HPV: diagnosi e terapia

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Diagnosi e terapia dell'HPV

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HPV: diagnosi e terapia

  1. 1. HPV: DIAGNOSI E TERAPIA Dott. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda www.antoninocanino.it
  2. 2. Il virus del papilloma umano Shah, KV. Sexually Transmitted Diseases, 1990
  3. 3. La condilomatosi genitale e la displasia cervicale sono le più comuni manifestazioni cliniche dell’infezione dei genitali femminili da Human Papilloma Virus (HPV)
  4. 4. I dati epidemiologici sono alquanto discordanti circa l’incidenza reale dell’infezione da HPV genitale nel suo complesso, indipendentemente dal tipo di virus coinvolto e dal tipo di infezione instaurata (latente, subclinica e clinica)
  5. 5. INCIDENZA INFEZIONE DA HPV Nei diversi studi l’incidenza varia dal 10 al 60 % nell’ambito di una popolazione sana.
  6. 6. Le manifestazioni cliniche hanno in realtà un’incidenza attorno all’3-4 %.
  7. 7. Trasmissione dell’infezione genitale da HPV • Contatto sessuale • Perinatale • Altre modalità – fomite – digitale
  8. 8. I N F E Z I O N E Decorso naturale dell’infezione da HPV Lesione iniziale Incubazione (1-8 mesi) Risposta immunitaria Circa 9 mesi Remissione clinica prolungata Crescita attiva (3-6 mesi) Stadio finale Contenimento dell’ospite (3-6 mesi) Malattia persistente o ricorrente
  9. 9. Meccanismo oncogeno dell’HPV Geni HPV-integrati HPV DNA extracromosomico Cromosoma ospite Espressione deregolata dell’HPV E6 e E7 Interazione con proteine regolatrici cellulari Crescita o condiloma benigno Tumore maligno Beutner, Am J Med, 1997
  10. 10. Punti chiave dell’HPV • Un’infezione da HPV può rimanere latente per molti anni. La maggior parte delle donne si liberano di un’infezione da HPV nell’arco di 9-15 mesi.1 • Le donne affette da infezione persistente da HPV ad alto rischio sono 300 volte più soggette a sviluppare HSIL.2 • Un’infezione persistente da HPV ad alto rischio è necessaria per lo sviluppo e il mantenimento di CIN3.3 1. Ho GY, et al. New England Journal of Medicine. 1998,338:423-428. 2. Bory JP, et al. Int J Cancer, 2002;102:519-525. 3. Nobbenhuis MAE, et al. Lancet. 1999;354:20-25.
  11. 11. Cancro del collo dell’utero • È il secondo tipo di cancro più diffuso tra le donne a livello mondiale.1 • In Europa si verificano circa 25.000 nuovi casi di cancro del collo dell’utero ogni anno e circa 12.000 decessi. 2 1. Walboomers JM, et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19. 2. Black RJ, et al. Eur J Cancer. 1997; 33:1075-1107.
  12. 12. I virus HPV ad alto rischio sono stati rilevati nel 99.7 % dei cancri della cervice uterina.
  13. 13. I sottotipi 6 e 11 sono generalmente associati con lesioni epidermoidali benigne come verruche, papillomi e condilomi acuminati o tutt'al più con lesioni intraepiteliali a basso rischio, solo eccezionalmente si ritrovano nel carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide. Ad alto rischio sono invece i sottotipi 16, 18, 31, 45 che si riscontrano in un'alta percentuale di CIN ed in molte patologie maligne quali la malattia di Bowen o il sarcoma bowenoide della vulva, nonché nelle metastasi linfonodali e a distanza dell'adenocarcinoma e del carcinoma spinocellulare della cervice uterina.
  14. 14. L’infezione da HPV è la “condizione necessaria” nell’eziologia del carcinoma della cervice.
  15. 15. La generalizzazione del termine di “infezione genitale da HPV” ha causato una distorsione del messaggio scientifico sia nei confronti del curante che della paziente
  16. 16. Il rischio di CIN attribuibile all’infezione da HPV è superiore al 90% (ma la maggioranza delle donne con infezione da HPV non svilupperà il cancro della cervice perché il virus è necessario ma non sufficiente per l’oncogenesi)
  17. 17. La HPV positività è età dipendente • 20% <30 anni • 4-5% a 45 anni
  18. 18. Donne < 30 anni • Elevata prevalenza di HPV • Basso rischio di carcinoma
  19. 19. L’HPV è da considerarsi una MTS che ha il picco massimo d’incidenza nelle donne tra i 25 ed i 35 anni di età cioè negli anni di maggior fertilità.
  20. 20. Diagnosi convenzionale dei condilomi genitali Esame clinico Se necessario: colposcopia, biopsia, uretroscopia, ecc.
  21. 21. Indicazioni per la biopsia • Per escludere malignità • In caso di diagnosi dubbia • Nessuna risposta alla terapia • Lesioni estese o pigmentate • Tutte le lesioni cervicali sospette
  22. 22. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali • Anatomia normale • Altre MST • Lesioni cutanee benigne • Neoplasie • Molluscum contagiosum
  23. 23. Diagnosi differenziale delle verruche genitali: neoplasie  Lesioni atipiche dovrebbero essere sottoposte a biopsia  Valutato  il ricorso a test HPV DNA Le affezioni neoplastiche includono:  La papulosi bowenoide  Il carcinoma a cellule squamose e a cellule basali  I melanomi maligni  I condilomi giganti (Buschke Löwenstein)
  24. 24. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali: Mollusco Contagioso
  25. 25. HPV DNA-TEST La possibilità di stabilire se il virus in causa è un HPV ad alto o a basso rischio oncogeno rappresenta un ulteriore vantaggio nella valutazione dell’importanza della lesione, a condizione che ciò non sia motivo di apprensione per la donna.
  26. 26. Counselling !
  27. 27. Reazioni della paziente alla diagnosi di condilomatosi genitale • Shock • Imbarazzo • Paura • Rabbia • Rifiuto
  28. 28. Impatto psico-sessuale della diagnosi di condilomatosi genitale • Timori su trasmissione e recidive • Modifiche allo stile di vita - astinenza, cautela, preservativi • Depressione o scarsa stima di sé • Logoramento e possibile rottura della relazione • Ansia causata dalla necessità di dover informare il partner
  29. 29. Domande dei pazienti • Come ho contratto l’infezione? • Posso trasmetterla al mio partner? O ai miei bambini? • Esiste una cura? • Avrò un cancro? • I condilomi si diffonderanno o recidiveranno? • Cosa succederà se rimango incinta? • Mi renderà infertile?
  30. 30. Counselling appropriato • Rassicurare • Essere empatici • Consigliare uno specialista appropriato
  31. 31. Counselling • Cambiamenti nell’attività sessuale • Trattamento dei condilomi genitali • Informazione del partner • Risposta alle paure dei rischi o di contrarre un tumore • Rassicurazione • Stop al fumo
  32. 32. Obiettivi del Counselling • Far comprendere la natura e il trattamento della patologia • Ridurre i rischi • Incoraggiare il dialogo • Rafforzare la discussione con informazioni scritte
  33. 33. Perché trattare i condilomi genitali?
  34. 34. Perché trattare i condilomi genitali... • Motivi estetici • Ridurre trasmissione • Ridurre il disagio provocato dai sintomi • Migliorare la stima di sè
  35. 35. Opzioni per il trattamento • Somministrato da un operatore sanitario (terapia ambulatoriale) • Applicato dal paziente (terapia domestica)
  36. 36. Podofillotossina (Soluzione, crema o gel) • Estratto purificato della pianta di podofillo • Applicato 2x/die, 3 giorni consecutivi a settimana fino a 4 settimane • Ha un basso potenziale di tossicità sistemica, causa lievi irritazioni locali. • Controindicato durante la gravidanza Insert photo Atlas fig 9.1 page 365
  37. 37. Acido tricloroacetico • 80-90% sol. Applicata settimanalmente • Indicato per condilomi piani di piccole dimensioni sulle mucose • Bruciore doloroso postapplicazione • Estrema attenzione rischio di fuoriuscite durante l’uso • Può ulcerare
  38. 38. Crioterapia • Azoto liquido applicato con la punta di un bastoncino cotonato o tramite sonda 12x/settimana • Può essere necessario ripetere il trattamento • Ampia variabilità delle tecniche di applicazione • Dolorosa ma non lascia quasi mai cicatrici
  39. 39. Chirurgia laser • Anestesia (loc/gen) • Apparecchiature costose e formazione specialistica • I condilomi possono essere eliminati in un’unica sessione • Non residuano cicatrici
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  41. 41. Elettrocoagulazione • Anestesia (loc/gen) • Può causare depigmentazione • Possono residuare micro-cicatrici e in qualche caso vulvodinia
  42. 42. Escissione chirurgica • Utile per aree limitate o forme peduncolate dell’infezione • Condilomi sul prepuzio possono richiedere circoncisione
  43. 43. Interferoni • Regimi multipli - per esempio 5MU 3x/settimana per 3 settimane sotto la lesione • Possono causare sintomi similinfluenzali per 6-8 ore • Richiedono iniezione-scomodi • Studi con risultati alterni • Di scarsa utilità per infezione estesa
  44. 44. imiquimod nel trattamento dei condilomi acuminati esterni (HPV 6 o 11) Meccanism Riduzione del carico virale o tramite rafforzamento locale d’azione: della risposta immunitaria
  45. 45. Terapie applicate dal paziente: eliminazione e recidive Tasso di eliminazione Tasso di recidive Imiquimod 40-77% 13% Podofillotossina 68-88% 16-34% 5-FU* 68-97% 0-8% * Non più raccomandato Beutner, Am J Med, 1997.
  46. 46. Terapie future per i condilomi genitali • Miglioramento delle modalità di somministrazione in situ dei trattamenti esistenti • Migliori procedure • Antivirali specifici • Vaccini

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