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Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contexto de SARS-Cov-2 (COVID-19)

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Comité Pediátrico de Neumonología Crítica (CPNC)
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos
en el Contexto de SARS-Cov-2 (COVID-19)

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Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contexto de SARS-Cov-2 (COVID-19)

  1. 1. Comité Pediátrico de NeumonologíaCrítica (CPNC) Sociedad Argentina deTerapia Intensiva (SATI) Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contexto de SARS-Cov-2 (COVID-19) MiembrosdelComité(enordenalfabético) Virginia Altuna Andrea Canepari Santiago Esquivel Analía Fernández Andrea Francavilla Matías Herrera Tomás Iolster Valentina Luna ClaudiaMeregalli EzequielMonteverde DanielOrqueda Andrés Podestá Rossana Poterala Alejandra Retta Alejandro Siaba Serrate Silvio Torres Deborah Turina NildaVidal
  2. 2. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 2 Introducción ..................................................................................................................................................................3 1 Sección 1. SARS-CoV-2 ,mecanismos de transmisión, EPP y PGA..................................................................................4 1.1 Mecanismos de Transmisión Viral. Generalidades..................................................................................................4 1.1.1 Transmisión de contacto ......................................................................................................................................5 1.1.2 Transmisión de gota .............................................................................................................................................5 1.1.3 La transmisión respiratoria o por aerosoles .........................................................................................................6 1.2 Transmisión aérea por gota y por aerosoles y equipos de protección personal (EPP)...........................................7 1.2.1 Barbijo quirúrgico .................................................................................................................................................8 1.2.2 Equipo de protección respiratoria, respirador o barbijo N95/FPP2/FPP3............................................................8 1.2.3 Protección ocular..................................................................................................................................................8 1.3 Mecanismos de Transmisión del Coronavirus .........................................................................................................9 1.4 Situaciones de Aerosolización ...............................................................................................................................10 1.4.1 Toma de muestras ..............................................................................................................................................10 1.4.10 Ventilación no Invasiva (VNI)............................................................................................................................17 1.4.2 Recambio de filtros, HME y HMEF......................................................................................................................11 1.4.3 Intubación orotraqueal.......................................................................................................................................12 1.4.4 Paro Cardiorrespiratorio.....................................................................................................................................14 1.4.5 Extubación ..........................................................................................................................................................14 1.4.6 Proceso de recambio de HMEF..........................................................................................................................15 1.4.7 Aspirado Traqueal en el Paciente en Asistencia Ventilatoria Mecánica............................................................15 1.4.8 Aspiración de Secreciones ..................................................................................................................................16 1.4.9 Uso de Terapia con Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) ......................................................................................16 1.5 Bibliografía.............................................................................................................................................................18 2 Sección 2. Uso de Cánula Nasal de Alto Flujo..............................................................................................................21 3 Sección 3. Uso de Ventilación no Invasiva...................................................................................................................23 3.1 VNI como procedimiento generador de aerosoles................................................................................................23 3.2 Implementación de VNI en paciente respiratorio COVID 19 .................................................................................23 3.2.1 Selección del paciente ........................................................................................................................................23 3.2.2 Selección de la interfaz.......................................................................................................................................23 3.2.3 Selección del equipo...........................................................................................................................................24 3.2.4 Humidificación....................................................................................................................................................24 3.2.5 Soporte ventilatorio............................................................................................................................................24 3.3 Bibliografía.............................................................................................................................................................25 4 Sección 4. Ventilación Mecánica Invasiva....................................................................................................................26 4.1 La VMI como procedimiento generador de aerosoles ..........................................................................................26 4.2 Estrategia de soporte ventilatorio en Ventilación Mecánica Invasiva Convencional ............................................27 4.2.1 Configuraciones y Objetivos Iniciales del Ventilador..........................................................................................27 4.2.2 Modo Ventilatorio ..............................................................................................................................................27 4.2.3 Volumen Corriente .............................................................................................................................................27 4.2.4 PEEP (Presión positiva al final de la espiración) .................................................................................................27 4.2.5 FiO2 (Fracción inspirada de oxigeno) .................................................................................................................28
  3. 3. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 3 4.3 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) .................................................................................................28 4.4 Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) .............................................................................................29 4.5 Estrategias no ventilatorias ...................................................................................................................................29 4.5.1 Decúbito Prono...................................................................................................................................................29 4.5.2 Oxido Nítrico.......................................................................................................................................................29 4.5.3 Corticoides..........................................................................................................................................................29 4.5.4 Bloqueantes Neuromusculares (BNM) ...............................................................................................................30 4.5.5 Fluidos.................................................................................................................................................................30 4.6 Monitoreo..............................................................................................................................................................30 4.7 Estrategia ante hipoxemia refractaria ...................................................................................................................30 4.8. Liberación de la ventilación mecánica..................................................................................................................30 4.9 Bibliografía.............................................................................................................................................................31
  4. 4. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 4 Introducción A finales de diciembre de 2019 en Wuhan, provincia china de Hubei, se detectaron varios pacientes con neumonía viral. A partir de muestras clínicas de estos pacientes se identificó un nuevo coronavirus, denominado inicialmente 2019-nCoV y actualmente SARS Cov 2. Su posterior diseminación mundial representa un serio desafío para la salud pública. Este virus, causante de la pandemia de COVID-19, pertenece a la familia Coronaviridae y posee un genoma de ARN de una sola hebra de 26 a 32 kilobases de longitud. Los coronavirus se han identificado en varios hospederos aviares, así como en varios mamíferos, incluyendo camellos, murciélagos, civetas de palma enmascaradas, ratones, perros y gatos. Los coronavirus tienen una alta tasa de ataque en niños y se propagan rápidamente durante los brotes, lo que indica una transmisión eficiente de persona a persona. La mayoría de los coronavirus que son patógenos para los seres humanos, tales como los alfa coronavirus 229E y NL63 y beta coronavirus OC43 y HKU1, están asociados con enfermedades respiratorias leves, pero existen dos excepciones recientes: el SARS-CoV causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS), y el MERS-CoV causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). El SARS CoV es un nuevo beta coronavirus descripto en noviembre de 2002, que ocasionó más de 8000 casos de infecciones y 774 muertes en 37 países. El MERS-CoV se detectó por primera vez en Arabia Saudita en 2012, ocasionando 2494 casos de infecciones y 858 muertes desde el inicio de la pandemia en septiembre de 2012. El SARS-CoV-2 pertenece al subgénero Sarbecovirus, y es más similar a dos cepas de coronavirus derivadas de murciélagos, bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, que a otros coronavirus conocidos que infectan a los humanos, incluido el virus que causó el brote de SARS (SARS-CoV). Como miembros del Comité Pediátrico de Neumonología Critica creemos necesario reunir la mejor evidencia disponible relacionada con el soporte ventilatorio de los pacientes pediátricos con COVID-19, por lo que redactamos el presente documento, esperando sea de utilidad a quienes deben asistir a pacientes pediátricos críticos afectados por esta entidad. Con respecto a la terminología, usaremos la recomendación de la OMS de llamar COVID-19 a la enfermedad por coronavirus y SARS-CoV-2 al agente etiológico.
  5. 5. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 5 Sección 1 SARS-CoV-2 ,mecanismos de transmisión y su implicancia en los equipos de protección personal y procedimientos generadores de aerosoles Ante la magnitud de la epidemia, entendemos que es fundamental la comprensión de los mecanismos de transmisión viral del SARS-CoV-2 que fundamentan las medidas de prevención de infección intrahospitalaria, evitando la transmisión de la infección a otros pacientes asistidos en la misma institución, la transmisión al equipo de salud, y por lo tanto protegiendo a la comunidad toda. 1.1 Mecanismos de Transmisión Viral. Generalidades Los virus contenidos en las secreciones respiratorias de individuos infectados son exhalados al hablar, toser o estornudar. La distancia que recorren al ser expulsados en los aerosoles respiratorios dependerá de la circulación de aire y del tiempo que las gotas respiratorias tarden en asentarse. Se define como un aerosol a una colección de partículas sólidas o líquidas suspendidas en un gas, como el aire. Un aerosol puede contener partículas de cualquier tamaño, algo que se ha comprobado en el estudio de los aerosoles generados por la tos y el estornudo. A su vez, muchos procedimientos sanitarios generan aerosoles. Las partículas de aerosol pueden contener patógenos en gotas de diferente tamaño. El mecanismo de generación de aerosoles, el contenido líquido y la viscosidad de las secreciones son algunos de los factores que influyen en el tamaño de las partículas de un aerosol infeccioso. Los aerosoles generados a partir de personas infectadas están sujetos a los mismos procesos de transporte que rigen otros aerosoles. El destino de un aerosol en el medio ambiente se rige por procesos físicos. La fuerza gravitacional acelera las partículas hacia el suelo: en el aire quieto, la velocidad de sedimentación es proporcional al cuadrado del diámetro de partícula, de modo que las partículas más grandes se asientan desde el aire más rápidamente que las partículas más pequeñas. El movimiento del aire, tanto turbulento como advectivo, transporta un aerosol a través del espacio y puede ralentizar la velocidad de sedimentación gravitacional de partículas. Las gotas grandes generadas durante la tos, los estornudos o la conversación no permanecen suspendidas en el aire y se asientan en las superficies cercanas, generalmente a menos de 1 metro, mientras que las gotas respiratorias finas, de 1–5 μm, tienen una velocidad de sedimentación lenta, permanecen suspendidas en el aire por más tiempo y pueden viajar más lejos. Los diferentes microorganismos varían de tamaño, los virus de 0,02 a 0,3 µm, las bacterias de 5 a 100 µm, y bacterias y esporas fúngicas de 1 a 10 µm pueden ser expulsados por los pacientes infectados individualmente, como grupos de microorganismos "desnudos" (es decir, sin gotas asociadas de agua, moco o pus) o en gotas que contienen células, moco y saliva. Todo lo anteriormente descripto influye en el modo de propagación de los gérmenes causales de las infecciones respiratorias, existiendo tres vías de transmisión diferentes: contacto (directo o indirecto), grandes gotas respiratorias y gotas finas respiratorias, también llamada transmisión respiratoria o por aerosoles. El tamaño de corte establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre las gotas grandes y los aerosoles pequeños es de 5 μm, aunque algunos estudios lo establecen en 10 μm. Este punto de corte es importante, porque mientras las gotas grandes son
  6. 6. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 6 infectantes por contacto con la mucosa de la vía aérea superior, las gotas finas son inhaladas directamente a la superficie alveolar, aumentando así su capacidad infecciosa. 1.1.1 Transmisión de contacto La transmisión de contacto de una infección de una persona infectada a una susceptible puede ser directa o indirecta. La transmisión de contacto directa se da por la transferencia de virus presentes en secreciones respiratorias a través del contacto físico (e.g. a través de manos contaminadas) mientras que en la transmisión de contacto indirecta esta transferencia se produce a través de superficies u objetos intermedios (fomites). Aparentemente, las partículas eliminadas con la tos se extienden en forma cónica sobre un ángulo de 60° (medido en un plano sagital) a medida que se alejan del paciente, de modo que en la posición del trabajador de pie una partícula dada puede estar en cualquier parte de un círculo de diámetro 0.70 m con área de superficie 0.38 m2 . Toda esta área queda entonces contaminada al asentarse las gotas mayores a 5 µm. Si bien los patógenos en las superficies pierden viabilidad con el paso del tiempo, el uso de biocidas puede reducir en alrededor de 90% la dosis infectante en dichas superficies y las manos del personal y así, el riesgo de infección. Muchos biocidas no especifican que son activos contra el SARS- CoV-2, pero en base a su eficacia sobre otros gérmenes son parte de las recomendaciones de las precauciones de contacto de las agencias sanitarias nacionales y internacionales. 1.1.2 Transmisión de gota Este mecanismo de transmisión ocurre cuando las gotas respiratorias grandes (mayores a 5 µm) emitidas por una persona infectada entran en contacto con las superficies mucosas de ojos, nariz y boca de contactos cercanos susceptibles antes de asentarse. Para que esto ocurra, el individuo susceptible debe estar a menos de un metro de una persona infectada cuando la otra tose, estornuda o habla. Este mecanismo de transmisión tiende a ser relativamente eficiente (las partículas grandes pueden contener un gran número de microbios) pero sólo es eficaz a la corta distancia y por breve tiempo, antes de que estas partículas se asienten en las superficies. Tradicionalmente, se ha utilizado una distancia de un metro para definir la necesidad de precauciones de gotas; sin embargo, esta distancia se recomienda como la distancia mínima en lugar de una distancia absoluta. La aplicación de diferentes dispositivos médicos, desde cánulas de bajo flujo hasta ventilación mecánica no invasiva (VNI), aumentan la distancia que la pluma de aerosoles puede recorrer y, con ello, el riesgo de diseminación viral. Si bien los dispositivos que mejor ocluyen nariz y boca pueden contener la dispersión por gota gruesa al asentarse las mismas en su superficie interior, los sitios de fuga de estos dispositivos son una fuente importante de dispersión. El uso de barbijos quirúrgicos cubriendo nariz y boca de pacientes con soporte con cánula nasal de alto flujo (CNAF) puede contribuir a reducir la velocidad del flujo de gas exhalado y capturar gotas gruesas, excepto en los sitios de fugas, y parece ser una herramienta razonable para restringir la contaminación transmitida por gotas. Es importante tener en cuenta que aun cuando se utilice esta herramienta, debe usarse el equipo de protección personal respiratorio, ya que su eficiencia en contención de bioaerosoles no se ha comprobado. Es importante destacar que los estudios experimentales de dispersión de aerosoles
  7. 7. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 7 realizados con partículas menores de 5 μm no demuestran ni refutan una mayor transmisión por aerosoles ya que, como veremos a continuación, otros requisitos son necesarios para definirlo. 1.1.3 La transmisión respiratoria o por aerosoles Este mecanismo de transmisión requiere que un individuo susceptible inhale gotas respiratorias finas (≤ 5 µm) cargadas de virus, llamadas bioaerosoles. Estos bioaerosoles pueden ser generados directamente por una persona infectada o producirse secundariamente a la realización de procedimientos generadores de aerosoles (PGA) en una persona infectada. Estos bioaerosoles son inhalados y se depositan directamente en la superficie alveolar. La transmisión de infecciones respiratorias por aerosoles puede ser: (1) obligatoria, cuando sólo se contagia por aerosoles, (2) preferencial, cuando la transmisión se produce a través de múltiples rutas pero predominantemente a través de aerosoles, u (3) oportunista, cuando sólo ocurre en circunstancias especiales. Con respecto a la transmisión oportunista, cabe destacar que los aerosoles se producen cuando una corriente de aire se mueve a través de la superficie de una película de líquido, generando pequeñas partículas en la interfaz aire-líquido. El tamaño de las partículas está inversamente relacionado con la velocidad del aire. Por lo tanto, si un procedimiento hace que el aire viaje a alta velocidad sobre la mucosa respiratoria y el epitelio, la producción de aerosoles que contienen agentes infecciosos es un riesgo potencial. A esto se suma que el contenido acuoso de la gota gruesa de saliva y moco puede sufrir distintos grados de evaporación antes de asentarse, dejando un núcleo seco residual que puede incluir una o más bacterias o virus. Las gotas ≤ 20 µm de diámetro reducen a la mitad el mismo y entonces pueden ser inhaladas directamente al pulmón. Esto puede ocasionar que aquellos microorganismos que por su tamaño, sitio de acumulación en la vía aérea o agrupación se transmiten habitualmente por gota, queden contenidos en estos núcleos de gota y se observe un mecanismo de transmisión respiratoria o por aerosoles oportunista. En estos casos el riesgo infeccioso se ve gravemente afectado por parámetros como la dosis infecciosa, la cantidad de partículas infecciosas aerosolizadas y la tasa de descomposición biológica del agente infeccioso. Se consideran PGA todos aquellos que pueden inducir la producción de aerosoles que contienen gotas de varios tamaños, incluidas aquellas ≤ 5µm y los núcleos de gotas. En la mayoría de los casos, estas partículas se generan durante la manipulación de las vías respiratorias grandes. Algunos ejemplos son: • Intubación y extubación • Ventilación manual con bolsa y máscara • Kinesioterapia y aspiración de secreciones • Broncoscopía • Reanimación cardiopulmonar • Nebulizaciones • Ventilación con presión positiva no invasiva (BIPAP, CPAP) • Terapia con cánula nasal de alto flujo La transmisión por bioaerosoles tiene serias implicancias en el cuidado de los pacientes con virus respiratorios transmisibles, ya sea de manera exclusiva, preponderante u oportunista. Esto se debe a que los bioaerosoles permanecen suspendidos y las corrientes de aire pueden trasladarlos a diferentes partes de la institución con el potencial riesgo de que sean inhaladas por otras personas. Algunas
  8. 8. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 8 partículas pueden viajar distancias considerables, aunque la gran mayoría caerá dentro de las cercanías. A medida que aumenta la distancia recorrida de la partícula de aerosol, el riesgo de infección comienza a disminuir. También pueden permanecer suspendidas en lugares mal ventilados e infectar a otros individuos susceptibles aun cuando la persona infectada ya no se encuentra presente. El control y la prevención de la transmisión por bioaerosoles no es sencillo, ya que requiere del control del flujo de aire con el uso de sistemas de ventilación especialmente diseñados y el uso de equipos de protección personalizados (EPP) específicos. Por ello, determinar si un virus respiratorio se transmite o no por bioaerosoles es de vital importancia para la salud pública, aunque ello no está exento de dificultades. Predecir de forma eficiente el riesgo requiere de una comprensión profunda de las técnicas experimentales y su impacto potencial en el resultado final, ya que la replicación en el laboratorio de las circunstancias prácticas en ámbitos variados es prácticamente imposible. Además, dada la variabilidad en las respuestas de los microorganismos a las distintas técnicas empleadas, es necesario realizar la validación del método para cada microorganismo en particular, lo que dificulta aún más obtener cierta certeza sobre la diseminación por gota fina de determinados virus. Otro método para demostrar transmisión por aerosoles es corroborando la infección de pacientes susceptibles en sitios distantes (e.g. transmisión de la varicela). Sin embargo, la falta de afectación a distancia no refuta la transmisión por aerosoles, ya que las gotas finas pueden diluirse rápidamente y ser eliminadas por la ventilación, no sin antes haber afectado a individuos expuestos sin la protección necesaria. Los estudios epidemiológicos de contagios agrupados ocasionados por virus influenza, SARS- CoV y MERS también han aportado evidencia indirecta sobre los métodos de transmisión viral. 1.2 Transmisión aérea por gota y por aerosoles y equipos de protección personal (EPP) Se dispone de una gran variedad de EPP que proporcionan diferentes grados de protección facial y respiratoria. Esto incluye mascarillas quirúrgicas, equipos de protección respiratoria, antiparras o gafas protectoras y protectores faciales. La protección contra transmisión de gota requiere barreras para proteger los ojos, la nariz, la boca y las vías respiratorias superiores de los expuestos, mientras que la transmisión por aerosoles requiere equipos de protección respiratoria (EPR). En los casos de transmisión por aerosoles, también debe considerarse que la velocidad de aclaramiento de los bioaerosoles en un espacio cerrado (habitación) depende de la extensión de la ventilación: cuanto mayor sea el número de cambios de aire por hora (tasa de ventilación) más rápido se diluirán los aerosoles. El tiempo necesario para la dilución de aerosoles, y por lo tanto el tiempo después del cual se puede ingresar a la habitación sin protección respiratoria, se puede determinar después de una evaluación del riesgo. La evaluación del riesgo debe tener en cuenta el número de cambios de aire por hora (suponiendo una mezcla perfecta, un solo cambio de aire elimina el 63% de la contaminación y cada cambio de aire posterior elimina el 63% del restante; por lo tanto, cinco cambios de aire reducen la contaminación a menos del 1% del nivel inicial asumiendo que la dispersión ha cesado). Es por ello que corresponde colocar al paciente con infecciones respiratorias de trasnmisión por aerosoles o sometidos a PGA en habitaciones individuales con presión negativa y con un mínimo de 6 recambios de aire por hora (la cantidad ideal es 12). El aire de estas habitaciones debe expulsarse directamente al exterior o filtrarse a través de un filtro de alta eficiencia (HEPA) directamente antes de la recirculación. De no ser posible este aislamiento, el paciente se
  9. 9. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 9 internará en habitación individual con puerta cerrada con una ventilación media por hora de al menos 160 litros/segundo/paciente. Cuando esto no sea posible por la superación de la capacidad de atención del sistema, podrá realizarse aislamiento de cohorte, siempre respetando las medidas de protección personal de todos aquellos que asistan a este grupo de pacientes. A continuación, se detallan algunos aspectos particulares de los EPP relacionados con los mecanismos de transmisión. Una descripción más detallada de los mismos puede encontrarse en las normas de EPP de la SATI. 1.2.1 Barbijo quirúrgico Los barbijos quirúrgicos se utilizan para la protección de transmisión de gota, ya que proporcionan una barrera a las salpicaduras y gotas que afectan a la nariz, la boca y las vías respiratorias del usuario. Deben ser repelentes a líquidos y colocarse siempre que se ingrese al entorno de un paciente. Deben cambiarse si se dañan o contaminan con secreciones respiratorias y sólo usarse una vez, ya que su superficie externa se encuentra contaminada. Se descartan como residuos sanitarios después de su uso. Estos dispositivos no proporcionan protección contra bioaerosoles y no están clasificados como EPR. Esto se debe a que, si bien algunas máscaras quirúrgicas tienen cierta propiedad de filtración de partículas, no tienen la eficiencia de filtrado necesaria para una protección respiratoria adecuada. A esto se suma que sus características físicas no permiten realizar el sellado requerido para bioaerosoles. Estudios de efectividad realizados en personal sanitario que asistió a pacientes con infección por virus influenza y SARS-CoV muestran que los EPP con barbijo quirúrgico son igualmente efectivos en la protección de gota que los EPP en los que se indicó barbijo N95/FPP2. 1.2.2 Equipo de protección respiratoria, respirador o barbijo N95/FPP2/FPP3 Estos dispositivos de protección se requieren ante gérmenes que se transmiten por aerosoles. El estándar europeo para filtrar máscaras faciales enumera 3 clases: FFP1, FFP2 (aproximadamente equivalente a N95) y FFP3. Los FFP3 ofrecen el más alto nivel de protección. En los Estados Unidos y otros países, el uso de barbijos N95 (aproximadamente equivalente a FFP2) es aceptable, aunque en la mayoría de los países europeos es obligatorio el uso de FFP3. Los respiradores FFP están disponibles con o sin una válvula de exhalación. Los FFP con válvulas, aunque son un poco más caros, son más confortables para usar que los FFP sin válvula, ya que ésta reduce la resistencia respiratoria y el calor y humedad que se acumulan la máscara. Los respiradores FFP3 deben cambiarse después de cada uso, si la respiración se vuelve difícil, si se dañan, o si se contaminan con secreciones respiratorias u otros fluidos corporales. Actualmente, algunas agencias sanitarias recomiendan reutilizar los mismos, luego de un procedimiento de limpieza muy preciso. 1.2.3 Protección ocular Elemento de protección facial que a menudo se olvida, la protección ocular proporciona una barrera a las gotas y salpicaduras que afectan a la conjuntiva del usuario. Los artículos más comúnmente
  10. 10. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 10 disponibles son gafas de seguridad, viseras de cara completa o un panel transparente integral en la parte superior de una mascarilla quirúrgica. La protección ocular debe utilizarse cuando exista riesgo de contaminación de los ojos por salpicaduras (e.g. secreciones respiratorias, sangre, fluidos corporales). La protección ocular debe ser usada por todos los presentes en la habitación durante los PGA asegurando el perfecto sellado de la misma. Se requiere una descontaminación adecuada entre usos. Los escudos faciales reducen la exposición inhalatoria del trabajador en un 96% y la superficie del respirador N95 en un 97% en el período inmediatamente posterior a una tos. Es menos eficaz en exposición a gota fina, bloqueando sólo el 68% de la exposición inhalatoria y el 76% de la contaminación superficial. Por lo tanto, los escudos faciales proporcionan un complemento útil a la protección respiratoria y de gota, incrementando la protección y la vida útil de los barbijos. Sin embargo, hay que recordar que no pueden utilizarse como sustituto de la protección respiratoria. 1.3 Mecanismos de Transmisión del Coronavirus Los coronavirus han mostrado una gran capacidad de infectar al personal sanitario. Estudios realizados durante la época epidémica de coronavirus humanos HCoV229E y HCoV-OC43 en unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos sugieren una alta transmisión del personal al paciente y viceversa. Desafortunadamente, hay muy pocos datos para corroborar los mecanismos precisos de transmisión. Los reportes de pérdida de infectividad de HCoVOC43, HCoV-229E y HCoV-NL63 varían entre 0 y 72 horas en superficies no absorbentes. El SARS-CoV y MERS-CoV parecerían tener una capacidad inusual para sobrevivir en superficies secas en comparación con HCoV-229E, HCoV-OC43 y HCoV-NL63 . El brote de SARS se extendió principalmente en los entornos sanitarios, con el 49% de los casos diagnosticados relacionados con hospitales. Analizando estos casos se concluyó que algunas transmisiones fueron probablemente secundarias a la realización de PGA en pacientes gravemente enfermos, otras a eventos de súper-difusión y en otros casos, la transmisión a los trabajadores sanitarios se asoció a permanencia a una distancia menor a un metro de un paciente infectado, lo que sugiere contacto directo o transmisión de gotas. Muestras de aire e hisopos de superficies frecuentemente tocadas en una habitación ocupada por un paciente con SARS dieron positivas por PCR, aunque no se pudo cultivar ningún virus a partir de las mismas. La sola detección de ARN en el aire no confirma la tranmisión aérea ya que no prueba viabilidad, y la negatividad en los cultivos (método poco sensible para detección viral) no sirve para descartarla. El MERS-CoV se mantuvo estable en superficies no absorbentes hasta 48 horas y en aerosoles experimentales se mantuvo viable durante 10 minutos a 20°C y 40% de humedad relativa. Los brotes de MERS-CoV en seres humanos están, al igual que los de SARS-CoV, vinculados principalmente a entornos sanitarios, con un vínculo con los hospitales en el 31% de los casos. El virus se aisló de muestras ambientales en las habitaciones de los hospitales, lo que sugiere contacto directo o transmisión por fomites. Además, el potencial aéreo del MERS se investigó mediante análisis de muestras de aire. Se detectó ARN viral en la entrada de equipos de ventilacióny el virus se aisló de muestras de aire y superficies de áreas inaccesibles como la salida del respirador, lo que implica una posible transmisión de aerosoles, por lo que para la manipulación de estos materiales son necesarias medidas de protección respiratoria. El análisis de la transmisión de SARS-CoV a trabajadores de salud encuentra una alta asociación con los PGA. La mayor asociación se da en referencia a la intubación orotraqueal, seguida de cuidados
  11. 11. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 11 de traqueostomía, VNI y ventilación manual antes de la intubación. Debido a que estos hallazgos se identificaron a partir de sólo unos pocos estudios de baja calidad, su interpretación y aplicación práctica es difícil. En otros PGA no existe una asociación tan clara, ya que se carece de evidencia de peso. Sin embargo, por el mecanismo de generación de aerosoles y la firme sospecha de posibilidad de aerosolización de los coronavirus ante procedimientos en la vía aérea, la mayoría de las agencias internacionales, incluida la OMS aconseja el uso de protección personal respiratoria. El riesgo estimado de transmisión de la infección a través de PGA en los estudios incluidos podría haber sido confundido por las características médicas de los pacientes, el nivel de capacitación para el control de infecciones y la adherencia a métodos eficaces de protección personal. Estos factores también pueden contribuir a la propagación de los patógenos virales, además de los propios procedimientos de generación de aerosoles. Estos incluyen contacto con artículos reutilizados (e.g. estetoscopios, gafas y equipos de limpieza) en otras partes de la sala después de su uso inicial en una habitación en la que se alojaba un paciente con SARS y discontinuidad en las medidas de protección personal, relacionada a menudo con la fatiga del equipo profesional. Recomendaciones 1. Deben cumplirse las medidas de protección de contacto directas e indirectas y de protección de gota siempre que se ingresa al entorno del paciente (con estricto control de los fomites). 2. En PGA es imprescindible el uso de EPR, es recomendable el aislamiento del paciente en habitación de presión negativa y en caso de no ser posible, en una habitación con recambio de aire apropiado. Cuando la capacidad de respuesta institucional se vea sobrepasada, deberá realizarse al menos aislamiento de cohorte. 3. En situaciones epidemiológicas que involucran gérmenes de tan alta transmisibilidad, las instituciones sanitarias tienen la obligación de: (1) evitar el ciclo de propagación comunitaria, (2) controlar el uso de EPP y (3) regular la aplicación de las medidas de control de infecciones intrahospitalarias. 1.4 Situaciones de Aerosolización 1.4.1 Toma de muestras I Para realizar la toma de muestras debe contarse con personal adecuado y debidamente capacitado para la recolección, conservación, embalaje/envasado y transporte de las mismas. II Realizar el procedimiento con EPP respiratorio. III La cantidad de operadores es 2: un operador principal, que realiza el procedimiento in situ, y luego depositará el tubo o frasco cerrado directamente dentro de la caja de transporte de triple envase. Este recipiente se lo presentará un segundo profesional desde afuera de la habitación y el operador 2 fuera de la habitación que recepciona la muestra ya cerrada. IV Los hisopados nasofaríngeos y orofaríngeos deben conservarse en el mismo tubo para aumentar la carga vírica. V La forma de obtención de muestra difiere según la edad y si el tipo de respiración.
  12. 12. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 12 1 Menores de 6 años: para PCR, usar sonda para obtener secreciones nasofaríngeas o mucosuctor para aspirado traqueal. 2 Mayores de 6 años: para PCR, usar hisopado para obtener secreciones nasofaríngeas. Técnica: 1. introducción del hisopo en la nasofaringe (hasta la marca del hisopo, aproximadamente 3-5 cm según la edad); 2. rotar el hisopo en sentido horario y antihorario; 3. toma de muestra, 4. retirar el hisopo haciendo el mismo movimiento, 5. colocar el hisopo en el tubo correspondiente con 2 ml de solución fisiológica. 3 Si el paciente tiene un tubo endotraqueal (TET) o una cánula de traqueostomía (TQT) se tomará muestra de aspirado traqueal. El riesgo de aerosolización puede reducirse utilizando un circuito cerrado de aspiración, lo que evitará la desconexión del ventilador. El operador conectará el frasco de recolección de material en serie con el circuito de aspiración cerrado. También puede agregar un campo transparente de plástico para reducir la dispersión. 4 El TET o TQT deben poseer sellado mediante balón inflado para reducir el escape de material contaminado. 5 Al momento de realizar el procedimiento el paciente bajo ventilación mecánica invasiva se debe encontrar sedado y con bloqueo neuromuscular (objetivo RASS: -3). 6 Precauciones generales: durante el procedimiento tenga a mano una bolsa de reanimación con un intercambiador de calor y humedad con filtro viral/bacteriano (HMEF) y materiales y drogas para reintubación o recanulación. VI Las muestras para detección del virus deben llegar a laboratorio lo antes posible después de su realizada tu toma. VII Realizar el procedimiento en forma programada, en compañía de otro operador que monitorice los parámetros vitales del paciente desde afuera de la habitación del paciente. En caso de ingresar, deberá hacerlo con EPP respiratorio. 1.4.2 Recambio de filtros, HME y HMEF I La incorporación de un filtro viral/bacteriano de alta eficacia al respirador permite que las partículas sólidas, virus y bacterias no se dispersen en el ambiente reduciendo el posible contacto (gota o respiratorio) con cualquier persona que se encuentre en el lugar. II Se recomienda como primera alternativa utilizar humidificación activa con la cámara humidificadora de autollenado para ventilación invasiva para casos sospechosos/confirmados con el agregado de filtro viral/bacteriano en el puerto espiratorio en pacientes en menores de 15 kg. III La utilización de un filtro viral/bacteriano de alta eficacia en cada rama del circuito del respirador reduce el contacto con material del paciente portador de SARS-CoV-2. IV El estado de los filtros deberá monitorearse en forma frecuente y cambiarlos en caso de haber sido afectados por la humedad, obstrucción o impacto de secreciones. En caso de no
  13. 13. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 13 hallarse ninguno de estos factores, podrá permanecer hasta la finalización del ciclo de ventilación del paciente. V El uso de humidificación pasiva (HME y HMEF) reduce la dispersión por gota, la aerosolización y la condensación en las tubuladuras del circuito del respirador. Su aplicación en el ámbito pediátrico puede originar inconvenientes relacionados a la resistencia y compliance del sistema respiratorio con especial impacto en la calidad de las secreciones, pudiendo ocasionar obstrucción del TET. Debe incluirse en la calibración general del ventilador. Puede ser la primera alternativa en pacientes mayores de 15 kg, con estrecho monitoreo. VI El uso de humidificación pasiva (HME y HMEF) implica el agregado de un cierto volumen de espacio muerto al sistema respiratorio del paciente, por lo que debe elegirse el tamaño adecuado para un volumen corriente de 6 -8 ml/kg. El recambio debe hacerse cada 48 hs. (el fabricante de origen recomienda hacerlo cada 24 hs). VII El recambio del HME, HMEF o filtro viral/bacteriano debe ser programado y realizado por dos personas en una secuencia que no genere exhalación del paciente y con el ventilador en pausa. El paciente debe encontrarse sedado y con bloqueo neuromuscular. 1.4.3 Intubación orotraqueal El objetivo de la secuencia de intubación rápida (SIR) en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 es reducir la dispersión por gota del virus. Este procedimiento debe ser realizado con el EPP respiratorio y la cantidad de personas involucradas debe ser la mínima posible: 1 El médico más idóneo para realizar la intubación a fin de reducir al mínimo los intentos. 2 Un enfermero para preparación y administración de drogas 3 Un kinesiólogo para asistencia y sostén de la vía aérea, con ajuste del ventilador mecánico y conexión al mismo.
  14. 14. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 14 Proceso estructurado de la SIR Nº Paso Acción Precauciones 1 Planear • Identificación los agentes involucrados. • Colocación de EPP • Preparación del material a utilizar • Visualización de los accesos vasculares disponibles • Monitoreo de parámetros vitales • Respete la secuencia de vestido para reducir los errores. • Delegue la supervisión de la secuencia de vestido en un asistente, que puede permanecer afuera de la habitación como refuerzo. 2 Posicionar • Evaluación de la vía aérea • Tome los recaudos para elevar la cabeza del paciente 3 Pre-oxigenar • Selección de máscara con reservorio. • Recuerde que para lograr una FiO2 elevada debe poseer un flujo de 15 L/min 4 Preparar • Monitoreo de parámetros vitales • Control de accesos vasculares (estado y disponibilidad) • Control de dispositivos (laringoscopio, TET con cuff, aspiración, jeringas, bolsa de reanimación con HMEF y ventilador) • Control de drogas 5 Sedar • Midazolam 0,1-0,2 mg/kg 6 Analgesia • Fentanilo 1-2 gammas/kg • Ketamina 1-2 mg/kg • Tórax leñoso 7 Bloquear • Rocuronio 0,6-1,2/kg • En caso de no contar con rocuronio, usar vecuronio 0,1 mg/kg. • El bloqueo neuromuscular inhibe el reflejo tusígeno 8 Intubar • Aspiración de fauces • Selección y colocación de TET con cuff • Profundidad del TET: número de TET x 3. 9 Control postintubación • Insuflado de manguito del TET • Auscultación bilateral • Fijación de TET • Radiografía de tórax (control del TET) • Limpieza de dispositivos • Monitoreo de parámetros vitales 10 Iniciar ventilación mecánica • Conexión directa al ventilador o bolseo con HMEF • Bloqueo neuromuscular con infusión continua de vecuronio 11 Conectar al ventilador • Setting del ventilador acorde a peso y patología del paciente • Colocación de filtro espiratorio y aspiración cerrada (tipo trach-care) • Dejar ventilador en pausa, conectar TET del paciente y habilitar ventilación luego de la conexión. 12 Retirarse de la habitación • Seguir las instrucciones de retiro por parte del asistente externo • Recuerde que su equipo siempre se considera sucio. • Alejarse de la cama del paciente para realizar la maniobra.
  15. 15. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 15 1.4.4 Paro Cardiorrespiratorio Este apartado solo tiene como finalidad recordar la necesidad de protegerse ante una situación de aerosolización. Recomendaciones de RCP en paciente COVID se pueden encontrar en : https://cpr.heart.org/en/resources/coronavirus-covid19-resources-for-cpr-training La asistencia del paro cardiorrespiratorio (PCR) debe ser realizada con el EPP respiratorio. La cantidad de personas involucradas debe ser la mínima posible: se recomiendan 4 (cuatro). Secuencia: 1. Ubicar el carro de paro en una posición próxima a la habitación para soporte o asistencia de los profesionales que se encuentran adentro. 2. Diagnóstico de paro cardíaco 3. Solicitar ayuda 4. Definir las funciones antes de ingresar a la habitación: a. Profesional 1: vía aérea b. Profesional 2: compresiones torácicas c. Profesional 3: desfibrilación, recepción de elementos desde afuera y administración de medicamentos 5. Apagar el ventilador 6. Iniciar compresiones cardíacas hasta la llegada del resto del equipo y seguir protocolo de RCP. 7. En caso de que el paciente esté en asistencia ventilatoria mecánica, no desconectar el circuito del ventilador. 8. En caso de que el paciente se encuentre en ventilación espontánea recuerde los pasos a seguir de la sección 1.4.3 Intubación. 1.4.5 Extubación Extubación no programada Se debe contar con el EPP adecuado: en pandemia no hay emergencia. 1. Evaluar una posible extubación no programada utilizando onda de capnografía (si está disponible), la morfología de curvas en el ventilador y la saturometría. 2. Solicitar ayuda. Colocarse el EPP. 3. Si se comprueba la extubación, apagar el ventilador y extraer el tubo endotraqueal. 4. Bolsear con máscara, filtro viral/bacteriano, bolsa conectada al oxígeno con la menor frecuencia y profundidad posible mientras el equipo se prepara para la intubación. Sellar la máscara con dos manos. Si es posible, cubrir al paciente para disminuir la dispersión de aerosoles. 5. Proceder de acuerdo a la sección 1.4.3 Intubación. Extubación programada
  16. 16. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 16 Deberá realizarse con el EPP respiratorio. La cantidad de personas involucradas debe ser la mínima posible: 2 (dos). Proceso de extubación Operador nº Acción 1 • Aspirado de fauces con sonda de aspiración evitando generar reflejo nauseoso • Despegue de las cintas de fijación del TET • Colocación de jeringa en el manguito del TET 2 • Aspiración del TET con sistema cerrado 1 • Colocación en pausa del ventilador previo a la extubación • Desinflado del manguito del TET 2 • Retiro del TET • Descarte de los elementos en el campo destinado • Aspiración de fauces con una sonda de aspiración (tipo K30) 1 • Apagado del ventilador • Colocación del sistema de oxigenoterapia (preferentemente máscara con reservorio) previamente decidido y colocación de barbijo al paciente. • Auscultación 2 • Ubicación de los elementos utilizados en bandeja para su posterior limpieza. 1.4.6 Proceso de recambio de HMEF Paso Operadores Acción 1 1 y 2 • Prepare su equipo de protección personal. 2 1 • Prepare el material necesario: filtro nuevo cerrado, pinza con protección en las puntas. Controle que el manguito del TET o TQT esté inflado. 3 1 • Clampee con la pinza (cubriendo las puntas con material plástico como un trozo de sonda) 4 2 • Realice una pausa espiratoria y coloque el respirador en pausa. 5 1 • Con el TET clampeado, desconectar el circuito. 6 1 • Retirar el filtro usado y colocar el nuevo. Descarte en el lugar designado. 7 1 • Reconecte al paciente nuevamente al ventilador. 8 2 • Reinicie la ventilación con el modo ventilatorio y setting previos. 9 1 • Desclampee el TET. 19 1 y 2 • Controle la interacción paciente-ventilador.
  17. 17. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 17 1.4.7 Aspirado Traqueal en el Paciente en Asistencia Ventilatoria Mecánica El aspirado traqueal (AT) debe ser realizado con el EPP de nivel 3. La cantidad de personas involucradas debe se la mínima posible. Cantidad recomendada: 2 (dos). El procedimiento deberá programarse con anticipación, estableciendo el cuadro de situación (estabilidad del paciente y necesidad de la solicitud). Durante el procedimiento deberá contarse con el monitoreo de los parámetros vitales del paciente: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación por oximetría de pulso. El paciente debe encontrarse con sedación y bloqueo neuromuscular apropiados (objetivo RASS: -3). Proceso de toma de muestra: 1 Realizar preoxigenación, recordando controlar el inflado del manguito del TET. Observar los parámetros vitales. 2 Colocar el ventilador en pausa. El circuito del mismo debe quedar ocluido con tapón, guante estéril o pulmón de prueba. 3 Realizar la toma de muestra. 4 Luego de realizado el procedimiento, primero conecte el ventilador al paciente y luego reinicie la ventilación con el setting previo. Controle los parámetros vitales. 5 Se recomienda revisar la lista de control con los elementos indispensables en caso de urgencia y contar con una persona afuera de la habitación para asistencia (acercar elementos necesarios o entrar con el EPP preparado). Para reducir la dispersión por gota se puede agregar: • Campo quirúrgico no estéril. Este recurso le permitirá reducir la dispersión sobre usted y en el ambiente. • Swivel (o codo con tapa azul tipo “cierre-abre”). Este recurso puede ofrecer una entrada al sistema de menor tamaño por lo que permite mantener mayor presión dentro del circuito con menor dispersión al aire. 1.4.8 Aspiración de Secreciones La aspiración de secreciones debe realizarse con el EPP de nivel 3. La cantidad de personas involucradas debe se la mínima posible. Cantidad de personas recomendada: 1 (una). Puede programarse con anticipación, estableciendo el cuadro de situación (estabilidad del paciente y necesidad del procedimiento). El uso de aspiración cerrada en los circuitos ventilatorios reduce la dispersión de gota y aerosolización, independientemente del nivel de conciencia del paciente. La aspiración abierta de secreciones no está recomendada, dada la alta dispersión por gota y aerosolización en el ambiente. De no poseer otro sistema se sugiere el uso de una carpa u otro sistema que separe la gota de todo lo que rodea (fig. 1). Recordar que la apertura del circuito, además de aumentar la exposición a todo profesional, produce despresurización del sistema y desreclutamiento alveolar.
  18. 18. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 18 Figura 1. Extubación y aspriación de secreciones bajo campo plástico transparente 1.4.9 Uso de Terapia con Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) Las terapias de soporte ventilatorio no invasivo están cuestionadas por la dispersión de bioaerosoles que generan. En caso de seleccionarlas, se sugiere extremar las medidas de protección personal y ambiental. De ser posible y en caso de no poseer una habitación específica con presión negativa, se recomienda como vimos previamente, una habitación con filtrado HEPA, o una con ventilación natural o finalmente, diseño por cohortes. Se recomienda el uso de esta forma de soporte con EPP de nivel 3. La cantidad de personas involucradas debe ser la mínima posible. Cantidad de personas recomendada: 1 (una). Ubicación correcta de la cánula. En caso de tener mal posicionada la cánula nasal, las pérdidas laterales pueden generar dispersión a mayor distancia. Se debe asegurar la sujeción de la cánula a la cabeza. La colocación de una mascarilla quirúrgica por encima de la cánula reduce la dispersión durante todo el tiempo del tratamiento. Respecto al armado del sistema de CNAF: preparar el sistema apagado, colocarlo en el paciente sin encenderlo. Recordar que la terapia con estos dispositivos requiere el uso de humidificación activa. Realizar setting apropiado según algoritmo institucional y luego encender el equipo. Su combinación con la posición en decúbito prono parece generar buenos resultados con mejoría de la oxigenación. Recordar siempre que esta forma de soporte debe ser monitoreada en forma cercana, a fin de no retrasar el momento de la intubación.
  19. 19. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 19 1.4.10 Ventilación no Invasiva (VNI) Si el tratamiento de elección es la ventilación no invasiva (VNI), deberá realizarse con equipos que permitan conexión de circuitos con doble rama, cerrados, sin puertos exhalatorios con máscaras con codo de color azul o con filtros acordes para reducción de la dispersión del gas. El personal a cargo del paciente debe usar EPP respiratorio. La cantidad de personas involucradas debe ser la mínima posible. Cantidad de personas recomendada: 1 (una). En caso de usar interfaz tipo helmet deberán agregarse dos filtros virales/bacterianos, uno a la rama inspiratoria y otro en la espiratoria. Si el soporte se brindará con un equipo de VNI con tubuladura única, las máscaras deberán ser conectadas con filtro viral / bacteriano previo al puerto exhalatorio o whisper. Recuerde que el encendido y apagado son fundamentales para reducir la dispersión del flujo del paciente. En caso de cambiar la interfaz, repase previamente el proceso paso a paso: • Prepare el material necesario antes de ingresar a la habitación • Prepare la interface seleccionada con un filtro nuevo • Ingrese a la habitación con EPP nivel 3 • Ponga el aparato de VNI en pausa • Retire la máscara en uso y coloque en una bandeja para posterior limpieza y desinfección • Controle estado de la piel de la cara • Coloque oxígeno por cánula nasal y barbijo al paciente hasta la colocación de la nueva máscara • Controle los parámetros vitales • Coloque nueva máscara con filtro nuevo y observe posibles zonas de fuga no intencionales • Encienda el aparato de VNI y controle los parámetros vitales 1.5 Bibliografía 1. WHO. Available from: http://www.who.int/en/ [cited 2017 28.08.17] 2. Ching PH, Li K, Pessoa-Silva Y, Seto CL, Wang WTKF: Infection prevention and control of epidemic and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care: WHO interim guidelines. Geneva: WHO; 2007, 90. 3. Siegel JD et al.: 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. Am J Infect Control 2007, 35(Suppl 2):S65-S164. 4. Gralton J et al.: The role of particle size in aerosolised pathogen transmission: a review. J Infect 2011, 62:1-13. 5. CDC. 2017. Available from: https://www.cdc.gov/ [cited 28.08.17] 6. Pica N, Bouvier NM: Environmental factors affecting the transmission of respiratory viruses. Curr Opin Virol 2012, 2:90- 95. 7. Fernstrom A, Goldblatt M: Aerobiology and its role in the transmission of infectious diseases. J Pathog 2013, 2013:493960. 8. Herfst S et al.: Drivers of airborne human-to-human pathogen transmission. Curr Opin Virol 2017, 22:22-29. 9. .Gagneur A et al.: Coronavirus-related nosocomial viral respiratory infections in a neonatal and paediatric intensive care unit: a prospective study. J Hosp Infect 2002, 51:59-64.
  20. 20. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 20 10. Sizun J, Yu MW, Talbot PJ: Survival of human coronaviruses 229E and OC43 in suspension and after drying on surfaces: a possible source of hospital-acquired infections. J Hosp Infect 2000, 46:55-60. 11. Muller A et al.: Stability of human metapneumovirus and human coronavirus NL63 on medical instruments and in the patient environment. J Hosp Infect 2008, 69:406-408. 12. Rabenau HF et al.: Stability and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol (Berl) 2005, 194:1-6. Ijaz MK et al.: Survival characteristics of airborne human coronavirus 229E. J Gen Virol 1985, 66:2743-2748. 13. Otter JA et al.: Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect 2016, 92:235-250. 14. Duan SM et al.: Stability of SARS coronavirus in human specimens and environment and its sensitivity to heating and UV irradiation. Biomed Environ Sci 2003, 16:246-255. 15. Chowell G et al.: Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC Med 2015, 13:210. 16. Lee N et al.: A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003, 348:1986-1994. 17. Ofner M et al.: Cluster of severe acute respiratory syndrome cases among protected health-care workers – Toronto, Canada, April (Reprinted from MMWR, vol. 52, pg 433–436, 2003). J Am Med Assoc 2003, 289:2788-2789. 18. Gamage B et al.: Protecting health care workers from SARS and other respiratory pathogens: a review of the infection control literature. Am J Infect Control 2005, 33:114-121. 19. Wong G et al.: MERS, SARS, and Ebola: the role of superspreaders in infectious disease. Cell Host Microbe 2015, 18:398- 401. 20. Braden CR et al.: Progress in global surveillance and response capacity 10 years after severe acute respiratory syndrome. Emerg Infect Dis 2013, 19:864-869. 21. Shen Z et al.: Superspreading SARS events, Beijing, 2003. Emerg Infect Dis 2004, 10:256-260. 22. Wong TW et al.: Cluster of SARS among medical students exposed to single patient, Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004, 10:269-276 23. .Varia M et al.: Investigation of a nosocomial outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Toronto, Canada. CMAJ 2003, 169:285-292. 24. Booth TF et al.: Detection of airborne severe acute respiratory syndrome (SARS) coronavirus and environmental contamination in SARS outbreak units. J Infect Dis 2005, 191:1472-1477. 25. Poutanen SM, McGeer AJ: Transmission and control of SARS. Curr Infect Dis Rep 2004, 6:220-227. 26. Hunter JC et al.: Transmission of middle east respiratory syndrome coronavirus infections in healthcare settings, Abu Dhabi. Emerg Infect Dis 2016, 22:647-656. 27. Oboho IK et al.: 2014 MERS-CoV outbreak in Jeddah – a link to health care facilities. N Engl J Med 2015, 372:846-854. 28. Assiri A et al.: Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med 2013, 369:407-416. 29. Guery B et al.: Clinical features and viral diagnosis of two cases of infection with Middle East Respiratory Syndrome coronavirus: a report of nosocomial transmission. Lancet 2013, 381:2265-2272. 30. Oh MD et al.: Middle east respiratory syndrome coronavirus superspreading event involving 81 persons, Korea. J Korean Med Sci 2015, 30:1701-1705. 31. Bin SY et al.: Environmental contamination and viral shedding in MERS patients during MERS-CoV outbreak in South Korea. Clin Infect Dis 2016, 62:755-760. 32. Kim SH et al.: Extensive viable middle east respiratory syndrome (MERS) coronavirus contamination in air and surrounding environment in MERS isolation wards. Clin Infect Dis 2016, 63:363-369. 33. Christian MD et al.: Possible SARS coronavirus transmission during cardiopulmonary resuscitation. Emerg Infect Dis 2004, 10:287-293. 34. 1Seto WH et al.: Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003, 361:1519-1520. 35. Olsen SJ et al.: Transmission of the severe acute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med 2003, 349:2416-2422. 36. Tang JW et al.: Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. J Hosp Infect 2006, 64:100-114. 37. Chowell G et al.: Synthesizing data and models for the spread of MERS-CoV. 2013, key role of index cases and hospital transmission. Epidemics 2014, 9:40-51
  21. 21. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 21 38. Coia JE1, Ritchie L, Adisesh A, Makison Booth C, Bradley C, Bunyan D, Carson G, Fry C, Hoffman P, Jenkins D, Phin N, Taylor B, Nguyen-Van-Tam JS, Zuckerman M; Healthcare Infection Society Working Group on Respiratory and Facial Protection. Guidance on the use of respiratory and facial protection equipment. J Hosp Infect. 2013 Nov;85(3):170-82. 39. Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. The European respiratory journal. 2019;53(4). 40. Leonard S, Atwood CW Jr, Walsh BK, et al. Preliminary Findings of Control of Dispersion of Aerosols and Droplets during High Velocity Nasal Insufflation Therapy Using a Simple Surgical Mask: Implications for High Flow Nasal Cannula. Chest. 2020 Apr 2. pii: S0012-3692(20)30579-1 41. Simonds A, Hanak A, Chatwin M, Morrell M, Hall A. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess 2010;14(46 Article 2) 42. Loeb M1, Dafoe N, Mahony J,et al. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA. 2009 Nov 4;302(17):1865-71. 43. Wei J, Li Y. Airborne spread of infectious agents in the indoor environment. Am J Infect Control. 2016 Sep 2;44(9 Suppl): S102-8 44. Lindsley WG, Noti JD, Blachere FM et al. Efficacy of Face Shields Against Cough Aerosol Droplets from a Cough Simulator. J Occup Environ Hyg. 2014 ; 11(8): 509–518. 45. Yu IT, Xie ZH, Tsoi KK,et al. Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others? Clin Infect Dis. 2007 Apr 15;44(8):1017-25 46. Bing-Yuan1,2, Zhang YH2, Leung NHL, et al. Role of viral bioaerosols in nosocomial infections and measures for prevention and control. J Aerosol Sci. 2018 Mar;117:200-211. 47. DSC Hui, MTV Chan, B Chow. Aerosol dispersion during various respiratory therapies: a risk assessment model of nosocomial infection to health care workers Hong Kong Med J 2014;20(Suppl 4):S9-13 48. Ofner-Agostini M, Gravel D, McDonald LC, ,et al. Cluster of cases of severe acute respiratory syndrome among Toronto healthcare workers after implementation of infecti on control precautions: a case series. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May;27(5):473-8. 49. Joseph T.F. Lau, Kitty S. Fung, Tze Wai Wong SARS Transmission among Hospital Workers in Hong Kong Emerg Infect Dis. 2004 Feb; 10(2): 280–286. 50. Varia M, Wilson S, Sarwal S,et al. Investigation of a nosocomial outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Toronto, Canada. CMAJ. 2003 Aug 19;169(4):285-92. 51. Mark Nicas , William W. Nazaroff & Alan Hubbard (2005) Toward Understanding the Risk of Secondary Airborne Infection: Emission of Respirable Pathogens, Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2:3, 143-154 52. Tang JW, Li Y, Eames I,et al. Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. J Hosp Infect. 2006 Oct;64(2):100-14. 53. Faridi, S., Niazi, S., Sadeghi, K., Naddafi, K., Yavarian, J., Shamsipour, M., … MokhtariAzad, T. (2020). A field indoor air measurement of SARS-CoV-2 in the patient rooms of the largest hospital in Iran. Science of The Total Environment, 138401. 54. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care WHO Guidelines. World Health Organization 2014 55. Scales DC, Green K, Chan AK, et al. Illness in intensive care staff after brief exposure to severe acute respiratory syndrome Emerg Infect Dis. 2003 Oct;9(10):1205-10. 56. Fowler, R. A., Guest, C. B., et al (2004). Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome during Intubation and Mechanical Ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 169(11), 1198–1202. Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 1198–1202, 2004 57. Loeb M1, McGeer A, Henry B, Ofner M et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis. 2004 Feb;10(2):251-5. 58. Li, Y, Tang, J, Noakes, CJ et al. (1 more author) (2015) Engineering control of respiratory infection and low-energy design of healthcare facilities. Science and Technology for the Built Environment, 21 (1). 25 – 34 59. Procedia Engineering 121 ( 2015 ) 1365 – 1374. 9th International Symposium on Heating, Ventilation and Air Conditioning (ISHVAC) and the 3rd International Conference on Building Energy and Environment (COBEE). Documentary Research of Human Respiratory Droplet Characteristics. Zhang H.
  22. 22. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 22 Sección 2. Uso de Cánula Nasal de Alto Flujo Durante el invierno de 2020 en Argentina se espera un solapamiento de la presente epidemia de COVID- 19 con las epidemias de virus habituales del invierno que generan infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en pediatría. Por definición de caso, se deberá descartar infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con IRAB, proceso que puede demorar hasta 24 horas e, incluso en algunos casos, requerir una segunda muestra para el diagnóstico. El tratamiento con CNAF mostró cierta eficacia para disminuir el riesgo de intubación entre los pacientes pediátricos con IRAB que fallan a las medidas de atención inicial (oxígeno por cánula nasal de bajo flujo). Estos datos, sumados a algunos reportes de expertos no concluyentes en pacientes adultos, podría dar cierto soporte al uso de CNAF en pacientes con COVID19. Sin embargo, este método de soporte se encuentra entre los procedimientos identificados como generadores de aerosoles por las distintas agencias de salud (OMS, National Institute of Health, Centers for Disease Control and Prevention). Si bien la evidencia que soporta la transmisión aérea de SARS-CoV y MERS al aplicar esta terapéutica es débil, este método no tenía en ese momento una tasa de aplicación tan difundida como en la actualidad. Por estas razones, y ante el riesgo que implica para los trabajadores de la salud, para los otros pacientes internados y para la diseminiación comunitaria, se recomienda cumplir con todos los requisitos de protección para la transmisión respiratoria o por aerosoles. Asimismo, se recomienda su uso siguiendo estrictos protocolos institucionales de criterios de selección de pacientes y de fracaso del tratamiento con la finalidad de no retardar la escalada de soporte ventilatorio en aquellos pacientes con progresión de la enfermedad, ya que el retraso en la IOT en pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo pediátrico (PARDS) se asocia a mayor mortalidad. Ante la eventualidad de requerir esta forma de soporte y no disponer aún del resultado de la PCR para SARS-CoV-2, se plantea el siguiente procedimiento en pacientes pediátricos con IRAB. 1. Se plantean dos requerimientos • Área de triaje con capacidad de brindar asistencia y monitoreo (oxígeno, saturómetro de pulso, aspiración) y aislamiento de contacto (boxes, tabiques). • Constitución de un equipo de respuesta rápida (ERR) formado por un pediatra con experiencia en emergencias, un kinesiólogo y un residente de pediatría. Dado que los hospitales suspendieron las cirugías programadas, los anestesiólogos podrían participar de estos equipos para ocuparse del manejo de la vía aérea en una emergencia. La coordinación de estos equipos estaría a cargo del jefe de guardia de cada día, a evaluar según criterios de organización institucionales. 2. Tiempo hasta el resultado: se considera un mejor escenario posible de 6 horas y uno peor, de 24. El área de triaje debería ser apta para atender pacientes en ese período máximo. 3. Consideración ante PCR negativa: resultados falsos negativos (hasta 30% en muestras nasofaríngeas).
  23. 23. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 23 Proponemos una evaluación más completa en casos negativos o sin resultado para mejorar esta decisión: resultado de muestra nasofaríngea + antecedentes personales + epidemiología familiar + forma clínica. Por ejemplo, un paciente con antecedentes negativos, padre/s sintomático/s, forma clínica de neumonitis e hipoxemia marcada inclinarían a pensar en COVID-19 y se debería repetir PCR antes de considerar el inicio de CNAF sin medidas de aislamiento respiratorio. Ante pacientes con rescate de otro germen respiratorio, contactos cercanos sin síntomas de COVID- 19, cuadro clínico y radiológico de bronquiolitis y manifestaciones leves a moderadas, podría considerarse que el riesgo de falsos negativos es bajo e iniciar CNAF en sala de internación general. Ante la duda sobre la mejor conducta a adoptar, consultar al ERR. 4. Proponemos la modificación de la consulta con terapia intensiva (en guías de CABA de años previos) por la consulta con el ERR (dado el contexto, los intensivistas no deberían salir de la UCIP). En caso de tener que iniciar la terapia con CNAF sin resultado de PCR o con negativo dudoso por evaluación y de no disponer de las condiciones necesarias descriptas para aislamiento respiratorio en la sala de internación general o emergencia, si éstas estuvieran disponibles en la UCIP, considerar su aplicación en esta última.
  24. 24. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 24 Sección 3. Uso de Ventilación no Invasiva (VNI) en paciente con COVID-19 Como se ha desarrollado en la sección 1, la VNI está incluida por la OMS y otras agencias sanitarias internacionales dentro del listado de PGA, y por lo tanto expone a los trabajadores de la salud mayor riesgo de contagio. El uso de la VNI en la pandemia es controvertido, debido a varios factores, entre los que se encuentran: • Rápida progresión de la enfermedad, con el consiguiente riesgo asociado al retraso en la IOT. • La propagación de bioaerosoles por las fugas en las áreas de falta de sello entre el rostro y la máscara o en el caso de uso de respiradores de una rama con puerto exhalatorio. • Mayor tiempo profesional, por lo tanto, mayor tiempo de exposición a aerosoles. De decidir utilizar VNI, la misma debe llevarse a cabo con la máxima precaución, realizando un análisis costo-beneficio de los ítems mencionados previamente. 3.1 VNI como procedimiento generador de aerosoles En la sección 1 se han explicado detalladamente las adaptaciones técnicas indicadas para aplicación de VNI en pacientes COVID-19. La adaptación de la técnica de VNI para evitar la generación de aerosoles, aspecto fundamental en la pandemia, puede generar una menor eficacia de la técnica. Se deben cumplir con los requisitos para protección de aerosoles que incluyen: • Habitación individual, idealmente con presión negativa. De no ser posible, que cumpla con los requisitos de ventilación mínimos explicitados por OMS. • Equipo de protección personal respiratorio, indicado para procedimientos que generan aerosoles (cofia, botas, camisolín hidrorrepelente, barbijo N95/FPP2, antiparras con apropiado sello facial antiempañantes y escudo facial) para todo el personal de salud que ingrese a la habitación. 3.2 Implementación de VNI en paciente respiratorio COVID 19 3.2.1 Selección del paciente Insuficiencia respiratoria aguda moderada, sin contraindicaciones absolutas para el uso de VNI: deterioro de sensorio, fallo hemodinámico severo, imposibilidad de adaptar la interfase a la cara del paciente. 3.2.2 Selección de la interfaz Las interfaces deben asegurar la menor fuga posible para evitar la contaminación del ambiente. Las interfaces que cumplen con este requisito son:
  25. 25. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 25 • El casco (helmet) con buen sello alrededor del cuello es la interfase con menor fuga, pero es poco utilizada en nuestro medio por falta de disponibilidad. • En segundo lugar, la máscara facial total sin puerto exhalatorio (codo azul) ni válvula anti-asfixia. • No se recomienda utilizar interfaces con puerto exhalatorio en la máscara. 3.2.3 Selección del equipo Los equipos específicos para VNI son los más indicados para este uso dado que compensan mejor las fugas y mejoran la sincronía paciente-ventilador. Sin embargo, en el contexto de la pandemia se prefieren los respiradores convencionales con módulo de VNI dado que los mismos utilizan doble tubuladura, evitando la fuga por el puerto exhalatorio. En estos equipos se deben colocar filtros de alta eficiencia en ambas ramas. De ser necesario utilizar equipos específicos de VNI con tubuladura única y puerto exhalatorio, colocar un filtro de alta eficiencia en el puerto exhalatorio para evitar la contaminación del ambiente y otro en la salida del respirador, dado que estos equipos toman el aire del ambiente potencialmente contaminado. 3.2.4 Humidificación Doble rama • Sí utiliza humidificación activa, coloque filtros bacterianos/virales de alta eficiencia en la salida del respirador. • Si utiliza humidificación pasiva, coloque un filtro bacteriano/viral con propiedades de intercambiador de calor y humedad entre la interfaz y la tubuladura. Única rama • Si utiliza humidificación activa, coloque un filtro bacteriano/viral de alta eficiencia en la salida del respirador y otro en la salida puerto exhalatorio. • Si utiliza humidificación pasiva, coloque un filtro bacteriano/viral con propiedades de intercambiador de calor y humedad entre la interfaz y la tubuladura antes del puerto exhalatorio. 3.2.5 Soporte ventilatorio El ajuste de parámetros ventilatorios no difiere del de otras patologías que cursan con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, por lo que no nos extenderemos en este apartado en ello. Se debe recordar que es un fallo respiratorio hipoxémico de rápida progresión y que la demora en la intubación aumenta la mortalidad. La prueba debe ser corta –no superior a dos horas– con un monitoreo estrecho de los signos de deterioro clínico que indiquen fracaso de la técnica. Los criterios de fracaso deben seguir los protocolos institucionales y, de presentarse, proceder al inicio de VM invasiva.
  26. 26. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 26 La recomendación del uso de VNI en la pandemia y las condiciones para su uso serán reevaluadas continuamente en función de la evidencia disponible, así como de la disponibilidad de recursos, al igual que ocurrió en otros países del mundo. La decisión debe ser individualizada en cada institución para cada paciente. 3.3 Bibliografía 1. Dan Sun, Hui Li, Xiao‑Xia Lu, Han Xiao, Jie Ren, Fu‑Rong Zhang et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study. World Journal of Pediatrics 2020.https://doi.org/10.1007/s12519-020-00354-4. 2. Cruz A, Zeichner S. COVID-19 in children: initial characterization of the pediatric disease. Pediatrics. 2020; doi: 10.1542/peds.2020-0834 3. Haiyan Qiu, Junhua Wu, Liang Hong, Yunling Luo, Qifa Song, Dong Chen. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet March 25, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30198-5. 4. Jong J, Tosoni A, Kim Y, Kissoon N, Murthy S. Coronavirus Disease 2019 in Critically Ill Children: A Narrative Review of the Literature. Pediatr Crit Care Med 2020. DOI: 10.1097/PCC.0000000000002376. 5. Kneyber M, Medina A, Modesto V, Blokpoel R, Brierley J, Chidini J et al. Practice recommendations for the management of children with suspected or proven COVID-19 infections from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) A consensus statement. Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference Section Respiratory Failure - European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care. 6. Guan L, Zhou L, Zhang J, Peng W, Chen R. More awareness is needed for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2019 transmission through exhaled air during non-invasive respiratory support: experience from China. Eur Respir J 2020; 55: 2000352. DOI: 10.1183/13993003.00352-2020. 7. Hui D, Chow B, Lo T, Ng S , Ko F, Gin T et al. Exhaled Air Dispersion During Noninvasive Ventilation via Helmets and a Total Facemask. CHEST2015; 147(5): 1336 – 1343. 8. Ferioli M, Cisternino C, Leo V, et al. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev 2020; 29: 200068 [https://doi.org/10.1183/16000617.0068-2020]. 9. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Interim guidance. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCovIPCPPE_use-2020.1- eng.pdf Date last updated: 27 February 2020; date last accessed: 30 March 2020.
  27. 27. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 27 Sección 4 Ventilación Mecánica Invasiva en niños con sospecha o confirmación de COVID-19 Los niños no parecen representar una gran proporción de los afectados por COVID-19. En una gran serie de casos de China [8], sólo 5.2% (n=113) de los 2143 niños tenían problemas respiratorios o hipoxemia y 0.6% (n=13) progresó a PARDS o disfunción de múltiples órganos. Sin embargo, los bebés menores de 1 año parecen tener un mayor riesgo de enfermedad grave. El grupo de lactantes tuvo la mayor proporción de pacientes con enfermedad diagnosticada clínicamente y queda la posibilidad de que otros virus como influenza A o B y el virus sincicial respiratorio puedan haber causado esas formas graves. Se debe tener en cuenta que, en temporada de circulación de virus respiratorios, los lactantes pueden desarrollar enfermedad respiratoria severa con patrones fisiopatológicos diversos y las estrategias ventilatorias deben adaptarse a cada caso. Todos estos pacientes deberán considerarse inicialmente como casos sospechosos de COVID-19. Esta sección está orientada a guiar el tratamiento en los pacientes con presentación de enfermedad restrictiva severa (PARDS), dado que es esta la presentación más frecuentemente descripta. El CPNC de la SATI se ha reunido de manera online para evaluar las recomendaciones necesarias para abordar cuestiones específicas relacionadas con COVID-19. El comité se adhiere en general a las recomendaciones sobre ventilación mecánica en niños publicada por PEMVECC y las recomendaciones de práctica de la Conferencia de Consenso de Lesiones Pulmonares Agudas (PALICC) publicado en 2015. Dada la falta de información sobre la presentación y curso clínico de la infección por SARS-CoV-2 en pediatría, no pueden efectuarse recomendaciones específicas para este rango etario. El comité recomienda una evaluación crítica y contextualizada de los datos provenientes de adultos con COVID-19. 4.1 La VMI como procedimiento generador de aerosoles Durante la asistencia ventilatoria mecánica puede ser necesario realizar procedimientos que generen aerosoles. Se recomienda evitar en lo posible cualquiera de estas medidas e incrementen la difusión del virus. Ante la necesidad de realizarlos se debe utilizar EPP respiratorio (gorro, antiparras con sello facial antiempaño, escudo facial, barbijo N95, camisolín hidrorepelente, guantes, botas). Si se puede, alojar al paciente en habitación individual, idealmente con presión negativa. Si no fuera posible, se recomienda habitación individual que cumpla con los requisitos de ventilación mínimos indicados por OMS y explicados en el punto 2 de la sección 1. En casos en los que la capacidad institucional se vea sobrepasada, se recomienda realizar aislamiento de cohortes.
  28. 28. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 28 4.2 Estrategia de soporte ventilatorio en Ventilación Mecánica Invasiva Convencional Recordar que el PARDS se clasifica según el índice de oxigenación (IO), índice de saturación (IOS), relación PaO2/FiO2 (PAFI) o SaO2/FiO2 (SAFI): • Leve IO: 4-8 IOS: 5-7.5 PAFI 200-300 SAFI 221-264 • Moderado IO: 8-16 IOS: 7.5-12.3 PAFI 100-200 SAFI 150-221 • Severo IO > 16 IOS:>12.3 PAFI <100 SAFI <150 Los índices se calculan como: • Índice de Oxigenación. (IO):(FIO2 * Presión media VA * 100/Pao2 • Índice de oxigenación saturación (ISO): FIO2 * Presión media VA * 100/SatO2 4.2.1 Configuraciones y Objetivos Iniciales del Ventilador La estrategia ventilatoria debe asegurar un adecuado intercambio gaseoso, evitando la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI). 4.2.2 Modo Ventilatorio • Se puede utilizar ventilación controlada por volumen o por presión. • El comité no puede recomendar un modo sobre otro. • La decisión debe adaptarse a las pautas institucionales o a los usos habituales de cada unidad. 4.2.3.Volumen Corriente • El volumen corriente (VC) recomendado es de 5 a 8 ml/kg de peso corporal ideal, medido en forma proximal al TET. • Se recomienda in VC de 3-6 ml/kg para aquellos pacientes con menor compliance toracopulmonar. • Se recomienda hipercapnia permisiva, es decir tolerar valores mayores de PaCO2, siempre que el pH se encuentre entre 7,15 y 7,30 y no existan contraindicaciones tales como hipertensión endocraneana, hipertensión pulmonar o inestabilidad hemodinámica. 4.2.4 PEEP (Presión positiva al final de la espiración) • La PEEP inicial debe ser de unos 8-10 cmH2O, debiendo luego titularse de acuerdo a la oxigenación, la respuesta hemodinámica y a la compliance del sistema respiratorio (presión meseta o plateau y presión de conducción o driving-pressure). • Ajuste PEEP/FiO2: ascensos de PEEP 2-3 cmH2O cada 15-30 minutos hasta PaO2 óptima que permita descender la FiO2. • En pacientes adultos con COVID-19 se ha visto distinto potencial de reclutamiento. En los casos con menor potencial de reclutamiento, por lo general valores de PEEP mayores a 10 cmH2O no logran mejorías en la oxigenación.
  29. 29. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 29 • Presión meseta o plateau menor a 30cmH2O y presión de conducción o driving pressure (Pmes – PEEP) < 15cmH2O. 4.2.5 FiO2 (Fracción inspirada de oxigeno) • Mantener FiO2 < 0.6 • El comité recomienda FiO2 para mantener SpO2 92-96%. Para pacientes con enfermedad grave el mínimo aceptable debería ser 88%. • Evitar SaO2 mayores a 97%, ya que el exceso de oxígeno incrementa el estrés oxidativo y se asocia a mayor lesión pulmonar. Resumiendo, la estrategia ventilatoria adecuada incluye: • VC 5-8 ml/kg, Presión meseta o plateau menor a 30cmH2O y presión de conducción o driving pressure < 15cmH2O. • Titulación de PEEP monitoreando oxigenación, estado hemodinámico y compliance estática (presión meseta y presión de conducción). • Objetivos de SaO2 en 88-95%. • Hipercapnia permisiva 4.3 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) • El comité considera el uso de VAFO como alternativa a la ventilación mecánica convencional en pacientes con hipoxemia refractaria en PARDS inducido por COVID-19 con reducción de la compliance toraco-pulmonar. • El comité enfatiza que VAFO debe considerarse con precaución ya que hay poca o ninguna experiencia con esta modalidad. • El comité recomienda agregar un sistema de filtro bacteriano/viral a la válvula de control de Paw (verde) de la rama espiratoria para disminuir el riesgo de contaminación por aerosoles cuando se utiliza el equipo Sensor-Medics (Figura 2). • En los dispositivos de VAFO que funcionan con los circuitos de doble rama clásicos, deben tomarse las mismas precauciones que con ventilación convencional. Fig. 2. Equipo Sensor-Medics (VAFO)
  30. 30. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 30 4.4 Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) • El comité considera razonable considerar ECMO si la hipoxemia refractaria persiste a pesar de todas las medidas utilizadas. • Debe tenerse en cuenta la disponibilidad de recurso humano y equipos para tomar la decisión de utilizar esta terapéutica. 4.5 Estrategias no ventilatorias 4.5.1 Decúbito Prono • El comité recomienda considerar el decúbito prono temprano y prolongado en PARDS moderado a severo (es decir PAFI <150; OI ≥ 12; OIS ≥ 10). • Si durante las horas siguientes a la colocación en decúbito prono la oxigenación no mejora o empeora debe retornarse al decúbito supino. • Las prácticas varían entre 12 y 18 horas por día con el paciente en decúbito prono, pudiendo considerarse tiempos mas prolongados. • Puede considerarse discontinuar los períodos de decúbito prono cuando se cumplan en forma sostenida los siguientes objetivos: PAFI ≥ 150; OI < 12; OIS <10. • Se debe tener especial cuidado cuando se posiciona al paciente para evitar la desconexión del circuito. 4.5.2 Oxido Nítrico • El comité no recomienda el uso de óxido nítrico como terapia de rutina en el PARDS. • Se puede considerar en tres situaciones: en pacientes con documentación de hipertensión pulmonar, disfunción ventricular derecha severa o como terapia de rescate. • Esto puede ser el caso en pacientes con COVID-19 con compliance pulmonar normal. • En casos graves de PARDS para mejorar temporalmente la oxigenación en un intento de evitar la toxicidad por oxígeno o posponer el inicio de ECMO. 4.5.3 Corticoides • El comité no recomienda el uso rutinario de corticosteroides. Sin embargo, basado en hallazgos recientes, podría considerarse su uso en casos de PARDS graves secundarios a COVID 19 si tienen indicación por enfermedad de base (asma, corticoterapia crónica) o en shock refractario a catecolaminas. • La indicación es controvertida ya que su uso en SARS no ha mostrado mejorar la evolución y por tratarse de un cuadro de PARDS de origen viral podría prolongar el tiempo de excreción viral. • El uso como inmunomodulador luego de la primera semana se encuentra también cuestionado, proponiéndose en la actualidad otros inmunomoduladores bajo ensayo clínico. Podría indicarse en casos de síndrome hemofagocítico.
  31. 31. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 31 4.5.4 Bloqueantes Neuromusculares (BNM) • La recomendación del comité es considerar el uso de BNM si la sedación per se es inadecuada para lograr una ventilación mecánica efectiva. • Utilizar la menor dosis efectiva posible y realizar vacación diaria de BNM para permitir el monitoreo del nivel de sedación. 4.5.5 Fluidos • La recomendación del comité es que los pacientes reciban la cantidad de fluidos necesaria para mantener el volumen intravascular, la perfusión de los órganos y el suministro de oxígeno. • Luego de la resucitación inicial utilizar un protocolo de manejo de fluidos guiado por objetivos para mantener el volumen intravascular y minimizar la sobrecarga hídrica. 4.6 Monitoreo • Monitoreo electrocardiográfico, tensión arterial invasiva o no invasiva, presión venosa central, SpO2, ritmo diurético, saturación venosa central. • Monitoreo de la mecánica pulmonar e intercambio gaseoso. • Acceso vascular central, sonda nasogástrica y vesical, acceso arterial. • Al inicio, solicitar diariamente procalcitonina, troponina, ferritina, dímero D, gases en sangre, electrolitos, urea, creatinina, hepatograma, hemograma, fibrinógeno, coagulograma. Revalorar pedidos según evolución. • Electrocardiograma –QTc. • Radiografía de tórax (frente) y ecocardiograma 4.7 Estrategia ante hipoxemia refractaria Ante un paciente con PARDS en ventilación mecánica convencional con parámetros de protección pulmonar, si progresara a hipoxemia refractaria (definida por PAFI < 150; OI ≥ 12; OIS ≥ 10 años FiO2> 0.6) el comité recomienda: 1. Decúbito prono 2. Titulación de PEEP 3. Óxido nítrico 4. Ventilación de alta frecuencia 5. ECMO 4.8. Liberación de la ventilación mecánica • Realizar test de ventilación espontánea según algoritmo de la unidad. • Utilizar presión soporte de 5 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O. No recomendado Tubo en T. • Utilizar test de fugas en pacientes con tubos grandes, intubaciones traumáticas y más de una semana de asistencia ventilatoria.
  32. 32. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica, 24 de abril de 2020 – Página 32 • EPP máximo. • En niños pequeños, recordar sacar el HMEF si lo tuviera. • No nebulizar con adrenalina. Puede usarse budesonide en puff (aerosol). Recordar, como dijo el gran profesor Luciano Gattinoni en pacientes adultos: • Más del 50% de los pacientes con COVID-19 no se presentan como un clásico ARDS • Es una enfermedad de larga duración • 10 cmH2O de PEEP, sedación y especialmente PACIENCIA es probablemente lo mejor que le podemos ofrecer a nuestros pacientes 4.9 Bibliografía 1. Johns Hopkins Coronavirus COVID-19 Resource Center. Available at: https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index. 2. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5):428–439. 3. Wu Z, McGoogan JM: Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak. JAMA 2020 Feb 24. [online ahead of print] 4. Livingston E, Bucher K: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA 2020 Mar 17. [online ahead of print] 5. Korean Society of Infectious Diseases; Korean Society of Pediatric Infectious Diseases; Korean Society of Epidemiology; Korean Society for Antimicrobial Therapy; Korean Society for Healthcare-associated Infection Control and Prevention; Korea Centers for Disease Control and Prevention: Report on the epidemiological features of coronavirus disease 2019 (COVID- 19) outbreak in the Republic of Korea from January 19 to March 2, 2020. J Korean Med Sci 2020; 35:e112 6. Lu X, Zhang L, Du H, et al: SARS-CoV-2 infection in children. N Eng J Med 2020 Mar 18. [online ahead of print] 7. Liu W, Zhang Q, Chen J, et al: Detection of COVID-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020 Mar 12.[online ahead of print] 8. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al: Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020 Mar 16. [online ahead of print] 9. Zimmerman P, Curtis N: Coronavirus infections in children including COVID-19. Pediatr Infect Dis J 2020 Mar 12. [online ahead of print] 10. Wei M, Yuan J, Liu Y: Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. JAMA 2020 Feb 14. [online ahead of print] 11. Cao Q, Chen YC, Chen CL, et al: SARS-CoV-2 infection in children: Transmission dynamics and clinical characteristics. J Formos Med Assoc 2020; 119:670–673 12. Qin C, Zhou L, Zhang S, et al: Dysregulation of immune response in patients with COVID-19 in Wuhan, China. Clin Infect Dis 2020 Mar 12. [online ahead of print] 13. Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T: Immune responses in COVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic. Asian Pac J Allergy Immunol 2020; 38:1–9 14. Gu H, Xie Z, Li T, et al: Angiotensin-converting enzyme 2 inhibits lung injury induced by respiratory syncytial virus. Sci Rep 2016; 6:19840 15. Lee, PI, Hu YL, Chen PY, et al: Are children less susceptible to COVID-19? J Microbiol Immunol Infect 2020 Feb 25. [online ahead of print] 16. Xie X, Xudong X, Chen J, et al: Age- and gender-related difference of ACE2 expression in rat lung. Life Sci 2006; 78:2166– 2171 17. Ong JSM, Tosoni A, Kim Y, Kissoon N, Murthy S. Coronavirus Disease 2019 in Critically Ill Children: A Narrative Review of the Literature. Pediatr Crit Care Med. 2020 Apr 7. [Epub ahead of print]. 18. Kneyber MCJ, Medina A, Alapont VM, Blokpoel R, et al. Practice recommendations for the management of children with suspected or proven COVID-19 infections from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC) and the section Respiratory Failure from the European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) A consensus statement. https://espnic-online.org/News/Latest-News/Practice-recommendations-for-managing-children- with-proven-or-suspected-COVID-19

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