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Anesthésie loco-régionale en
service d’urgence
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Intérêt de l’ALR aux urgences
• Ratio nombre d’injection /
surface
• Moins de risque infectieux
• Moins d’œdème (face+++)
...
Une pratique anesthésiste exclusive?
Conférence d’expert SFMU 2002 – Pratiques des
anesthésies locales et loco-régionales ...
Les sites Face
• Supra-trochléaire (V1)
• Supra-orbitaire (V1)
• Infra-orbitaire (V2)
• Mentonnier (V3)
• Oreille
Main
• I...
Les anesthésiques locaux
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Les aides à l’ALR : neurostimulation
• Approcher le nerf SANS LE
TOUCHER
• Courant électrique de faible
intensité
• Répons...
Matériels
1)Aiguille à biseau court
avec prolongateur souple
transparent et échogène
si pose avec échographie
1)Compresses...
Procédure neurostimulation (1)
1.Contrôler le neurostimulateur (selon la notice d’emploi). Vérifier l’examen neurologique ...
Procédure neurostimulation (2)
1.Piquer la peau, ré-augmenter l'intensité progressivement jusqu’à 2 à 3 mA ou jusqu’à perc...
Les aides à l’ALR : échographie
• Visualisation du nerf et de
l’aiguille
• Approche dans le plan la plus
facile
• Visualis...
Intoxication aux anesthésiques locaux
• Procédure dans chaque service
• Intra-lipides à disposition
Dr Arnaud Depil Duval ...
Quelques techniques
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc ilio-fascial
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Indications & contre-indications
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Fracture du col fémoral
Fracture diaphys...
Technique
décubitus dorsal dans l’idéal
1)Point de ponction 1 à 2 cm au
dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3
externe du ...
Technique
Désinfection du point
d’injection
Désinfection des
mains, gants stériles,
masque chirurgical
Aiguille introduite...
Bloc du pied
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc du nerf tibial
• Pied en rotation externe
• Repère en sus malléolaire interne, au-
dessus du tendon d'Achille sur le ...
Bloc fibulaire
• Patient placé en décubitus dorsal
• Jambe en extension avec le pied posé sur un
oreiller ou genou fléchi ...
Blocs membre supérieur
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc interdigital
Point de
ponction :
• Espace intermétacarpien
Ponction :
• Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume
• ...
Bloc gaine des fléchisseurs
introduction
tangentielle
• Dans l'axe du doigt
• Au niveau de
l'articulation
métacarpo-
phala...
Bloc de poignet : territoires
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc radial
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Point de
ponction :
•Bord radial du poignet
•2 à 3 travers le ...
Bloc cubital
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Point de
ponction :
•Tendon du cubital antérieur
•2 à 3 trave...
Bloc médian
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Point de
ponction :
• Espace entre les deux tendons du grand e...
Bloc de la face
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
Bloc supra-orbitaire
• Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à
l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm
de la lign...
Bloc supra-trochléaire
• Ponction réalisée au sommet de
l’angle formé par le rebord du sourcil
et l’arête nasale
• Aiguill...
Bloc infra-orbitaire
Voie percutanée
• Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm
sous le rebord orbitaire inférieur et à 2
c...
Bloc infra-orbitaire
Voie endobuccale
• Ponction au niveau de la fosse
canine, à l’aplomb de la dent
• La lèvre est dégagé...
Bloc mentonnier
Voie percutanée
• Ponction à environ 1 cm en dehors du
foramen mentonnier repéré au doigt
sur un axe verti...
Bloc mentonnier
Voie endobuccale
• Ponction à l’apex de la première
prémolaire
• Pointe de l’aiguille dirigée vers le
fora...
Anesthésie de l’oreille
• Nerf auriculo-temporal :
• Injection traçante dans :
• La zone allant du tragus au bord supérieu...
Bloc tronculaire du scalp
Scalp temporal
• Injection traçante dans :
• La zone allant du tragus au bord
supérieur de l’arc...
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Anesthésie loco régionale en service d’urgence

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La réalisation de l'anesthésie loco-régionale aux urgences est un moyen idéal pour la prise en charge des traumatismes.

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Anesthésie loco régionale en service d’urgence

  1. 1. Anesthésie loco-régionale en service d’urgence Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  2. 2. Intérêt de l’ALR aux urgences • Ratio nombre d’injection / surface • Moins de risque infectieux • Moins d’œdème (face+++) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  3. 3. Une pratique anesthésiste exclusive? Conférence d’expert SFMU 2002 – Pratiques des anesthésies locales et loco-régionales par des médecins non spécialisés en anesthésie- réanimation, dans le cadre des urgences • Formation théorique et pratique initiale encadrée par des médecins anesthésistes-réanimateurs • Formation médicale continue accréditée • Elaboration de procédures et de cahiers de protocoles • Mise en place des moyens cliniques et biomédicaux de surveillance, de suppléance et de sécurité • Rédaction d'une fiche de surveillance • Information (procédure utilisée, consignes de surveillance en cas de sortie) donnée au patient ou, à défaut, la personne accompagnante • Evaluation régulière des pratiques Blocs urgences • Main • Face • Pied • Ilio-fascial Blocs anesthésie • Péri-médullaires • Tronc • Intercostaux • Paravertébraux • Interpleuraux • Laryngé Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  4. 4. Les sites Face • Supra-trochléaire (V1) • Supra-orbitaire (V1) • Infra-orbitaire (V2) • Mentonnier (V3) • Oreille Main • Inter-digital • Gaine du fléchisseur • Médian • Radial • Ulnaire Cuisse • Bloc ilio-fascial • Bloc fémoral Pied • Fibulaire • Tibial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  5. 5. Les anesthésiques locaux Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  6. 6. Les aides à l’ALR : neurostimulation • Approcher le nerf SANS LE TOUCHER • Courant électrique de faible intensité • Réponse observées attribuées à un nerf • Hausse progressive de l’intensité Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  7. 7. Matériels 1)Aiguille à biseau court avec prolongateur souple transparent et échogène si pose avec échographie 1)Compresses stériles 1)Produits de préparation cutané : Bétadine® scrub, Bétadine® dermique, eau stérile ou chlorhexidine 1)Champs stériles de table et troués (urgences) 1)Gants stériles 1)Casaque non stérile (urgences) 1)Masque chirurgical 1)Aiguille trocart (pour prélever l’anesthésique) 1)Seringue 20 ml Anesthésique selon l’effet désiré Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  8. 8. Procédure neurostimulation (1) 1.Contrôler le neurostimulateur (selon la notice d’emploi). Vérifier l’examen neurologique (test de fonction nerveuse) Appliquer l’électrode ECG adhésive (gel conducteur humide) sur une zone cutanée propre et glabre à distance de la région de ponction Expliquer au patient la procédure, l’installer, situer et dessiner les repères de surface usuels pour définir le point de ponction Connecter le câble du neurostimulateur à l’aiguille (borne négative noire) et à l’électrode ECG (borne positive rouge), allumer le neurostimulateur. Après l’auto-test du stimulateur, vérifier que l’appareil est prêt à l’utilisation. Sélectionner une durée d’impulsion longue (0,3 à 1 ms). Vérifier l’absence de court circuit en augmentant l’intensité consigne avant de piquer : l’intensité effective doit rester à zéro. Régler l’intensité consigne à 0,00 mA. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  9. 9. Procédure neurostimulation (2) 1.Piquer la peau, ré-augmenter l'intensité progressivement jusqu’à 2 à 3 mA ou jusqu’à perception du courant par le patient. L'intensité peut souvent être augmentée jusqu'à 4 voire 5 mA sans que cela ne devienne douloureux. Vérifier les témoins visuel et sonore indiquant que la courant passe à travers les tissus (test de mauvais contact) sinon vérifier les câbles et les connexions. Vérifier que la valeur effective de l’intensité corresponde à la valeur de consigne (test de faux contact). Si le neurostimulateur signale que la valeur réelle est trop faible par rapport à la valeur de consigne, la résistance électrique du circuit patient est trop élevée. La cause est presque toujours une électrode ECG trop sèche sur une peau sèche ou épaisse (résistance de la peau trop élevée). A partir du point de ponction, enfoncer l'aiguille progressivement jusqu'à détecter une réponse musculaire et/ou sensitive. Réduire graduellement l'intensité de stimulation au fur et à mesure de la progression vers le nerf en maintenant « le contact électro-neural » jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 1 mA. Sélectionner une durée courte (0,1 ms) car de faibles variations de distance s’accompagnent de plus grande variation d’intensité. Ré- augmenter progressivement l’intensité jusqu'à récupérer la réponse. Réduire graduellement l'intensité de stimulation au fur et à mesure de la progression vers le nerf jusqu'à conserver la réponse musculaire et /ou sensitive pour une intensité de l'ordre de 0.5 mA. Vérifier l’absence de réponse pour une intensité de stimulation inférieure à 0,2 mA (test extrafascicualire) Injecter l'anesthésique local. Observer la disparition instantanée de la réponse à l’injection d'anesthésique local (test extravasculaire). Respecter les précautions habituelles : tests d'aspiration, dose test, injection fractionnée, indolore, sans résistance. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  10. 10. Les aides à l’ALR : échographie • Visualisation du nerf et de l’aiguille • Approche dans le plan la plus facile • Visualisation de l’anesthésique (cocarde) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  11. 11. Intoxication aux anesthésiques locaux • Procédure dans chaque service • Intra-lipides à disposition Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  12. 12. Quelques techniques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  13. 13. Bloc ilio-fascial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  14. 14. Indications & contre-indications Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Fracture du col fémoral Fracture diaphyse fémorale Fracture condyle fémoral Plaie importante de la cuisse Anti-coagulants
  15. 15. Technique décubitus dorsal dans l’idéal 1)Point de ponction 1 à 2 cm au dessous de la jonction 1/3 moyen - 1/3 externe du ligament inguinal 1)Tendu entre l’épine iliaque antéro- supérieure et le tubercule pubien 1)1 à 2 cm en dehors de l’artère fémorale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  16. 16. Technique Désinfection du point d’injection Désinfection des mains, gants stériles, masque chirurgical Aiguille introduite perpendiculairement à la peau Franchir fascia lata et fascia iliaca, perçus comme deux ressauts 1)Recherche reflux sanguin 1)Injection lente de l’anesthésique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  17. 17. Bloc du pied Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  18. 18. Bloc du nerf tibial • Pied en rotation externe • Repère en sus malléolaire interne, au- dessus du tendon d'Achille sur le pied en décubitus • Diriger l'aiguille de neurostimulation parallèlement au plan de la table, en progressant de 2 cm environ • Réponse neurostimulation : flexion fine du gros orteil • Injection de 3 à 4 ml de Lidocaïne 1% chez l'adulte au point de neurostimulation pour le nerf tibial puis injection d’une trace sous cutanée de 4-5 ml pour le nerf saphène Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  19. 19. Bloc fibulaire • Patient placé en décubitus dorsal • Jambe en extension avec le pied posé sur un oreiller ou genou fléchi avec le pied posé à plat sur le lit • Repérage des tendons du tibial antérieur (repéré par flexion dorsale contre résistance du pied) et du long extenseur de l'hallux (repéré par extension contre résistance du gros orteil, le pied en position anatomique) dans la fossette de délimitation • Aiguille de neurostimulation introduite à 90°, avec une progression profonde jusqu’à butée osseuse parfois • Réponse à la neurostimulation : extension du gros orteil ou des autres orteils • Injection de 2 ml de Lidocaïne 1% au point de neurostimulation pour le nerf fibulaire profond, puis une trace de 4 ml vers la superficie et la malléole externe pour le nerf fibulaire superficiel Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  20. 20. Blocs membre supérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  21. 21. Bloc interdigital Point de ponction : • Espace intermétacarpien Ponction : • Aiguille dirigée à 15, 30° vers la paume • jusqu'à la garde (25 mm) • Injection de 5 ml d’anesthésique. Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur. Dans le cas contraire, il faut recentrer l'aiguille sur l'espace intermétacarpien Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  22. 22. Bloc gaine des fléchisseurs introduction tangentielle • Dans l'axe du doigt • Au niveau de l'articulation métacarpo- phalangienne • Ou du pli palmaire Flexion du doigt • Mouvement de l’aiguille Injection anesthésique • 5 mL • Si blocage retirer l’aiguille jusqu’à injection possible Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  23. 23. Bloc de poignet : territoires Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  24. 24. Bloc radial Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Bord radial du poignet •2 à 3 travers le doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe de l'avant-bras •Infiltration sous-cutanée •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risques de paresthésies minimes mais ils existent
  25. 25. Bloc cubital Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : •Tendon du cubital antérieur •2 à 3 travers de doigt •Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : •Aiguille insérée perpendiculairement à l'axe du tendon cubital antérieur •Profondeur de 0,5 à 1,5 cm •Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : •Injection sans difficulté, ni douleur •Risque d'effraction vasculaire, de paresthésies
  26. 26. Bloc médian Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon Point de ponction : • Espace entre les deux tendons du grand et petit palmaire • 2 à 3 travers de doigt • Au dessus du pli de flexion du poignet Ponction : • Aiguille insérée en direction distale • Parallèle à l'axe du tendon grand palmaire • Axe de 15 à 30° par rapport au plan cutané • Injection de 5 ml d’anesthésique Complication : • Injection sans difficulté, ni douleur • Possibilité de paresthésie sur le territoire du nerf médian entraînant une flexion brutale de l'avant-bras sur le bras • Risque de lésion par “embrochage” du nerf
  27. 27. Bloc de la face Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  28. 28. Bloc supra-orbitaire • Foramen supra orbitaire repéré au doigt, à l’aplomb de la pupille centrée à environ 2 cm de la ligne médiane sur le rebord orbitaire • Aiguille introduite de 5 mm au dessous du sourcil en direction du foramen supra orbitaire et dirigée vers le haut • L’aiguille ne doit pas pénétrer le foramen en raison du risque de lésion nerveuse • L’aiguille n’est pas dirigée vers le globe oculaire • Injection de 2 ml d’anesthésique local en sous-cutané en regard du foramen • La zone peut être massée avec le doigt pour favoriser la diffusion de l’anesthésique. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  29. 29. Bloc supra-trochléaire • Ponction réalisée au sommet de l’angle formé par le rebord du sourcil et l’arête nasale • Aiguille dirigée vers le haut en suivant l’axe de la bissectrice de cet angle • Aiguille introduite de 5 mm sans chercher de contact osseux • Injection sous-cutané de 1 ml (0,05 ml/kg sans dépasser 1 ml chez l’enfant) d’anesthésique local • Un massage au doigt de la zone permet de favoriser la diffusion du produit. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  30. 30. Bloc infra-orbitaire Voie percutanée • Foramen infra-orbitaire palpable à 1 cm sous le rebord orbitaire inférieur et à 2 cm de l’aile du nez, à l’aplomb de la pupille centrée • Ponction réalisée à 1 cm de l’aile du nez, aiguille dirigée en haut et en dehors vers le cantus externe • Progression sur 15 à 20 mm en direction du foramen infra-orbitaire repéré au doigt • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous-cutanée • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  31. 31. Bloc infra-orbitaire Voie endobuccale • Ponction au niveau de la fosse canine, à l’aplomb de la dent • La lèvre est dégagée avec la main gauche • Aiguille orientée en direction du foramen infra-orbitaire repéré par l’index • Injection de 2 à 3 ml d’anesthésique local par voie sous- cutanée, sans pénétrer dans le foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  32. 32. Bloc mentonnier Voie percutanée • Ponction à environ 1 cm en dehors du foramen mentonnier repéré au doigt sur un axe vertical passant par la pupille centrée • Aiguille dirigée vers le bas et l’intérieur en direction du foramen • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné par voie sous-cutanée est réalisée en regard du foramen • Injection dans le foramen à proscrire compte tenu du risque de compression nerveuse. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  33. 33. Bloc mentonnier Voie endobuccale • Ponction à l’apex de la première prémolaire • Pointe de l’aiguille dirigée vers le foramen mentonnier, sans le pénétrer • Injection de 2 ml d’anesthésique local non adrénaliné en regard du foramen Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  34. 34. Anesthésie de l’oreille • Nerf auriculo-temporal : • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe • Nerf grand auriculaire • Position : tête tournée du côté opposé au bloc • Repère 1 : partie inférieure de la mastoïde (la marquer) • Repère 2 : bord latéral du SCM au niveau du cartilage cricoïde • Ponction sur la ligne réunissant ces deux points à 10 mm en dehors (latéralement) du bord latéral du SCM. • Aiguille passe en sous-dermique et se dirige vers la mastoïde. • Injection de 7ml d’anesthésique local tout au long du trajet en avançant vers la mastoïde • Nerf petit occipital C2 • Point de ponction derrière le pavillon de l’oreille à sa mi-hauteur en zone occipitale • Injection de 4ml d’anesthésique local selon un quart d’arc de cercle (classiquement de « 9 heures à 12 heures ») pour terminer l’injection au sommet du pavillon de l’oreille Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  35. 35. Bloc tronculaire du scalp Scalp temporal • Injection traçante dans : • La zone allant du tragus au bord supérieur de l’arcade zygomatique • Seconde injection, dirigée vers le bas, au bord antérieur de l’oreille externe Scalp occipital • Infiltration sous-cutanée de 3 à 4 ml d’anesthésique local sur une distance de 5 cm environ de part et d’autre de la protubérance occipitale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  36. 36. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

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