Puerperio y patologías puerperales

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Puerperio y patologías puerperales

  1. 1. PUERPERIOY PATOLOGÍA PUERPERAL 1º PARTE Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia
  2. 2. Generalidades • 6-8 semanas posparto. Puerperio • Recuperación completa anatomo- fisiológica. Puerperio • Cualquier evento adverso que ocurra en los Estadístico primeros 3 meses posparto. Mortalidad • Muerte de una mujer durante embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier Materna etiología.
  3. 3. Generalidades● Etapas − Inmediato (24hrs) − Temprano (1° semana) − Tardío
  4. 4. Aspectos Clínicos Puerperio Normal  Involución uterina:  post alumbramiento → umbilical  10° día → pubis  6° semana → normal  Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante:  Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua necrotica)  Hasta el 7° día: serohemático  Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso
  5. 5. Aspectos Clínicos Puerperio Normal Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ). Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.
  6. 6. Puerperio patológico Hemorragia • Posparto • Tardía en el puerperio Infección • Endometritis, parametritis, salpingitis • Infección herida operatoria • ITU • Sepsis
  7. 7. Puerperio patológico Psicológicas • Depresión posparto • Psicosis Médicas • Patologías previas que pueden agravarse • Cardiopatías • Valvulopatías • Mesenquimopatías
  8. 8. INFECCIONES PUERPERALES
  9. 9. Generalidades ● Morbilidad febril puerperal − T° ≥ 38°C − Entre el 2 y 10 día ● Localizaciones más frecuentes: Útero, Tracto Urinario, Mamas.
  10. 10. Epidemiología ● EEUU (2001): 6% − 5,5% vaginales − 7,4% cesárea ● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC) ● Infección puerperal más frecuente: Endometritis. ● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.
  11. 11. Epidemiología:Realidad Nacional
  12. 12. Epidemiología:Realidad Local Hospital de La Serena Nombre del Factor del 1° 2° 3° 4° Acumulado Indicador Indicador Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 2010 Endometritis x 100 0.00 0.78 0.79 0.00 0.38 Postparto pacientes Vaginal Endometritis x 100 0.17 0.18 0.32 0.32 0.25 Postparto pacientes Cesárea
  13. 13. Endometritis Puerperal
  14. 14. Factores de riesgo ● Cesárea (urgencias > electiva) ● TDP prolongado ● RPO prolongada ● Múltiples tactos vaginales ● Meconio en Líquido Amniótico ● Estado SE bajo ● Vaginosis bacteriana ● Parto Instrumental ● Colonización por SGB
  15. 15. Microbiología ● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.) ● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente
  16. 16. Patogenia Canalicular Ascendente Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio Cesárea → cuerpos extraños  facilita sobreinfección.
  17. 17. Patogenia
  18. 18. Diagnóstico: Manifestaciones Clínicas: − Fiebre − Sensibilidad y subinvolución uterina − Loquios de mal olor − Dolor Abdominal Bajo Diagnóstico Clínico
  19. 19. Tratamiento ● Amplio espectro, Endovenoso. ● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV + ● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV ● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril ● Continuar con ATB oral no mejora el pronóstico No es necesario ● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol, Cefalosporinas.
  20. 20. Endometritis puerperal tardía ● Ocurre posterior a la primera semana (15%) ● Más común en partos vaginales ● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia. ● Tratamiento: − Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico
  21. 21. Medidas de prevención Profilaxis • ↓ 80% la tasa de infección pélvica Antibiótica • • Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG. También reduce infecciones de herida operatoria en Cesáreas • Utilidad antimicrobianos locales  controversial • Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección. Técnica • Cierre de histerotomía con exteriorización del útero  ↓ riesgo de morbilidad febril. Operatoria • Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección • Sutura de t. subcutáneo en obesas  no ↓ riesgo infección, si el riesgo de deshiciencia. El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicasWilliam Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.
  22. 22. Infección Herida Operatoria
  23. 23. Definición ● Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días, en o cercano a la incisión. ● Criterios diagnósticos IHO superficial − Exudado purulento − Cultivo (+) del sitio de la incisión − Diagnóstico de infección por médico o cirujano − Herida operatoria que requiere estar abierta Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
  24. 24. Definición ● Criterios diagnósticos IHO Profunda − Exudado purulento − Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-)) − Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico. − Diagnóstico de infección por médico o cirujano Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
  25. 25. Epidemiología ● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. ● Tasas variables: Según Tipo de procedimiento − Intestino delgado (5,3 – 10,6%) − Colon (4,3 a 10,5%) − Cesárea (3,4 – 4,4%)
  26. 26. Epidemiología:Realidad Nacional
  27. 27. Epidemiología:Realidad Local Hospital de La Serena Nombre del Factor del 1° 2° 3° 4° Acumulado Indicador Indicador Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 2010 IHO Cesáreas x 100 0.17 0.35 0.63 0.46 0.41 pacientes
  28. 28. Patogenia y microbiología Colonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía. Secundario a inoculación directa de flora endógena Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.
  29. 29. Factores de riesgo ● Mala técnica quirúrgica ● Tactos previos ● TDP prolongado ● RPO ● Cesárea de urgencia ● Obesidad ● Diabetes ● HTA
  30. 30. Clasificación Herida OperatoriaLimpia• Heridas no infectadas• Cierre primario• No hay acceso a vísceras Limpia-contaminada • Sin inflamación • Acceso a vísceras
  31. 31. Clasificación Contaminada • Heridas abiertas • Frescas y accidentales • Interrupciones importantes en la esterilidad Sucia • Inflamación purulenta • Tejido desvitalizado, cuerpos extraños • Contaminación fecal • Heridas que involucran infecciones clínicas o vísceras perforadas La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada
  32. 32. IHO Cesárea ● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas. ● Limitada al tejido Subcutáneo ● En los 4 a 7 días de puerperio ● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B (celulitis y fiebre) ● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis, Flora cervicovaginal
  33. 33. Tratamiento • ATB amplio espectro (ej: cefalosporinas, Celulitis penicilinas) Heridas • Drenaje • Debridación purulentas Infecciones • Antibioterapia amplio espectro + empírica en relación al sitio + flora de la graves piel.
  34. 34. Infección del Tracto Urinario
  35. 35. Infección del Tracto Urinario ● Incidencia 3-7% ● Primer día posparto: 17% Bacteriuria Asintomática. ● De las bacteriurias asintomáticas 75% se resuelven espontáneamente. ● Germen causal: E. Coli (80-90%) ● Factores de Riesgo: Parto instrumental, Desgarros del canal, Cateterización, TDP prolongado. ● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.
  36. 36. Infección del Tracto Urinario ● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo ● Seguimiento: Urocultivo ● Tratamiento: postratamiento − ITU baja: oral 7-10 dias y a las 6 − Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d semanas ● Antibioterapia Oral posparto − Cefadroxilo 500mg c/8hrs − Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs − Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs − Ciprofloxacino 500mg c/12hrs
  37. 37. LACTANCIA MATERNA YMASTITIS.
  38. 38. Progresión de la Lactancia Calostro • Volumen 2-20ml por mamada (Primeros 5 • Rico en inmunoglobulinas (IgA) • Contiene más Na, K y Proteínas días post parto) Leche de Transición (2° a • Contiene más lactosa y Grasa (> calorías) 3° semanas) Leche Madura • Volumen 500-900ml/día • Agua 88% (Luego de la 3° • Cubre las necesidades de Agua, vitaminas y semana) minerales
  39. 39. Producción y Secreción de Leche
  40. 40. Mastitis – Generalidades● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)● Etiología − Estasia − Agrietamiento − S. aureus 95%● Absceso (5 – 11%)Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
  41. 41. Mastitis – Clínica ● Dolor mamario ● Eritema local ● FiebreMarshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9.Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
  42. 42. Mastitis – Tratamiento ● Calor local ● Masaje ● Reposo ● Extracción de leche ● Analgésicos ● ATB → cloxacilina ● Absceso → drenaje + ATB ● Suspender lactancia: En caso de absceso
  43. 43. PATOLOGÍA VENOSA EN ELPUERPERIO
  44. 44. Generalidades Embarazo y puerperio son factores de riesgo de Trombosis Venosa. Incidencia 4-50 veces más que en mujer no embarazada. Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos El riesgo de TV aumenta el doble en operación cesárea respecto de parto vaginal. Localización: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.
  45. 45. Generalidades ● El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no obstétrica) en el puerperio (15% de las muertes maternas) ● 90% primeras 2 horas ● Mortalidad primera semana → 3%
  46. 46. Patogenia El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la tríada de Virchow: Estasis Venoso Injuria Endotelial (parto) Hipercoagulabilidad Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de tromboembolismo
  47. 47. Diagnóstico El diagnóstico clínico de TVP y TEP en el embarazo y puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad. 3 variables de utilidad clínica para TVP:  Síntomas en pierna izquierda  Circunferencia ≥ a 2 cm  Síntomas en la primera semana de gestación Diagnóstico Definitivo: US Doppler EEII Standard: Venografía contrastada. También es útil la RNM. Si se sospecha trombosis pélvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM y/o US Doppler Pelvis.
  48. 48. Diagnóstico Si sospecha TEP  US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnóstico y tratamiento.  US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografía con contraste, Cintigrafía Pulmonar y Scanner de ventilación/perfusión.
  49. 49. Trombosis Venosa Pelviana Afecta a mujeres con:  Con trabajo de parto prolongado.  Múltiples Tactos Vaginales.  Endometritis rebelde a tratamiento. Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica. Cuadro Clínico: Inicio 1° a 4° día.  Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.  Febrícula a intervalos.  Escalofríos y Taquicardia.  Dolor al Tacto Vaginal.  Sintomatología Vesical precoz.  Meteorismo (tardío). Evolución lenta (hasta 4 semanas). Confirmación: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.
  50. 50. Tratamiento Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o subcutánea. Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/día o 100 U/Kg c/12 h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo de 80 U/Kg, luego infusión 18 U/Kg/hr, ajustar con TTPK. Iniciar Terapia 12 horas después de cesárea o 6 horas post-parto vaginal. Cambio a TACO. Duración: 6 meses.
  51. 51. Tromboflebitis Superficial ● Evolución benigna ● Clínica − Tumefacción − Dolor a la palpación en el trayecto − Eritema + calor local ● Tratamiento − Reposo en cama − Calor local − AINEs − Medias elásticas Si ocurre en − Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs localizaciones de riesgo de extensión al sistema − HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr venoso profundo; o si hay riesgo de TVP.
  52. 52. METRORRAGIA DELPUERPERIO
  53. 53. Generalidades Emergencia obstétrica posterior a un parto vaginal o cesárea. Primera causa obstétrica de ingreso a UCI Primera causa de mortalidad materna en el mundo, < en países desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000) Incidencia en Chile similar a países desarrollados  5% de los partos.
  54. 54. Definiciones Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras 24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesárea.• Actualmente: Sangrado genital excesivo después del parto asociado a signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
  55. 55. Factores de Riesgo Restos placentarios Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP Placenta Acreta Laceraciones Parto Instrumental Recién Nacido GEG Trastornos hipertensivos Inducción del Trabajo de Parto Aceleración Oxitócica.Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartumhemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.
  56. 56. Causas Del post parto Inmediato • Inercia Uterina (80%) • Desgarro del canal de Parto • Restos ovulares • Rotura Uterina
  57. 57. Causas Tardía del Puerperio • > 24 hrs. • Entre 6º y 10º dia • Causa: subinvolución uterina , restos placentarios, endometritis.
  58. 58. Inercia Uterina Falla en la contracción/retraccion del miometrio. Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al desprendimiento - útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja. Hasta una hemorragia rápida y severa y shock hipovolémico.
  59. 59. Desgarro del canal de parto• Clínica: Sangrado mayor del esperado – Útero Retraído – P. Coagulación normales – Lesión en canal de parto Perine: 2.5% de las hemorragias PP.  Grado I: Cel. Subcutaneo/ profundidad ≤ 2 cm.  Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm  Grado III: incluye esfinter anal.  Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.
  60. 60. Desgarro del canal de parto• Vulva: Desde erosiones hasta compromiso profundo. Parte del anillo himenal.• Vagina: se asocia a los anteriores  Propagación de Episiotomia o desgarro del perine. Mas frecuente en tercio inferior.• Cuello: Mas frecuentes en comisura izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.
  61. 61. Restos Ovulares El desprendimiento completo de la placenta permite la retracción continua del útero. Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Realizar evolución prolija de la placenta. Explorar útero y extraer restos mediante revisión instrumental + Oxitocina.
  62. 62. Rotura Uterina 1 de cada 1000-1500 partos y Mas común en cesarizadas anteriores. Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podálica, distocias de presentación. Puede originar un shock asociado a pérdida sanguínea externa mínima. Dolor súbito e intenso – Hipotensión – Hemorragia– Partes fetales palpables con facilidad – alteración LCF
  63. 63. Manejo General ABC Oxígeno 2 vías venosas de 16 G Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados según condición hemodinámica y exámenes de vuelta. Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesiólogo. Monitoreo signos vitales Sondaje vesical Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno.
  64. 64. Manejo Especifico: Inercia Uterina ● Masaje Fondo Útero  Primera medida a realizar. ● Uterotónicos  Útil en la mayoría de los casos. Previene Recidiva − Oxitocina (Syntocinon®) ➢ 10 UI IM ➢ 5 UI EV ➢ 20 – 40 UI en 250 mL SF a 500 – 1000 mL/hora − Análogo prostaglandinas (Misoprostol®) ➢ 200 – 100 (600) mcg vía oral, sublingual o rectal − Metilergometrina (Methergin®) ➢ 0,2 mg IM ● Limpieza Uterina
  65. 65. Inercia Uterina Si las medidas previas no son efectivas ● Tamponamiento (salvataje) − Compresión bimanual − Con balón (Bakri, Sengstaken, Foley) − Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol, trombina) ● Cirugia: no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina
  66. 66. Balón de Bakri
  67. 67. Manejo Quirurgico
  68. 68. Manejo EspecificoDesgarro • En general: Sutura por planos con material reabsorbible. Comenzar pordel Canal encima del vértice. • Cuello: Sutura con exteriorización dede Parto comisuras a nivel de la vulva. Restos • Revisión de placenta después del alumbramiento.Ovulares • Si falta parte de placenta: Explorar útero y extracción instrumental de restos.
  69. 69. Manejo Especifico • Si es anteparto: Cesárea Urgencia • Reparación Quirúrgica.Rotura • Histerectomía si: gran extensión, compromiso Vesical o parametrial,Uterina hemorragia incoercible o inest. Hemodinámica. • Si es asintomática y deshisciencia < 4 cm: retractores uterinos y ATB.
  70. 70. “Las 4 T”
  71. 71. Coagulopatías Primarios Adquiridos • PTI • HELLP • Hemofilia • CID • Enf. De von • Sepsis Willebrand • Dilucional
  72. 72. Coagulopatías ● Iniciar con 4 U PFC − 1 U por cada 5 de GR ● Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen ha sido reemplazado) ● Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere cirugía) ● ¿No mejora? → Crioprecipitado

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