DAH

785 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
785
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
24
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • El TDAH es un cuadro donde se combinan síntomas de impulsividad e hiperactividad con déficit de atención, en al menos dos áreas de la vida del niño (familia y colegio, ej) , que se inicia antes de los 7 años y que persiste de forma crónica Los síntomas no son sí mismos patológicos, pero sí inadecuados para la edad. Inattention Cometen muchos errores por atolondramiento o ppor no fijarse. Rinden muy irregularmente Hyperactivity Excessive fidgeting, always on the go, talking excessively (less frequent in girls) Impulsivity Poor self-control,difficulty waiting turn, verbally indiscreet
  • problemas secundarios Es típico el renidmiento por debajo de lo esperado para el nivel global de inteligencia y las quejas del colegio en forma de : podría hacer más, no rinde lo que puede,…lo que conlleva en general el estigma de vaguería Las alteraciones en el clima familiar vienen derivadas de la continua necesidad de ir corrigiendo la conducta del niño, parece que no escuchan, desobedecen En las relaciones sociales, lo típico son las “ meteduras de pata” por impulsividad e inmadurez emocional, de manera que dicen lo que no conviene; cuando son pequeños puede resultar gracioso, después se convierte en inadecuado y, aunque luego suelen arrepentirse (si no hay rasgos disociales asociados) dicen y hacen las cosas sin pensarlas primero Cuidar estos problemas secundarios es los fundamental para prevenir la evolución a otros trastornos mentales El consumo de tóxicos, y el desarrollo de cualquiera de estos problemas secundarios es mucho más probables en el caso de TDAH no tratados
  • Problemas asociados son los problemas en el aprendizaje o evolutivos, ej en la psicomotricidad, o el cociente intelectual global en el rango bajo de la normalidad, o las conductas negativistas.
  • Normalidad. Los niños tienen un rango de normalidad muy amplio respecto a la actividad. En niños pequeños es muy dificil determinar que una hiperactividad es patológica. Situacional.En relación p.ej con dificultades de aprendizaje no detectadas o con problemas familiares Trastorno emocional. Ver qué empezó antes, si los problemas emocionales o de hiperactividad TGD. Confusión con estereotipias, intentos de comunicación. Retraso mental tienen la actividad de la edad mental correspondiente.
  • Está muy cuestionado el retraso en el crecimiento.En estudio longintudinales parece haber en algunos casos un enlentecimiento en el crecimiento que después de unos años se revierte. La talla final en casos de tratamiento durante muchos años podría quedar disminuida alrededor de 1,5cm.
  • DAH

    1. 1. 23 de Mayo 2008 TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe (Psiquiatra)
    2. 2. DefiniciónUn grado inapropiado de inatención y o hiperactividad – impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo , y que está presente antes de los siete años de edad.
    3. 3. Historia del concepto Bourneville 1896  Niño inestable Still 1902  Defecto del control Demoon 1901 moral Hoffmann 1922  Corea mental Kahn y Cohen  Encefalitis 1934 letárgica  Síndrome de impulsividad orgánica
    4. 4. Historia del concepto II Bradley 1937.  Clements y Bencedrina Peters.Déficit de Strauss 1947 atención Panizzon  DSMIII 1980Déficit metilfenidato de atención con o Disfunción cerebral sin hiperactividad mínima 1962  DSMIIIR 1987  CIE10 1992  DSMIV 1994
    5. 5. Síntomas esenciales Deben ser más graves que los de otros niños de su misma edad Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo Deben estar presentes en varios entornos distintos Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana Cambian con la edad y pueden durar toda la vida
    6. 6. Diagnóstico dimensional Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo su clasificación es de tipo categórico.
    7. 7. TDAH TIPOS Y DESCRIPCIÓN Déficit de Hiperactividad/Impulsividad atención/concentración •No paran, “motorizados” •Hablan mucho •Distraíbles •No pueden esperar, no se •No acaban las cosas controlan, son indiscretos •No se concentran Inicio antes de los 7 años Ubicuo Persistente
    8. 8. ClasificaciónDSM-IVT por déficit de atención y Trastornos de comportamientoperturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionistaCIE-10Trastornos del comportamiento y emociones de inicioen la infancia y adolescencia -Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)
    9. 9. DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS30 26 F1025 22 F2020 F30 F4015 13 F50 11 11 F6010 7 F705 4 F80 3 3 F90 00 0 0 F30 F40 F70 F80 F10 F20 F50 F60 F90 Ingresos en una Unidad de Agudos F90. Trastornos de conducta
    10. 10. Epidemiología Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de información y los instrumentos aplicados La prevalencia oscila en torno al 2-5% Es más frecuente en varones con una proporción 3-5/1. Hijos de padres con t. disocial de la personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos
    11. 11. Etiología Genética Factores biológicos adquiridos Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos Factores neurofisiológicos Factores neuropsicológicos El entorno psicosocial
    12. 12. Genética conductual 1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo 2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos 3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monozigotos.
    13. 13. Genética molecular Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH. Genes transportadores y receptores de la dopamina. El gen transportador de la serotonina.
    14. 14. Factores biológicos adquiridos Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno? Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE… Alergias alimenticias Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?
    15. 15. Neuroanatomía Menor tamaño cerebral Menor tamaño de los ganglios basales Menor tamaño del cerebelo Son de aparición más precoz y más grave
    16. 16. Factores neuroquímicos Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptación de dopamina) Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina)
    17. 17. Factores neurofisiológicos Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora Activación de otras redes neuronales
    18. 18. Factores neuropsicológicos Alteración delas funciones ejecutivas  Planificación  Memoria de trabajo  Fluidez lingüística  Atención selectiva y sostenida  Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias
    19. 19. Factores Psicosociales. Moduladores FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD Inestabilidad familiar Conflictos con la pareja Trastornos mentales en los padres Carencia de educación competente Relación con el niño negativa. Deprivación emocional prolongada
    20. 20. ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA DESARROLLOGENÉTICO APRENDIZAJESOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO
    21. 21. ETIOLOGÍA DE T. Conducta DESARROLLOGENÉTICO APRENDIZAJE MULTIFACTORIALSOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO
    22. 22. La naturaleza ha hecho al hombrefeliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable. Rousseau
    23. 23. TDAH Síntomas o problemas secundarios • Fracaso escolar (“podría hacer +”) • Alteración en las relaciones y clima familiar (“no escucha”) • Alteración en las relaciones sociales (meteduras de pata)Desarrollo de trastornos de conductaConsumo de tóxicosDesarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos uotros
    24. 24. TDAH Síntomas o problemas asociados• Comportamiento disocial• Dificultad en relaciones interpersonales• Baja autoestima• Historia de retrasos evolutivos• Capacidad intelectual inferior a 100• Frecuentes problemas esp. en el aprendizaje
    25. 25. Comorbilidad Más grave Más resistente Tratamiento más complejo
    26. 26. Comorbilidad Trastorno negativista desafiante. Más del 50% (40% TOD, 14% TC) Trastornos específicos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%. Tabaquismo 19% Tno. x uso de sustancias 14% Tics (11%) y depresión (4%). Retraso mental y autismo (<10%). Infrecuentes.
    27. 27. Trastornos específicos del aprendizaje T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación motora T. del lenguaje
    28. 28. SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTrastornos de conducta disocialSe caracterizan por una forma persistente yreiterada de comportamiento disocial, agresivo oretador...violaciones de las normas, mayores de las queserían aceptables para el carácter y la edad delindividuo afectado y las características de lasociedad en la que vive
    29. 29. Semiología. Diagnóstico diferencial:TRASTORNOS DE ANSIEDAD  Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante)  Hiperactivación vegetativa  Niños “preocupones” (competencia, desempeños pasados, el futuro)  No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas  Manifestaciones físicas
    30. 30. Implicaciones Es frecuente Es incapacitante Etiología multifactorial Es una carga para la familia y la sociedad Se suele acompañar de otras patologías.
    31. 31. Clínica. Síntomas esenciales delTDAH. Déficit de atención 1-A menudo no presta atención a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares. 2-A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego 3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla 4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas
    32. 32. Déficit de atención 5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas 6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 7-A menudo extravía objetos 8-A menudo se distrae fácilmente 9-A menudo es descuidado en sus actividades diarias
    33. 33. Síntomas esenciales. Hiperactividad 1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla 2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares 3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada 5-Está en marcha como si estuviera movido por un motor
    34. 34. Síntomas esenciales. Impulsividad 1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas 2-Tiene dificultades para guardar su turno 3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros 4-Habla en exceso
    35. 35. Criterios diagnósticos del TDAH Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas Los síntomas deben persistir al menos los últimos 6 meses Algunos síntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 años Debe haber disfunción debida a los síntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)
    36. 36. Criterios diagnósticos TDAH Los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad o CI Los síntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental
    37. 37. Problemas para el diagnóstico Terminología usada para describir los síntomas La interpretación de palabras como a menudo La interpretación de frases como disfunción significativa Información discrepante de diversas fuentes
    38. 38. Cuestiones diagnósticas Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y 12 años, de inteligencia normal y menos adecuados para niñas, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental
    39. 39. Cuadro clínico según la edad. Niños de1 a 3 años  Variación temperamental  Alteraciones de la regulación y una adaptación social limitada  En combinación con la interacción del niño con sus padres
    40. 40. Cuadro clínico a los 3-6 años Menor intensidad y duración en el juego Inquietud motriz Problemas e implicaciones asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social
    41. 41. Cuadro clínico en alumnos de Primaria Se distraen con facilidad Inquietud motora Conducta impulsiva y perturbadora Problemas e implicaciones asociados: T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas
    42. 42. Cuadro clínico de 13 a 17 años Dificultad para planear y organizarse Déficit de atención persistente Se reduce la inquietud motora Problemas asociados: conducta agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.
    43. 43. Clínica en adultos Síntomas residuales Problemas asociados: abandono de estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales
    44. 44. Diagnóstico Entrevista clínica Información del profesor Observación
    45. 45. DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10 I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad II. Trastornos específicos del desarrollo III. Nivel intelectual IV. Trastornos orgánicos V. Condiciones psicosociales relevantes VI. GAF o C-GAF
    46. 46. Ejem. diagnóstico I. TDAH II. Trastorno específico de la lecto- escritura III. Normal-bajo IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. V. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisión y control inadecuados. VI. GAF=50
    47. 47. Evaluación de la severidad y respuestaal tratamiento Cuestionarios*(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona) Evaluación de la disfunción
    48. 48. Entrevista clínica Motivo de la consulta Antecedentes del embarazo y parto Desarrollo psicomotor y psicosocial Enfermedades somáticas Funcionamiento psicosocial (familia, colegio, compañeros) Funcionamiento familiar (pautas educativas, relación entre los padres, estrés familiar..)
    49. 49. Valoración de comorbilidad Trastorno negativista desafiante Depresión Trastornos por ansiedad Trastornos específicos del aprendizaje Tics Autismo Trastornos del sueño
    50. 50. TDAH Diagnóstico diferencial • NORMALIDAD • Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.) • Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad• Trastorno emocional ¿qué fue primero?• Tics o discinesias• TGD (estereotipias) y retraso mental (actividadsegún edad mental)
    51. 51. Situaciones en que el TDAH puede nodetectarse En entornos muy estructurados En situaciones nuevas Cuando el paciente realiza actividades interesantes Cuando el paciente recibe atención individual En un contexto controlado y supervisado Cuando hay recompensas frecuentes
    52. 52. El TDAH empeora En situaciones no estructuradas Durante actividades repetitivas En situaciones aburridas Cuando no hay muchas distracciones Cuando hay una supervisión mínima Cuando se requiere atención o esfuerzo mental sostenido
    53. 53. Valoración. Información de terceros  Entrevistas con profesores (EOEP)  Informes sobre el niño  Boletines de notas, agenda  Registro de los padres
    54. 54. Valoración. Exploración física Talla, peso, ctes. Anomalías fenotípicas Vista y audición Coordinación motora Sólo se precisa pruebas complementarias si hay dudas en el diagnóstico
    55. 55. TDAHSíntomas aislados. Inatención Causas físicas de inatención déficit auditivos déficit visuales problemas en el sueño enfermedades crónicas trastornos epilépticos trastornos de tics
    56. 56. Valoración psicológica CI Lectoescritura y matematicas Pruebas específicas de atención
    57. 57. Que tests psicológicos son útiles en elTDAH? Tests de inteligencia: WISC-R Test de lectoescritura: TALE Tests de atención y memoria específicos: Stroop, CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de retención visual de Benton, test de memoria auditiva inmediata.
    58. 58. TDAH Curso y pronóstico  REMISION PARCIAL (HA>I>DA)  15-20% persiste en la vida adulta  En otro 30% persisten síntomas residuales• Evolución a consumo de tóxicos• Evolución a trastornos de la personalidad, T de ansiedad, t. afectivos
    59. 59. Resumen El TDAH es un trastorno heterogéneo y multifactorial con distintos grados de déficit A menudo se asocia con otros trastornos Requiere un abordaje multidisciplinar
    60. 60. Tratamiento multimodal en TDAH  Pediatra  Psiquiatra infantil  Psicólogo clínico  Neurólogo  Maestro  Logopeda  Psicólogo escolar
    61. 61. Maestro PT Pediatra Medico Logopeda FamiliaPsicopedagogo Psiquiatra Orientador Psicólogo T.Social Neurólogo
    62. 62. Tratamiento. Objetivos Reducir los síntomas del TDAH Reducir la comorbilidad Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno Adaptar el entorno a las necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje de padres y profesores
    63. 63. Tratamiento.Efectos beneficiosos a largo plazo  Mejor relación con iguales.  Mejor rendimiento académico.  Tranquilidad de la familia.  Previene morbilidad psiquiátrica.  Previene abuso de sustancias (teoría de la automedicación).  Previene riesgos de la impulsividad.
    64. 64. Intervenciones centradas en el niño Psicoeducación Psicofarmacología Terapia cognitivoconductual
    65. 65. Intervenciones en los padres Psicoeducación Formación de los padres
    66. 66. Intervención en los profesores Psicoeducación Intervenciones conductuales
    67. 67. Psioeducación. Pautas para padres Ser conscientes del problema Tener paciencia y energía. Alternancia entre padres Fortalecer una relación positiva con su hijo Dedicar un tiempo diario al niño, sin interferencias Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes pero flexibles Dar instrucciones por separado. Asegurarse de comprensión Elogiar al niño sus progresos
    68. 68. Psioeducación. Pautas para padres Ser constante con las normas, consecuencias positivas y negativas inmediatas Negociar pequeñas metas Prever problemas Mantener la calma Actividades y horarios rutinarios Ignorar conductas inadecuadas Controlar agenda
    69. 69. Psicoeducación. Pautas paraprofesores Tener información del trastorno Contactar con el médico Colocarle adecuadamente en el aula Lecciones estructuradas y variadas Fortalecer una relación positiva con el niño Establecer normas claras
    70. 70. Pautas para profesores Elogiar al niño a menudo y sin demora Ser constante con las normas Ayudarle a autocontrolarse Contacto estrecho con los padres
    71. 71. Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH: Bajar el nivel de dificultad de las tareas Uso de agenda individualizada Dar un tiempo extra para los exámenes Presentar las tareas de forma novedosa Mejor examen oral que escrito Plantear tareas que requieran una respuesta motora activa
    72. 72. Tratamiento farmacológico Fármacos dopaminérgicos:*metilfenidato Fármacos noradrenérgicos:*atomoxetina, desipramina, clonidina (agonista adrenérgico antihipertensivo)
    73. 73. Eficacia de los psicoestimulantes Buena respuesta en el 75-90% Tasa de normalización en el 50-60% Mejoría alta en los problemas de conducta Mejoría media en los problemas de atención
    74. 74. Eficacia diferencial de los estimulantes Efectos y dosificación similares en niños y adolescentes En preescolares menores respuestas También son eficaces en retraso mental Efectos similares en niños y niñas La eficacia depende del contexto
    75. 75. TDAHEstimulantes del SNC Efectos 2º  Disminución del apetito  Dificultades de conciliación sueño  Retraso del crecimiento ?? Contraindicaciones relativas  Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia
    76. 76. Metilfenidato. Rubifén De 10 a 60 mgrs /día En dos o tres dosis diarias Los efectos secundarios más frecuentes son inapetencia e insomnio Retraso en el crecimiento
    77. 77. Metilfenidato de liberación sostenida Una única toma al día El efecto dura entre 7 y 12 horas Liberación bifásica La misma eficacia y efectos secundarios?
    78. 78. Fármacos noradrenérgicos.Atomoxetina El efecto dura 12 horas Tarda una o dos semanas en empezar a hacer efecto Recientemente comercializada. Poca experiencia clínica en nuestro país
    79. 79. Consideraciones sobre lafarmacoterapia El ajuste de la dosis y la monitorización meticulosa mejoran la eficacia No se ha demostrado que los psicoestimulantes aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH no tratado
    80. 80. Tratamiento  No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve- moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente controlables, puede permitirles funcionar como niños rigurosamente normales.
    81. 81. Terapias que han demostrado serefectivas Terapia de modificación de conducta Terapia cognitivoconductual
    82. 82. Principios de la modificación deconducta Identificar los problemas específicos y monitorizarlos Analizar las consecuencias positivas y negativas de las conductas Enseñar métodos efectivos para comunicar órdenes y refuerzos positivos Desarrollar consecuencias negativas apropiadas para la conducta problemática
    83. 83. Principios de la modificación deconducta II Fichas de informe diario Economía de costes Tiempo fuera para las conductas de desobediencia Usar como castigo la pérdida de privilegios
    84. 84. Tratamientos no comprobados Poca evidencia: dietas Ninguna evidencia: psicoanálisis, homeopatía, lentes de color (procesos visuales-perceptivos de la atención), método Tomatis (estimulación auditiva)…
    85. 85. Consideraciones sobre el tratamiento EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el tratamiento más eficaz es el farmacológico El tratamiento debe ser individualizado La psicoeducación y la modificación de conducta son efectivas, pero no tanto como la medicación por si sola Las técnicas conductuales en estos niños son menos eficaces que en el resto
    86. 86. Estrategias(tópicos y objetivo global) Hay niños que se educan solos Hay niños a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados... No hay situaciones ideales. Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.
    87. 87. MUCHAS GRACIAS

    ×