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Prise en charge de la douleur aux urgences

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Prise en charge de la douleur aux urgences de l'accueil à la sortie - Présentation au collège de médecine d'urgence de Franche-Comté à Besançon

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Prise en charge de la douleur aux urgences

  1. 1. Prise en charge de la douleur aux urgences Avant, pendant et après… Dr Arnaud Depil Duval Urgences Evreux - Vernon
  2. 2. Etude PALIERS Etude PALIERS (2010) : • 11 services d’urgence • 1352 patients inclus • 76% de patients douloureux • 38% reçoivent des antalgiques de palier I • Délai médian après arrivée : 1h (0 à 7h!) 1% 18% 36% 45% Douleur non évaluée Intensité légère Intensité modérée Intensité sévère Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  3. 3. Etude PALIERS 44% 9% 16% 18% 13% Absence de douleur Douleur non évaluée Intensité légère Intensité moyenne Intensité sévère • 47 à 57% de patients douloureux à la sortie, • 26% des patients douloureux ressortent SANS prescription d’antalgiques Boccard E, Adnet F, Gueugniaud PY et coll. Prise en charge de a douleur chez l’adulte dans les services d’urgences en France en 2010 (PALIERS). Ann Fr Med Urgence. 2011 (1) : 312-319 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  4. 4. Patients âgés • 20% de chances moins bien traité • 50% aucun traitement de sortie Douleur> 75 ans • 30% : Absence de traitement Douleur intense Platts-Mills T, Esserman D, Brown D et coll. Older US emergency department patients are less likely to recieve pain medication than younger patients : results from a national survey. Annals of Emergency Medicine. 2012. Vol 60 (2) : 199-206. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  5. 5. Croyez-les! • Evaluer correctement la douleur : • EVA • Echelle numérique • Algoplus • Aucun bénéfice à l’oligo- analgésie • Favorise l’agressivité Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  6. 6. Pas de demi- mesure « N’essaie pas ! Fais-le, ou ne le fais pas ! Il n’y a pas d’essai. » Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  7. 7. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  8. 8. Analgésie du chirurgien • Oubliez : • « L’analgésie masque l’examen clinique » • « Ca fait mal sur le moment » ou l’analgésie par réaction vagale… • Le « syndrôme méditerranéen » • « L’anesthésie fait plus mal qu’un point unique » • L’anesthésiste dort… • La douleur est rédemptrice – educative – necessaire – protectrice (rayez la mention inutile) • Repensez-y quand c’est le chirurgien qui est sur le brancard, ENJOY!!! Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  9. 9. Accueil des urgences Antalgie par l’Infirmier Organisateur de l’Accueil Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  10. 10. « Pack Accueil » IOA Antalgie anticipée Immobilisation Imagerie anticipée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  11. 11. Flux d’urgences Pas d’installation pré-imagerie / antalgie Pas de box bloqué Pas de gestion des garde veine Optimisation du flux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  12. 12. Antalgie non médicamenteuse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  13. 13. Effet placebo (Shapiro 1959) • « l'effet psychologique, physiologique ou psychophysiologique de toute médication ou procédé donné avec une intention thérapeutique qui est indépendante, ou très faiblement reliée aux effets pharmacologiques de la médication ou des effets spécifiques du procédé, et qui opère au travers d'un mécanisme psychologique » Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  14. 14. Quelle part? • Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35% Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009) • Lié à la voie d’administration Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) : • Voie orale: 26 % • Voie sous-cutanée 32 % • Important dans des pathologies graves (traitement palliatif) Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de 40% (Bourreau et al, 1988) • Existe aussi en chirurgie • Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine • Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  15. 15. Placebo un médicament comme les autres? • Naloxone diminue « l’efficacité » du placebo • Libération d’opioïdes endogènes • Majoration des opioïdes endogènes dans le LCR Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  16. 16. Le placebo antalgique • Une efficacité réelle • Pas d’intérêt pour valider la réalité de la douleur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  17. 17. Tout peut fonctionner… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  18. 18. Immobilisations Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  19. 19. Immobilisation antalgique • Axiome • Peu d’études • Faible échantillon • Multiples solutions Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  20. 20. Matelas ou plan dur? • Plus confortable? • Mais test sur volontaires sains Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care 2001;5:270–4.
  21. 21. Cryothérapie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  22. 22. Cryothérapie Action anti- inflammatoire •action directe sur les nocicepteurs Action vasomotrice •diminution œdème post traumatique Action antalgique •Diminution de la conduction motrice et sensitive des fibres nerveuses •Mise en jeu des contrôles inhibiteurs diffus Action myorelaxante Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  23. 23. Indications & contre-indications Contre indications Hypersensibilité au froid Artérite Syndrome de Raynaud Indications Douleurs traumatiques Douleurs rhumatismales Douleurs neuropathiques Céphalées et douleur dentaires Prévention des douleurs liées aux soins Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  24. 24. Neurocryostimulation • Pulvérisation d’un jet de dioxyde de carbone à–78 °C • Haute pression (50 bars) • Largement utilisé en médecine du sport et rhumatologie • Intérêt en médecine d’urgence Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises de médecine d’urgence 2014 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  25. 25. Protocoles médicamenteux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  26. 26. Protocole anticipé Antalgie à l’accueil Antalgie dès les premières minutes de l’arrivée aux urgences Moins de tension en salle d’attente Premier test antalgique Évite de chercher un médecin pour une prescription Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  27. 27. Tous les « paracétamols » se valent-ils? Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  28. 28. Lean attitude • Pharmacologiquement oui • Lean management • Orodispersible = • Pas d’eau • Pas de gobelet • Pas de déchets • 30min de jeûn pour l’anesthésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  29. 29. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Urgences Evreux Anesthé sie CLUD Equipe douleur Chirur gie Protocoles Evreux
  30. 30. Protocole urgences Evreux Accueil IOA EVA < 3 Protocole anticipé Paracétamol 3 > EVA > 6 Protocole anticipé Paracétamol Opioïdes faible dose EVA > 6 Prescription médicale OpioidesIVD 2-3mg /5min Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  31. 31. Equi-analgésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  32. 32. Escalade thérapeutique Paracétamol per os Opioïdes per os Opioïdes IV Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  33. 33. Oxycodone LI • Efficace • Effet placebo des opioïdes • Oro dispersible : • Effet placebo • Logistique simplifiée • Non injectable (toxicomanes) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  34. 34. Les autres thérapeutiques médicamenteuses à l’accueil Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Mais si l’antalgique ne marche pas?
  35. 35. Methoxyflurane (Penthrox®) • Rapidité • Efficacité • Confort • Logistique • Mais… • Coût important • AMM limitée : • Traumatisme uniquement • Adulte Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  36. 36. Mais aussi Anesthésiques locaux et topiques : • Prilocaïne (douleurs oculaires) • Lidocaïne gel (plaies) (ne remplace pas l’anesthésie) • Prilocaïne pré-gaz du sang Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  37. 37. Aux urgences Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  38. 38. Douleurs induites par les soins Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  39. 39. Les gestes douloureux • Singer A.J., Richman P.B., Kowalska A., Thode H.C. Comparison of patient and practitioner assessment of pain from commonly performed emergency department procedures. Ann Emerg Med 1999 ; 33 : 652-8. 1. Sonde naso-gastrique 2. Drainage d’abcès 3. Réduction de fracture 4. Sondage urinaire 5. Ponction lombaire
  40. 40. Protocoles simples • Antalgie anticipée • Prilocaine pré-positionnée pour dyspnée et suspicion de méningite • Lidocaïne sur les plaies • Sondage urinaire sous MEOPA • Sondage gastrique : • Lidocaine 5% : 5 pulvérisations / narine • 10 pulvérisations dans la gorge • +/- MEOPA embout buccal • Gaz du sang sous écho • Mesure vésicale avant sondage • Hypnose, distraction • On ne raisonne pas une phobie… • Geste plus simple, plus rapide Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  41. 41. Paracétamol IV versus Per Os Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  42. 42. Cinétique • Cinétique similaire : • Intra Veineux • Per Os • Pic à 1 heure • Durée 4 à 6 heures • Mais… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  43. 43. Mais… Patient perfusé Salle disponible Préparation du matériel Pose du cathéter Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Total >15 minutes
  44. 44. 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 2012 2013 2014 2015 2016 3036 1765 1215 1130 930 11394 12251 13572 14253 15116 IV 1g Per Os 1g Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Paracétamol IV versus per os
  45. 45. Au-delà du paracétamol
  46. 46. Codéine? • Efficacité similaire à 5mg Oxycodone • Chang, A. K., Bijur, P. E., Lupow, J. B. & Gallagher, E. J. Comparative Analgesic Efficacy of Oxycodone/Acetaminophen vs Codeine/Acetaminophen for Short-Term Pain Management Following ED Discharge. Pain Med 16, 2397–2404 (2015). • Peu de troubles de la vigilance • Amato, J.-N. et al. Effects of three therapeutic doses of codeine/paracetamol on driving performance, a psychomotor vigilance test, and subjective feelings. Psychopharmacology (Berl.) 228, 309– 320 (2013). • Interdit en pédiatrie • Tobias, J. D., Green, T. P., Coté, C. J., SECTION ON ANESTHESIOLOGY AND PAIN MEDICINE & COMMITTEE ON DRUGS. Codeine: Time to Say ‘No’. Pediatrics 138, (2016). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  47. 47. Tramadol? Effets bénéfiques • Douleurs neuropathiques : mieux que les opioïdes? Non… • Duehmke RM, Hollingshead J, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI: 10.1002/14651858.CD003726.pub3 Effets secondaires • Patients âgés • Hypoglycémie : 2x>codéine • Fournier J, Azoulay L, Yin H, Montastruc J, Suissa S. Tramadol Use and the Risk of Hospitalization for Hypoglycemia in Patients With Noncancer Pain. JAMA Intern Med. 2015;175(2):186-193. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6512 • Augmentation du risque de fractures • Hirst, A., Knight, C., Hirst, M., Dunlop, W. & Akehurst, R. Tramadol and the risk of fracture in an elderly female population: a cost utility assessment with comparison to transdermal buprenorphine. Eur J Health Econ 17, 217–227 (2016). • Costa-Dias, M. J. et al. Medication fall risk in old hospitalized patients: a retrospective study. Nurse Educ Today 34, 171–176 (2014). • Seuil épileptogène abaissé Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  48. 48. Tramadol ou opioides? • En post-opératoire tramadol : « les éléments de preuve concernant la comparaison avec d'autres opioïdes (par exemple la morphine) sont imprécis. » • Schnabel A, Reichl SU, Meyer-Frießem C, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Tramadol for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD009574. DOI: 10.1002/14651858.CD009574.pub2 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  49. 49. Titration opioïdes • Opioïdes : • >50 kg : Morphine / Oxycodone 3 mg/kg • <50 kg : Morphine / Oxycodone 2 mg/kg • Injection toutes les 3 minutes • Jusqu’à EVA<3 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  50. 50. Surveillance • Fréquence respiratoire • Score de Ramsay (évaluation de la profondeur de la sédation en réponse à un stimulus) : • 1 : Malade anxieux, agité • 2 : Malade coopérant, orienté et calme • 3 : Malade répondant aux ordres • 4 : Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense • 5 : Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus • 6 : Pas de réponse aux stimulations nociceptives • Interprétation du résultat : • Score à 2-3 : sédation optimale légère • Score à 4-5 : sédation profonde • Score à 6 : surdosage de sédatif Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  51. 51. Sécurité • Non-infériorité • Effets secondaires mais… • Antagonisables : • Naloxone IV • Naloxone intra-nasal Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  52. 52. Autres analgésiques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  53. 53. Classification du Lussier et Beaulieu Antalgiques Anti-nociceptifs Anti- hyperalgésiques Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs ou excitateurs Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphérique Mixtes Autres Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  54. 54. Autres antalgiques • Anti-inflammatoires • Néfopam • Anti-spasmodiques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  55. 55. Kétamine • Co-analgésique • 0,3 mg/kg ; t>30 min • Lombo-radiculalgie • Fibromyalgie • bloque les récepteurs NMDA (N- méthyl-D-aspartate) • Induit la libération de glutamate activant le système GABAergique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  56. 56. Hypnose
  57. 57. Hypnose extemporanée • Créer une dissociation chez le patient • État de conscience rêveuse • Pas de grande transe spectaculaire • Rôle de guide vers la rêverie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  58. 58. Pour quelles indications? • Ponction arterielle • Ponction lombaire • Drainage thoracique • Réduction de luxation • Réduction de fracture • Suture de la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  59. 59. Hypno-analgésie du SCA • EVA de 7 à 2 • Abaissement de la fréquence cardiaque • Pas d’interaction avec anti-agrégants • Cardio-protection Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  60. 60. Les fausses croyances • Perte de conscience • Prise de contrôle • Amnésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  61. 61. Et la science? • Neuro-imagerie (TEP) • Module l’activation cérébrale • Au niveau du cingulum antérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  62. 62. Au commencement était le verbe… • Parler d’une manière adaptée • Eviter les termes négatifs • Rester vague • Education de l équipe Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  63. 63. Hypno-analgésie • Formation courte (3x2 jours) • Suffisante pour les urgences • Installation simple aux urgencies • Car patient demandeur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  64. 64. Parler d’hypnose • Règle n°1 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°2 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°3 : Si le patient refuse, l’hypno- analgesie s’arrete • Règle n°4 : Utiliser des phrases de transition et des attitudes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  65. 65. Anesthésie loco-régionale
  66. 66. Les anesthésiques locaux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  67. 67. Intoxication aux anesthésiques locaux • Procédure commune • Intra-lipides à disposition Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  68. 68. Quelques techniques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  69. 69. Les sites Face • Supra-trochléaire (V1) • Supra-orbitaire (V1) • Infra-orbitaire (V2) • Mentonnier (V3) • Oreille Main • Inter-digital • Gaine du fléchisseur • Médian • Radial • Ulnaire Cuisse • Bloc ilio-fascial • Bloc fémoral Pied • Fibulaire • Tibial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  70. 70. Bloc ilio-fascial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  71. 71. Indications & contre-indications Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Fracture du col fémoral Fracture diaphyse fémorale Fracture condyle fémoral Plaie importante de la cuisse Anti-coagulants
  72. 72. Technique décubitus dorsal dans l’idéal 1)Point de ponction 1 à 2 cm au dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3 externe du ligament inguinal 1)Tendu entre l’épine iliaque antéro- supérieure et le tubercule pubien 1)1 à 2 cm en dehors de l’artère fémorale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  73. 73. Technique Désinfection du point d’injection Désinfection des mains, gants stériles, masque chirurgical Aiguille introduite perpendiculairement à la peau Franchir fascia lata et fascia iliaca, perçus comme deux ressauts 1)Recherche reflux sanguin 1)Injection lente de l’anesthésique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  74. 74. Bloc du pied Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  75. 75. Bloc du nerf tibial • Pied en rotation externe • Repère en sus malléolaire interne, au- dessus du tendon d'Achille sur le pied en décubitus • Diriger l'aiguille de neurostimulation parallèlement au plan de la table, en progressant de 2 cm environ • Réponse neurostimulation : flexion fine du gros orteil • Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1% chez l'adulte au point de neurostimulation pour le nerf tibial puis injection d’une trace sous cutanée de 4-5 ml pour le nerf saphène Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  76. 76. Bloc fibulaire • Patient placé en décubitus dorsal • Jambe en extension avec le pied posé sur un oreiller ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur le lit • Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré par flexion dorsale contre résistance du pied) et du long extenseur de l'hallux (repéré par extension contre résistance du gros orteil, le pied en position anatomique) dans la fossette de délimitation • Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec une progression profonde jusqu’à butée osseuse parfois • Réponse à la neurostimulation : extension du gros orteil ou des autres orteils • Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de neurostimulation pour le nerf fibulaire profond, puis une trace de 4 ml vers la superficie et la malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  77. 77. Blocs membre supérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  78. 78. Bloc interdigital Point de ponction : • Espace intermétacarpien Ponction : • Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume • jusqu'à la garde (25 mm) • Injection de 5 ml d’anesthésique. Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur. Dans le cas contraire, il faut recentrer l'aiguille sur l'espace intermétacarpien Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  79. 79. Bloc gaine des fléchisseurs introduction tangentielle • Dans l'axe du doigt • Au niveau de l'articulation métacarpo- phalangienne • Ou du pli palmaire Flexion du doigt • Mouvement de l’aiguille Injection anesthésique • 5 mL • Si blocage retirer l’aiguille jusqu’à injection possible Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  80. 80. Bloc de poignet : territoires Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  81. 81. Bloc radial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Bord radial du poignet •2 à 3 travers le doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras •Infiltration sous-cutanée •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risques de paresthésies minimes mais ils existent
  82. 82. Bloc cubital Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Tendon du cubital antérieur •2 à 3 travers de doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du tendon cubital antérieur •Profondeur de 0,5 à 1,5 cm •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies
  83. 83. Bloc médian Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : • Espace entre les deux tendons du grand et petit palmaire • 2 à 3 travers de doigt • Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : • Aiguille insérée en direction distale • Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire • Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané • Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur • Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras • Risque de lésion par “embrochage” du nerf
  84. 84. Bloc de la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  85. 85. Bloc supra-orbitaire • Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm de la ligne médiane sur le rebord orbitaire • Aiguille introduite de 5 mm au dessous du sourcil en direction du foramen supra orbitaire et dirigée vers le haut • L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en raison du risque de lésion nerveuse • L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe oculaire • Injection de 2 ml d’anesthésique local en sous-cutané en regard du foramen • La zone peut être massée avec le doigt pour favoriser la diffusion de l’anesthésique. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  86. 86. Bloc supra-trochléaire • Ponction réalisée au sommet de l’angle formé par le rebord du sourcil et l’arête nasale • Aiguille dirigée vers le haut en suivant l’axe de la bissectrice de cet angle • Aiguille introduite de 5 mm sans chercher de contact osseux • Injection sous-cutané de 1 ml (0,05 ml/kg sans dépasser 1 ml chez l’enfant) d’anesthésique local • Un massage au doigt de la zone permet de favoriser la diffusion du produit. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  87. 87. Bloc infra-orbitaire Voie percutanée • Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm sous le rebord orbitaire inférieur et à 2 cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la pupille centrée • Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez, aiguille dirigée en haut et en dehors vers le cantus externe • Progression sur 15 à 20 mm en direction du foramen infra-orbitaire repéré au doigt • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous-cutanée • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  88. 88. Bloc infra-orbitaire Voie endobuccale • Ponction au niveau de la fosse canine, à l’aplomb de la dent • La lèvre est dégagée avec la main gauche • Aiguille orientée en direction du foramen infra-orbitaire repéré par l’index • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous- cutanée, sans pénétrer dans le foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  89. 89. Bloc mentonnier Voie percutanée • Ponction à environ 1 cm en dehors du foramen mentonnier repéré au doigt sur un axe vertical passant par la pupille centrée • Aiguille dirigée vers le bas et l’intérieur en direction du foramen • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné par voie sous-cutanée est réalisée en regard du foramen • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  90. 90. Bloc mentonnier Voie endobuccale • Ponction à l’apex de la première prémolaire • Pointe de l’aiguille dirigée vers le foramen mentonnier, sans le pénétrer • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné en regard du foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  91. 91. Anesthésie de l’oreille • Nerf auriculo-temporal : • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe • Nerf grand auriculaire • Position : tête tournée du côté opposé au bloc • Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer) • Repère 2 : bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde • Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord latéral du SCM. • Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde. • Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde • Nerf petit occipital C2 • Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale • Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9 heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  92. 92. Bloc tronculaire du scalp Scalp temporal • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe Scalp occipital • Infiltration sous-cutanée de 3 à 4 ml d’anesthésique local sur une distance de 5 cm environ de part et d’autre de la protubérance occipitale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  93. 93. PCA : Patient Controlled Analgesia Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  94. 94. Indications • Titration >3 injections • Estimation du besoin antalgique • Temps infirmier • PCA anxiolytique • Cotation UHCD Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  95. 95. Spécificités pédiatriques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  96. 96. La morphine fonctionne aussi chez l’enfant… • Antalgie anticipée adaptée au poids • Matériel spécifique • 1L d’oramorph • Sécurisée • IV : • 0,05 mg/kg IVD • 0,01 mg/kg /5-7 min Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  97. 97. Pédiatrie : Solutions sucrées Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  98. 98. Solution sucrées • Naissance à 4 mois • 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né à terme • 1 à 2 mL de G30% • Suction associée • Délai d’action : 2 min • Durée : 5 à 7 min • Autant que nécessaire Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61
  99. 99. Distraction Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  100. 100. Distraction • Multiples techniques • Phénomène hypnotique • Moins efficace • Mise en œuvre simple Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of watching TV during venipuncture. Archives of Disease in Childhood 2006;91:1015–7.
  101. 101. De multiples techniques • Faire faire des bulles de savons • Jeu enfant/parent • Distraction de l’enfant • Silence du parent… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  102. 102. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  103. 103. Après les urgences Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  104. 104. Ordonnance de sortie • Antalgie multi-modale • Paracétamol • Opioïdes : • Auto-ajustement thérapeutique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  105. 105. Toxicomanie? • Oxynorm oro non injectable • Risque avec oxycontin • Tramadol • Codéine Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  106. 106. Au moins un intérêt? • 62mg de tramadol pour 2 minutes… • Bar-Or, D., Salottolo, K. M., Orlando, A., Winkler, J. V. & Tramadol ODT Study Group. A randomized double-blind, placebo-controlled multicenter study to evaluate the efficacy and safety of two doses of the tramadol orally disintegrating tablet for the treatment of premature ejaculation within less than 2 minutes. Eur. Urol. 61, 736–743 (2012). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  107. 107. Pour aller plus loin Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  108. 108. D’autres sujets? • Plus de powerpoint sur : https://www.slideshare.net/Arnaud DepilDuval • Mon profil Linkedin www.linkedin.com/in/arnauddepild uval • Pour obtenir les protocoles : arnaud.depil-duval@chi- eureseine.fr Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon

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