Tous les mois, dans les PIMS (Pédagogie Interactive Médico-Soignante) des urgences Paris Saint Joseph ; on casse des idées reçues en médecine, on rappelle des éléments oubliés voire inconnus. La science avant les habitudes. Ce mois ci : tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les IPP.

1. Dr Arnaud Depil Duval – Urgences Paris Saint Joseph
Les inhibiteurs de pompe à
proton
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Paris Saint Joseph

2. Avertissement
•Au cours de cette présentation,
•Les phrases « Moi je… » et
« D’habitude on… »
•Sont strictement prohibées…
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3. Les bases
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4. Epidémiologie
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Prévalence de l’ulcère
d’estomac et duodénal : 8%
RGO : 5 à 10 %

5. Recommandations
Recommandé
• Ulcere gastro duodénal
• Prévention des lésions liées aux
AINS si :
• Age supérieur ou égal à 65 ans
• Antécédent d’ulcère gastrique ou
duodénal
• Association à :
• un antiagrégant plaquettaire
• et/ou un corticoïde
• et/ou un anticoagulant
• Hémorragie digestive ulcéreuse
• RGO
Non recommandé
• Prévention antiagrégants
plaquettaires et/ou anticoagulants
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6. Un marché important
• 600 boîtes/an/médecin
• +30% entre 2006 et 2016
• 16 millions de patients en cours de traitement
(19,5% des assurés)
• 4% plus de 6 mois
• 5 molécules :
• Ésoméprazole
• Oméprazole
• Lansoprazole
• Pantoprazole
• Rabéprazole
• 2750 millions $ en 2020 (dans le monde)
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7. Effets secondaires & iatrogénie
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8. Effets secondaires des IPP à long terme
• Hyponatrémie
• Sauf lansoprazole
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El-Alali, Emran, et Emad Al Jaber. « Association of Proton Pump Inhibitor Use and Significant
Hyponatremia-a US Population-Based Case-Control Study ». Proceedings (Baylor University.
Medical Center), vol. 35, no 4, 2022, p. 434-36,
https://doi.org/10.1080/08998280.2022.2065433.

9. Et à court terme ?
• Hyponatrémie également…
• Etude cas-témoins
• Patients hospitalisés avec un
diagnostic principal
d'hyponatrémie (n = 14 359)
• Vs témoins appariés (n = 57 383)
• Initié ≤90 jours et continu
• Sauf lansoprazole
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Falhammar H, Lindh JD, Calissendorff J, Skov J, Nathanson D, Mannheimer B. Associations of proton pump inhibitors and
hospitalization due to hyponatremia: A population-based case-control study. Eur J Intern Med. 2019 Jan;59:65-69. doi:
10.1016/j.ejim.2018.08.012. Epub 2018 Aug 25. Erratum in: Eur J Intern Med. 2021 Sep;91:107-108. PMID: 30154038.

10. Effets secondaires des
IPP à long terme
• Ostéoporose +44%
• Diminution de l’absorption du
calcium
• Augmentation du pH
• Blocage de l’ionisation du calcium
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11. Effets
secondaires
des IPP
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*Poly TN, Islam MM, Yang HC, Wu CC, Li YJ. Proton pump inhibitors and risk of hip fracture: a meta-analysis of observational studies. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):103-114. doi:
10.1007/s00198-018-4788-y. Epub 2018 Dec 12. PMID: 30539272.
Thong BKS, Ima-Nirwana S, Chin KY. Proton Pump Inhibitors and Fracture Risk: A Review of Current Evidence and Mechanisms Involved. Int J Environ Res Public Health. 2019 May
5;16(9):1571. doi: 10.3390/ijerph16091571. PMID: 31060319; PMCID: PMC6540255.

12. Et à court
terme ?
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Poly TN, Islam MM, Yang HC, Wu CC, Li YJ. Proton pump inhibitors and
risk of hip fracture: a meta-analysis of observational studies. Osteoporos
Int. 2019 Jan;30(1):103-114. doi: 10.1007/s00198-018-4788-y. Epub
2018 Dec 12. PMID: 30539272.

13. Alors faible
dose?
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Poly TN, Islam MM, Yang HC, Wu CC, Li YJ. Proton pump inhibitors and
risk of hip fracture: a meta-analysis of observational studies. Osteoporos
Int. 2019 Jan;30(1):103-114. doi: 10.1007/s00198-018-4788-y. Epub
2018 Dec 12. PMID: 30539272.

14. Effets secondaires des IPP à long terme
• Pneumopathie d’inhalation
• Diminue la destruction
bactérienne
• Infection clostridium
• Néphrite tubulo-intersticielle
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Laheij RJ, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJ, Jansen JB. Gastric acid-suppressive therapy and community-acquired respiratory infections. Aliment Pharmacol Ther.
2003 Oct 15;18(8):847-51. doi: 10.1046/j.1365-2036.2003.01744.x. PMID: 14535879.
Luk JK, Chan DK. Preventing aspiration pneumonia in older people: do we have the 'know-how'? Hong Kong Med J. 2014 Oct;20(5):421-7. doi: 10.12809/hkmj144251.
Epub 2014 Jul 4. PMID: 24993858.
Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA.
2005 Dec 21;294(23):2989-95. doi: 10.1001/jama.294.23.2989. PMID: 16414946.

15. Test aux IPP pour une douleur d’ulcère
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Wang, Wei Hong, et al. « Is
Proton Pump Inhibitor
Testing an Effective
Approach to Diagnose
Gastroesophageal Reflux
Disease in Patients with
Noncardiac Chest Pain?: A
Meta-Analysis ». Archives
of Internal Medicine, vol.
165, no 11, juin 2005, p.
1222-28,
https://doi.org/10.1001/ar
chinte.165.11.1222.

16. Test aux IPP pour une douleur
d’ulcère ?
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17. Test aux IPP pour une douleur d’ulcère
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Wang, Wei Hong, et al. « Is Proton Pump Inhibitor Testing an Effective Approach to Diagnose Gastroesophageal Reflux Disease in Patients with Noncardiac
Chest Pain?: A Meta-Analysis ». Archives of Internal Medicine, vol. 165, no 11, juin 2005, p. 1222-28, https://doi.org/10.1001/archinte.165.11.1222.
• Facile
• Peu coûteux
• Facilement disponible

18. Les IPP ça marche vraiment ?
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19. Un traitement efficace pour
les ulcères
• Réduit les taux de resaignement et
d'intervention chirurgicale
• Mais pas de réduction de mortalité…
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Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jan 25;(1):CD002094. doi: 10.1002/14651858.CD002094.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD002094. PMID:
16437441.

20. Les IPP ça marche mieux à forte
dose
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21. Les IPP à forte dose sont plus efficaces
• Pantoprazole 40/20 mg
• Lanzoprazole 60/30 mg
• Omeprazole 40/20 mg
• Efficacité similaire sur l’ulcère
duodénal
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Hu, Zhan-Hong, et al. « Efficacy of Proton Pump Inhibitors for Patients with Duodenal Ulcers: A Pairwise and Network
Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials ». Saudi Journal of Gastroenterology, vol. 23, no 1, janvier 2017, p. 11,
https://doi.org/10.4103/1319-3767.199117.

22. Il faut faire des perfusions
continue
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23. Plus efficace au PSE ?
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Les perfusions intermittentes d'IPP
sont comparables aux perfusions
continues de perfusion d'IPP chez les
patients souffrant d'ulcères
hémorragiques et présentant des
résultats endoscopiques à haut
risque…
Sachar, Hamita, et al. « Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis ». JAMA Internal Medicine, vol. 174, no 11,
novembre 2014, p. 1755-62, https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.4056.

24. La voie parentérale est plus
efficace
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25. Plus efficace en IV ?
• 2 groupes :
• Lansoprazole intraveineux :
• Bolus de 90 mg
• Suivi d'une perfusion de 9 mg/h
• Lansoprazole oral :
• Bolus de 120 mg
• Suivi de 30 mg toutes les 3 heures
• Enregistrement du pH pendant
24 heures
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*Laine, Loren, et al. « Intragastric PH with Oral vs Intravenous Bolus plus Infusion Proton-Pump Inhibitor
Therapy in Patients with Bleeding Ulcers ». Gastroenterology, vol. 134, no 7, juin 2008, p. 1836-41,
https://doi.org/10.1053/j.gastro.2008.03.006.
Csiki, Endre, et al. « Oral Proton Pump Inhibitors May Be as Effective as Intravenous in Peptic Ulcer
Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis ». Clinical and Translational Gastroenterology, vol. 12,
no 4, avril 2021, p. e00341, https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000341.

26. Efficacité dans les hémorragies
digestives
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27. Il faut faire des IPP à forte dose dans les
hémorragies digestives
• 22 études
• Haute dose versus dose habituelle
Neumann, Ignacio, et al. « Comparison of Different Regimens of
Proton Pump Inhibitors for Acute Peptic Ulcer Bleeding ». The
Cochrane Database of Systematic Reviews, no 6, juin 2013, p.
CD007999, https://doi.org/10.1002/14651858.CD007999.pub2.
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Funnel plot of comparison: 1 High vs. non‐high (medium
or low) dose regimen, outcome: 1.2 Rebleeding
Funnel plot of comparison: 1 High vs. non‐high
(medium or low) dose regimen, outcome: 1.1
Mortality.

28. Il faut faire des IPP à forte dose dans les
hémorragies digestives
• Preuves insuffisantes pour conclure à la
supériorité, l'infériorité ou l'équivalence
d'un traitement par IPP à forte dose par
rapport à des doses plus faibles
Neumann, Ignacio, et al. « Comparison of Different Regimens of Proton Pump Inhibitors for Acute Peptic Ulcer Bleeding ». The Cochrane Database of
Systematic Reviews, no 6, juin 2013, p. CD007999, https://doi.org/10.1002/14651858.CD007999.pub2.
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29. Il faut faire des
IPP en cas
d’hémorragie
digestive haute
• Preuves insuffisantes pour conclure si :
• le traitement par IPP avant l'endoscopie augmente,
réduit ou n'a pas d'effet sur :
• La mortalité
• Le resaignement
• Le besoin de chirurgie
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Hu, Zhan-Hong, et al. « Efficacy of Proton Pump Inhibitors for Patients with Duodenal Ulcers: A Pairwise and
Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials ». Saudi Journal of Gastroenterology, vol. 23, no 1,
janvier 2017, p. 11, https://doi.org/10.4103/1319-3767.199117.

30. IPP facilitent
l’endoscopie
• Méta analyse
• 2223 patients
• Resaignement
• Mortalité
• Preuves insuffisantes
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Sreedharan, Aravamuthan, et al. « Proton Pump Inhibitor Treatment Initiated
Prior to Endoscopic Diagnosis in Upper Gastrointestinal Bleeding ». The Cochrane
Database of Systematic Reviews, no 7, juillet 2010, p. CD005415,
https://doi.org/10.1002/14651858.CD005415.pub3.

31. Il faut prévenir les ulcères de
stress
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32. Prévention de
l’ulcère de
stress en soins
intensifs
• Méta-analyse avec analyse séquentielle des essais
(TSA) de 34 essais contrôlés randomisés
• 3220 patients inclus
• Résultats primaires :
• Hémorragies gastro-intestinales cliniquement
importantes
• Résultats secondaires :
• Pneumonie
• Diarrhée associée à Clostridium difficile (DACD)
• Mortalité
• Réduction significative des saignements
• Pas de la mortalité
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Reynolds, Paul M., et Robert MacLaren. « Re-Evaluating the Utility of Stress Ulcer Prophylaxis in
the Critically Ill Patient: A Clinical Scenario-Based Meta-Analysis ». Pharmacotherapy, vol. 39, no
3, mars 2019, p. 408-20, https://doi.org/10.1002/phar.2172.

33. Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2
• Supérieurs aux anti H2
• Même mortalité sur les
pneumonies
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Alshamsi F, Belley-Cote E, Cook D, Almenawer SA, Alqahtani Z, Perri D, Thabane L, Al-Omari A, Lewis K, Guyatt G, Alhazzani W. Efficacy
and safety of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized
trials. Crit Care. 2016 May 4;20(1):120. doi: 10.1186/s13054-016-1305-6. PMID: 27142116; PMCID: PMC4855320.

34. Il faut prévenir les ulcères sous
antiagrégants plaquettaires
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35. Interactions
• L'utilisation concomitante
d'aspirine et d'IPP
pourrait réduire la
protection
cardiovasculaire
• FDA recommande :
• IPP le matin
• Antiagrégants le soir
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Abraham, Neena S. « Proton Pump Inhibitors: Potential Adverse Effects ». Current Opinion in Gastroenterology, vol. 28, no 6, novembre 2012, p. 615-20,
https://doi.org/10.1097/MOG.0b013e328358d5b9.
Charlot, Mette, et al. « Proton Pump Inhibitor Use and Risk of Adverse Cardiovascular Events in Aspirin Treated Patients with First Time Myocardial
Infarction: Nationwide Propensity Score Matched Study ». BMJ (Clinical Research Ed.), vol. 342, mai 2011, p. d2690, https://doi.org/10.1136/bmj.d2690.
*Würtz, Morten, et al. « The Antiplatelet Effect of Aspirin Is Reduced by Proton Pump Inhibitors in Patients with Coronary Artery Disease ». Heart (British
Cardiac Society), vol. 96, no 5, mars 2010, p. 368-71, https://doi.org/10.1136/hrt.2009.181107.

36. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Paris Saint Joseph
Use your
mind…