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Urgences et chirurgie digestive

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Cours internes service urgences 2016

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Urgences et chirurgie digestive

  1. 1. Dr Antoine Thicoïpé
  2. 2. Chirurgie « viscérale »  Digestive  Oeso-gastrique « tube digestif haut »  Colo-proctologique « tube digestif bas »  Hépato-bilio-pancréatique « organes pleins »  Endocrinienne  Thyroïde / Parathyroïde  Surrénale  Métabolique et Bariatrique  Diabète I / II  Obésité morbide  Cancérologique  Autres… souvent !!
  3. 3. Pourquoi appeler un chirurgien ?  Avis  Diagnostique  Thérapeutique : traitement médical / intervention / surveillance  Information ++  Transmission de l’information médicale :  Observation médicale complète ○ « Check-list » ○ Rétro-action  Synthèse optimale  Décision adaptée (téléphonique?) : conséquences vitales…  Aide ?
  4. 4. L’examen abdominal  Clinique : 80% du diagnostic  Interrogatoire  Apport « inégalable » de l’informatique (Historique Dx Care ?)  Examen clinique « complet »  Diagnostics différentiels ++  Biologie : systématique  Diagnostique : prescription médicale… (bilan hépatique, lipase++)  (Pré)-thérapeutique : transfusion / hémostase / référence  Imagerie : ciblée  Type d’examen ?  Aucune indication à l’ASP pour le diagnostic en 2016…  Scanner : souvent inutile si incomplet (champs, temps d’injection…)  Compte-rendu radiologique : ni nécessaire, ni suffisant
  5. 5. L’examen abdominal  Mondor (1928)  Cicatrice : Tissu fibreux remplaçant à titre définitif un tissu normal après une lésion  Défense : Contracture musculaire involontaire et douloureuse en réaction à la pression de la paroi abdominale, partiellement vaincue par la palpation douce.  Contracture : Rigidité musculaire permanente, invincible et douloureuse de la paroi abdominale.  Orifice herniaire : Zone de faiblesse musculaire de la paroi abdominale
  6. 6. Douleur abdominale « chirurgicale »  Seule l’urgence chirurgicale « vitale » dispense d’une prise en charge structurée  Examen clinique « complet »  Palpation abdominale  Toucher rectal +++  Biologie « standard » Numération – plaquettes – Ionogramme – Urée – Créatinine – CRP Enzymes hépatiques – Lipasémie – Groupe ABO/Rh – RAI  TDM :  Abdomen – Pelvis  Non injecté et Injecté temps portal
  7. 7. Douleur abdominale « chirurgicale »  Les plus fréquents :  Appendicite aiguë  Cholécystite aiguë  Colique néphrétique  Les plus urgents :  Polytraumatisme  Péritonite (post-opératoire ++)  Les oubliés :  Ischémie mésentérique  Pancréatite aiguë  Anévrysme aortique abdominal (compliqué ?)  Hernies….
  8. 8. Douleur abdominale  Ne pas oublier les « fondamentaux », y compris aux urgences…  Variables hémodynamiques  POIDS +++  Traitements médicamenteux (ordonnance)  Pièges : globe vésical…  « Bon sens »  Doute diagnostique : la surveillance « armée » n’est pas un échec  UHCD / Salle d’observation +++  Pluri-quotidien  Penser à l’ « admission directe »  Réanimation  Radiologie / TDM / Embolisation  Bloc opératoire / Salle de réveil +++ (Super-déchocage ??)  Hospitalisation = anticipation (prescriptions / consignes / examens)
  9. 9. Dogmes…  Toute douleur abdominale fébrile est une péritonite jusqu’à preuve du contraire  Toute anomalie des suites post-opératoires est une complication chirurgicale (grave!) jusqu’à preuve du contraire  1) Appel/information du chirurgien concerné  2) Si imagerie : TDM-TAP  Une défense abdominale n’est pas une « contraction reflexe » et impose une prise en charge chirurgicale.
  10. 10. Dogmes…  Le traitement médical de l’occlusion intestinale est une décision chirurgicale  Traumatologie « sous-corticale »  1) AB………CDE  2) « Stop the bleeding »  3) Tout traumatisme pénétrant cervico-thoraco-abdomino-pelvien doit être exploré en urgence

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