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Secuencia de intubacion rapida

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Revision caso clinico de atencion de la via aerea, en caso de estomago lleno.

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Secuencia de intubacion rapida

  1. 1. Dr. Ariel Camacho López Residente de Anestesiología Cruz Roja Mexicana
  2. 2.  Paciente femenino de 35 años de edad con diagnostico de obstrucción intestinal, presentada para realizar Laparotomía exploradora, lisis de adherencias y resección intestinal. Antecedentes médicos de importancia sin importancia para padecimiento actual. Antecedentes quirúrgicos, colecistectomía hace 3 años bajo anestesia general, operación cesárea hace 1 año bajo anestesia espinal. Ambos procedimientos sin complicaciones. Paciente con SNG, drenando aprox 25 cc/h de debito bilioso. Sin medicación hasta su admisión. Signos vitales TA 130/65 mmHg, FC 97 lpm, FR 12 rpm. Hto 39% Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  3. 3. ¿Cuales son los mecanismos que tiene una persona consiente para prevenir la regurgitación y bronco aspiración?  Tono del esfínter esofágico inferior  Angulo gastroesofagico  Pilares diafragmáticos  Esfínter esofágico superior  Reflejos de la vía aérea  Tos  Reflejo de espiración  Laringospasmo y apnea  Jadeo espasmódico Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  4. 4. ¿Cuales son los factores de riesgo para regurgitación y bronco aspiración en un paciente bajo anestesia general?  Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea  Incremento del volumen de liquido gástrico con aumento de pH acido, aumento de carga microbiana o material solido  Retraso del vaciamiento gástrico  Alteración de los mecanismos protectores, reducción de la presión del esfínter esofágico Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  5. 5.  Condiciones asociadas:  Obesidad  Disminución del estado de conciencia  Obstrucción intestinal  Embarazo  Dolor / ansiedad  ASA IV – V  Alimentación reciente  Diabetes mellitus  Trauma Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  6. 6. ¿ en que momento del periodo peroperatorio puede ocurrir la bronco aspiración?
  7. 7. ¿Cuáles son los problemas asociados a la bronco aspiración?  Es un padecimiento raro 1: 4000 a 1: 9 000  Aspiración de partículas grandes pueden producir obstrucción de la vía aérea  Neumonitis química  Síndrome de Mendelson Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  8. 8. ¿ Sonda nasogastrica y su manejo durante la inducción?  Succión a través de SNG durante la inducción, posteriormente es removida  SNG se mantiene durante la intubación, para mantener un drenaje continuo  SNG la retiran hasta aproximadamente tercio medio de esófago para disminuir la presión y disminuir el riesgo de ruptura. Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  9. 9. ¿ que intervención farmacológica puede realizarse para disminuir el riego de aspiración?  Metoclopramida  Aumenta el vaciamiento gástrico  Bloqueadores H2: Cimetidina, ranitidina  Aumenta el pH gástrico  Citrato de sodio  Incrementa el pH gástrico  Incrementa el volumen gástrico  Inhibidores de la bomba de protones  Incrementa pH gástrico  Disminuye el volumen gástrico  Glicopirrolato  Incrementa el pH gástrico Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  10. 10. Efecto de los fármaco a nivel EEI  Incrementan EEI y la presión de barrera  Agonistas alfa  Antieméticos  Colinérgicos  Metoclopramida  Metoprolol  Neostigmina  Pancuronio  Succinilcolina  Disminuye EEI y la presión de barrera  Atropina  Agonistas B adrenérgico  Dopamina  Glicopirrolato  Agentes inhalatorios  Opiodes  Tiopental Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
  11. 11. ¿Cuál plan anestésico seria el mas aceptable?  Intubación traqueal con paciente despierto usando un fibrobroncospio.  Intubación endotraqueal con secuencia rápida de inducción Maya S. Suresh; Uma Munnur; Ashutosh Wali. The patient with full stomach. Benumof´s Airway management, 2nd edition. Ed. Mosby 2007
  12. 12. Inducción e intubación de secuencia rápida  Stept y Safar en julio 1970 publicaron Protocolo de inducción e intubación para prevenir la aspiración gástrica.  Objetivo: disminuir el tiempo entre la perdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación.  Algoritmo original: tiopental 150mg y succinilcolina 100 mg Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.
  13. 13. Inducción e intubación de secuencia rápida  Los 7 “P”asos:  Planificacion y preparación  Pre oxigenación  Pretratamiento  Parálisis e inducción  Protección y posición del paciente  Comprobar situación del tubo  Manejo Pos intubación
  14. 14. Planificación y preparación  Indicaciones de IISR  Ingesta reciente  Obstrucción intestinal  Íleo paralitico-obstructivo  Gestación  Obesidad  Depresión del SNC  Politraumatismo  Insuficiencia respiratoria grave  Quemado de gran extensión  SOAPME  Succión  Oxigeno  Vía Aérea  Fármacos  Monitorización  Equipo
  15. 15. PREPARACION  Evaluar la presencia de vía aérea difícil y planes alternativos si falla la intubación  Regla nemotécnica : LEMON  L -> Look externally  E-> Evaluate 3-3-2  M -> Mallampati  O ->Obstruction of the airway  N -> Neck motion
  16. 16. Look externally  Examen rápido y dirigido a la mandíbula, boca, cuello y vía aérea interna.  Identificar características anatómicas: obesidad mórbida, formas faciales anormales, trauma facial o cervical, dientes grandes, lengua grande.
  17. 17. Evaluate 3-3-2 Rule  La regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía aérea que facilita la visualización directa de la laringe  Regla 3-3-2  3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.  3 dedos del mentón al piso de la boca (hioideos): mandíbula suficiente grande para acomodar la lengua de tamaño normal.  2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides.
  18. 18. Mallampati
  19. 19. Obstruction of the airway  Presencia de infecciones de la vía aérea superior: epiglotitis, abscesos periamigadlinos y prevertebrales.  Masas o tumores laríngeos  Otros: cuerpos extraños, compresión extrínseca, trauma directo de la vía aérea
  20. 20. Neck Motion  Apropiada movilización y alineamiento de la cabeza puede facilitar la laringoscopia  Puede dificultar IISR: inmovilización de la columna cervical, artritis degenerativa
  21. 21. Pre oxigenación  Clásicamente: evitar VPP, para no insuflar el estomago.  Establecer un reservorio de O2 dentro los pulmones y tejido corporal  Capacidad funcional residual pulmonar aproximadamente 30 ml/kg  Administrar O2 al 100% por 5 minutos u 8 respiraciones forzadas ( capacidad vital forzada)  VPP, con maniobra de Sellick, no sobrepasar P inspiratoria 20 cmH2O
  22. 22. Premedicación  Nemotecnia LOAD ( lidocaína, opioide, atropina, desfasciculacion) Medicación Dosis EV Indicaciones ATROPINA Dosis 0.02 mg/kg Mínimo 0.1 mg Edad < 10 años Si reciben 2da dosis de succinilcolina LIDOCAINA 1.5 mg/kg ( 1 – 3 mg/kg) Sospecha de aumento de PIC Aumento reactividad bronquial FENTANILO Adultos 3 – 6 mcg/kg Niños 1 -3 mcg/kg Sospecha de aumento PIC Cardiopatía isquémica Disección aortica DESFACICULACIO N 1/10 dosis habitual Mitiga fasciculacion por SCh
  23. 23.  Los opioides no fueron descritos en el articulo original por su lento inicio de accion y prolongado.  Atenuación completa de la respuesta cardiovascular y mejoramiento de las condiciones de intubación
  24. 24. ADMINITRAR 3 MINUTOS ANTES DE COMENZAR CON LA INDUCCION Traumatismo craneal severo con signos de hipertensión intracraneal Lidocaína y fentanilo Disección vascular, cardiopatía isquémica u otra situación que la descarga simpática conlleve a hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca Fentanilo Crisis asmática o broncoespasmo Lidocaína ( debate) Menores de 1 año, niños menores de 5 años que vayan a recibir succinilcolina, mayores de 5 años que recibirán segunda dosis de succinilcoina atropina
  25. 25. Parálisis con inducción
  26. 26. Parálisis con inducción
  27. 27. Protección y posición  Una presión firme sobre el cartílago cricoides previene la regurgitación del contenido gástrico  Debe iniciarse al presentar la inconsciencia, mantener durante la intubación, verificación y retirar luego de inflar el globo de seguridad  Posicionar al paciente para una laringoscopia optima  Evitar asistir con ventilación manual
  28. 28. Maniobra de compresión crico - esofágica Sellick, 1961  Esta maniobra consiste en ejercer una presión sobre el cartílago cricoides con el objetivo de que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso de regurgitación.
  29. 29. Colocar SOT y verificar  Visualización directa  Inspección, auscultación pulmonar  Medición de la profundidad introducida de la SOT  Capnografia  Radiografía Tórax  Fibrobroncoscopia
  30. 30. Manejo Postintubacion  Administrar adecuada sedación, analgesia y relajación muscular.  Ajustar parámetros ventilatorios adecuados  Monitorización: saturación de oxigeno, capnografia, frecuencia cardiaca, presión arterial.
  31. 31. VENTILACION PROTECTORA  Estrategia ventilatoria:  Volúmenes tidal menores o igual a 7 ml/kg  Presión plateau meno a 31 mmH20 Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.
  32. 32.  Este fue un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego, controlado llevado a cabo desde 2006 hasta 2010 en el Hospital Universitario de Basilea. Los participantes fueron 401 pacientes críticamente enfermos que requierieron RSI. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 1 mg / kg de succinilcolina o 0,6 mg / kg de rocuronio para el bloqueo neuromuscular. La medida de resultado primaria fue la incidencia de desaturaciones de oxígeno se definida como una disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5%, evaluada por oximetría de pulso continuo, en cualquier momento entre el comienzo de la secuencia de inducción y dos minutos después de la finalización de la intubación. Un desaturación de oxígeno grave se define como una disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5% que conduce a un valor de saturación de ≤ 80%. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
  33. 33.  Resultados: No hubo diferencia entre la succinilcolina y rocuronio respecto desaturaciones de oxígeno (succinilcolina 73/196; rocuronio 66/195, p = 0,67); desaturaciones graves oxígeno (succinilcolina 20/196; rocuronio 20/195, p = 1,0), y la medida de oxígeno desaturaciones (succinilcolina -14 ± 12%; rocuronio -16 ± 13%, p = 0,77). La duración de la secuencia de intubación fue más corto después de succinycholine que después de rocuronio (81 ± 38 segundos frente a 95 ± 48 seg, P = 0,002). Las condiciones de intubación de succinilcolina (8,3 ± 0,8; rocuronio 8,2 ± 0,9, p = 0,7) y los intentos fallidos de intubación primera succinilcolina (32/200; rocuronio 36/201, p = 1,0) no fue diferente entre los grupos. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
  34. 34. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
  35. 35. Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
  36. 36. IISR Modificada  Ventilación manual asistida mientras se mantiene presión de cricoides, previa a colocación de SOT  Paciente con trauma y críticos sufren condiciones que aumentan el shunt derecha-izquierda  Permitir ventilación espontanea hasta la colocación de SOT  Pacientes en los que se sospecha dificultad para ventilar Cheryl Hilty, General Anesthesia for Trauma. TRAUMA emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgical management Vol 1 edited by William C. Wilson, Cristopher M. Grande, David B. Hoyt; Informa Helathcare USA 2007

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