP--33
 RRAANNTTEESS==MMCCPP--22
 MMIIPP --11aa
 MMIIPP--11
EEoossiinnooffiill kkeemmoottaakkssii vvee
aakkttiivvaassyyoonnuunnddaa öönneemmllii oollaann
ffaakkttöörrlleerr
 EEOOTTAAKKSSİİNN
 RRAANNTTEESS
 MMCCPP--33
EEoossiinnooffiill aappooppiittoozz iinnhh

22. Aktive T hücrelerden ,
CD40L artmış sunumu
BB vvee TT lleennffoossiittlleerrii aarrttmmıışş
bbccll--22 eekksspprreessyyoonnuu
ggöösstteerrmmeekktteeddiirr..
Toubi et al. J Clin Immuno 2000;20:371-378
Kronik
dermatit ürtiker
dermatit Kronik
ürtiker

23. OTOİMMÜN ÜRTİKERDE
HİSTOLOJİK BULGULAR
Venül ve kapiller dilatasyon
Dokuda ödem . –yüzeyel ve orta dermis
Predominant perivasküler hücre infiltrasyonu – mononukleer hücreler
T hücre, orta düzeyde mast hücre 80%

25. URT İKERLE BİRLİKTE OLAN
OTOİMMÜN HASTALIKLAR
•Antithyroglobulin Ab %8,
•Antimikrosomal Ab %5,
•% 5-10 Artmış/ azalmış tiroid
Fonksiyonu ,
•Hashimato tiroiditi.
J.All. Clin. Immunol 1989;84;66-71
Dermatol 1999;40;229-32

26. Ayrıcı tanı
Gecikmiş basınç ürtikeri
Ürtikerle beraber olan sendromlar
Ürtikeryal vaskülit

27. URT İKERLE BİRLİKTE OLAN
SENDROMLAR
Muckle-Wells
sendromu
•Familial –dominant geçen ürtiker
• Progressif sinirsel sağırlık
• Artirit
•Tekrarlayan Ateş
•Hipergamaglobulinemi
•Amiloidosis

28. Gleich's sendrom - Epizodik
angioödem ve eosinofili
Schnitzler sendromu (SS), ilk
olarak 1972de tanımlanmıştır, kronik,
nonprüritik urtiker , tekrarlayan ateş,
kemik ağrısı, artralji veya artirit, ve
monoklonal immunoglobulin M (IgM)
gammopati , IgM serum konsantrasyonu
n 10 g/dL. Den daha azdır,

29. Ürtikeryal Vaskülit
•Azalmış C4
• Azalmış C1q
•Değişken etyoloji,
otoimmün hastalık
•Medicine 1995 74; 24-41

30. ÖZELLİK KRONİK ÜRTİKER ÜRTİKERİAL VASKÜLİT
Plağın Özellikleri
Süresi(saat) <24 >24
Purpura - +
Ağrı - +
Kaşıntı + + / -
Hiperpigmentasyon - +
Sistemik Bulgular
Artralji + / - +
Ateş - +
Karın Ağrısı + / - +
Nefrit - +
Hava Yolu Tıkanıklığı - +
Laboratuvar Bulgular
ESR artışı + / - +
Akut faz Proteinleri artışı + / - +
Düşük C3 - + / -
Serum İmmunkompleks - + /-
İmmun Flouresan Bulgular
C3 - +
İmmunoglobulin + / - +
Fibrin + / - +
Antihistamine Yanıt + + / -

31. ÜRTİKERYAL
VASKÜLİT
OTOİMMÜN
ÜRTİKER
KONTAKT
ÜRTİKER
FİZİKSEL
Ürtikeryal
sendromlar
ANJİOODEM
Immunol Allergy.Clin.N. Am.24(2004);103-181

32. TANI
ANAMNEZ- FİZİK MUAYENE
•CBC, ESR, CRP
•TİROİD FONKSİYON TESTLERİ,-OTOANTİKORLAR
•İNFEKSİYON TARAMASI
BALGAM
KÜLTÜR
HEPATIT ANTIJENLERİ, HIV
X-RAYS (SİNüS, AKCİĞER, DİŞ ….)
•IgE- TOTAL/ANTIjEN SPESIFIK
•Bazofil Salınım Çalışmaları
• OTOLOG CİLT TESTİ

33. OOttoolloogg SSeerruumm CCiilltt TTeessttii
– 00..0055 mmll iinnttrraaddeerrmmaall iinnjjeekkttee eeddiilliirr
– 3300 ddkk ssoonnrraa eenndduurraassyyoonn ççaappıı
ddeeğğeerrlleennddiirriilliirr
– PPoossiittiiff tteesstt ;;sseerruumm ffiizzyyoolloojjiikk
ççaappıınnddaann hhaassttaannıınn ppllaazzmmaassıınnıınn
11..55 mmmm ddaahhaa ffaazzllaa oollmmaassıı
 HHaassttaallaarrddaa ppoossiittiiff ddeerrii tteessttiinn oollmmaassıı
hhiissttaammiinn--ssaallaann FFcceeRRII oottooaannttiikkoorr
vvaarrllıığğıınnıı ggöösstteerriirr..
SSaabbrrooee RRAA eett aall.. JJ AAlllleerrggyy CClliinn IImmmmuunnooll 22000022;; 111100:: 449944--99

34. HASTADA ARAŞTIRILACAK DİĞER
FAKTÖRLER
KOMPLEMAN
ANA
iMMÜN KOMPLEKS ARAŞTIRILMASI
BiYOPSİ

36. TTEEDDAAVVİİ
1- Tetikleyen Faktörlerden Korunma
2-H1 res. Blökörleri
3-H2 res. Blökörleri
4-Mast h. Stabilizörleri
5-LT reseptör Antagonistleri
6-Tiroksin (Dermatol 1999;40;229-32) ,Doksepin ,Nifedipin (j. Allergy. Clin.
Immunol 2003; 111; 1133-6)
7-Steroidler
8-İmmün Modülatörler
Immunol Allergy.Clin.N. Am.24(2004);103-181
9-Deneme aşamasındaki Gelecekteki Tedaviler

37. TET İKLEYEN FAKTÖRLERDEN
KORUNMA
Sıcak, psödoallerjenler
Stres, katkı maddeleri
Alkol, domates, çilek
Opiat , aromatik maddeler
Beyaz şarap
Salisilat, NSAID
Immunol Allergy.Clin.N. Am.24(2004);103-181

38. H1 reseptör antagonistleri
Vasodilatasyon, vasküler permeabiliteyi azaltır ve
kaşıntıyı inhibe eder. substance P ve nörokininlere bağlı
akson reflesini azaltır
Immunol Allergy.Clin.N. Am.24(2004);103-181
1. Kuşak H 1 Antihistaminikler :
Alkilamin(propilamin) Brompheniramin maleat
Chlorpheniramin maleat
Dexchloropheniramin
maleat
Dexbrompheniramin maleat
Triprolidine hidroklorid
Etanolamin(aminoalkil eter) Klemastin fumorat
Difenhidramin
hidroklorid
Doksilamin süksinat
Etilendiamin Tripelenamine sitrat
Tripelenamin hidroklorid
Fenotiyazin Metdilazin
Metdilazin hidroklorid
Prometazin hidroklorid
Trimeprazin tartrat
Piperidin Azatadin maleat
Siproheptadin hidroklorid
Piperazin Hidroksizin hidroklorid
Hidroksizin pamoate

39. H1 reseptör antagonistleri
2. Kuşak H 1 Antihistaminikler :
Piperidin Terfenadin
Astemizol
Loratadin 1100 mmgg
Feksofenadin 6600 mmgg
Desloratadin 55 mmgg
Mizolastin
Ebastin
Oksatomid
Piperazin Setrizin 55--1100 mmgg
Alkilamin Akrivastin
Immunol Allergy.Clin.N. Am.24(2004);103-181

40. H 1 reseptör antagonistleri
H2 reseptör antagonistleri ( Simetidin, Ranitidin, Famotidin,
Nizatidin)
Mast Hücre stabilizatörleri (Disodyum kromoglikat ve
kromalin sodyum mast hücre membranını stabilize ederek ve intrasellüler cAMP düzeylerinin stimulasyonu
yolu ile histamin salınımını azaltmaktadırlar. Ketotifen ve oksatomidin, kromaline benzer etkilerinin
yanı sıra H1 antihistaminik etkileri de bulunur)
Henderson LR, Fleischer BA, Feldman RS: Allergists and dermatologists have far more expertise in
caring for patients with urticaria than other specialists. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 1084-1091

41. 41
LLöökkoottrriieenn
AAnnttaaggoonniissttlleerrii
 ZZaaffiirrlluukkaasstt vvee mmoonntteelluukkaasstt ççaallıışşmmaallaarrddaa
ppllaasseebbooddaann üüssttüünnddüürr..
 AAssppiirriinn hhiippeerrsseennssiittiivviitteessiinnddee eettkkiillii
 AAnnttiihhiissttaammiinniikklleerrllee kkaarrşşııllaaşşttıırrmmaallıı ççaallıışşmmaa
yyookkttuurr
 Reseptör Antagonistleri
Accolate 20 mg b.i.d.
Singulair 10 mg günlük
 Sentez Inhibitörler
Zyflo 600 mg 2-4 günlük

42. KKoorrttiikkoosstteerrooiiddlleerr
 00..55--11mmgg//kkgg//ggüünn
 HH11 vvee HH22 rreesseeppttöörr bbllookköörrlleerriinnee vvee LLTT rreess..
AAnnttaaggoonniissttlleerriinnee yyaannııttssıızz hhaassttaallaarrddaa tteerrcciihh eeddiilliirr..
 EEttkkiinnddiirr aannccaakk yyaann eettkkiilleerrii ggöözzaarrddıı eeddiillmmeemmeelliiddiirr..
 RReellaattiiff KKoonnttrraaeennddiikkaassyyoonnllaarr;;HHiippeerrttaannssiiyyoonn, DDMM,
oosstteeooppoorroozz, ÜÜllsseerr, oobbeessiittee..
42

43. Mediatörler (LT’ler, histamin vs.)
Geç yanıt
Steroidler
LT res.antag
Mast hhüüccrree aakkttiivvaassyyoonnuu
 HH11 rreesseeppttöörr
aannttaaggoonniissttlleerrii
 HH22 rreesseeppttöörr
aannttaaggoonniissttlleerrii
 mmaasstt hh.. ssttaabbiilliizzaattöörrlleerrii
 KKoorrttiikkoosstteerrooiiddlleerr

44. İİMMMMÜÜNN MMOODDÜÜLLAATTÖÖRRLLEERR
 PPllaazzmmaaffeerreezz ((AAnnnn.. AAlllleerrggyy.. AAsstthhmmaa.. IImmmmuunnooll 22000022;;8899;; 221122--44))
 IINNFF aallffaa((33mmiillyyoonnXX33//hhfftt))EEttkkiissii???????? ((JJ..AAmm.. AAccaadd DDeerrmmaattooll 11999955;;3322;;668844--55))
 IInnttrraavveennöözz ggaammaa gglloobbuulliinn((22mmgg//kkgg//55ggüünn)) ((BBrr..jj..DDeerrmmaattooll11999988;;113388;;11oo11--66))
 MMeetthhoottrreexxaattee 1122..55 mmgg hhaaffttaallııkk((rreeffrraakktteerr ÜÜrrttiikkeerr)) ((BBrr..jj..DDeerrmmaattooll22000011;;114455;;334400--33))
 HHyyddrrooxxyycchhlloorrooqquuiinnee((hhiippookkoommpplleemmeenntteemmiikk üürrttiikkeerryyaall vvaasskküülliitt, CC11 iinnhhiibbiittöörr eekkssiikklliiğğii)) ((jj..
AAlllleerrggyy.. CClliinn.. IImmmmuunnooll 11998844;;7733;; 660000--66))
 SSiikkllooffoossffoommiidd((TTeeccrrüübbee aazz )) ((AAnnnn.. AAlllleerrggyy.. AAsstthhmmaa.. IImmmmuunnooll 22000022;;8899;; 221122--44))
 DDaappssoonnee((üürrttiikkeerryyaall vvaasskküülliitt)) ((JJ..AAmm.. AAccaadd DDeerrmmaattooll 11998866;;1155;;11113377--4422))
 CCoollcchhiicciinnee ((üürrttiikkeerryyaall vvaasskküülliitt)) (( DDeerrmmaattoollooggiiccaa 11998866;;117722;;3366--4422))
 SSuullpphhaassaallaazzıınnee ((44ggrr//ggüünn, GGeecciikkmmiişş bbaassıınnçç üürrttiikkeerrii)) ((AAnnnn.. AAlllleerrggyy.. AAsstthhmmaa.. IImmmmuunnooll
11999955;;7744;; 115555--99))
 CCyycclloossppoorriinnee 33--55 mmgg//kkgg ggüünnllüükk 44 hhaaffttaa ((BBrr..jj..DDeerrmmaattooll 22000000;;114433;;336655--7722))

45. SSiikklloossppoorriinn
IL-2 geninin indüksiyonunu aktive eden Th reseptörlerini
inhibe etmektedir.
Mast hücre degranulasyonunu inhibe eder, TGF-b
expresyonunu situmule eder.
Çift kör randomize çalışmalarda sonuçlar oldukça
başarılıdır.
Kan basıncı, BUN, kreatinin takibi.
GGrraattttaann CCEE, OO--DDoonneellll BBFF, FFrraanncciiss DDMM, NNiiiimmii NN, BBaarrllooww RRJJ, SSeeeedd PPTT, KKoobbzzaa BBllaacckk AA, GGrreeaavveess MMWW..
))BBrr JJ DDeerrmmaattooll 114433::336655--7722, 22000000..((1199//2299 ccyycclloossppoorriinnee yyaannııtt

46. Di Gioacchino M, Di Stefano F, Cavallucci E, Verna N, Ramondo S, Paolini FF, CCaarruussoo RR,
SScchhiiaavvoonnee CC, MMaassccii SS, SSaannttuuccccii BB, PPaaggaanneellllii RR, CCoonnttii PP.. AAlllleerrggyy aanndd AAsstthhmmaa PPrroocc 2244::228855--
229900, 22000033..((3388//4400 ccyycclloossppoorriinnee yyaannııtt))

47. DDIIĞĞEERR TTEEDDAAVVİİLLEERR
 PPGGEE44 AANNTTAAGGOONNİİSSTTLLEERRİİ :: SSiikklliikk aaddeennoossiinn
mmoonnooffoossffaatt mmeettaabboolliizzee eeddeenn eennzziimm iinnffllaammaattuuaarr dduurruummllaarrddaa
aarrttaarr..((RRoolliipprraamm, ffoofflluummiillaasstt, cciippaammffyylllliinnee)) ((BBrr.. jj.. DDeerrmmaattooll 22000022;;114477;;229999--
330077))
OOMMAALLIIZZUUMMAABB