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Trauma cráneo encefálico. Arturo Ayala Arcipreste. MD FAANS

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fundamentos de TCE, VAloración y tratamiento.
guias de valoración, scores y ejemplos.

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Trauma cráneo encefálico. Arturo Ayala Arcipreste. MD FAANS

  1. 1. Dr. Arturo Ayala Arcipreste. Servicio de Neurocirugía. Hospital Juárez de México.
  2. 2. Bases anatómicas COMPARTIMIENTOS: SUPRATENTORIAL INFRATENTORIAL
  3. 3. compartimientos
  4. 4. Presión intracraneal  Teoría de Monro- Kellie. Presión intracraneal normal. Edad y Valores normales Adultos <10-15 mmHg >20 = HIC Niños 3-7 mmHg Neonatos 1.5-6 mmHg Presión de perfusión cerebral= Tensión arterial media – Presión intracraneal PPC= TAM-PIC ( >50mmHg)
  5. 5. Mecanismos..
  6. 6. Fisiopatología.  La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son las afecciones que comúnmente acompañan a los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en este sentido, la afección más estudiada ha sido el TCE donde se han detectado cambios isquémicos en más del 90% de los pacientes fallecidos.
  7. 7.  Lesión primaria.  La causada por la transmisión de energía a los tejidos.  Lesión secundaria  Los efectos locales y sistémicos causadas por la lesión primaria: edema cerebral  Isquemia  Hipoxia etc…
  8. 8.  Edema cerebral.  Hemorragia subaracnoidea.  Lesión axonal difusa.  Lesiones combinadas.  Fracturas.  Contusiones.  Hematomas epidurales subdurales  Hematomas mixtos. Tipo de lesiones en TCE
  9. 9. Valoración clínica  Interrogar los probables mecanismos de lesión.  Exploración física completa.  Buscar lesiones en otros órganos.  Escala de Glasgow.  Diámetro pupilar.  Búsqueda de fracturas craneales.  Búsqueda de cuerpos extraños.
  10. 10. Exploración física completa
  11. 11. Escala de Glasgow  Motora:  Obedece Ordenes:6  Localiza estimulo: 5  Retira al dolor: 4  Actitud de decorticación: 3  Actitud de descerebración: 2  Sin reacción: 1  Lenguaje:  Normal:5  Confuso:4  Palabras inadecuadas: 3  Sonidos incomprensibles: 2  Ausente: 1  Respuesta ocular:  Apertura espontánea:4  A la voz: 3  Al dolor: 2  Ausente: 1 8 puntos: paciente grave. 3 puntos: Muerte encefálica.
  12. 12. Deterioro rostro-caudal  Triada de Cushing.  Bradicardia  Hipertensión arterial  Alteraciones del patrón ventilatorio Sx de herniación uncal.
  13. 13. Tipos de herniaciones
  14. 14. Clasificación de acuerdo a la escala de Glasgow.  Menne y Teasdole  Leve: de 14 a 15 puntos.  Moderado: de 9 a 13 puntos.  Grave o severo: menor de 8 puntos.
  15. 15. Estudios complementarios  RX……?  TAC********  Cráneo, columna, tórax etc….  USG,BH,QS…..
  16. 16. Fracturas
  17. 17. Contusiones hemorrágicas.
  18. 18. Hematoma epidural.
  19. 19. Hematoma epidural Ruptura de la arteria meníngea media…..
  20. 20. Hematoma Subdural
  21. 21. Hematoma subdural Ruptura de venas puente…..superficie cerebral al seno longitudinal
  22. 22. Fiestas patrias!
  23. 23. Pneumoencéfalo y HSA postraumática.
  24. 24. Edema cerebral. TAC: el mejor estudio para valorar TCE.
  25. 25. Sistema de clasificación de Marshall para hallazgos por TC en trauma craneoencefálico Categoría Definición  Lesión difusa I: Sin evidencia de patología en la TC.  Lesión difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes /lesión hiperdensa o mixta pero < 25 cc / puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño presente.  Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5mm, sin lesiones isodensas o mixtas en un volumen >25cc  Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones en un volumen >25 cc.  V: cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.  VI: Lesión de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada quirúrgicamente. J Neurosurg. Volume 75, Nov 1991.
  26. 26. Clasificación de Marshall. DBI: diffuse brain injury
  27. 27. Escala de Rotterdam (TC) Anormalidades en trauma cerebral (CT)  Cisternas de la Base.  0: normal 1: comprimidas 2: ausentes  Desviación de la línea media:  0: sin desviación o <= 5mm 1: desviación > 5mm  Lesión Epidural  0: presente 1: ausente  Sangre intraventricular o HSA traumática  0: ausente 1: presente  Instrucciones de uso:  El score final es la suma de todos más 1 Mortalidad a los 6 meses post lesión:  Score 1: 0%  Score 2: 7%  Score 3: 16%  Score 4: 26%  Score 5: 53%  Score 6: 61% Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec.;57(6):1173-82
  28. 28.  YA PREGUNTAMOS……  YA LO REVISAMOS…….  MANEJO INICIAL BÁSICO (ATLS)  YA LO ESTABILIZAMOS…  ESTUDIOS…..  YA MEDIMOS (ESCALAS)  YA PRONOSTICAMOS…..???  PERO….EL MANEJO PUEDE CAMBIAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD???
  29. 29. Pronóstico relacionado al Glasgow de ingreso  Aproximadamente, un 10-15% de los pacientes con TCE grave presentan HIC resistente a las máximas medidas terapéuticas médicas.  Hematoma subdural agudo: 50 a 90% de mortalidad.  69% cuando se operan 4 horas después de la lesión J Neurosurg. 2000;92:1-6 GCS Mortalidad funcionalidad 3 90% 5% 4 76% 10% 5 62% 18% 6-7 51% 44%
  30. 30. Proceso evolutivo…
  31. 31. Medidas generales en TCE en el servicio de Urgencias.  Posición de la cabeza………30º  Pa02………………………….90-120 mmHg  PaC02………………………..35-38 mmHg  TAM………………………….. 90mmHg  PH/lactato…………………… 7.3-7.4 / < 2.2 mlosm/l  PVC………………………….. 10-15 mmHg  Hb……………………………. > 10 mg/dl  Control Iónico………………..Soluciones No hipotónicas  Glucemia…………………….. 80-120 mg/dl  Temperatura………………… 36-36.5º C
  32. 32. TCE leve  Coherencia de mecanismos de lesion.  Vigilancia.  Datos de alarma.  13% de pacientes con tce leve y examen neurologico normal, tuvieron lesiones en la tac. (French y Dublin).  Dacey…34%  TAC?......  Glasgow de 13 a 15, inconciencia o amnesia mayor a 1 hora. Cefalea persistente, signo neurologicos focales, deterioro del nivel de conciencia.  Hallazgos de tac en tce leve……75% anormal  areas de contusion sin efecto de masa 25%  Fx lineal…..23%  Contusion con efecto de masa leve 23%  Hematoma…..18%  HAS……13% Varela-Pardo Rev Mex Neuroci 2005: 6(2)
  33. 33. GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY  Brain Trauma Foundation  American Association of Neurological Surgeons (AANS)  Congress of Neurological Surgeons (CNS)  AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care  Brain Trauma Foundation  Journal of Neurotrauma VOL 24 SUPPL 1 . Mayo. 2007  Con la colaboración de:  American Academy of Pediatrics, Congress of Neurological Surgeons  Committee on Accreditation of Educational Programs  Neurocritical Care Society  Leeds General Infirmary, U.K., European Brain Injury Consortium  American Association for the Surgery of Trauma  American College of Surgeons Committee on Trauma  American Academy of Pediatrics  American College of Emergency Physicians  American Brain Injury Consortium  American Board of Neurological Surgery  Neurocritical Care Society  European Brain Injury Consortium  National Association of EMS Physicians  American College of Surgeons Committee on Trauma  European Brain Injury Consortium  AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care  Latin American Brain Injury Consortium  AANS/CNS Guidelines Committee
  34. 34.  TA y Oxigenación  Terapia Hiperosmolar  Hipotermia profiláctica (32-33º C)  Indicaciones colocación PIC  Profilaxis de infección  Profilaxis de TVP  PIC : Tecnología  Optimización PIC  Presión de Perfusión Cerebral  Monitorización de 02 cerebral  Anestesia, Analgesia, Sedación  Profilaxis anticonvulsiva  Hiperventilación  Esteroides  Nutrición
  35. 35. PPC: TAM-PIC 60-70mmHg  TA y Oxigenación :  Nivel II : Monitorizar la TA, evitando una TAS < 90 mm Hg.   Nivel III: Monitorizar la Oxigenación evitando una Pa O2 < 60 mm Hg, o una Sat O2 < 90% Presión de Perfusión Cerebral  Nivel II : Deben evitarse maniobras agresivas para mantener una PPC > 70 mmHg, (riesgo de Sx Distress Respiratorio del Adulto).   Nivel III: Debe evitarse una PPC < 50 mmHg
  36. 36. Terapia hiperosmolar  Nivel II : El Manitol* es efectivo para controlar la PIC a dosis de 0.25 -1 gm/kg (debe evitarse una caida de TAS <90 mmHg).   Nivel III: El uso de Manitol en pacientes que no tienen monitorizada la PIC, debe restringirse a los casos con signos de herniación transtentorial o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extra craneales. Profilaxis anticonvulsiva  Nivel II : No se recomienda el uso de Valproato ni Fenitoina para prevenir las convulsiones postraumáticas tardías.   (Los anticomiciales pueden utilizarse para evitar las convulsiones precoces (< 1 semana), sin embargo esas convulsiones precoces no se asocian a peor evolución) .
  37. 37. Hipotermia profiláctica (32-33º C)  Nivel III.- la hipotermia profiláctica no es significativamente asociada a una disminución de la mortalidad cuando se compara con paciente eutérmicos. Sin embargo se ha observado una disminución de la mortalidad cuando las temperaturas objetivo se mantienen mas de 48 hrs.  El Glasgow Outcome Score es mayor en los pacientes con hipotermia.
  38. 38. Hiperventilación  Nivel II : No se recomienda el uso de hiperventilación (PaCO2 < 25) profiláctica.   Nivel III: La hiperventilación como medida temporal para la reducción de una PIC elevada sí está recomendada.   - Debe evitarse en las primeras 24 horas post- lesión, cuando el flujo cerebral está a menudo críticamente reducido.  - Es recomendable medir la Sat yugular de O2 o la tensión cerebral de O2 cuando se utilice hiperventilación.  ESTEROIDES  Nivel I : El uso de esteroides no está recomendado para mejorar la evolución ni para reducir la PIC.   En pacientes con TCE moderado o severo el uso de altas dosis de M-Prednisolona se asocia a un aumento de la mortalidad y está CONTRAINDICADO.
  39. 39. Indicaciones colocación PIC :    Nivel II : Se monitorizará la PIC en todos los pacientes con TCE severo GCS score = 3–8 , y un TAC anormal ( hematoma, contusión, edema , herniación, o compresión de cisternas basales)   Nivel III: La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con TCE severo y TAC normal, si de dan dos o más de:  - edad > 40 años  - postura motora alterada uni o bilateral  - TAS < de 90 mmHg.
  40. 40. PIC : Tecnología  El cateter intraventricular es el método más fiable, util y barato. Puede recalibrarse in situ.   La monitorización intraparenquimatosa no permite el drenaje ni puede recalibrarse.   La monitorización subaracnoidea, subdural o epidural es menos fiable.
  41. 41. Resumen:  No dar esteroides.  Evitar hipotensión.  Solo usar soluciones isotónicas (NaCl 0.9%)  Semifowler.  Normoglucemia.  Vigilancia neurológica.  USAR ABCD  TAC a la brevedad.  IC neurocirugía.  Seguir vigilando al paciente!!  REQUIERE CIRUGÍA???
  42. 42. RECUERDA  El cerebro NO perdona…..  El tiempo de evolución + tiempo de espera en urgencias con todos sus estudios + tiempo en preparar el quirófano + el tiempo en iniciar la cirugía = horas, minutos y segundos de sufrimiento cerebral con daño irreversible.
  43. 43. Varón 27 años, policontundido, Glasgow 10
  44. 44. 772 hrs PO
  45. 45. NIÑO 5 AÑOS. TCE con periodo de ventana.
  46. 46. Evolución Evolución transoperatoria con taquicardia e hipotensión……..
  47. 47. Choque frontal”
  48. 48. M 18, choque frontal. Glasgow 4
  49. 49. Caída de camioneta en movimiento
  50. 50. Reconstrucción
  51. 51. A cualquiera le salta el tigre!!..... aún estando preparado….  El trauma es un proceso complejo, evolutivo, cambiante, progresivo.  Requiere atención y VIGILANCIA multidisciplinaria.
  52. 52. Conclusión.  El TCE seguirá siendo una patología controversial que requiere una atención coordinada multidisciplinaria, que cubra todos los aspectos del paciente.  Los avances médicos y tecnológicos así como un apego a las guías de atención de nuestros pacientes dará un mejor panorama de calidad de vida a quien haya sufrido una lesión traumática del sistema nervioso.

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