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Aspectos legales en los registros clínicos de enfermería

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El conocimiento legal en la elaboración de las notas de enfermería y registros clínicos, es esencial para una buena practica de la profesión.

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Aspectos legales en los registros clínicos de enfermería

  1. 1. ASPECTOS LEGALES EN LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA LAS 13 REGLAS PARA ELABORAR LAS NOTAS DE ENFERMERÍA LIC. ENF. ARACELI JUAREZ GARCIA AGOSTO 2016
  2. 2. INTRODUCCIÓN La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de documentos a través de los cuales los profesionales dejamos constancia de todas las actividades que llevamos a cabo en el proceso de cuidar. Si las enfermeras no registramos nuestras actuaciones, es imposible constatar que es aquello imprescindible y específico que aportamos a la atención de la salud de las personas, imposibilitando el desarrollo de la disciplina enfermera y por tanto incumpliendo un principio ético profesional y sobretodo legal Es imposible alcanzar el nivel de profesionalización de una actividad si ésta no queda recogida en documentos que posteriormente puedan ser sometidos a análisis y contrastación.
  3. 3. TODA PERSONA TIENE DERECHO A LA PROTECCION DE LA SALUD A NINGUNA PERSONA PODRA IMPEDIRSE QUE SE DEDIQUE A LA PROFESION, INDUSTRIA, COMERCIO O TRABAJO QUE LE ACOMODE, SIENDO LICITOS. ARTICULO 7. DELITO ES EL ACTO U OMISION QUE SANCIONAN LAS LEYES PENALES.
  4. 4. IATROGENIA Y MALA PRÁCTICA La iatrogenia se refiere al efecto dañino o perjudicial que resulta directa o indirectamente de la actividad diagnóstica o terapéutica del equipo de salud. Abarca desde los efectos colaterales de los medicamentos, las secuelas de los procedimientos, los daños ocasionados por el uso de tecnología, etc., hasta los errores por acción u omisión de los prestadores de servicios. El profesional de enfermería puede verse involucrado en actos de iatrogenia con pacientes en aspectos físicos o biológicos, psicológicos o de tipo social, y puede hacerlo de manera voluntaria o involuntaria. La mala práctica (o malpraxis) es otra forma en que el profesional de enfermería puede producir iatrogenia, y ésta puede deberse principalmente a tres causas:
  5. 5. Por negligencia: Se refiere al descuido, a la omisión o abandono del paciente que le provoque un daño. Por ignorancia: Cuando no se cuenta con los conocimientos necesarios y esperados en un profesional de enfermería para prestar un servicio que ofrezca seguridad a los usuarios. Por impericia: En el caso que nos ocupa, se refiere a la falta de habilidad del profesional de enfermería para aplicar en el paciente los procedimientos necesarios durante su atención y que son atribuibles a su ámbito disciplinar. IATROGENIA Y MALA PRÁCTICA
  6. 6. IATROGENIA Y MALA PRÁCTICA De una mala práctica de enfermería pueden derivarse tanto conductas tipificadas como delictivas, las que a su vez pueden ser de dos tipos: Delito culposo: Es aquella conducta ilícita y delictiva en la que se ocasiona daño a otra u otras personas, pero en la que no hubo la intención de dañar (puede deberse a negligencia, ignorancia o impericia). Delito doloso: En este caso la conducta ilícita y delictiva tuvo intencionalidad. Esto es, que el daño se ocasionó de manera consciente y voluntaria.
  7. 7. RESPONSABILIDAD CIVIL • Desde el punto de vista del Derecho (civil y penal), se considera “responsable” a un individuo, cuando de acuerdo al orden jurídico, es susceptible de ser sancionado. La responsabilidad jurídica siempre lleva implícito un “deber”. El deber u obligación legal es una conducta que de acuerdo a la ley, se debe hacer u omitir. • La responsabilidad legal señala quién debe responder ante el cumplimiento o incumplimiento de tal obligación. Por ejemplo, la enfermera (o) tiene el deber de no dañar, y cuando no cumple con ello, comete un acto ilícito, por lo tanto será responsable del daño y deberá pagar por él. Así, la responsabilidad civil es la obligación de indemnizar los daños y perjuicios causados por un hecho ilícito o por un riesgo creado (Bejarano Sánchez
  8. 8. CAUSAS DE RESPONSABILIDAD CIVIL • Responsabilidad por los hechos propios: Cada quién es responsable de su propia conducta. • Responsabilidad por hechos ajenos: Se refiere a la responsabilidad de las personas de evitar que otras cometan hechos dañinos. Al respecto, hay dos grupos por los cuales se debe ser responsable: En el primero están los niños y los incapacitados (por ejemplo: Los padres son responsables de los actos de sus hijos). En el segundo están los daños causados por empleados y representantes. Tiene que ver con la selección del personal y con la supervisión técnica o administrativa del mismo, entre otros. • Responsabilidad por obra de las cosas: Se considera que si el daño fue causado por cosas u objetos, el dueño de ellos será responsable de las consecuencias.
  9. 9. RESPONSABILIDAD PENAL El ejercicio profesional de enfermería conlleva el riesgo de incurrir en conductas que constituyen infracciones a la normatividad jurídica. Este tipo de faltas en su mayoría, están establecidas en el Código Penal Federal y en las leyes reglamentarias, relativas al ejercicio de las profesiones, y en un momento dado, aunque no haya una legislación específica, pueden aplicarse a la enfermería. Debido a la naturaleza propia de la práctica de enfermería, los casos legales en los que con mayor frecuencia puede involucrarse el profesional de enfermería son
  10. 10. RESPONSABILIDAD PENAL • Revelación de secretos: Se trata de una falta grave y se refiere a la revelación de información de tipo confidencial, confiada a la enfermera (o), por parte del paciente (Título Noveno). • Responsabilidad profesional: Se refiere a la comisión de actos delictivos, ya sean dolosos o culposos, durante el ejercicio profesional (Artículo 228). • Falsedad: Se refiere a la falta de veracidad en el manejo de datos, información, documentos o al rendir declaraciones ante una autoridad (Artículo 246). • Usurpación de profesión: Se aplica a aquellos casos en que sin tener un título y una cédula profesional para ejercer una profesión reglamentada, se atribuya el carácter de profesionista, realice actos de esa profesión y ofrezca públicamente sus servicios con el objeto de lucrar (Artículo 250).
  11. 11. RESPONSABILIDAD PENAL • Lesiones y homicidio: Es el punto más delicado y trascendente del trabajo en que el profesional de enfermería puede incurrir. Puede tipificarse como culposo o doloso, dependiendo de las circunstancias ya mencionadas anteriormente (Artículos 288 y 302). • Aborto: Es uno de los hechos que se pueden encontrar altamente relacionados con el trabajo de enfermería. El artículo 331 (Código Penal Federal) establece la suspensión del ejercicio profesional por un período de 2 a 5 años, además de otras sanciones. • Abandono de personas: Se refiere a la no atención de personas incapaces de cuidarse a sí mismas (niños, ancianos, etc., o a las personas enfermas), teniendo obligación de cuidarlos (Artículo 335).
  12. 12. REGISTRO DE ENFERMERIA • Documentación donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente a una persona concreta
  13. 13. REGLA No.1 ESCRIBA EN FORMA PULCRA Y LEGIBLE COMUNICACIÓN. Una caligrafía ilegible confunde • ¿Cómo afecta una caligrafía descuidada? • El abogado del demandante ampliaría sus notas, mostraría al tribunal y diría: • ¿Cómo sabemos lo que hay escrito aquí? La enfermera no se tomó el tiempo de redactarlo claramente, es evidente que mi cliente no recibió los cuidados necesarios y solicita que la enfermera lea sus notas…
  14. 14. REGLA No.2 REDACTAR SIN FALTAS DE ORTOGRAFIA Crea la misma impresión que la caligrafía ilegible. Un abogado la utilizaría para dar a entender que la enfermera carece de la formación profesional necesaria. RECOMENDACIONES: • Un diccionario en la unidad de enfermería • Realizar una lista de las palabras que con frecuencia se escriben incorrectamente • Redactar frases claras y concisas • Identifique claramente el sujeto de la frase
  15. 15. REGLA No.3 ESCRIBIR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO, ROJA, VERDE O AZUL Y USAR EL HORARIO ESTABLECIDO EN EL HOSPITAL. • El horario establecido suele basarse en un reloj de 24 hrs. • Especificar si algo ha sucedido por la mañana o la tarde • Evitar confusiones
  16. 16. REGLA No.4 USAR ABREVIATURAS AUTORIZADAS • Los hospitales deben tener un listado de abreviaturas aceptadas, • Revisión periódicamente para actualizar el listado. Ejemplo: (ACV) Accidente Vascular Cerebral o Angulo Vertical Costal, (HTA) Hipertensión Arterial o Histerectomía Total Abdominal
  17. 17. REGLA No.5 TRANSCRIBIR DETALLADAMENTE LAS PRESCRIPCIONES • Deben ser revisadas por una segunda persona, la cual deberá comprobar su exactitud • Contar con un método para comprobar errores de transcripción una vez cada 24 hrs. • Firmar y escribir la fecha en la hoja para verificar que han efectuado la revisión de la hoja de registro de medicación C/24 hrs. • Cuando una orden no sea clara, solicitar al médico que la escribió que la aclare • Si un médico se le conoce por su mala caligrafía solicitarle que lea la prescripción antes de dejar la unidad • Evite tomar ordenes telefónicas o verbales, en caso de tomarlas repita la orden e incluya el nombre del paciente • Anotar cualquier orden de interrupción del medicamento • La administración adicional de dosis no autorizadas podría agravar su responsabilidad en caso de que el fármaco cause reacciones adversas
  18. 18. REGLA No.6 ANOTAR TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS • Cada medicamento que administre anote la fecha, hora y sus iniciales • Anotar las zonas de todas las inyecciones parenterales. Si un paciente resulta lesionado por una inyección el abogado investigara ambos registros y que enfermera utilizó esa zona • Anotar toda información acerca de los medicamentos, si decide interrumpir un medicamento y no logra localizar al médico, anote los intentos que hizo para hablar con él y la razón que tuvo para interrumpir el medicamento y avise a su jefe inmediato • Si otra persona administra el medicamento, anotar el nombre y la hora en que lo hizo • Anote su evaluación antes y después de la administración del medicamento • Cuando es preciso realizar un informe del incidente; deberá anotar claramente la información objetiva acerca del incidente sin ocultar la culpa
  19. 19. REGLA No.7 REALICE OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS • Redactar las notas, después de hacer una observación o proporcionar unos cuidados: Si deja los registros para el final del turno puede olvidar los detalles importantes, de preferencia realice las notas al pie de la cama del paciente. • En caso de no ser posible realizar las notas de esa forma, redacte notas en un cuaderno que pueda guardar en el bolsillo, apunte frases clave, horas y transcribir posteriormente de forma inmediata a la hoja de enfermería (antes de irse a cenar o tomar algún descanso) • Anotar la rubrica en la hoja de enfermería colocando la primera letra de su nombre y su primer apellido, así como su clave, numero de empleado o matricula • ¡¡¡IMPORTANTE!!! • REGISTRE LOS SIGNOS VITALES COMPLETOS AL INICIO Y TERMINO DE LA JORNADA, DE ACUERDO AL ESTADO DEL PACIENTE Y CUANTAS VECES SEA NECESARIO. UTILICE SU JUICIO PROFESIONAL.
  20. 20. REGLA No.8 NUNCA REGISTRAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA O LAS OBSERVACIONES ANTES DE TIEMPO PORQUE PUEDE OCASIONAR NOTAS INEXACTAS U OMISIONES. • Las notas de enfermería reflejan la respuesta del paciente a las actividades y cuidados que usted le está proporcionando; las anotaciones anticipadas comprometen la credibilidad de todos los registros
  21. 21. REGLA No.9 IDENTIFICAR CLARAMENTE LOS CUIDADOS POR OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO DE SALUD. • La información que se redacte debe estar basada en los conocimientos más recientes sobre los cuidados, si no es así usted tiene que decirle • En algunos hospitales a los auxiliares de enfermería no se les permite que hagan anotaciones, pero sí pueden anotar en los gráficos para anotar los signos vitales, el resto lo anotará la enfermera general • En caso en que, si se le permita en el hospital a la auxiliar de enfermería realizar registro de sus cuidados, deberá anotar de igual forma la Primera letra de su nombre y su primer apellido, así como su clave, numero de empleado o matricula
  22. 22. REGLA No.10 REDACTAR LAS NOTAS EN LOS ESPACIOS ADECUADOS • Un espacio en blanco implica que usted no pudo brindar todos los cuidados o valorar por completo al paciente • En caso de que la información requerida en un registro no corresponda a un paciente, escriba (NA) “Para no aplica”
  23. 23. REGLA No.11 NO PAREZCA VACILANTE • Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye un líquido de color rojo vivo de la incisión del paciente o APARENTEMENTE ha dejado de respirar • Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la enfermera no sabía lo que estaba haciendo • En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo que usted vio o hizo
  24. 24. REGLA No.12 CORRIJA DEBIDAMENTE LAS ANOTACIONES INCORRECTAS • El abogado del demandante buscará cualquier cosa que pueda poner en duda la exactitud de los registros, ejemplo: Hay enfermeras que borran errores o los eliminan con correctores o rayas negras. • Estas prácticas constituyen señales de alarma para el abogado • NUNCA intente cubrir un error • Puede evitar la tentación retirando el corrector de cualquier área que trabaje con los registros
  25. 25. PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LAS ANOTACIONES EQUIVOCADAS • Trace una línea sobre la anotación de modo que siga siendo legible, Ejemplo: Signos bitales vitales, masculino • Escriba las palabras “anotación incorrecta” encima o al lado de las palabras originales, Ejemplo: Ministración de medicamentos. Anotación incorrecta. No se ministraron por indicación medica Ministración de medicamentos. No se ministraron por indicación medica (Ministración de medicamentos) No se realizó por indicación medica • No utilice el término “error”, el tribunal lo asocia con un error clínico que afectó al paciente Anotación incorrecta Femenino
  26. 26. REGLA No.13 NO PAREZCA VACILANTE • Exprese lo que quiere decir, ejemplo: PARECE que fluye un líquido de color rojo vivo de la incisión del paciente o APARENTEMENTE ha dejado de respirar • Los jueces cuando leen estas anotaciones, deciden que la enfermera no sabía lo que estaba haciendo • En el actual clima legal, lo mejor es afirmar claramente lo que usted vio o hizo
  27. 27. ASPECTOS IMPORTANTES • LO QUE NO ESTA ESCRITO, NO ESTA HECHO • El personal de enfermería debe registrar sus acciones y exigir registros correctamente elaborados cuando debe cumplir indicaciones prescritas por terceros • Los registros de enfermería son documentos legales que pueden emplearse en beneficio de uno mismo y del personal de enfermería que estuvo involucrado en la atención del paciente, para la defensa ante una implicación legal • Si el expediente fue alterado, las notas de enfermería tienen el soporte legal necesario para demostrar la atención de enfermería
  28. 28. MANDAMIENTOS PARA EVITAR PROBLEMAS LEGALES • El enfermo NO ES OBJETO, ES UN SER HUMANO con perdida de la salud y con muchas necesidades • No mentir. Para mantener una mentira se necesitan 10 • Ser prudente, sensato con buen juicio, significa tener el criterio adecuado y una conducta profesional que surja del razonamiento y la información • Adquirir pericia. Todo profesional debe mantenerse actualizado, acreditar su formación y demostrarla con hechos • Ser diligente, cuidadoso, esmerado, tener iniciativa, estar al servicio del paciente considerándolo un TODO • Dejar constancia de lo que hacemos, en la justicia lo que no esta escrito no existe • Informar al paciente por objetivos • Hacer sentir a los familiares como COLABORADORES. El 20% de los juicios es inducido y fomentado por los familiares

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