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                                   MANUAL
                    CLIENTE:                                                                     FOLHA:
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                    ÁREA:                                                                        SEP:

                    TÍTULO:
                                              PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE ACIDENTES E
                                                           INCIDENTES
                                  DOC Nº:                                 RESPONSÁVEL:



                                  ARQ. ELETR.:                            Nº CONTRATO:           REG. CREA:




                                        ÍNDICE DE REVISÕES
 REV.                                       DESCRIÇÃO E/OU FOLHAS ATINGIDAS




       DATA       REV.0        REV.A         REV.B   REV.C        REV.D     REV.E        REV.F          REV.G     REV.H
DATA
PROJETO
EXECUÇÃO
VERIFICAÇÃO
APROVAÇÃO
Tipo de Documento                                    Código do Documento
               Procedimento Específico
               Título do Documento                                  Revisão       Pág.
               Acidentes e Incidentes                               01            2/32

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Revisão        Data                             Descrição Sumária
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Área        Emitente                     Área           Aprovação
                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                   Procedimento Específico
                   Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                   Acidentes e Incidentes                              01            3/32

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1. Objetivo

Descrever a sistemática a ser adotada para tratar, apurar, investigar e relatar os
acidentes e incidentes, bem como o acompanhamento de ações para minimizar riscos e
evitar ocorrência similar ou da mesma natureza, através da eliminação das causas
identificadas


2. Aplicação

Este documento aplica-se a todos os serviços de Construção e Montagem da Unidade de
(informar nome da unidade) executado pela (informar nome da empresa).


3. Esclarecimentos / Definições

Ação Corretiva: Ação para eliminar a causa de uma não–conformidade (anomalia)
identificada ou outra situação indesejável.

Ação Preventiva – Ação para eliminar a causa de um potencial não-conformidade
(anomalia) identificada ou outra situação potencialmente indesejável.

Acidente – Evento indesejável, decorrente de atividade da (nome da empresa), que
resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio
ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal.

Acidente de Trajeto – É o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência
par o trabalho ou deste para aquela.

Acidente de Transito – Acidente que resulte dano em veículo ou na sua carga ou lesões
em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes está em movimento nas vias
públicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veículos parcialmente na via pública.

Acidente do Trabalho – Evento indesejável, decorrente de atividade da (nome da
empresa), que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o
meio ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal.

Área            Emitente                      Área         Aprovação
                                                           Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                    Código do Documento
                  Procedimento Específico
                  Título do Documento                                  Revisão       Pág.
                  Acidentes e Incidentes                               01            4/32

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Acidente Grave – Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano
material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior.

Acidente Típico – É todo aquele ocorrido com o colaborador da (nome da empresa) ou
subcontratado em área ou instalação sob sua responsabilidade ou sob sua gestão de SMS,
ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a serviço,
durante o seu horário de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho
da (nome da empresa), também é considerado acidente típico.

Acidente Típico com Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador: Fique
temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao
acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer.

Acidente Típico sem Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador
retorna ao trabalho após o atendimento médico ou que no dia seguinte, está apto a
executar tarefas, com segurança, sem comprometimento de sua integridade física.

BA – Boletim de Acidentado.

CAT – Comunicação Acidentes do Trabalho.

Causa – Fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de
acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios).

Causa Básica – Falha ou sucessão de falhas no sistema de gestão que permitiu a
ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio.

Causa Imediata – Causa que levou diretamente à ocorrência do acidente, incidente ou à
existência do desvio.

Desvio – Qualquer ação ou condição, que tem potencial para conduzir, direta ou
indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), ou impacto ao
meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos,
requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão ou boas práticas.

Desvio Crítico – Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou
acidente grave.

Área          Emitente                      Área           Aprovação
                                                           Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                  Procedimento Específico
                  Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                  Acidentes e Incidentes                              01            5/32

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Desvio Sistêmico – Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma
repetitiva e freqüente.

Doença do Trabalho – É a doença não degenerativa nem inerente a grupos etários,
resultante das condições especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado,
desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause redução da
capacidade para o trabalho que justifique a concessão do benefício por incapacidade
previsto em lei (lei 5316,art. 2º, § 1º, b. com redução de acordo com o Decreto Lei 893).

Doença Ocupacional – É o conjunto de Doenças Profissionais e do Trabalho.

Doença Profissional – É a doença produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho
peculiar a determinada atividade, constante da relação de que trata o anexo II do Decreto
3048/99.

DRT – Delegacia Regional do Trabalho.

Evento não-Planejado – Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado.

Homens-Hora de Exposição ao Risco (HHER) – São as horas efetivamente
trabalhadas por todos os colaboradores próprios ou de empresas contratadas, no período
considerado, não devendo ser computados as horas devidas às faltas, licenças ou férias,
bem como as horas de descanso a serviço da Companhia.

Incidente – Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa,
ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente.

Incidente com Alto Potencial – Incidente que poderia ter causado morte incapacidade
permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente
classificado como maior.

Incidente Sistêmico – Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de
forma repetitiva e freqüente.

Não-Conformidade – Anomalia caracterizada pelo não atendimento a um requisito
definido em normas, procedimentos, legislação, políticas, documentos internos, dentre
outros.

Área           Emitente                     Área          Aprovação
                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                    Acidentes e Incidentes                              01            6/32

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Ocorrência Anormal – Todo e qualquer acidente que não seja acidente com lesão.

PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional

Perda – Conseqüência de um acidente.

Primeiros Socorros – Casos de lesão em que o atendimento de saúde é único, ou seja,
não requer tratamento médico continuado, após o qual o acidentado está apto a retornar
imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrição.

Restrição ao Trabalho – Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a
pessoa não esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir
do dia seguinte à ocorrência.

SMS – Segurança, Meio Ambiente e Saúde.

Tempo Computado – É o somatório dos dias de afastamento dos acidentados,
temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos
acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no período conforme
tabelas constantes da NBR 14280, ou o somatório dos dias que o colaborador permanecer
incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de
retorno com restrição.

Tratamento Médico – Casos de lesão em que após o atendimento de saúde o acidentado
está apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrição, porém
requer reavaliação procedimento médico posterior


4. Responsabilidades

4.1. Gerência de SMS da Construção e Montagem

-      Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando
registros de treinamento;
-      Investigar acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e
Relatório de Investigação de Acidente, Doença ocupacional, Incidente com Alto Potencial e
Desvio Crítico conforme anexos I e IV deste procedimento;

Área             Emitente                     Área          Aprovação
                                                            Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                  Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                                Revisão       Pág.
                    Acidentes e Incidentes                             01            7/32

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-      Investigar as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo
I deste procedimento;

- Garantir que o plano de ação enviado ao Cliente proposto na RENP seja cumprido.

4.2. Coordenação de Segurança

- Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrência de qualquer acidente ou incidente
relevante ocorrido no empreendimento;

- Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislação e enviar cópia ao Cliente em 48
horas;

- Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra

- Revisar os relatórios enviados do QSMS do Cliente, sempre que solicitadas correções,
num prazo máximo de 1 (um) dia útil.

4.3. Médico do Trabalho

- Examinar e diagnosticar as ocorrências médicas na obra;

- Providenciar emissão de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de
restrição e afastamentos;

- Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra;

- Emitir o Boletim do Acidentado – BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste
procedimento..

4.4. Coordenação de Meio Ambiente

- Treinar os colaboradores nas possíveis ocorrências anormais ambientais que possam vir
a acontecer. As ações de controle/mitigação dessas principais ocorrências encontram-se
no procedimento XXXXXXXX – Plano de Emergência Ambiental;
- Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrência anormal ambiental ocorrido no
empreendimento;
- Apoiar a investigação as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP
conforme anexo I;

Área             Emitente                     Área         Aprovação
                                                           Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                    Código do Documento
                   Procedimento Específico
                   Título do Documento                                  Revisão       Pág.
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- Revisar os relatórios enviados do QSMS ddo Cliente, sempre que solicitadas correções,
num prazo máximo de 1 (um) dia útil;.


5. Descrição

5.1       Providências Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurança do
Trabalho

- Atender a vítima;
- Comunicar imediatamente a Fiscalização conforme item 6.3 deste procedimento;
- O colaborador deverá ser encaminhado ao Cliente;
- Nota: Em todos os casos de atendimento de emergência, o paciente deverá ser levado
ao local mais perto que tenha um médico de plantão, neste caso poderá avaliar como
primeiros socorros e levar o paciente até o setor de triagem do Cliente, se por lógica for o
local mais perto para um atendimento adequado. Contudo,                      obrigatoriamente, o
colaborador deve se apresentar ao SMS/Saúde, no prazo máximo de 1 dia útil, para que
seja comprovado o atendimento por este órgão.
- Enviar técnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenário e assim
dar início à investigação;
- Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc);
- Registrar dados e coletar evidências, desde que esta ação não modifique o cenário;
- Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a
poder localizá-la mais tarde (nome, identidade, endereço, telefone);
- Após a caracterização do acidente como típico ou não, a CAT deve ser emitida.

- Nota: Para caso de Acidente Fatal será seguido o procedimento do Cliente – Acidente
Fatal – Comunicação, Investigação e Divulgação

5.2 Incidentes/Ocorrências Anormais Ambientais

- Comunicar imediatamente a Fiscalização;

- Enviar técnicos imediatamente ao local para efetuar a investigação;

- Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc);

Área            Emitente                     Área           Aprovação
                                                            Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                              Código do Documento
                       Procedimento Específico
                       Título do Documento                            Revisão       Pág.
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- Registrar dados e coletar evidências (fotos, por exemplo)

5.3 Comunicação ao Cliente

Comunicar ao Cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente /
ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança do Trabalho ocorrido no
empreendimento através dos seguintes meios:


       Fulano de Tal
       Tel.:
       e-mail: xxxx@yyyy.com.br
       Ciclano de Tal
       e-mail: xxxx@yyyy.com.br
       Tel.:
       Ramais:




Os dados a serem fornecidos no primeiro contato são:

a) Nome da vítima;
b) Função;
c) Empresa;
d) Telefone;
e) Tempo de função;
f)     Tempo de Empresa;
g) Idade;
h) Lesão;
i)     Região lesionada;
j)     Hora e local da ocorrência;
k) Descrição do evento




Área              Emitente                       Área     Aprovação
                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                  Código do Documento
                   Procedimento Específico
                   Título do Documento                                Revisão       Pág.
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Nota: No caso do Evento Não Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser
fornecidas as seguintes informações:

- Tipo de ocorrência;
- Área atingida;
- Mitigação – recursos já mobilizados

5.4 Comunicação Interna a Empresa

Comunicar aos órgãos internos da (nome da empresa), imediatamente (10 minutos),
qualquer acidente ou incidente/ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança
do Trabalho ocorrido no empreendimento conforme estabelecido no procedimento XXX -
Comunicação de SMS

5.5 Emissão de CAT – Comunicado de Acidente do Trabalho

Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudança/restrição de atividade,
deverá ser emitida a CAT. Esta deverá ser preenchida e registrada junto ao INSS.

Uma cópia da CAT deverá ser encaminhada a Fiscalização

A CAT deverá ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatários são:

1ª via – ao INSS
2ª via – ao Consórcio QI
3ª via – ao segurado ou dependente
4ª via – ao sindicato de classe do trabalhador
5ª via – ao Sistema Único de Saúde – SUS
6ª via – a Delegacia Regional do Trabalho

5.6 Emissão de RENP – Relatório de Evento Não Planejado

Enviar a Fiscalização, até o 2º (segundo) dia útil após a ocorrência, RENP preliminar
preenchido até o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29.

Aprofundar a investigação do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os
resultados deverão ser registrados no Relatório de Evento Não-Planejado Definitivo. O
mesmo deverá ser entregue até o 7 º dia útil após a ocorrência, em duas vias e mediante

Área           Emitente                      Área         Aprovação
                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                 Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                               Revisão       Pág.
                    Acidentes e Incidentes                            01            11/32

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Guia de Remessa de Documentos Técnicos (GRDT). Após aprovação do documento e
verificação da execução do plano de ação, a Coordenação de Segurança deverá solicitar
do Cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas.

O modelo deste documento encontra-se no anexo I – RENP (Relatório de Evento Não
Planejado)

Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento são obrigatórias, independente do
tipo de ocorrência. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade será apenas em caso de
acidente com restrição de atividade e afastamento.

5.7       Investigação e emissão de relatório de investigação de acidente, doença
ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crítico

5.7.1 Comissão de Investigação

É recomendável que a Comissão de Investigação seja formada em até 48 horas após o
evento ou ocorrência.

A responsabilidade pela Formação da Comissão de Investigação é do Gerente de SMS da
Construção

O Gerente de SMS da Construção deverá emitir documento criando a Comissão de
Investigação, garantindo a sua autonomia e autoridade na condução da investigação e
estabelecendo o prazo para entrega do relatório. A cópia deste documento deve ser
enviada à fiscalização do Cliente.

O prazo para investigação não poderá ser superior a 15 dias, exceto quando a
investigação depender de análise, avaliação ou informação que não possam ser obtidas
dentro deste período. Neste caso, uma nova data de entrega deverá ser estabelecida de
comum acordo entre a Fiscalização do Cliente / Empresa.

No caso de acidente com afastamento ou com restrição deverá solicitar ao Cliente a
indicação de 1 membro para participar da investigação e análise.




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                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                    Acidentes e Incidentes                              01            12/32

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5.7.2     Relatório de Investigação de Acidente/Incidente

O Relatório de Investigação de Acidente/Incidente adotado pela Empresa segue o modelo
estabelecido no Anexo V. Este formulário deverá ser preenchido e arquivado.

Deverá ser encaminhada cópia do Relatório de Investigação para fiscalização do Cliente.

5.8 Boletim do Acidentado - BA

O boletim de Acidentado – BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas)
vias até às 16hs:00min do dia vigente, ao Cliente.

Em caso de acidente com restrição, o BA deve ser diário;

Em caso de afastamento, a emissão do BA deve ser entregue até o 15º dia útil e esse
deverá ser diária;

Após o 16º dia útil, enviar o BA semanalmente;

O BA de final de semana e feriado deverá ser acumulado e entregue no 1º dia útil
subseqüente

O BA deverá ser emitido pelo Médico do Trabalho ou Profissional da área de Saúde.

5.9 Emissão de FPRAT – Formulário de Restrição de Atividades no Trabalho

Este documento (ver modelo no Anexo III) deverá ser emitido para casos de Acidentes
sem Afastamento com Restrição de Atividades. Este deverá ser entregue no QSMS do
Cliente em 2 dias úteis após o acidente.

No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no
Trabalho.

5.10 Emissão de Documentos

5.11 Classificação dos Acidentes de Trabalho

Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenças ocupacionais, os incidentes e os
desvios estão divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades:

Classe 1:


Área             Emitente                     Área          Aprovação
                                                            Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                             Código do Documento
                      Procedimento Específico
                      Título do Documento                                           Revisão        Pág.
                      Acidentes e Incidentes                                        01             13/32

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-      Desvios Sistêmicos;
-      Incidentes Sistêmicos.

Classe 2:

-      Acidentes com Lesão sem Afastamento;
-      Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade sem Internação Hospitalar;
-      Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis;
-      Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;
-      Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimônio;
-      Desvios Críticos;
-      Incidentes com Alto Potencial.

Classe 3:

- Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou
Morte, ou com Múltiplas Vítimas com Lesão sem Afastamento;

- Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade com Internação Hospitalar ou
Múltiplos Acidentados sem Internação Hospitalar;

- Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis ou múltiplos casos de Doenças
Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis;

- Acidentes com Impacto Médio ao meio ambiente;

- Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio;

Classe 4:

-      Acidentes   que        causaram      Incapacidade      Permanente,   inclusive         em     pessoas   da
Comunidade;

-      Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade;

- Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;

- Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimônio

5.12 Critérios para Investigação de Acidentes/Incidentes

Área               Emitente                            Área             Aprovação
                                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                 Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                               Revisão       Pág.
                    Acidentes e Incidentes                            01            14/32

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Deverá ser utilizada uma metodologia de investigação reconhecida como eficaz para obter
um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento não-
planejado. Como exemplo, pode-se citar:

- Árvore de causas (ver anexo VI)
- Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
- Arvore dos porquês (método dos porquês)

5.13 Considerações Finais

-      É recomendada a participação de membro da CIPA (representante dos empregados)
na investigação dos eventos não-planejados

-      O Cliente definirá mensalmente quais eventos serão apresentados na reunião mensal
com as empresas contratadas.

-       O PCMSO deverá conter a indicação da entidade de saúde que dará continuidade ao
atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser
utilizado.

6. Controle Operacional

Não Aplicável

7. Registros

RENP (Relatório de Evento Não Planejado)
BA (Boletim do Acidentado)
PRAT (Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho)
Relatório de investigação de acidente, doença ocupacional, incidente com alto potencial e
desvio crítico

8. Referências

XXXX - Plano do Sistema de Gestão Integrada de Segurança, Meio Ambiente e Saúde;
NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gestão Ambiental – Requisitos com orientações para
uso;


Área             Emitente                     Área        Aprovação
                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                  Código do Documento
                 Procedimento Específico
                 Título do Documento                                Revisão       Pág.
                 Acidentes e Incidentes                             01            15/32

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OHSAS 18001:99 – Occupational Health and Safety Management Systems – Specification;
Instrução Normativa INSS/DC nº 118, de 14 de Abril de 2005;
NBR 14280:2001 – Cadastro de Acidente do Trabalho – Procedimento e classificação;




Área          Emitente                     Área         Aprovação
                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                                    Código do Documento
                                   Procedimento Específico
                                   Título do Documento                                                                  Revisão            Pág.
                                   Acidentes e Incidentes                                                               01                 16/32

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           Anexo I – Modelo de Relatório de Evento Não Planejado (RENP)
                                   RELATÓRIO DE EVENTO NÃO-PLANEJADO                                    No _____ / _____

                              No do Contrato:                                                           Data de Emissão do Relatório:
                                                                                                        _____ / _____ / _____
                              Subcontratada:


        1. OBRA:                                                     2. DATA:                                        3. HORA:


                                                  CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO NÃO-PLANEJADO
                                                                                                                                            9. Incidente
        4. Acidente Trajeto          5. Acidente Sem afastamento                  6. Acidente    7.Acidente   8. Ocorrência Anormal         Potencial
                                                                                      com           Fatal                                   Gravidade
                                                                                  Afastamento
                                                                                                                                              Alta     Média
           Sem          Com           Primeiros    Tratamento      Restrição de                                Patrimonial     Ambiental
        Afastame o
                nt   Afastamento      Socorros       Médico         Atividades                                                                Baixa


                                      PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL
       10. Acidente Pessoal :                                       11. Cargo/ Função:                        12. Tempo na Função::



       13. Tempo de empresa:                  14. Local do Evento:                          15. Nome:
                                                     ROD. WASHINTON LUIZ
       16. Idade:         17. Parte do corpo lesionado:            18. Fonte da lesão (Objeto; Equipamento; Substância):      19. Natureza da lesão:



                                                                           DESCRIÇÃO
       20. DESCREVA O OCORRIDO:




                                                                              CAUSAS
       21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contribuíram para ocorrência do evento (Ações ou Condições fora dos padrões):



       22. RELACIONE AS CAUSAS BÁSICAS – geradoras das causas imediatas (Fatores Específicos Pessoais ou de Trabalho):



                                                                       PLANO DE AÇÃO
                                                                                      24.                 25.                  26.                27.
       23. AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado para
                                                                                  RESPONSÁVEL        PREVISÃO PARA          DATA DA          VERIFICADOR
       evitar nova ocorrência de acidente do trabalho)                             PELA AÇÃO          REALIZAÇÃO           REALIZAÇÃO        DA IERC/QSMS




                                                          ASSINATURAS DOS AVALIADORES
                                                   29. S E S M T                                 30. CIPA
         28. SUPERVISOR                                                                                                      31. PARTICIPANTES IERC/QSMS
                                      SEGURANÇA/MEIO AMBIENTE            SAÚDE           Empregado      Empregador




                                                                             EMISSÃO
                                                                            33. S E S M T
       32. GERENTE DA CONTRATADA                                                                                         34. RECEBIMENTO IERC/QSMS
                                                          SEGURANÇA IOAMB
                                                                   /ME   IENTE                  SAÚDE


                                                                                                                  DATA:______/______/_______




Área                       Emitente                                               Área                      Aprovação
                                                                                                            Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                                        Código do Documento
                             Procedimento Específico
                             Título do Documento                                                                      Revisão        Pág.
                             Acidentes e Incidentes                                                                   01             17/32

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Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatório são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência, exceto no Campo 31, a
obrigatoriedade será apenas em casos de acidente com restrição de atividades e afastamento.

                Anexo I - Modelo Relatório De Evento Não-Planejado (RENP)

LISTAGEM DE CÓDIGOS

10. ACIDENTE PESSOAL (exemplos)

          1. IMPACTO CONTRA                           6. ATRITO OU ABRASÃO             11.TRANSPORTE              14. TEMPERATURA EXTREMA
          2. IMPACTO SOFRIDO                          7. SOBRE ESFORÇO                 12. RUÍDO                  15.QUÍMICO CAUSTICO
          3. QUEDA C/ DIFERENÇA DE NÍVEL              8. SOBRE TENSÃO                                             16. QUÍMICO TÓXICO
          4. QUEDA EM MESMO NÍVEL                      9. AFOGAMENTO                 Þ CONTATO COM:               17. PRESSÃO ELEVADA
          5. AP IONA
               RIS   MENTOOUP NS
                              RE AGEM                 10. SOTERRAMENTO                 13. ELETRICIDADE


17. PARTE DO CORPO LESIONADA (exemplos)

          1.   APARELHO DIGESTIVO                                        6. DEDO(S) DA MÃO                        11. OLHO
          2.   APARELHO RESPIRATÓRIO                                     7. DEDO(S) DO PÉ                         12. OUVIDO
          3.   ANTEBRAÇO                                                 8. JOELHO                                13. PERNA
          4.   BRAÇO                                                     9. MÃO(S)                                14. PÉ
          5.   CABEÇA (EXCETO OLHO E OUVIDO)                            10.MÚLTIPLAS PARTES                        15.TRONCO


19. NATUREZA DA LESÃO (exemplos)

           1. AMPUTAÇÃO                                          11.   IRRITAÇÃO NOS OLHOS
           2. CORTE (ferida aberta)                              12.   INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL
           3. CONTUSÃO (superfície cutânea intacta)              13.   LESÕES MÚLTIPLAS
           4. CHOQUE ELÉTRICO                                    14.   LUXAÇÃO
           5. DISTENSÃO                                          15.   LACERAÇÃO (rasgar, dilacerar)
           6. ESCORIAÇÃO (ferimento superficial)                 16.   MORTE
           7. ENTORSE                                            17.   PUNCTURA (picada ou ferimento feito com punção ou semelhante)
           8. FRATURA                                            18.   PERDA OU DIMINUIÇÃO DO SENTIDO (audição; olfato; visão; paladar)
           9. HÉRNIA /RUPTURA                                    19.   PERTUBAÇÃO FUNCIONAL
          10. HEMATOMA                                           20.   QUEIMADURA


21. CAUSA IMEDIATA (exemplos)

       Þ AÇÕES FORA DE PADRÃO                                                       Þ CONDIÇÕES FORA DE PADRÃO
         1. OPERAR SEM AUTORIZAÇÃO                                                    1. FERRAMENTAS,EQUIP.OU MATERIAI DEFE
                                                                                                                      S    ITUOSOS
         2. NÃO SINALIZAR OU ADVERTIR                                                 2. SISTEMAS DE ADVERTÊNCIA INADEQUADOS
         3. VELOCIDADE INADEQUADA                                                     3. PROTEÇÃO E BARREIRAS INADEQUADAS
         4. USAR EQUIPAMENTO DEFEITUOSO                                               4. EPI INADEQUADOS OU INSUFICIENTES
         5. ARMAZENAR DE MANEIRA INCORRETA                                            5. PERIGOS DE EXPLOSÃO E INCÊNDIO
         6. FAZER BRINCADEIRAS                                                        6. CONDIÇÕES AMBIENTAIS PERIGOSAS
         7. POSIÇÃO INADEQUADA PARA O TRABALHO                                        7. ORDEM E LIMPEZA DEFICIENTES
         8. EMPREGAR DE FORMA INADEQUADA O EPI                                        8. TEMPERATURAS ALTAS OU BAIXAS
         9. INSTALAR CARGA DE MANEIRA INCORRETA                                       9. EXPOSIÇÕES A RADIAÇÕES
         10 REMOVER DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA                                         10 VENTILAÇÃO INADEQUADA
         11.TORNAR DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA INOPERÁVEIS                              11 EXPOSIÇÕES A RUÍDO
         12. USAR EQUIPAMENTO DE MANEIRA INCORRETA                                    12 ESPAÇO RESTRITO
         13. LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRETA
         14. MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS EM OPERAÇÃO
         15. ESTAR SOB A INFLUÊNCIA DE ÁLCOOL OU DROGAS.

22. CAUSAS BÁSICAS (exemplos)
       Þ FATORES PESSOAIS                                              Þ FATORES DE TRABALHO
            1.CAPACIDADE INADEQUADA                                      1. LIDERANÇA E/OU SUPERVISÃO INADEQUADA
        FÍSICA/FISIOLÓGICA OU MENTAL/ PSICOLÓGICA                        2. PROJETO INADEQUADO
            2. FALTA DE CONHECIMENTO                                     3. FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E MAT. INADEQUADOS
            3. FALTA DE HABILIDADE                                       4. PADRÕES DE TRABALHO INADEQUADOS
            4. TENSÃO (ESTRESSE)                                         5. MANUTENÇÃO INADEQUADA
       FÍSICA / FISIOLÓGICA OU MENTAL / PSICOLÓGICA                      6. USO E DESGASTE
            5. MOTIVAÇÃO INADEQUADA                                      7. ABUSO OU MAU USO




Área                     Emitente                                            Área                         Aprovação
                                                                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                           Código do Documento
                  Procedimento Específico
                  Título do Documento                                                         Revisão       Pág.
                  Acidentes e Incidentes                                                      01            18/32

Nº Doc/




          Obs.: Deverá ser seguido a NBR 14280 – Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificação.




Área          Emitente                                      Área                  Aprovação
                                                                                  Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                            Código do Documento
                       Procedimento Específico
                       Título do Documento                                          Revisão       Pág.
                       Acidentes e Incidentes                                       01            19/32

Nº Doc/




              Anexo I - Modelo Relatório de Evento não-Planejado (RENP)

MODELO RELATÓRIO FOTOGRÁFICO
                                                                                    FOLHA
                                  REGISTRO FOTOGRÁFICO
                                                                                    DATA
                 LOCAL                       CONTRATADA/SUBCONTRATADA                         RELATOR



          DESCRIÇÃO:
          .




          FOTO
          DATA

          DESCRIÇÃO:

          .




          FOTO
          DATA




Área              Emitente                             Área             Aprovação
                                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                   Código do Documento
                  Procedimento Específico
                  Título do Documento                                                 Revisão              Pág.
                  Acidentes e Incidentes                                              01                   20/32

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                          ANEXO II – BA (Boletim do Acidentado)


                                                                                      Data de Emissão do Relatório:
                                                  BOLETIM DE ACIDENTADO


                                            N° DO CONTRATO                                    /        /



          1.   OBRA:



          2.   NOME DO ACIDENTADO:



          DESCRIÇÃO:
          3.   DESCREVA COMO SE ENCONTRA O ACIDENTADO E QUAIS AS AÇÕES DA EMPRESA:




          4.   PREVISÃO DE RETORNO ÀS SUAS FUNÇÕES ORIGINAIS:




          5.   DATA DO ACIDENTE:        /     /         6. DATA DO RETORNO:       /           /

          7.   N° DO BENEFÍCIO DO INSS:



          ASSINATURA:



Área           Emitente                                  Área             Aprovação
                                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                       Código do Documento
                            Procedimento Específico
                            Título do Documento                                                     Revisão       Pág.
                            Acidentes e Incidentes                                                  01            21/32

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  Anexo III – Modelo de Formulário PRAT (Procedimento de Restrição de
                         Atividade no Trabalho)

                                                                                  Contrato n°:
                                                                                  Número:
                                                                                  Folha:


                       FORMULÁRIO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES DO TRABALHO - FPRAT


          Nome:

          Matrícula:                                            Cargo:

          Lotação:                                              Regime de Trabalho:

          Atividades atuais:




          Restrição recomendada:




          Atividade compatível definida:




          Local para exercício da atividade compatível:



          Regime de trabalho da atividade compatível:

          Assinatura do empregado:

          Assinatura do Gerente/Chefe/Supervisor/Encarregado do Setor:

          Assinatura do representante dos empregados na CIPA:

          Assinatura do representante do empregador na CIPA:

          Assinatura do Engenheiro ou Técnico de Segurança:

          Assinatura da Assistente Social (onde houver):

          Assinatura do Médico:

          Data:         /   /




Área                    Emitente                                   Área                 Aprovação
                                                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                         Código do Documento
                            Procedimento Específico
                            Título do Documento                                                       Revisão          Pág.
                            Acidentes e Incidentes                                                    01               22/32

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Anexo IV - Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no
Trabalho
                                                  EMP REGADO EM CONSULTA OU
                                                         EXAME MÉDICO



                                                        AVALIAÇÃO MÉDIC A




                                                              Há limit ação         NÃO     Retorno a
                                                            para exercício da
                                                                                            atividade
                                                               at ividade?


                                                                        SIM

                                                        Definição do t ipo e grau
                                                              da limit ação



                                                          Há possibilidade de       NÃO   Afastamento do
                                                         trabalho em at ividade
                                                                                             trabalho
                                                            compat ível? (*)


                                                                        SIM

                                                         Definição do prazo de
                                                         restrição de at ividade
                                                                                                                        NÃO

                                                  Agendar reunião conjunta Empregado,
                                                                                                                Apt idão ao
                                                   Gerente/Chefe/Supervisor do Setor,
          Abert ura de formulário de                                                                             retorno à
                                                  Engenheiro ou Técnico de Segurança,
            restrição de at ividade                                                                              atividade
                                                        representante da CIPA e
                                                                                                                 original?
                                                      Assist ent e Social (se houver)
                                                                                                                        SIM



                                        NÃO                  A restrição de                                     Retorno a
              Restrição definit iva                            at ividade é                                 atividade original
                                                              t emporária?


                                                                        SIM
                                                                                                                   FIM
                                                          Início da rest rição de         Reavaliação ao
                                                                 atividade                 final do prazo




       Para avaliação da pos sibilidade de trabalho em atividade co mpatível deverão ser analisadas pelo méd ico, no
       mínimo , as s eguintes ques tões:
       1. Se a at ividade co mpatível p iora a lesão ou a doença;
       2. Se a at ividade co mpatível d ificulta ou retarda a recuperação;
       3. Se a at ividade co mpatível gera des conforto ergonômico;
       4. Se a at ividade co mpatível gera risco para o coletivo;
       5. Se a at ividade co mpatível gera cons trangimento ou interferênc ia e m hábito de higiene.




Área                    Emitente                                        Área              Aprovação
                                                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                                                              Código do Documento
                         Procedimento Específico
                         Título do Documento                                                                                            Revisão              Pág.
                         Acidentes e Incidentes                                                                                         01                   23/32

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Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente
com Alto Potencial e Desvio Crítico
                                                                                                                              Número:
                                                              Contrato n°: _______________                                    Folha:



            RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM
                                 ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO

          1.   Evento:                                                                  1.1 Potencialidade do Evento:
          * Assinale a(s) alternativa(s) de classificação do evento                     * Potencial de fatalidade do evento
                    Acidente com Lesão Sem Afastasmento                                           Alta
                    Acidente com Lesão Com Afastamento                                            Média
                    Acidente com Dano ao Patrimônio
                    Acidente Ambiental
                    Doença Ocupacional
                    Incidente com Alto Potencial
                    Desvio Crítico


          2.   Identificação do Local :
          * Descrição sucinte do local onde aconteceu o evento - identificação




          3.   Data do Início da Investigação:



          4.   Dados sobre o Acidentado:
               Nome:
               Idade:
               Cargo e/ou Função:
               Tempo de Empresa:
               Tempo de Função:
               Capacitação:
               Habilitação:
                         *colocar a data do último ASO emitido (ou seja vigente no momento do evento) e a condição da emissão - apto, apto com restrições,
               ASO:      inapto

          6.   Nome do Empregador (Petrobras, Empresa Contratada/Subcontratada):
          * Caso o evento seja com empresa subcontratada colocar toda a linha de subcontraação iniciando pela empresa que possui contrato com a IERC


          7.   Localização da Lesão:
          * Indicação da sede da lesão




          8.   Fonte da Lesão:
          * Coisa, substância, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a lesão




          9.   Natureza da Lesão:
          * Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais




          10. Agente do Acidente:
          * Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente à condição ambiente de insegurança, tenha provocado o acidente




Área                Emitente                                                             Área                             Aprovação
                                                                                                                          Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                                                    Código do Documento
                               Procedimento Específico
                               Título do Documento                                                                                  Revisão                Pág.
                               Acidentes e Incidentes                                                                               01                     24/32

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Anexo V – Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente
com Alto PotenciaL e Desvio Crítico (cont)

          11. Número do Contrato:
          * No caso de subcontrato é o número do contrato da contratante com a IERC


          12. Descrição do Evento:
          * Deve ser sucinta, mas completa, deve descrever o que aconteceu (de maneira que uma pessoa que não conheça o assunto consiga entender) e em
          que que circunstâncias.




          13. Valor Estimado das Perdas:
          * Valor do prejuízo material decorrente de acidentes, Pode-se utilizar como roteiro a NBR 14280 (ver 2.9.9) - Ficha para cálculo de custos de acidente
          (pg90). COlocar pelo menos os custos de Hh parado, de atendimento médico (ex.: avaliações externas, exames clínicos e laboratoriais), de perdas
          materiais, de reparos e de retrabalhos.



          14. Detalhes da Investigação:
          * Descrever detalhes relevantes utilizados para a investigação. Ex.: consulta a fabricantes de equipamentos, parecer técnico de especialistas,
          entrevistas com testemunhas, encarregados e acidentados, histórico da empresa em relação ao assunto, etc




          15. Classificação do Tipo do Evento:
          * Seguir as classes descritas neste procedimento




          16. Árvore dos Por Quês
          * Estudo estruturado do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequências.




          17. Causas Imediatas:
          * Neste campo identificar as causas pela aplicação de raciocínio imediato, ou seja, ater-se simplesmente a causas que levaram diretamente à
          ocorrência do acidente.




Área                      Emitente                                                      Área                          Aprovação
                                                                                                                      Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                                                       Código do Documento
                    Procedimento Específico
                    Título do Documento                                                                                     Revisão                Pág.
                    Acidentes e Incidentes                                                                                  01                     25/32

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  ANEXO V - Relatório de Investigação DE Acidente, Doença Ocupacional,
          Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont)
          18. Causas Básicas:
          * Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrências semelhantes. PAra esta identificação é imprescindível a visualização do
          processo em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigação adequada (ex.: árvore dos porquês).




          19. Aprendizado:




          20. Documentos:
          * Ex.: Documento da nomeação da comissão, fotos relevantes, APRs, documentos de liberação dos serviços, procedimentos consultados, registros de
          inspeção do local, número da CAT emitida.




          21. Elementos do Sistema de Gestão que Precisam ser Melhorados:
          * Utilizar o Anexo para o preenchimento destes campos.
                    D1 - Liderança e Responsabilidade
                    D2 - Conformidade Legal
                    D3 - Avaliação e Gestão de Riscos
                    D4 - Novos Empreendimentos
                    D5 - Operação e Manutenção (Construção e Montagem)
                    D6 - Gestão de Mudanças
                    D7 - Aquisição de Bens e Serviços
                    D8 - Capacitação, Educação e Conscientização
                    D9 - Gestão de Informações
                    D10 - Comunicação
                    D11 - Contingência
                    D12 - Relacionamento com a Comunidade
                    D13 - Análise de Acidentes e Incidentes
                    D14 - Gestão de Produtos
                    D15 - Processos de Melhoria Contínua

          22. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise
              Ações Corretivas:

               N°                                         Ação                                               Responsável                  Prazo
               1
               2

          23. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise
              Ações Preventivas:

               N°                                         Ação                                               Responsável                  Prazo
               1
               2

          24. Implementação das ações corretivas / ações preventivas:

               N°                                         Ação                                               Responsável                  Prazo
               1
               2

          25. Verificação da eficácia:

               N°                                         Ação                                               Responsável                  Prazo
               1
               2




Área           Emitente                                                        Área                           Aprovação
                                                                                                              Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                                    Código do Documento
                         Procedimento Específico
                         Título do Documento                                                  Revisão       Pág.
                         Acidentes e Incidentes                                               01            26/32

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Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional,
Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont)
          26. Participantes da Análise:

              Convidados:
              Nome completo / Gerência ou Empresa




              Entrevistados:
              Nome completo / Gerência ou Empresa




              Especialista Externo:
              Nome completo / Gerência ou Empresa




          27. Comissão de Investigação e Análise
          Obs: Assinaturas dos membros da comissão




                                   Coordenador da Comissão
                                Nome completo / Gerência ou Empresa




                                Nome completo / Gerência ou Empresa




                                Nome completo / Gerência ou Empresa




                                Nome completo / Gerência ou Empresa




                                                             Cidade, xx/xx/xxxx


          28. Visto dos Gerentes

                                   Visto do Gerente Setorial




                                           Nome completo



                                   Visto do Gerente do IERC




                                           Nome completo




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Tipo de Documento                                     Código do Documento
                 Procedimento Específico
                 Título do Documento                                   Revisão       Pág.
                 Acidentes e Incidentes                                01            27/32

Nº Doc/




                Anexo VI – Guia para Determinação das Causas

1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS:

Os princípios da “Árvore dos Por Quês” são úteis para identificar áreas para melhorias
(especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de
acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza.

Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causa-
efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os
investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter
contribuído para a ocorrência do evento.

Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter
contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja “quais as causas dessas causas”.
Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que
possam ser as causas básicas.

Como definido neste procedimento, a causa é fator ou circunstância que contribuiu para a
ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos
casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de
pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser
melhorados.

Exemplos de causas:

• Um rolamento da bomba de água de combate a incêndio quebrou, causando a
paralisação da bomba d’água durante o combate ao Incêndio (imediata);

• Os rolamentos das bombas não estão incluídos no programa de manutenção preventiva
ou preditiva da Unidade de Negócio (básica).

• Um padrão de operação para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de
treinamento dos operadores (básica).

Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente
possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de

Área          Emitente                      Área           Aprovação
                                                           Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                              Código do Documento
                     Procedimento Específico
                     Título do Documento                                            Revisão       Pág.
                     Acidentes e Incidentes                                         01            28/32

Nº Doc/




recomendações, ou de ações a serem feitas. Quando essas recomendações forem
implementadas, a possibilidade de ocorrência de um evento similar ou de mesma
natureza é grandemente reduzida.

2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES:

2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstâncias que possam ter causado ou
contribuído para sua ocorrência (causas).

2.2       Cada   uma         dessas   causas   deve    ser   avaliada      para          identificar      quais   os
fatores/circunstâncias que poderiam ter causado ou contribuído para que elas ocorressem,
por exemplo, perguntando “por que isto ocorreu?”.

2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situações poderiam ter
causado ou contribuído para que essas primeiras causas ocorressem.

Em um certo ponto, a comissão de investigação deve perguntar: “que sistemas de
gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) estão falhando ou poderiam ser passíveis
de melhoria?”.

2.4 Continue procurando pela causa de cada possível item identificado, até que um ponto
final seja alcançado: esta é a causa mais inicial, a “causa básica”. Normalmente o “ponto
final” representa        um      ou   mais elementos de       algum       Sistema             (por exemplo, de
“Capacitação” ou de “Operação e Manutenção”), que precisam ser melhorados. Essas
“causas básicas” devem ser anotadas como tais no Relatório.

2.5 Uma outra possibilidade para o “ponto-final” é quando é atingido um ponto em que o
evento não pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as ações
posteriores devem envolver outros órgãos da corporação e organizações externas,
conforme apropriado. Em adição, a investigação deve procurar formas de reduzir os
efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido à peça defeituosa fornecida
por um fornecedor não é algo fora de controle da Unidade. Ações, como por exemplo, o
controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que
acidentes com essa “causa” venham a recorrer).



Área              Emitente                            Área              Aprovação
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Tipo de Documento                                        Código do Documento
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Nº Doc/




2.6      Após a identificação de todas as causas, as hipóteses propostas para explicar o
ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comissão de
Investigação pode necessitar modificar suas conclusões para ficarem de acordo com os
fatos.

2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendação para cada “causa” identificada.

3 EXEMPLOS DE ANÁLISE UTILIZANDO A ÁRVORE DOS POR QUES:

3.1 Exemplo 1

Questão perguntada pela Comissão          Resposta
- Por que o piso esta molhado?            Vazou de uma tubulação.
- Por que a tubulação vazou?              Corrosão.
- Por que ela estava corroída?            Material de construção errado.
- Quando o material errado foi            Instalação original.
instalado?

- Por que foi instalado um material       O padrão do Controle de Qualidade não
errado?                                   era adequado. Não havia requisito de
                                          inspeção de qualidade por pessoal
                                          qualificado.


A comissão então recomendou modificar o padrão de Controle de Qualidade para incluir o
requisito de inspeção e documentação da inspeção de todos os equipamentos novos e
modificados para assegurar que o material de construção esteja de acordo com as
especificações do projeto.
Também o protocolo de auditorias do Sistema de Gestão de Aquisição de Bens e Serviços
foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram
implementados.




Área             Emitente                      Área              Aprovação
                                                                 Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                    Código do Documento
                Procedimento Específico
                Título do Documento                                  Revisão       Pág.
                Acidentes e Incidentes                               01            30/32

Nº Doc/




Anexo VII - Guia para Determinação dos Elementos de Gestão de SMS que
                        precisam ser melhorados
                                                                                 Marque este
                                                                                 elemento no
                                                                                 Relatório de
Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em:
                                                                               Investigação do
                                                                                 Acidente ou
                                                                                   Incidente
• exercício da liderança pelo exemplo.
• conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s)                      Liderança e
• definição de atribuições e responsabilidades relacionadas ao                 Responsabilidade
  desempenho de SMS
• integração dos valores de SMS ao processo de gestão de produção
• processo de identificação e cumprimento de requisitos                         Conformidade
  estabelecidos na legislação ou na regulamentação.                                 Legal
• incorporação de processo de avaliação de risco em todas as fases
  do processo, identificando os riscos e implementando ações para
  mitigá-los.                                                                    Avaliação e
• avaliação periódica das Análises de Risco de Processo ou quando              Gestão de Risco
  há mudança no processo.
• qualidade da condução e/ou documentação da análise de risco.
• controle do atendimento das recomendações da análise de risco.
• adoção de práticas e tecnologias que assegurem padrões de
  excelência em SMS aos novos empreendimentos.
• implementação de mecanismos que assegurem a conformidade
  dos novos empreendimentos com as especificações do projeto e
  das recomendações da revisão de risco de processo.                                Novos
• condução, aprofundamento e/ou documentação da Revisão de                     Empreendimentos
  Segurança de Condicionamento/Pré-Operação
• atendimento das recomendações da Revisão de Segurança de
  Condicionamento/Pré-Operação antes ou imediatamente após a
  partida.
• verificação e atualização dos padrões operacionais e de
  manutenção, incluindo tópicos de SMS.                                          Operação e
• execução das atividades de inspeção, teste e manutenção de                     Manutenção
  acordo com os programas e padrões estabelecidos para assegurar
  confiabilidade.
• gerenciamento de alocação de pessoal que deve assegurar que                     Gestão de
  somente pessoas capacitadas operem o processo.                                  Mudanças
• formalização e documentação do processo de mudança.
• identificação prévia de necessidades decorrentes das mudanças,                  - Pessoal
  como capacitação da força de trabalho, intensificação de                       - Tecnologia
  treinamento e revisão de padrões e planos de contingência.

Área         Emitente                     Área           Aprovação
                                                         Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                Procedimento Específico
                Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                Acidentes e Incidentes                              01            31/32

Nº Doc/




• garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam às
  exigências de SMS (inclui inspeção de materiais e equipamentos
  recebidos)
• desenvolvimento de padrões que assegurem a fabricação,                      Aquisição de Bens
  entrega, montagem e instalação de acordo com as especificações                 e Serviços
  de projeto.
• avaliação e acompanhamento do desempenho de SMS de
  contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em
  acidente indica falha neste item)
• levantamento das necessidades e na implantação de programa de
  capacitação, educação e conscientização em SMS.
• treinamento operacional e de manutenção da força de trabalho                  Capacitação,
  (inclui o treinamento inicial e de retorno à operação)                         Educação e
• garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam                 Conscientização
  efetuar as operações
• excelência em “Disciplina Operacional”.
• implementação de mecanismos que assegurem o registro,                          Gestão de
  atualização e recuperação de informações de SMS, com                          Informações
  envolvimento da força de trabalho.
• assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS sejam
  registradas, analisadas e esclarecidas.
• manutenção de canais permanentes de comunicação com a força                   Comunicação
  de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para
  reduzi-los.
• plano de contingência (avaliação, revisão e atualização)
• redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou
  instalações.
• pronto controle da situação de emergência.
• adequação do plano de contingência a novos riscos identificados.              Contingência
• adequação do atendimento prestado aos acidentados, inclusive
  atendimento médico.
• adequação do atendimento prestado aos familiares da vítima
  (inclui comunicação do acidente e assistência à família).
• avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade.                         Relacionamento
• manutenção de canais de comunicação com as comunidades de                         com a
  modo a mantê-las informadas sobre o plano de contingência                     Comunidade
  considerando suas opiniões e preocupações.
• detalhamento do estudo da investigação de um acidente prévio
  similar.
• identificação apropriada das causas e do desenvolvimento das                   Análise de
  recomendações a partir das causas, em acidente prévio similar.                 Acidentes e
• cumprimento no prazo de atendimento das recomendações de                       Incidentes
  acidente prévio similar.
• Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas de


Área         Emitente                     Área          Aprovação
                                                        Eng. Antonio Fernando Navarro
Tipo de Documento                                   Código do Documento
                 Procedimento Específico
                 Título do Documento                                 Revisão       Pág.
                 Acidentes e Incidentes                              01            32/32

Nº Doc/




 modo a certificar sua efetividade.
• divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal                que
 potencialmente poderia ser afetado.
• escolha dos materiais, produção, embalagem e distribuição dos
  produtos.
                                                                Gestão de Produto
• divulgação das informações adequadas e atualizadas dos
  produtos.
• avaliação da gestão de SMS.
                                                                   Processo de
• Implementação de planos de ação de melhorias visando a
                                                                Melhoria Contínua
  prevenção e/ou correção de eventuais desvios.

IMPORTANTE: as causas acima são apenas exemplos, e não esgotam todos os itens
possíveis de melhoria. O fato de um item não constar acima não significa que não deva
ser considerado.




Área          Emitente                     Área          Aprovação
                                                         Eng. Antonio Fernando Navarro

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Procedimento de análise de acidentes e incidentes

  • 1. MANUAL CLIENTE: FOLHA: ROSTO / PROGRAMA: C.C: ÁREA: SEP: TÍTULO: PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES DOC Nº: RESPONSÁVEL: ARQ. ELETR.: Nº CONTRATO: REG. CREA: ÍNDICE DE REVISÕES REV. DESCRIÇÃO E/OU FOLHAS ATINGIDAS DATA REV.0 REV.A REV.B REV.C REV.D REV.E REV.F REV.G REV.H DATA PROJETO EXECUÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
  • 2. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 2/32 Nº Doc/ Revisão Data Descrição Sumária 00 Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 3. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 3/32 Nº Doc/ 1. Objetivo Descrever a sistemática a ser adotada para tratar, apurar, investigar e relatar os acidentes e incidentes, bem como o acompanhamento de ações para minimizar riscos e evitar ocorrência similar ou da mesma natureza, através da eliminação das causas identificadas 2. Aplicação Este documento aplica-se a todos os serviços de Construção e Montagem da Unidade de (informar nome da unidade) executado pela (informar nome da empresa). 3. Esclarecimentos / Definições Ação Corretiva: Ação para eliminar a causa de uma não–conformidade (anomalia) identificada ou outra situação indesejável. Ação Preventiva – Ação para eliminar a causa de um potencial não-conformidade (anomalia) identificada ou outra situação potencialmente indesejável. Acidente – Evento indesejável, decorrente de atividade da (nome da empresa), que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal. Acidente de Trajeto – É o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residência par o trabalho ou deste para aquela. Acidente de Transito – Acidente que resulte dano em veículo ou na sua carga ou lesões em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes está em movimento nas vias públicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veículos parcialmente na via pública. Acidente do Trabalho – Evento indesejável, decorrente de atividade da (nome da empresa), que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com lesão e ocorrência anormal. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 4. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 4/32 Nº Doc/ Acidente Grave – Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Acidente Típico – É todo aquele ocorrido com o colaborador da (nome da empresa) ou subcontratado em área ou instalação sob sua responsabilidade ou sob sua gestão de SMS, ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a serviço, durante o seu horário de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho da (nome da empresa), também é considerado acidente típico. Acidente Típico com Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador: Fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer. Acidente Típico sem Afastamento – É todo acidente típico em que o colaborador retorna ao trabalho após o atendimento médico ou que no dia seguinte, está apto a executar tarefas, com segurança, sem comprometimento de sua integridade física. BA – Boletim de Acidentado. CAT – Comunicação Acidentes do Trabalho. Causa – Fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios). Causa Básica – Falha ou sucessão de falhas no sistema de gestão que permitiu a ocorrência da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio. Causa Imediata – Causa que levou diretamente à ocorrência do acidente, incidente ou à existência do desvio. Desvio – Qualquer ação ou condição, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimônio (próprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão ou boas práticas. Desvio Crítico – Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou acidente grave. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 5. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 5/32 Nº Doc/ Desvio Sistêmico – Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma repetitiva e freqüente. Doença do Trabalho – É a doença não degenerativa nem inerente a grupos etários, resultante das condições especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado, desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause redução da capacidade para o trabalho que justifique a concessão do benefício por incapacidade previsto em lei (lei 5316,art. 2º, § 1º, b. com redução de acordo com o Decreto Lei 893). Doença Ocupacional – É o conjunto de Doenças Profissionais e do Trabalho. Doença Profissional – É a doença produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade, constante da relação de que trata o anexo II do Decreto 3048/99. DRT – Delegacia Regional do Trabalho. Evento não-Planejado – Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado. Homens-Hora de Exposição ao Risco (HHER) – São as horas efetivamente trabalhadas por todos os colaboradores próprios ou de empresas contratadas, no período considerado, não devendo ser computados as horas devidas às faltas, licenças ou férias, bem como as horas de descanso a serviço da Companhia. Incidente – Evento imprevisto e indesejável que poderia ter resultado em dano à pessoa, ao patrimônio (próprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente. Incidente com Alto Potencial – Incidente que poderia ter causado morte incapacidade permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Incidente Sistêmico – Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e freqüente. Não-Conformidade – Anomalia caracterizada pelo não atendimento a um requisito definido em normas, procedimentos, legislação, políticas, documentos internos, dentre outros. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 6. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 6/32 Nº Doc/ Ocorrência Anormal – Todo e qualquer acidente que não seja acidente com lesão. PCMSO – Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional Perda – Conseqüência de um acidente. Primeiros Socorros – Casos de lesão em que o atendimento de saúde é único, ou seja, não requer tratamento médico continuado, após o qual o acidentado está apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrição. Restrição ao Trabalho – Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a pessoa não esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir do dia seguinte à ocorrência. SMS – Segurança, Meio Ambiente e Saúde. Tempo Computado – É o somatório dos dias de afastamento dos acidentados, temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no período conforme tabelas constantes da NBR 14280, ou o somatório dos dias que o colaborador permanecer incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de retorno com restrição. Tratamento Médico – Casos de lesão em que após o atendimento de saúde o acidentado está apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrição, porém requer reavaliação procedimento médico posterior 4. Responsabilidades 4.1. Gerência de SMS da Construção e Montagem - Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando registros de treinamento; - Investigar acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e Relatório de Investigação de Acidente, Doença ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico conforme anexos I e IV deste procedimento; Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 7. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 7/32 Nº Doc/ - Investigar as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I deste procedimento; - Garantir que o plano de ação enviado ao Cliente proposto na RENP seja cumprido. 4.2. Coordenação de Segurança - Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrência de qualquer acidente ou incidente relevante ocorrido no empreendimento; - Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislação e enviar cópia ao Cliente em 48 horas; - Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra - Revisar os relatórios enviados do QSMS do Cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo máximo de 1 (um) dia útil. 4.3. Médico do Trabalho - Examinar e diagnosticar as ocorrências médicas na obra; - Providenciar emissão de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de restrição e afastamentos; - Apoiar a investigação de acidentes e ocorrência anormais e incidentes na obra; - Emitir o Boletim do Acidentado – BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste procedimento.. 4.4. Coordenação de Meio Ambiente - Treinar os colaboradores nas possíveis ocorrências anormais ambientais que possam vir a acontecer. As ações de controle/mitigação dessas principais ocorrências encontram-se no procedimento XXXXXXXX – Plano de Emergência Ambiental; - Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrência anormal ambiental ocorrido no empreendimento; - Apoiar a investigação as ocorrências anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I; Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 8. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 8/32 Nº Doc/ - Revisar os relatórios enviados do QSMS ddo Cliente, sempre que solicitadas correções, num prazo máximo de 1 (um) dia útil;. 5. Descrição 5.1 Providências Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurança do Trabalho - Atender a vítima; - Comunicar imediatamente a Fiscalização conforme item 6.3 deste procedimento; - O colaborador deverá ser encaminhado ao Cliente; - Nota: Em todos os casos de atendimento de emergência, o paciente deverá ser levado ao local mais perto que tenha um médico de plantão, neste caso poderá avaliar como primeiros socorros e levar o paciente até o setor de triagem do Cliente, se por lógica for o local mais perto para um atendimento adequado. Contudo, obrigatoriamente, o colaborador deve se apresentar ao SMS/Saúde, no prazo máximo de 1 dia útil, para que seja comprovado o atendimento por este órgão. - Enviar técnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenário e assim dar início à investigação; - Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc); - Registrar dados e coletar evidências, desde que esta ação não modifique o cenário; - Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a poder localizá-la mais tarde (nome, identidade, endereço, telefone); - Após a caracterização do acidente como típico ou não, a CAT deve ser emitida. - Nota: Para caso de Acidente Fatal será seguido o procedimento do Cliente – Acidente Fatal – Comunicação, Investigação e Divulgação 5.2 Incidentes/Ocorrências Anormais Ambientais - Comunicar imediatamente a Fiscalização; - Enviar técnicos imediatamente ao local para efetuar a investigação; - Cercar e isolar o local da ocorrência, protegendo-o de intempéries (chuva, vento, etc); Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 9. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 9/32 Nº Doc/ - Registrar dados e coletar evidências (fotos, por exemplo) 5.3 Comunicação ao Cliente Comunicar ao Cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente / ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança do Trabalho ocorrido no empreendimento através dos seguintes meios: Fulano de Tal Tel.: e-mail: xxxx@yyyy.com.br Ciclano de Tal e-mail: xxxx@yyyy.com.br Tel.: Ramais: Os dados a serem fornecidos no primeiro contato são: a) Nome da vítima; b) Função; c) Empresa; d) Telefone; e) Tempo de função; f) Tempo de Empresa; g) Idade; h) Lesão; i) Região lesionada; j) Hora e local da ocorrência; k) Descrição do evento Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 10. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 10/32 Nº Doc/ Nota: No caso do Evento Não Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser fornecidas as seguintes informações: - Tipo de ocorrência; - Área atingida; - Mitigação – recursos já mobilizados 5.4 Comunicação Interna a Empresa Comunicar aos órgãos internos da (nome da empresa), imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente/ocorrência anormal ambiental ou relacionada a Segurança do Trabalho ocorrido no empreendimento conforme estabelecido no procedimento XXX - Comunicação de SMS 5.5 Emissão de CAT – Comunicado de Acidente do Trabalho Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudança/restrição de atividade, deverá ser emitida a CAT. Esta deverá ser preenchida e registrada junto ao INSS. Uma cópia da CAT deverá ser encaminhada a Fiscalização A CAT deverá ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatários são: 1ª via – ao INSS 2ª via – ao Consórcio QI 3ª via – ao segurado ou dependente 4ª via – ao sindicato de classe do trabalhador 5ª via – ao Sistema Único de Saúde – SUS 6ª via – a Delegacia Regional do Trabalho 5.6 Emissão de RENP – Relatório de Evento Não Planejado Enviar a Fiscalização, até o 2º (segundo) dia útil após a ocorrência, RENP preliminar preenchido até o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29. Aprofundar a investigação do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os resultados deverão ser registrados no Relatório de Evento Não-Planejado Definitivo. O mesmo deverá ser entregue até o 7 º dia útil após a ocorrência, em duas vias e mediante Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 11. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 11/32 Nº Doc/ Guia de Remessa de Documentos Técnicos (GRDT). Após aprovação do documento e verificação da execução do plano de ação, a Coordenação de Segurança deverá solicitar do Cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas. O modelo deste documento encontra-se no anexo I – RENP (Relatório de Evento Não Planejado) Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade será apenas em caso de acidente com restrição de atividade e afastamento. 5.7 Investigação e emissão de relatório de investigação de acidente, doença ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crítico 5.7.1 Comissão de Investigação É recomendável que a Comissão de Investigação seja formada em até 48 horas após o evento ou ocorrência. A responsabilidade pela Formação da Comissão de Investigação é do Gerente de SMS da Construção O Gerente de SMS da Construção deverá emitir documento criando a Comissão de Investigação, garantindo a sua autonomia e autoridade na condução da investigação e estabelecendo o prazo para entrega do relatório. A cópia deste documento deve ser enviada à fiscalização do Cliente. O prazo para investigação não poderá ser superior a 15 dias, exceto quando a investigação depender de análise, avaliação ou informação que não possam ser obtidas dentro deste período. Neste caso, uma nova data de entrega deverá ser estabelecida de comum acordo entre a Fiscalização do Cliente / Empresa. No caso de acidente com afastamento ou com restrição deverá solicitar ao Cliente a indicação de 1 membro para participar da investigação e análise. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 12. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 12/32 Nº Doc/ 5.7.2 Relatório de Investigação de Acidente/Incidente O Relatório de Investigação de Acidente/Incidente adotado pela Empresa segue o modelo estabelecido no Anexo V. Este formulário deverá ser preenchido e arquivado. Deverá ser encaminhada cópia do Relatório de Investigação para fiscalização do Cliente. 5.8 Boletim do Acidentado - BA O boletim de Acidentado – BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas) vias até às 16hs:00min do dia vigente, ao Cliente. Em caso de acidente com restrição, o BA deve ser diário; Em caso de afastamento, a emissão do BA deve ser entregue até o 15º dia útil e esse deverá ser diária; Após o 16º dia útil, enviar o BA semanalmente; O BA de final de semana e feriado deverá ser acumulado e entregue no 1º dia útil subseqüente O BA deverá ser emitido pelo Médico do Trabalho ou Profissional da área de Saúde. 5.9 Emissão de FPRAT – Formulário de Restrição de Atividades no Trabalho Este documento (ver modelo no Anexo III) deverá ser emitido para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrição de Atividades. Este deverá ser entregue no QSMS do Cliente em 2 dias úteis após o acidente. No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho. 5.10 Emissão de Documentos 5.11 Classificação dos Acidentes de Trabalho Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenças ocupacionais, os incidentes e os desvios estão divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades: Classe 1: Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 13. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 13/32 Nº Doc/ - Desvios Sistêmicos; - Incidentes Sistêmicos. Classe 2: - Acidentes com Lesão sem Afastamento; - Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade sem Internação Hospitalar; - Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis; - Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente; - Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimônio; - Desvios Críticos; - Incidentes com Alto Potencial. Classe 3: - Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Múltiplas Vítimas com Lesão sem Afastamento; - Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade com Internação Hospitalar ou Múltiplos Acidentados sem Internação Hospitalar; - Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis ou múltiplos casos de Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou Remissíveis; - Acidentes com Impacto Médio ao meio ambiente; - Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio; Classe 4: - Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da Comunidade; - Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade; - Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente; - Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimônio 5.12 Critérios para Investigação de Acidentes/Incidentes Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 14. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 14/32 Nº Doc/ Deverá ser utilizada uma metodologia de investigação reconhecida como eficaz para obter um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento não- planejado. Como exemplo, pode-se citar: - Árvore de causas (ver anexo VI) - Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) - Arvore dos porquês (método dos porquês) 5.13 Considerações Finais - É recomendada a participação de membro da CIPA (representante dos empregados) na investigação dos eventos não-planejados - O Cliente definirá mensalmente quais eventos serão apresentados na reunião mensal com as empresas contratadas. - O PCMSO deverá conter a indicação da entidade de saúde que dará continuidade ao atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser utilizado. 6. Controle Operacional Não Aplicável 7. Registros RENP (Relatório de Evento Não Planejado) BA (Boletim do Acidentado) PRAT (Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho) Relatório de investigação de acidente, doença ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crítico 8. Referências XXXX - Plano do Sistema de Gestão Integrada de Segurança, Meio Ambiente e Saúde; NBR ISO 14001:2004 - Sistema de Gestão Ambiental – Requisitos com orientações para uso; Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 15. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 15/32 Nº Doc/ OHSAS 18001:99 – Occupational Health and Safety Management Systems – Specification; Instrução Normativa INSS/DC nº 118, de 14 de Abril de 2005; NBR 14280:2001 – Cadastro de Acidente do Trabalho – Procedimento e classificação; Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 16. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 16/32 Nº Doc/ Anexo I – Modelo de Relatório de Evento Não Planejado (RENP) RELATÓRIO DE EVENTO NÃO-PLANEJADO No _____ / _____ No do Contrato: Data de Emissão do Relatório: _____ / _____ / _____ Subcontratada: 1. OBRA: 2. DATA: 3. HORA: CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO NÃO-PLANEJADO 9. Incidente 4. Acidente Trajeto 5. Acidente Sem afastamento 6. Acidente 7.Acidente 8. Ocorrência Anormal Potencial com Fatal Gravidade Afastamento Alta Média Sem Com Primeiros Tratamento Restrição de Patrimonial Ambiental Afastame o nt Afastamento Socorros Médico Atividades Baixa PREENCHIMENTO SOMENTE EM CASO DE ACIDENTE PESSOAL 10. Acidente Pessoal : 11. Cargo/ Função: 12. Tempo na Função:: 13. Tempo de empresa: 14. Local do Evento: 15. Nome: ROD. WASHINTON LUIZ 16. Idade: 17. Parte do corpo lesionado: 18. Fonte da lesão (Objeto; Equipamento; Substância): 19. Natureza da lesão: DESCRIÇÃO 20. DESCREVA O OCORRIDO: CAUSAS 21. RELACIONE AS CAUSAS IMEDIATAS - que diretamente contribuíram para ocorrência do evento (Ações ou Condições fora dos padrões): 22. RELACIONE AS CAUSAS BÁSICAS – geradoras das causas imediatas (Fatores Específicos Pessoais ou de Trabalho): PLANO DE AÇÃO 24. 25. 26. 27. 23. AÇÕES CORRETIVAS/PREVENTIVAS: (procedimento adotado para RESPONSÁVEL PREVISÃO PARA DATA DA VERIFICADOR evitar nova ocorrência de acidente do trabalho) PELA AÇÃO REALIZAÇÃO REALIZAÇÃO DA IERC/QSMS ASSINATURAS DOS AVALIADORES 29. S E S M T 30. CIPA 28. SUPERVISOR 31. PARTICIPANTES IERC/QSMS SEGURANÇA/MEIO AMBIENTE SAÚDE Empregado Empregador EMISSÃO 33. S E S M T 32. GERENTE DA CONTRATADA 34. RECEBIMENTO IERC/QSMS SEGURANÇA IOAMB /ME IENTE SAÚDE DATA:______/______/_______ Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 17. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 17/32 Nº Doc/ Obs.: Todas as assinaturas solicitadas neste Relatório são obrigatórias, independente do tipo de ocorrência, exceto no Campo 31, a obrigatoriedade será apenas em casos de acidente com restrição de atividades e afastamento. Anexo I - Modelo Relatório De Evento Não-Planejado (RENP) LISTAGEM DE CÓDIGOS 10. ACIDENTE PESSOAL (exemplos) 1. IMPACTO CONTRA 6. ATRITO OU ABRASÃO 11.TRANSPORTE 14. TEMPERATURA EXTREMA 2. IMPACTO SOFRIDO 7. SOBRE ESFORÇO 12. RUÍDO 15.QUÍMICO CAUSTICO 3. QUEDA C/ DIFERENÇA DE NÍVEL 8. SOBRE TENSÃO 16. QUÍMICO TÓXICO 4. QUEDA EM MESMO NÍVEL 9. AFOGAMENTO Þ CONTATO COM: 17. PRESSÃO ELEVADA 5. AP IONA RIS MENTOOUP NS RE AGEM 10. SOTERRAMENTO 13. ELETRICIDADE 17. PARTE DO CORPO LESIONADA (exemplos) 1. APARELHO DIGESTIVO 6. DEDO(S) DA MÃO 11. OLHO 2. APARELHO RESPIRATÓRIO 7. DEDO(S) DO PÉ 12. OUVIDO 3. ANTEBRAÇO 8. JOELHO 13. PERNA 4. BRAÇO 9. MÃO(S) 14. PÉ 5. CABEÇA (EXCETO OLHO E OUVIDO) 10.MÚLTIPLAS PARTES 15.TRONCO 19. NATUREZA DA LESÃO (exemplos) 1. AMPUTAÇÃO 11. IRRITAÇÃO NOS OLHOS 2. CORTE (ferida aberta) 12. INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL 3. CONTUSÃO (superfície cutânea intacta) 13. LESÕES MÚLTIPLAS 4. CHOQUE ELÉTRICO 14. LUXAÇÃO 5. DISTENSÃO 15. LACERAÇÃO (rasgar, dilacerar) 6. ESCORIAÇÃO (ferimento superficial) 16. MORTE 7. ENTORSE 17. PUNCTURA (picada ou ferimento feito com punção ou semelhante) 8. FRATURA 18. PERDA OU DIMINUIÇÃO DO SENTIDO (audição; olfato; visão; paladar) 9. HÉRNIA /RUPTURA 19. PERTUBAÇÃO FUNCIONAL 10. HEMATOMA 20. QUEIMADURA 21. CAUSA IMEDIATA (exemplos) Þ AÇÕES FORA DE PADRÃO Þ CONDIÇÕES FORA DE PADRÃO 1. OPERAR SEM AUTORIZAÇÃO 1. FERRAMENTAS,EQUIP.OU MATERIAI DEFE S ITUOSOS 2. NÃO SINALIZAR OU ADVERTIR 2. SISTEMAS DE ADVERTÊNCIA INADEQUADOS 3. VELOCIDADE INADEQUADA 3. PROTEÇÃO E BARREIRAS INADEQUADAS 4. USAR EQUIPAMENTO DEFEITUOSO 4. EPI INADEQUADOS OU INSUFICIENTES 5. ARMAZENAR DE MANEIRA INCORRETA 5. PERIGOS DE EXPLOSÃO E INCÊNDIO 6. FAZER BRINCADEIRAS 6. CONDIÇÕES AMBIENTAIS PERIGOSAS 7. POSIÇÃO INADEQUADA PARA O TRABALHO 7. ORDEM E LIMPEZA DEFICIENTES 8. EMPREGAR DE FORMA INADEQUADA O EPI 8. TEMPERATURAS ALTAS OU BAIXAS 9. INSTALAR CARGA DE MANEIRA INCORRETA 9. EXPOSIÇÕES A RADIAÇÕES 10 REMOVER DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA 10 VENTILAÇÃO INADEQUADA 11.TORNAR DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA INOPERÁVEIS 11 EXPOSIÇÕES A RUÍDO 12. USAR EQUIPAMENTO DE MANEIRA INCORRETA 12 ESPAÇO RESTRITO 13. LEVANTAR OBJETOS DE FORMA INCORRETA 14. MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTOS EM OPERAÇÃO 15. ESTAR SOB A INFLUÊNCIA DE ÁLCOOL OU DROGAS. 22. CAUSAS BÁSICAS (exemplos) Þ FATORES PESSOAIS Þ FATORES DE TRABALHO 1.CAPACIDADE INADEQUADA 1. LIDERANÇA E/OU SUPERVISÃO INADEQUADA FÍSICA/FISIOLÓGICA OU MENTAL/ PSICOLÓGICA 2. PROJETO INADEQUADO 2. FALTA DE CONHECIMENTO 3. FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS E MAT. INADEQUADOS 3. FALTA DE HABILIDADE 4. PADRÕES DE TRABALHO INADEQUADOS 4. TENSÃO (ESTRESSE) 5. MANUTENÇÃO INADEQUADA FÍSICA / FISIOLÓGICA OU MENTAL / PSICOLÓGICA 6. USO E DESGASTE 5. MOTIVAÇÃO INADEQUADA 7. ABUSO OU MAU USO Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 18. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 18/32 Nº Doc/ Obs.: Deverá ser seguido a NBR 14280 – Cadastro de acidentes do trabalho procedimento e classificação. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 19. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 19/32 Nº Doc/ Anexo I - Modelo Relatório de Evento não-Planejado (RENP) MODELO RELATÓRIO FOTOGRÁFICO FOLHA REGISTRO FOTOGRÁFICO DATA LOCAL CONTRATADA/SUBCONTRATADA RELATOR DESCRIÇÃO: . FOTO DATA DESCRIÇÃO: . FOTO DATA Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 20. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 20/32 Nº Doc/ ANEXO II – BA (Boletim do Acidentado) Data de Emissão do Relatório: BOLETIM DE ACIDENTADO N° DO CONTRATO / / 1. OBRA: 2. NOME DO ACIDENTADO: DESCRIÇÃO: 3. DESCREVA COMO SE ENCONTRA O ACIDENTADO E QUAIS AS AÇÕES DA EMPRESA: 4. PREVISÃO DE RETORNO ÀS SUAS FUNÇÕES ORIGINAIS: 5. DATA DO ACIDENTE: / / 6. DATA DO RETORNO: / / 7. N° DO BENEFÍCIO DO INSS: ASSINATURA: Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 21. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 21/32 Nº Doc/ Anexo III – Modelo de Formulário PRAT (Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho) Contrato n°: Número: Folha: FORMULÁRIO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES DO TRABALHO - FPRAT Nome: Matrícula: Cargo: Lotação: Regime de Trabalho: Atividades atuais: Restrição recomendada: Atividade compatível definida: Local para exercício da atividade compatível: Regime de trabalho da atividade compatível: Assinatura do empregado: Assinatura do Gerente/Chefe/Supervisor/Encarregado do Setor: Assinatura do representante dos empregados na CIPA: Assinatura do representante do empregador na CIPA: Assinatura do Engenheiro ou Técnico de Segurança: Assinatura da Assistente Social (onde houver): Assinatura do Médico: Data: / / Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 22. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 22/32 Nº Doc/ Anexo IV - Fluxograma do Procedimento de Restrição de Atividade no Trabalho EMP REGADO EM CONSULTA OU EXAME MÉDICO AVALIAÇÃO MÉDIC A Há limit ação NÃO Retorno a para exercício da atividade at ividade? SIM Definição do t ipo e grau da limit ação Há possibilidade de NÃO Afastamento do trabalho em at ividade trabalho compat ível? (*) SIM Definição do prazo de restrição de at ividade NÃO Agendar reunião conjunta Empregado, Apt idão ao Gerente/Chefe/Supervisor do Setor, Abert ura de formulário de retorno à Engenheiro ou Técnico de Segurança, restrição de at ividade atividade representante da CIPA e original? Assist ent e Social (se houver) SIM NÃO A restrição de Retorno a Restrição definit iva at ividade é atividade original t emporária? SIM FIM Início da rest rição de Reavaliação ao atividade final do prazo Para avaliação da pos sibilidade de trabalho em atividade co mpatível deverão ser analisadas pelo méd ico, no mínimo , as s eguintes ques tões: 1. Se a at ividade co mpatível p iora a lesão ou a doença; 2. Se a at ividade co mpatível d ificulta ou retarda a recuperação; 3. Se a at ividade co mpatível gera des conforto ergonômico; 4. Se a at ividade co mpatível gera risco para o coletivo; 5. Se a at ividade co mpatível gera cons trangimento ou interferênc ia e m hábito de higiene. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 23. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 23/32 Nº Doc/ Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico Número: Contrato n°: _______________ Folha: RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO 1. Evento: 1.1 Potencialidade do Evento: * Assinale a(s) alternativa(s) de classificação do evento * Potencial de fatalidade do evento Acidente com Lesão Sem Afastasmento Alta Acidente com Lesão Com Afastamento Média Acidente com Dano ao Patrimônio Acidente Ambiental Doença Ocupacional Incidente com Alto Potencial Desvio Crítico 2. Identificação do Local : * Descrição sucinte do local onde aconteceu o evento - identificação 3. Data do Início da Investigação: 4. Dados sobre o Acidentado: Nome: Idade: Cargo e/ou Função: Tempo de Empresa: Tempo de Função: Capacitação: Habilitação: *colocar a data do último ASO emitido (ou seja vigente no momento do evento) e a condição da emissão - apto, apto com restrições, ASO: inapto 6. Nome do Empregador (Petrobras, Empresa Contratada/Subcontratada): * Caso o evento seja com empresa subcontratada colocar toda a linha de subcontraação iniciando pela empresa que possui contrato com a IERC 7. Localização da Lesão: * Indicação da sede da lesão 8. Fonte da Lesão: * Coisa, substância, energia ou movimento do corpo qur diretamente provocou a lesão 9. Natureza da Lesão: * Expressão que identifica a lesão, segundo suas características principais 10. Agente do Acidente: * Coisa, substância ou ambiente que, sendo inerente à condição ambiente de insegurança, tenha provocado o acidente Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 24. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 24/32 Nº Doc/ Anexo V – Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto PotenciaL e Desvio Crítico (cont) 11. Número do Contrato: * No caso de subcontrato é o número do contrato da contratante com a IERC 12. Descrição do Evento: * Deve ser sucinta, mas completa, deve descrever o que aconteceu (de maneira que uma pessoa que não conheça o assunto consiga entender) e em que que circunstâncias. 13. Valor Estimado das Perdas: * Valor do prejuízo material decorrente de acidentes, Pode-se utilizar como roteiro a NBR 14280 (ver 2.9.9) - Ficha para cálculo de custos de acidente (pg90). COlocar pelo menos os custos de Hh parado, de atendimento médico (ex.: avaliações externas, exames clínicos e laboratoriais), de perdas materiais, de reparos e de retrabalhos. 14. Detalhes da Investigação: * Descrever detalhes relevantes utilizados para a investigação. Ex.: consulta a fabricantes de equipamentos, parecer técnico de especialistas, entrevistas com testemunhas, encarregados e acidentados, histórico da empresa em relação ao assunto, etc 15. Classificação do Tipo do Evento: * Seguir as classes descritas neste procedimento 16. Árvore dos Por Quês * Estudo estruturado do acidente para a pesquisa de causas, circunstâncias e consequências. 17. Causas Imediatas: * Neste campo identificar as causas pela aplicação de raciocínio imediato, ou seja, ater-se simplesmente a causas que levaram diretamente à ocorrência do acidente. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 25. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 25/32 Nº Doc/ ANEXO V - Relatório de Investigação DE Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont) 18. Causas Básicas: * Neste campo identificar as causas que podem impedir novas ocorrências semelhantes. PAra esta identificação é imprescindível a visualização do processo em cadeia sequencial utilizando metodologia de investigação adequada (ex.: árvore dos porquês). 19. Aprendizado: 20. Documentos: * Ex.: Documento da nomeação da comissão, fotos relevantes, APRs, documentos de liberação dos serviços, procedimentos consultados, registros de inspeção do local, número da CAT emitida. 21. Elementos do Sistema de Gestão que Precisam ser Melhorados: * Utilizar o Anexo para o preenchimento destes campos. D1 - Liderança e Responsabilidade D2 - Conformidade Legal D3 - Avaliação e Gestão de Riscos D4 - Novos Empreendimentos D5 - Operação e Manutenção (Construção e Montagem) D6 - Gestão de Mudanças D7 - Aquisição de Bens e Serviços D8 - Capacitação, Educação e Conscientização D9 - Gestão de Informações D10 - Comunicação D11 - Contingência D12 - Relacionamento com a Comunidade D13 - Análise de Acidentes e Incidentes D14 - Gestão de Produtos D15 - Processos de Melhoria Contínua 22. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise Ações Corretivas: N° Ação Responsável Prazo 1 2 23. Propostas de ações da Comissão de Investigação e Análise Ações Preventivas: N° Ação Responsável Prazo 1 2 24. Implementação das ações corretivas / ações preventivas: N° Ação Responsável Prazo 1 2 25. Verificação da eficácia: N° Ação Responsável Prazo 1 2 Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 26. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 26/32 Nº Doc/ Anexo V - Relatório de Investigação de Acidente, Doença Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crítico (cont) 26. Participantes da Análise: Convidados: Nome completo / Gerência ou Empresa Entrevistados: Nome completo / Gerência ou Empresa Especialista Externo: Nome completo / Gerência ou Empresa 27. Comissão de Investigação e Análise Obs: Assinaturas dos membros da comissão Coordenador da Comissão Nome completo / Gerência ou Empresa Nome completo / Gerência ou Empresa Nome completo / Gerência ou Empresa Nome completo / Gerência ou Empresa Cidade, xx/xx/xxxx 28. Visto dos Gerentes Visto do Gerente Setorial Nome completo Visto do Gerente do IERC Nome completo Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 27. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 27/32 Nº Doc/ Anexo VI – Guia para Determinação das Causas 1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS: Os princípios da “Árvore dos Por Quês” são úteis para identificar áreas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrências de acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza. Estes princípios não foram desenvolvidos para identificar uma precisa relação de causa- efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrário, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforços para identificar as causas que provavelmente possam ter contribuído para a ocorrência do evento. Os investigadores, então, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribuído para a ocorrência dessas causas, ou seja “quais as causas dessas causas”. Este procedimento sistemático vai, finalmente, levar à identificação das causas que possam ser as causas básicas. Como definido neste procedimento, a causa é fator ou circunstância que contribuiu para a ocorrência do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ação ou condição (nos casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados. Exemplos de causas: • Um rolamento da bomba de água de combate a incêndio quebrou, causando a paralisação da bomba d’água durante o combate ao Incêndio (imediata); • Os rolamentos das bombas não estão incluídos no programa de manutenção preventiva ou preditiva da Unidade de Negócio (básica). • Um padrão de operação para tarefas não rotineiras não está incluído no programa de treinamento dos operadores (básica). Após a ocorrência do acidente, uma investigação deve ser iniciada o mais rapidamente possível para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 28. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 28/32 Nº Doc/ recomendações, ou de ações a serem feitas. Quando essas recomendações forem implementadas, a possibilidade de ocorrência de um evento similar ou de mesma natureza é grandemente reduzida. 2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: 2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstâncias que possam ter causado ou contribuído para sua ocorrência (causas). 2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os fatores/circunstâncias que poderiam ter causado ou contribuído para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando “por que isto ocorreu?”. 2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situações poderiam ter causado ou contribuído para que essas primeiras causas ocorressem. Em um certo ponto, a comissão de investigação deve perguntar: “que sistemas de gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) estão falhando ou poderiam ser passíveis de melhoria?”. 2.4 Continue procurando pela causa de cada possível item identificado, até que um ponto final seja alcançado: esta é a causa mais inicial, a “causa básica”. Normalmente o “ponto final” representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de “Capacitação” ou de “Operação e Manutenção”), que precisam ser melhorados. Essas “causas básicas” devem ser anotadas como tais no Relatório. 2.5 Uma outra possibilidade para o “ponto-final” é quando é atingido um ponto em que o evento não pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as ações posteriores devem envolver outros órgãos da corporação e organizações externas, conforme apropriado. Em adição, a investigação deve procurar formas de reduzir os efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido à peça defeituosa fornecida por um fornecedor não é algo fora de controle da Unidade. Ações, como por exemplo, o controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que acidentes com essa “causa” venham a recorrer). Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 29. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 29/32 Nº Doc/ 2.6 Após a identificação de todas as causas, as hipóteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comissão de Investigação pode necessitar modificar suas conclusões para ficarem de acordo com os fatos. 2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendação para cada “causa” identificada. 3 EXEMPLOS DE ANÁLISE UTILIZANDO A ÁRVORE DOS POR QUES: 3.1 Exemplo 1 Questão perguntada pela Comissão Resposta - Por que o piso esta molhado? Vazou de uma tubulação. - Por que a tubulação vazou? Corrosão. - Por que ela estava corroída? Material de construção errado. - Quando o material errado foi Instalação original. instalado? - Por que foi instalado um material O padrão do Controle de Qualidade não errado? era adequado. Não havia requisito de inspeção de qualidade por pessoal qualificado. A comissão então recomendou modificar o padrão de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeção e documentação da inspeção de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar que o material de construção esteja de acordo com as especificações do projeto. Também o protocolo de auditorias do Sistema de Gestão de Aquisição de Bens e Serviços foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram implementados. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 30. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 30/32 Nº Doc/ Anexo VII - Guia para Determinação dos Elementos de Gestão de SMS que precisam ser melhorados Marque este elemento no Relatório de Se as causas indicarem que melhorias poderiam ser feitas em: Investigação do Acidente ou Incidente • exercício da liderança pelo exemplo. • conduta, profundidade e acompanhamento da(s) auditoria(s) Liderança e • definição de atribuições e responsabilidades relacionadas ao Responsabilidade desempenho de SMS • integração dos valores de SMS ao processo de gestão de produção • processo de identificação e cumprimento de requisitos Conformidade estabelecidos na legislação ou na regulamentação. Legal • incorporação de processo de avaliação de risco em todas as fases do processo, identificando os riscos e implementando ações para mitigá-los. Avaliação e • avaliação periódica das Análises de Risco de Processo ou quando Gestão de Risco há mudança no processo. • qualidade da condução e/ou documentação da análise de risco. • controle do atendimento das recomendações da análise de risco. • adoção de práticas e tecnologias que assegurem padrões de excelência em SMS aos novos empreendimentos. • implementação de mecanismos que assegurem a conformidade dos novos empreendimentos com as especificações do projeto e das recomendações da revisão de risco de processo. Novos • condução, aprofundamento e/ou documentação da Revisão de Empreendimentos Segurança de Condicionamento/Pré-Operação • atendimento das recomendações da Revisão de Segurança de Condicionamento/Pré-Operação antes ou imediatamente após a partida. • verificação e atualização dos padrões operacionais e de manutenção, incluindo tópicos de SMS. Operação e • execução das atividades de inspeção, teste e manutenção de Manutenção acordo com os programas e padrões estabelecidos para assegurar confiabilidade. • gerenciamento de alocação de pessoal que deve assegurar que Gestão de somente pessoas capacitadas operem o processo. Mudanças • formalização e documentação do processo de mudança. • identificação prévia de necessidades decorrentes das mudanças, - Pessoal como capacitação da força de trabalho, intensificação de - Tecnologia treinamento e revisão de padrões e planos de contingência. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 31. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 31/32 Nº Doc/ • garantia de que materiais e produtos adquiridos atendam às exigências de SMS (inclui inspeção de materiais e equipamentos recebidos) • desenvolvimento de padrões que assegurem a fabricação, Aquisição de Bens entrega, montagem e instalação de acordo com as especificações e Serviços de projeto. • avaliação e acompanhamento do desempenho de SMS de contratadas e seu pessoal (envolvimento de contratado em acidente indica falha neste item) • levantamento das necessidades e na implantação de programa de capacitação, educação e conscientização em SMS. • treinamento operacional e de manutenção da força de trabalho Capacitação, (inclui o treinamento inicial e de retorno à operação) Educação e • garantia de que somente pessoas devidamente treinadas possam Conscientização efetuar as operações • excelência em “Disciplina Operacional”. • implementação de mecanismos que assegurem o registro, Gestão de atualização e recuperação de informações de SMS, com Informações envolvimento da força de trabalho. • assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS sejam registradas, analisadas e esclarecidas. • manutenção de canais permanentes de comunicação com a força Comunicação de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as medidas para reduzi-los. • plano de contingência (avaliação, revisão e atualização) • redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou instalações. • pronto controle da situação de emergência. • adequação do plano de contingência a novos riscos identificados. Contingência • adequação do atendimento prestado aos acidentados, inclusive atendimento médico. • adequação do atendimento prestado aos familiares da vítima (inclui comunicação do acidente e assistência à família). • avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade. Relacionamento • manutenção de canais de comunicação com as comunidades de com a modo a mantê-las informadas sobre o plano de contingência Comunidade considerando suas opiniões e preocupações. • detalhamento do estudo da investigação de um acidente prévio similar. • identificação apropriada das causas e do desenvolvimento das Análise de recomendações a partir das causas, em acidente prévio similar. Acidentes e • cumprimento no prazo de atendimento das recomendações de Incidentes acidente prévio similar. • Acompanhamento das medidas corretivas e/ou preventivas de Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro
  • 32. Tipo de Documento Código do Documento Procedimento Específico Título do Documento Revisão Pág. Acidentes e Incidentes 01 32/32 Nº Doc/ modo a certificar sua efetividade. • divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal que potencialmente poderia ser afetado. • escolha dos materiais, produção, embalagem e distribuição dos produtos. Gestão de Produto • divulgação das informações adequadas e atualizadas dos produtos. • avaliação da gestão de SMS. Processo de • Implementação de planos de ação de melhorias visando a Melhoria Contínua prevenção e/ou correção de eventuais desvios. IMPORTANTE: as causas acima são apenas exemplos, e não esgotam todos os itens possíveis de melhoria. O fato de um item não constar acima não significa que não deva ser considerado. Área Emitente Área Aprovação Eng. Antonio Fernando Navarro