Monografia danieña

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Monografia danieña

  1. 1. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Métodos y Técnicas de Estudio Página 1
  2. 2. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Escuela Académico Profesional de Obstetricia “Parto Prematuro” Facultad de Ciencias de la Salud AUTORA: FERRER TURRIATE, Métodos y Técnicas de Estudio Página 2
  3. 3. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Daniela Del Rosario DOCENTE: Dr. Alex Miguel, HERNANDEZ TORRES Cajamarca, 2012 "Un bebé es alguien a quien llevas durante nueve meses dentro de ti, en tus brazos durante tres años, y en tu corazón hasta el día de tu muerte.” (Mary Mason) Métodos y Técnicas de Estudio Página 3
  4. 4. “PARTO PREMATURO” Obstetricia DEDICATORIA Quiero dedica mi trabajo: A Dios por cada día iluminarme con su sabiduría y haberme colmado de mucha salud; habiéndome permitido llegar hasta este punto de mis estudios y haber obtenido todos estos conocimientos. A mis padres por apoyarme en todo momento, por permitirme cumplir mis metas, por cada uno de sus consejos y por ser la fuente de mi constancia. A mis compañeros y compañeras de Primer Ciclo de Obstetricia pues me brindaron toda su amistad y compañerismo, por compartir hermosos momentos. Métodos y Técnicas de Estudio Página 4
  5. 5. “PARTO PREMATURO” Obstetricia AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios por cuidarme cada día y haberme brindado la sabiduría suficiente para poder realizar este trabajo. A mis padres por que si no fuese por ello no podríamos estar ahora cumpliendo mis metas. A mi maestro Alex HERNANDEZ TORRES por inculcarnos los conocimientos suficientes, en especial en la tecnología; ya que me permitió conocer nuevos campos y poder desenvolverme mejor en la Universidad. Métodos y Técnicas de Estudio Página 5
  6. 6. “PARTO PREMATURO” Obstetricia ÍNDICE PORTADA 2 EPÍGRAFE 3 DEDICATORIA 4 AGRADECIMIENTO 5 ÍNDICE 6-7 RESUMEN 8 PALABRAS CLAVES 9 ABSTRAC 10, 11 INTRODUCCIÓN 12 CAPÍTULO I: 13 - TITULO DESCRIPTIVO 14 - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15 - FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 16 - OBJETIVOS 17 - HIPOTESIS 18 - JUSTIFICACION 19 - LIMITACIONES 20 - ANTECEDENTES 21 Métodos y Técnicas de Estudio Página 6
  7. 7. “PARTO PREMATURO” Obstetricia  PRIMER TRABAJO 22, 39  SEGUNDO TRABAJO 40, 43 CAPITULO II: 44  MARCO TEÓRICO:  DEFINICIÓN 45  EPIDEMIOLOGIA 46  ETIOLOGIA 46  FACTORES DE RIESGO 47  AUSENCIA DE CONTROL PRENATAL 47  EDAD MATERNA Y PARIDAD 48  FACTORES DE RIESGO PARA MORBILIDAD 48 MATERNA Y PERINATAL  FACTORES DE RIESGO PARA AMENAZA DE 48, 49 PARTO PRETÉRMINO  FISIOPATOLOGIA 50 – 52  DIAGNOSTICO 52, 53  TRATAMIENTO 53, 54  PREVENCIÓN 55  MARCO JURÍDICO: 56  MARCO CONCEPTUAL: 57, 58 CAPITULO III: 59 - CONCLUSIONES 60 - BIBLIOGRAFÍA 61, 62 Métodos y Técnicas de Estudio Página 7
  8. 8. “PARTO PREMATURO” Obstetricia RESUMEN La monografía presentada a continuación presenta una problemática no solo a nivelnacional sino a nivel mundial que está afectando la población adolescente, elembarazo prematuro.Se dan a conocer todas las investigaciones encontradas acerca de estaproblemática, se establecen las edades en las cuales se considera que la poblaciones joven y se establecen desde las investigaciones realizadas posibles causas yconsecuencias que trae el embarazo en las vidas de la población joven.En este proyecto se da a conocer el tipo de investigación que se ira a utilizar para eldesarrollo del trabajo y el enfoque que este mismo utilizara. Podemos ver que sediscutirán diferentes aspectos por los cuales se cree actualmente que se está dandodicha problemática. Y se llegará a conocer las verdaderas causas de este problema y como debemos intervenir en un futuro como obstetras para tratar de apaciguar tanta mortalidad por esta causa. El trabajo de parto pretérmino es un síndrome que puede estar asociado a infección, injuriasvasculares, sobredistensión uterina, un reconocimiento alogeneico anormal, estrés, alteracioneshormonales u otro proceso patológico aún no descrito. Las intervenciones orientadas a corregir elincremento en la contractibilidad uterina (tocólisis), cambios cervicales (cerclaje) o activación delas membranas y/o decidua en pacientes con parto pretérmino, sin Métodos y Técnicas de Estudio Página 8
  9. 9. “PARTO PREMATURO” Obstetricia considerar los mecanismossubyacentes, han sido responsables del limitado avance en la prevención y tratamiento del partopretérmino. Esta es una breve revisión de la naturaleza sindrómica del parto pretérmino. PALABRAS CLAVES Parto pre término: Es el que se produce antes de la semana 37 de la gestación. Infección: Invasión de gérmenes o microorganismos patógenos (bacterias, hongos, virus, etc.) que se reproducen y multiplican en el cuerpo causando una enfermedad. Distensión uterina: Patología obstétrica del músculo uterino que se caracteriza por una solución de continuidad localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior del útero grávido. Cuando ésta perforación ocurre en embarazos tempranos se designa como perforación uterina, mientras que si se presenta en embarazos cercanos al término constituye la rotura propiamente dicha. Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte. Citoquinas: Grupo de proteínas que actúan como un sistema de señalización entre células del cuerpo. Tienen una función reguladora y permiten una respuesta inmunológica integrada. Síndrome: Métodos y Técnicas de Estudio Página 9
  10. 10. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Grupo de síntomas y signos que revelan la alteración de una función somática, relacionados unos con otros por medio de alguna peculiaridad anatómica, fisiológica o bioquímica del organismo. Implica una hipótesis sobre el trastorno funcional de un órgano, un sistema orgánico o un tejido. ABSTRAC SUMMARY The monograph presented later presents a problematics not only national but worldwide that there is affecting the teen population, the premature pregnancy. All the opposing investigations are announced it brings over of this problematics, there are established the ages in which it is considered that the young poblaciones and there are established from the realized possible investigations reasons and consequences that the pregnancy brings in the lives of the young population. In this project the type of investigation announces that ire to using for the development of the work and the approach that this one itself was using. We can see that there will be discussed different aspects for which it is believed nowadays that one is giving the above mentioned problematics. And it will manage to know the real reasons of this problem and since we must intervene in a future as obstetricians to try to pacify so many mortality for this reason. The labor pretérmino is a syndrome that can be associated with infection, vascular damages, sobredistensión uterine, a recognition alogeneico abnormal, stress, hormonal alterations or another pathological still not described process. The interventions orientated to correcting the increase in the uterine contractibilidad , cervical changes or activation of the membranes and / or decidua in patients with childbirth pretérmino, without considering the underlying mechanisms, have been responsible for the limited advance in the prevention and treatment of the partopretérmino. This one is a brief review of the nature sindrómica of the childbirth pretérmino. Métodos y Técnicas de Estudio Página 10
  11. 11. “PARTO PREMATURO” Obstetricia KEY WORDS Divide pre term: It is the one that takes place before the week 37 of the gestation. Infection: Invasion of gérmenes or pathogenic microorganisms (bacteria, fungi, virus, etc.) that they reproduce and multiply in the body causing a disease. Uterine Expansion: Obstetric Pathology of the uterine muscle that is characterized by a solution of continuity located with major frequency in the low segment of the loaded uterus. When this one perforation happens in early pregnancies it is designated as uterine perforation, whereas if he appears in pregnancies near to the term it constitutes the break in strict sense. It is a serious condition of the pregnancy, which determines foetal sharp suffering and / or death of the product of the conception; in addition it puts in danger the health of the patient, being able up to causing his death. Citoquinas: Group of proteins that act as a system of signposting between cells of the body. They have a regulatory function and allow an immunological integrated response. Syndrome: Group of symptoms and signs that reveal the alteration of a somatic function, related some with others by means of some anatomical, physiological or biochemical peculiarity of the organism. It implies a hypothesis on the functional disorder of an organ, an organic system or a fabric. Métodos y Técnicas de Estudio Página 11
  12. 12. “PARTO PREMATURO” Obstetricia INTRODUCCIÓN En la siguiente monografía se trata de presentar un trabajo de investigación de gran importancia para los estudiantes de obstetricia: EL PARTO PREMATURO. En el capitulo I: se describe el título de la monografía, se planteo el problema que genera este tema, se dan a conocer los objetivos de este trabajo y se expresa porque se tomo este tema para realizarse la monografía. Además se anexo trabajos antecedentes a este que nos muestran al igual que este la gran problemática que genera este trabajo. En el Capítulo II: se desarrollo en amplitud el tema indicando; el concepto del tema, sus causas que lo generan, que tratamiento se debe seguir, en que casos se suscita más y como evitarlo. Además se agregó la normativa vigente del tema. Anexamos también un glosario contenido en el marco conceptual. Métodos y Técnicas de Estudio Página 12
  13. 13. “PARTO PREMATURO” Obstetricia En el Capítulo III: se dan las conclusiones de mi investigación, algunas sugerencias y se presenta los libros que fueron usados en este trabajo. CAPÍTULO I Métodos y Técnicas de Estudio Página 13
  14. 14. “PARTO PREMATURO” Obstetricia TÍTULO DESCRIPTIVO Métodos y Técnicas de Estudio Página 14
  15. 15. “PARTO PREMATURO” Obstetricia “EL PARTO PREMATURO, CONSECUENCIA DE UN MAL CUIDADO EN EL EMBARAZO” PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El embarazo prematuro es un fenómeno que se advierte a nivel mundial, y cada día se hace más frecuente sobre todo en las zonas rurales de bajos recursos económicos que muchas veces no cuentan con el adecuado cuidado de su salud, esto se debe al desconocimiento muchas veces de los métodos anticonceptivos, la ignorancia por parte de las adolescentes. La mayor parte de la población que se ve afectada por este problema son las adolescentes que muchas veces por la falta de comunicación con sus padres y su entorno sicosocial. Cabe preguntarnos entonces cual es la causa principal de la problemática y como puede intervenir la labor de la obstetricia en este problema. ¿Por qué se produce Métodos y Técnicas de Estudio Página 15
  16. 16. “PARTO PREMATURO” Obstetricia el embarazo no deseado en adolescentes? Y ¿ el embarazo en adolescentes genera la mayor cantidad de partos pre maturos? FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿PODRÁ LA OBSTETRICIA INTERVENIR PARA DISMINUIR EL NÚMERO DE EMBARAZOS PREMATUROS? Métodos y Técnicas de Estudio Página 16
  17. 17. “PARTO PREMATURO” Obstetricia OBJETIVOS  Generar información organizada con el fin de permitir conocer principalmente a la comunidad universitaria que son adolescentes; las consecuencias que puede generar un embarazo no deseado (parto prematuro).  Determinar cuales son las principales causas de un parto prematuro, y que problemas genera a las madres parturientas. Métodos y Técnicas de Estudio Página 17
  18. 18. “PARTO PREMATURO” Obstetricia  Dar a conocer cuales son los requerimientos mínimos que debe tener sobre todo una madre adolescente para poder erradicar poco a poco los partos prematuros.  Crear una visión más amplia de como evitar los embarazos no deseados en las adolescentes, haciéndoles conocer los métodos anticonceptivos adecuados.  Fortalecer la concientización en los jóvenes para que planifiquen su vida adecuadamente.  Promover la labor de los obstetras ante este problema que les compete. HIPÓTESIS Un mejor conocimiento de los métodos necesarios para evitar Métodos y Técnicas de Estudio Página 18
  19. 19. “PARTO PREMATURO” Obstetricia embarazo adolescente, como causa principal de los partos prematuros, incentivando a la labor de los obstetras para ayudar a erradicar esta problemática. JUSTIFICACIÓN La presente monografía fue realizada primordialmente porque es un requerimiento que presenta el plan de estudios de la carrera de Obstetricia, en el área de Métodos y Técnicas de Estudio, 2012. Actualmente es necesario que todo joven conozca cual es la causa principal del parto prematuro, pues la mayoría de los casos se dan en adolescentes. Además tratamos de incentivar a los obstetras, para una Métodos y Técnicas de Estudio Página 19
  20. 20. “PARTO PREMATURO” Obstetricia mejor labor ante esta problemática y tratar de eliminar la tasa de mortalidad por esta causa. Esperamos que mediante este trabajo podamos incentivar a los estudiantes de Obstetricia para que cuando ejerzan su profesión se identifiquen mucho más con esta probelmática. La Autora LIMITACIONES  TIEMPO: El tiempo nos a sido la mayor limitación en la realización de nuestro trabajo esto se debe a que por haberse acortado en ciclo académico los trabajos Métodos y Técnicas de Estudio Página 20
  21. 21. “PARTO PREMATURO” Obstetricia de las diferente áreas se nos están aglomerando y nos parece casi imposible terminarlos, pero con el trabajo en grupo pudimos concluir el trabajo a pesar de que el tiempo no fue el que en realidad hubiésemos deseado darle. ANTECEDENTES Métodos y Técnicas de Estudio Página 21
  22. 22. “PARTO PREMATURO” Obstetricia ELABORO : SOSA PICIL PABLO CESAR NOMBRE DEL COORDINADOR DEL CAMPO CLINICO CONCEPCIÓN ROSAS SEMESTRE: QUINTO MATERNO INFANTIL Y OBSTRETICIA PAE Parto prematuro INDICE 1.-INTRODUCCION Métodos y Técnicas de Estudio Página 22
  23. 23. “PARTO PREMATURO” Obstetricia 2.-JUSTIFICACION 3.-OBJETIVO GENERAL 4.-OBJETIVO ESPECIFICO 5.-MARCO TEORICO 6.-PATOLOGIA 7.-VALORACION CEFALOCAUDAL 8.-VALORACION FORMATO VIRGINIA HENDERSON (9.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: NANDA, NIC, NOC (cuadro place) INTRODUCCIÓN En 1979, la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, (OMS) para Europa publicó un documento básico sobre enfermería en el que expresa: “La enfermería es una actividad innata y fundamental del ser humano y en su forma organizada, constituye una disciplina o ciencia sanitaria en sí misma. Su responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos (familia/comunidad) a funcionar de forma óptima en cualquier estado de salud en que se encuentren”. Por otra parte, el Consejo Europeo destaca que la enfermera desempeña cuatro tareas principales: 1. Garantiza los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya sea en el plano de fomento de la salud, de la prevención, de la cura, de la rehabilitación, de los cuidados paliativos o de ayuda y gestiona los cuidados de enfermería. 2. Actúa en calidad de experto en cuidados de enfermería en el marco de un equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad. 3. Educa al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias. 4. Desarrolla la práctica de los cuidados de enfermería mediante la reflexión crítica apoyándose en la investigación. Tras la necesidad de definir el quehacer de enfermería surgieron los cambios generados en el sistema de salud de los Estados Unidos de América; las enfermeras pese a las restricciones y regulaciones, debían mantener la calidad del cuidado.2 La profesión de enfermería, congruente con las demandas de la sociedad moderna, evolucionó su actuar al incorporar el Proceso de Cuidados de Enfermería, también denominada Proceso de Atención de Enfermería, como una metodología basada en el método científico con la finalidad de sistematizar, estandarizar y fundamentar su actividad. Una cuestión importante en el trabajo del profesional de enfermería lo constituye la aplicación en sus acciones de un método capaz de transformar en toda su gama la serie Métodos y Técnicas de Estudio Página 23
  24. 24. “PARTO PREMATURO” Obstetricia de tareas que junto con el paciente y sus familiares realizan. El PAE es el método que aplica la enfermera para identificar necesidades y problemas del paciente, con una base dialéctica, cognoscitiva y educativa, sin lugar a dudas, el ejercicio de este método ha devenido en una consecución de acciones, formas de pensar y proyectar al mundo la nueva concepción del profesional de enfermería. Cabe resaltar que la aplicación del PAE ha sido causa de múltiples revisiones y modelos de aplicación; sin embargo, sin restar méritos a la efectividad de estos modelos, son pocos los estudios en América Latina que reportan intervenciones en los cuales se utilice el proceso de atención de enfermería estandarizado con las causas de morbilidad de las instituciones como evidencia de la continuidad del cuidado de enfermería, que permita la validación constante y evidente de la coherencia en las actividades de enfermería. México se encuentra inmerso en las transformaciones del entorno global, así como, en los grandes cambios producto de los avances tecnológicos que traen como resultado amenazas y oportunidades en materia de salud. La transformación de los patrones de daños a la salud impone retos en la manera de organizar y gestionar los servicios, ya que las etapas intermedias y terminales de las enfermedades, demandan una atención compleja, de larga duración y costosa, la cual exige el empleo de alta tecnología, precisa la participación de múltiples áreas de especialidad y el desarrollo de nuevos planteamientos para la prestación de servicios de salud a la población. JUSTIFICACIÓN Según la literatura, los resultados del diagnóstico nacional y las investigaciones descriptivas revisadas, son pocos los profesionales de enfermería que han aplicado la metodología del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) como una herramienta útil para el desarrollo de la práctica profesional, ya que no cuentan con un modelo práctico que se ajuste al área donde se desempeñan o a la epidemiología institucional. Desde hace varios años, la práctica de enfermería ha ido cambiando con la aplicación del PAE como un método de prestación de cuidados, la incorporación de sistemas estandarizados de lenguaje y diagnósticos propios incorporando la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), intervenciones Nursing Interventions Clasificación (NIC) y por último la incorporación de la clasificacin Nursing Outcomes Classification (NOC) que contiene criterios de resultado sensibles a la práctica de enfermería con indicadores específicos. Dicho lenguaje generado en Estados Unidos de América ha sido utilizado en Europa y América Latina con el propósito de implementar planes de cuidado en la práctica de enfermería; en este sentido se refiere lo siguiente: Darmer y Cols, en un estudio retrospectivo, evaluaron la implementación de planes de Métodos y Técnicas de Estudio Página 24
  25. 25. “PARTO PREMATURO” Obstetricia cuidados de enfermería enmarcados en la teoría de las necesidades humanas de Virginia Henderson y el Proceso de Atención de Enfermería. El estudio concluyó que la implementación estructurada de un programa de planes de cuidados para la práctica clínica muestra evidencia de que las enfermeras que usan los Planes de Cuidados de Enfermería estandarizados desarrollan nuevas estrategias para mejorar la documentación de enfermería. Lee y Chang, realizaron un estudio cualitativo para explorar las experiencias sobre la utilización de planes de cuidados estandarizados y concluyeron que la documentación es relevante para la práctica clínica, refleja las observaciones, la valoración e intervenciones por lo que esperan que el mayor uso de Planes de Cuidados de Enfermería estandarizados mejore el acceso a la información de los mismos, permitan una toma de decisiones objetiva e incrementen la calidad del cuidado enfermero. En Suiza, Dahm y Wadensten, realizaron una investigación sobre opiniones de enfermeras al usar planes de cuidados estandarizados, quienes expresaron afirmativamente que los estándares de calidad son un pre requisito para mantener cuidados de alta calidad y que éstos disminuyen el tiempo de la documentación y reducen los registros redundantes. López y Cols, evaluaron el efecto de la intervención de enfermería en un programa de cuidados a pacientes con insuficiencia cardiaca utilizando un plan de cuidados adaptado a su realidad asistencial con diagnósticos NANDA, las intervenciones NIC y el NOC, resultando evidente la validez práctica en la aplicación de los PLACE como una herramienta clave sobre el actuar de enfermería.13 Puigvert y Cols, demostraron que la vinculación de las taxonomías NANDA, NOC y NIC, permiten homologar el lenguaje dentro de la práctica clínica y la necesidad de utilizar un lenguaje común con terminología estandarizada en relación con los diagnósticos enfermeros, intervenciones y resultados. Derivado de las investigaciones realizadas sobre Planes de Cuidados de Enfermería estandarizados, las trayectorias clínicas y otros instrumentos de gestión que actualmente están siendo instaurados en centros sanitarios como herramienta de trabajo diario; las enfermeras, que los han utilizado, refieren que el proceso concuerda con la realidad y se adapta al medio donde se utiliza. En México se han realizado intentos de implementación de Planes de Cuidados de Enfermería en algunas unidades médicas de diferentes entidades federativas, utilizando el PAE como una herramienta de trabajo en la práctica de enfermería y la elaboración de planes de cuidados.15 Sin embargo cabe señalar que en Métodos y Técnicas de Estudio Página 25
  26. 26. “PARTO PREMATURO” Obstetricia instituciones tanto públicas como privadas no se ha podido concretar el uso de PLACE debido a la falta de estándares que permitan contar con un mismo lenguaje, independientemente del sitio en el cual se realiza, sin embargo, en las instituciones educativas se están buscando estrategias de enseñanza destacando la importancia del PAE como una herramienta de soporte vital para la profesión, caracterizado por el enfoque humanístico que abarca no sólo los cuidados específicos de la patología, sino los componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, además de la vinculación de las taxonomías NANDA, NOC y NIC como un sistema propuesto para la protocolización de cuidados de enfermería que permite un soporte científico, disminuye el tiempo, ahorra recursos al momento de proporcionar los cuidados y sirve como método de desarrollo de la profesión de enfermería.16 Para los propósitos del sector salud y específicamente de la línea de acción incluida en el proyecto SICALIDAD, la CPE ha determinado que los Planes de Cuidados de Enfermería se estandaricen de acuerdo al planteamiento de Mayers ya que responde a la necesidad de unificar criterios en la atención de enfermería, teniendo como objetivo el logro de un lenguaje común entre los profesionales del país, además de que se contribuirá en: 1. Garantizar la seguridad de los pacientes. 2. Aplicar una práctica sistematizada de los cuidados de enfermería. 3. Replicar y favorecer el camino a la excelencia en los cuidados de enfermería. 4. Implementar nuevos modelos de atención centrados en la persona, familia y comunidad. 5. Favorecer el desarrollo profesional a partir de una buena práctica. Esta propuesta no es distinta a la utilizada en otros países en donde el ejercicio profesional de la enfermería tiende a la modernización y a la profesionalización. El proceso de estandarización, constituye la base para homologar los cuidados de enfermería, sin que esto suponga, alguna limitación a la atención individualizada a cada persona. Considerando lo anterior se retoma la integración de las taxonomías NANDA, NIC y NOC. OBJETIVOS: General Disponer de una herramienta metodológica con base en el Proceso de Atención de Enfermería para estructurar Planes de Métodos y Técnicas de Estudio Página 26
  27. 27. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Cuidados de Enfermería Estandarizados que contribuyan en la mejora de la calidad del cuidado y seguridad de la persona, familia y comunidad, en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud. Específicos • Contar con un lineamiento para la estructura, elaboración, implementación y evaluación de Planes de Cuidados de Enfermería. • Identificar el lenguaje disciplinar estandarizado a fin de que exista una comunicación eficaz y eficiente entre profesionales de enfermería en México. • Permitir la reflexión crítica en la atención individualizada de los pacientes. • Homologar los criterios para la construcción de Planes de Cuidados de Enfermería con base en el Proceso de Atención de Enfermería y con la aplicación de las taxonomías North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC). • Conformar un catálogo de Planes de Cuidados de Enfermería para su difusión en el Sistema Nacional de Salud. MARCO TEORICO Proceso de Atención de Enfermería (PAE) Es una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a través de una atención sistematizada. Como todo método, configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí y cuyo objetivo principal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales; está compuesto de cinco etapas: valoración, diagnóstico de enfermería, planeación, ejecución y evaluación.19 * Valoración. Consiste en la recolección, organización y validación de los datos relacionados con el estado de salud de la persona. Se realiza a través de la entrevista, observación y exploración física. * Diagnóstico de enfermería. Es un juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que son la base para la selección de intervenciones, y el logro de los objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.20 * Planeación. Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir, minimizar o Métodos y Técnicas de Estudio Página 27
  28. 28. “PARTO PREMATURO” Obstetricia corregir los problemas detectados en el diagnóstico o para promocionar la salud. En esta etapa se determinan los resultados esperados e intervenciones independientes e interdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el profesional de enfermería sin que exista de por medio una indicación médica y las segundas son realizadas en coordinación con otros miembros del equipo de salud. * Ejecución. Etapa en la que se pone en práctica el PLACE paralograr los resultados específicos y consta de tres fases: preparación, ejecución y documentación. * Evaluación. Es la última etapa del proceso y se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios indicadores. Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE). Según Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE “Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: * Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar. * Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad”. * Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del Paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería. * Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto. Taxonomías para el cuidado de enfermería NANDA, NOC y NIC Métodos y Técnicas de Estudio Página 28
  29. 29. “PARTO PREMATURO” Obstetricia La utilización de las taxonomías NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de enfermería la planificación de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, así como, un marco de análisis y reflexión en la toma de decisiones. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). La NANDA proporciona una clasificación diagnóstica que sirve de herramienta, a través de la cual, se unifica internacionalmente el lenguaje de enfermería sin importar las barreras idiomáticas o culturales. El diagnóstico enfermería es un referente metodológico de los cuidados dentro del proceso de atención de enfermería, tiene una importancia fundamental por representar la identificación del problema que atenderá el personal de enfermería, el que servirá de base para elegir las intervenciones de enfermería que permitan conseguir los resultados esperados; es un juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales. Nursing Outcomes Classification NOC, Clasificación de resultados de enfermería. La taxonomía NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervención de enfermería. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medición. Los resultados representan el nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermería. Valoración céfalo-caudal La comunicación con el paciente es importante durante el proceso de la valoración, a cualquier edad nos permitirá tener una exploración exitosa, el ingrediente clave es tener una conversación relajada con el paciente, temas relacionados con su vida personal, o pasatiempos favoritos. El orden será el mismo que con el adulto: signos vitales, después de la cabeza a los pies teniendo cuidado de explicar antes de cualquier procedimiento. Sistema nervioso Métodos y Técnicas de Estudio Página 29
  30. 30. “PARTO PREMATURO” Obstetricia El crecimiento posterior del sistema nervioso en los lactantes y niños debe vigilarse para observar la forma de caminar, el desarrollo de las capacidades del lenguaje, la interacción con los padres y la habilidad de manipular objetos pequeños. Cabeza y cara Los contornos y dimensiones presentan cambios considerables durante los primeros 10 años de vida, que reflejan el crecimiento hacia abajo y hacia delante de la mandíbula. Un examen completo de la cabeza incluye la medición del perímetro craneal y su comparación con una gráfica de crecimiento estándar. La inspección de la cara inicia con una impresión global. Ojos El objetivo primordial es asegurar que su funcionamiento. La simetría del reflejo pupilar a la luz se observa mientras el niño enfoca la vista en una linterna de bolsillo que está a 30 cm de sus ojos. En la prueba de oclusión. PATOLOGÍA: PARTO PREMATAURO Introducción La ruptura prematura de membranas (RPM) es un problema de salud publica de importancia clínica y epidemiológica a nivel mundial debido al alto riesgo de complicaciones materno perinatal La incidencia global es del 10% de todos los embarazos a nivel mundial siendo el 80% embarazos a termino y el otro 20% son embarazos pre términos Afortunadamente en los últimos años se a desarrollado nuevas estrategias para disminuir la incidencia de mortalidad asociada con la ruptura prematura de membranas pretermito en los q podemos exaltar el uso de profilaxis antibióticas en prevención de infecciones maternas -perinatales Anatomía El útero ocupa una posición anterior y central en la pelvis, pesa entre 30 y 80 gr y descansa a medio camino entre la vejiga y el recto. Se sustenta en la pelvis por los ligamentos redondo, ancho, uterosacro y cardinal. Los ligamentos redondo y ancho aportan un módico soporte estructural, mientras que el Métodos y Técnicas de Estudio Página 30
  31. 31. “PARTO PREMATURO” Obstetricia cardinal y el complejo uterosacro son estratégicos. Estos, aunque se llaman ligamentos, o son de hecho ligamentos, sino condensaciones de la fascia endopélvica. La fascia endopélvica comprende tejido de sostén, estructuras vasculares y nervios. La verdadera fascia pélvica se refiere a las capas que cubren el suelo pélvico y la musculatura estriada de la pared abdominal. El ligamento redondo y los ovarios mantienen la cubierta peritoneal tipo tienda de campaña, es el ligamento ancho, que esta relleno de grasa y contiene en su base los vasos uterinos, nervios, vasos linfáticos y ganglios. El aporte sanguíneo al útero depende de la división anterior de la iliaca interna. El útero es una estructura piriforme muscular entre 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de ancho en la porción superior y 2-3 cm de grosor de la pared. Se divide en 3 porciones: cérvix, cuerpoy fundus. La zona entre cuerpo y cuello se llama istmo y corresponde al nivel del orificio cervical interno, es decir, la unión entre canal cervical y cavidad uterina. El cérvix es cilíndrico y mide 3-4 cm de longitud y 2 cm de diámetro. La cara posterior esta cubierta de peritoneo que se refleja desde la cara posterior vaginal. La porción superior del cervix supravaginal esta separada de la vagina por la fascia endopelvica. La porción vaginal del cerviz se proyecta en el canal vaginal y está rodeado por los 4 fornix vaginales. El cervix es redondeado y presenta una apertura circular o transversa, es el orificio cervical externo. Se identifican dos labios, el anterior que es más corto y más grueso y el posterior que es más largo y más fino. La porción vaginal del cervix habitualmente entra en vagina oblicua de ventral a dorsal, contactando con la cara vaginal posterior. El canal cervical tiene forma de huso. Las crestas longitudinales de la mucosa cervical protuyen en el canal formando la llamada plica palmatae. Las ramas oblicuas secundarias de la mucosa dan apariencia de un arbol constituyendo el llamado arbol de la vida (arbor vitae).La mucosa endocervical tiene un color osa pálido y esta formado por numerosos repliegues intercalados con hendiduras. NO es infrecuente observar pequeños pólipos en el canal cervical. La luz varía entre 3 y 10 mm de diámetro, dependiendo de factores individuales y de la paridad. Durante la distensión, los repliegues de la mucosa aparecen aplastados y de color blanquecino. El itsmo es un canal corto, aplastado, localizado entre la porción superior del cervix y el cuerpo. La mucosa es lisa comparada con los repliegues endocervicales, el istmo mide Métodos y Técnicas de Estudio Página 31
  32. 32. “PARTO PREMATURO” Obstetricia alrededor de cm de longitud y esta marcado por el orificio cervical interno. Es muy estrecho en las nulíparas, pero alcanza alrededor de 1 cm de ancho tras el parto. El cuerpo constituye el volumen principal del útero, habitualmente se halla curvado anteriormente desde el istmo y levemente lateralizado a la derecha. La pared posterior del útero esta recubierta de peritoneo. En la pared anterior, los 2/3 superiores son los que estan recubiertos de peritoneo que posteriormente se refleja sobre la vejiga urinaria. Las paredes muy muscularizadas , presentan un grosor de aproximadamente 2 cm. Las paredes anterior y posterior del útero estan en contacto la una con la otra por lo que la cavidad uterina se describe como virtual, es una cavidad aplanada y con forma de triangulo invertido, con la base formada por una linea dibujada entre los dos ostium tubáricos y el vértice en la apertura ítsmica. De vértice a punta mide de 4 a 5 cm. Los estudios histerovolumetricos de Davis e Israel establecen que el volumen de la cavidad es entre 5 a 12 cc. La mucosa del cuerpo varia en grosor dependiendo de la fase del ciclo menstrual y varia entre 1 y 8 mm. A la inspección visual tiene aspecto liso y anaranjado, siendo habitualmente más grueso en el fondo. Durante la histeroscopia, el endometrio muestra distintos colores que varian entre rosa y color canela y aparece bastante liso cuando se visualiza en fase proliferativa. Se transforma en aterciopelado y magenta durante la fase secretora y a contacto con el histeroscopio muestra un patron pseudopolipoide irregular que protuye en cavidad. El fundus se halla en una linea entre los dos ostium tubáricos. Frecuentemente, el sitio anatómico esta marcado con un saliente central que identifica el punto donde se unieron los conductos mullerianos, esta variante de la normalidad no debe confundirse con el más exagerado útero septo. Los ostium descansan sobre una depresión poco profunda a cada extremo del fondo. Durante la histeroscopia, podemos hallar alguns variantes en la apariencia de los ostium asi como en la profundidad y posición de los recesos cornuales, que pueden ser vistos como una hendidura plana, circulares, elevados sobre una zona pseudopapilar o aparecer completamente lisos. El miometrio cornual es mas delgado que el fúndico o el corporal y mide de 0,4 a 1 cm de grosor. Durante la histeroscopia diagnostica o quirúrgica, la pared uterina se adelgaza por los medios de distensión entre un 50 a 60%. Métodos y Técnicas de Estudio Página 32
  33. 33. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Independientemente de la fase del ciclo menstrual, el endometrio esta muy vascularizado y sangra con el más leve roce del histeroscopio. Cuando se usa ampliación de la imagen, los capilares submucosos están dispuestos formando una red inbricada vascular que cubre la totalidad de la superficie endometrial. Además, la profundidad del endometrio puede estimarse bien de manera intencionada o bien de manera accidental, al hacer presión con la punta del histeroscopio y comprobando la muesca en el endometrio. POSICIONES DEL UTERO Característicamente, el útero esta en anterversión sobre la vejiga urinaria, el cerviz esta angulado hacia el centro de lavagina o ligeramente dirigido hacia la cara posterior. Como resultado de la paridad y de la relajación de los principales ligamentos de soporte, el útero puede desplazarse sobre el sacro, es la llamada retroversión. Ocasionalmente, el útero esta flexionado en dirección posterior, es lo que se conoce como retroflexión. En un estudio de 200 exámenes pélvicos, la variante normal o en anteflexión se hallo en 150 (90%) de la mujeres menores de 50 años. De 30 mujeres mayores de 50 años, sobre el 50% mostraron retroversión. Determinar exactamente la posición del útero es importante a la hora de llevar a cabo el examen histeroscópico. FISIOPATOLOGÍA El parto pretérmino (PP) es la progresión irreversible de la amenaza de parto pretérmino (APP). A su vez, el desencadenamiento de la APP se debe a varios factores; Se han identificado cuatro factores principales, los cuales se describen a continuación1,2: 1. Estrés materno-fetal con activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. 2. Inflamación por infección coriodecidual o sistémica. 3. Hemorragia residual o desprendimiento de placenta. 4. Distensión patológica del útero debido a embarazo múltiple, poli hidramnios, malformaciones uterinas o distensión mecánica. Todos estos factores activan la interface coriodecidual iniciando una cascada bioquímica que tendrá como resultado la formación prematura de dos grupos de sustancias: las uterotoninas y las proteasas. UTEROTONINAS: La función principal de estos compuestos es la de generar la contractilidad uterina. Es por ello que un gran número de pacientes refieren la presencia de contracciones como la causa de su visita al área de urgencias. Métodos y Técnicas de Estudio Página 33
  34. 34. “PARTO PREMATURO” Obstetricia PROTEASAS: La principal representante de éste grupo es la Colagenasa. Esta enzima degrada lentamente el tejido conectivo del cuello uterino, dando inicio al proceso de borramiento y facilitando la dilatación. También degrada las membranas fetales dando lugar a la ruptura prematura de las mismas. | ETIOLOGÍA Su causa se ha visto su asociación a una serie de factores, muchos de los cuales están relacionados entre sí, lo que hace incierto su significado etiológico: - Nivel socioeconómico deficiente. - Edad materna 16 años o 35 años. - Actividad materna excesiva. - Consumo de tóxicos. - Enfermedad materna aguda o crónica. - Historia de infertilidad, Embarazos múltiples o muy seguidos. - Parto pre término previo. - Embarazo múltiple. - Malformaciones uterinas, incompetencia cervical, trauma uterino. - Placenta previa, abruptio. - Rotura prematura de membranas, amnionitis. - Situaciones fetales que requieran parto precoz. EPIDEMIOLOGIA Una de las principales causas de morbimortalidad neonatal en los países desarrollados, y es responsable del 60 al 80 % de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. Como el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al término es baja, la mayor atención está focalizada en el parto pretérmino temprano (menor de 32 semanas). Los nacimientos en este grupo son responsables de cerca del 50 % de la morbilidad neurológica a largo plazo y del 60 % de la mortalidad neonatal. Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez incluyen síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular, enterocolitis necrozante, displasia broncopulmonar, sepsis y persistencia Métodos y Técnicas de Estudio Página 34
  35. 35. “PARTO PREMATURO” Obstetricia del ducto arterioso. En cuanto a la morbilidad a largo plazo se destaca la parálisis cerebral, el retraso mental y la retinopatía del prematuro. El riesgo de estas patologías se relaciona directamente con la edad gestacional y el peso al nacer. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas en el parto premauro son : • Presión sobre el pubis y el periné • Dolor en la zona lumbar, especialmente si no lo has tenido • Puntadas o sensación de vacío en la zona vaginal profunda • Aumento de las secreciones vaginales • Flujo vaginal amarronado o levemente sanguinoliento • Rotura de la bolsa de aguas • Spotting o hemorragia vaginal Algunos pueden confundirse con los síntomas normales del embarazo, como las presión sobre el pubis, el dolor en la zona lumbar y las contracciones, que pueden corresponder a las contracciones de Braxton Hicks.. SIGNOS Y SÍNTOMAS Los órganos de un bebé prematuro no están completamente desarrollados. El bebé necesita cuidados especiales en una sala de recién nacidos hasta que los sistemas orgánicos se hayan desarrollado lo suficiente como para mantenerlo con vida sin soporte médico. Esto puede tomar de semanas a meses. Un bebé prematuro tendrá un peso al nacer más bajo que un bebé a término. Los signos físicos comunes de prematuridad abarcan: * Vello corporal (lanugo) * Patrones respiratorios anormales (pausas irregulares y superficiales en la respiración llamadas apnea) * Problemas para respirar debido a los pulmones inmaduros ( síndrome de dificultad Métodos y Técnicas de Estudio Página 35
  36. 36. “PARTO PREMATURO” Obstetricia respiratoria neonatal) o neumonía * Tono muscular bajo y menor actividad que los bebés a término * Problemas para alimentarse debido a la dificultad para succionar o coordinar la deglución y la respiración. * Cartílago del oído suave y flexible * Piel delgada, lisa, brillante, que a menudo es transparente (se pueden ver las venas bajo la piel) No todos los bebés prematuros tendrán estas características. DIAGNOSTICO Los métodos tradicionales basados en la observación y monitorización de la actividad uterina y de los cambios cervicales no han demostrado ser de utilidad. El objetivo del diagnóstico debe ser la detección temprana del riesgo de APP. Para ello, se deben considerar los siguientes componentes: 1. Prueba de Fibronectina Fetal. 2. Longitud Cervical por Ultrasonido Endovaginal (USEV). 3. Búsqueda intencionada de factores de riesgo, principalmente el haber presentado un parto pre término previo. Estos tres componentes han demostrado tener una verdadera utilidad en la identificación de pacientes embarazadas que se encuentren en alto riesgo de parto pre término (PP). Aunque los tres componentes son complementarios, la prueba de fibronectina fetal ha demostrado ser la que tiene un mayor poder predictivo. Búsqueda intencionada de factores de riesgo : La evaluación de riesgo de APP en pacientes embarazadas debe iniciar desde la primera consulta prenatal. Es bien sabido que la etiología del PP es multifactorial, se han identificado un gran número de factores relacionados, y es posible que en un mismo embarazo se presenten varios de ellos, mismos que se describen a continuación: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PARTO PRETÉRMINO * PARTO PRETERMINO PREVIO Métodos y Técnicas de Estudio Página 36
  37. 37. “PARTO PREMATURO” Obstetricia * Infecciones urinarias, cervicovaginales o sistémicas * Anomalías congénitas del útero * Enfermedades crónico-degenerativas durante el embarazo * Edad materna < 18 ó >40 años * Madre trabajadora * Trauma físico o emocional * Tabaquismo * Sangrado vaginal * Nivel socio-económico bajo * Intervalo intergenésico menor a 18 meses * Anemia y desnutrición * Embarazo múltiple Todos los factores contribuyen y son aditivos, es decir, mientras mas factores estén presentes, mayor será el riesgo de APP. Sin embargo, el que una paciente haya presentado un parto pretérmino en un embarazo anterior, es el dato clínico de mayor importancia, ya que su ocurrencia eleva considerablemente la posibilidad de que se repita el proceso en los embarazos siguientes. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos bloqueadores de calcio Betametazona 12mg IM cada 24 hrs por dos dosis Antibióticos si RPM es mayor de 12 horas estereato de eritromicina 250mg VO cada 8hrs Tratamiento alternativo 2 gra.EV cada 6 hrs seguido por amoxixilina 250mg VO cada/8hrs mas eritromixina de 250mg cada 6 hrs COMPLICACIONES * Problemas respiratorios **Asfixia perinatal: Reflejada por una baja puntuación en el test de Apgar es probablemente el factor que más influye en la supervivencia. Cuanto más inmaduro es el neonato, menor es su Métodos y Técnicas de Estudio Página 37
  38. 38. “PARTO PREMATURO” Obstetricia tolerancia a los efectos de la asfixia y al trauma obstétrico, y por lo tanto más necesaria su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. **Enfermedad de membrana hialina: Consecuencia del déficit de surfactante pulmonar, siendo más frecuente y grave cuanto menor es la edad gestacional. El pronóstico ha mejorado mucho en los últimos años gracias a la identificación precoz de recién nacidos de alto riesgo, el uso de corticoides profilácticos, avances en cuidados intensivos neonatales y apoyo respiratorio. **Síndrome de mala adaptación pulmonar. Pausas de apnea: Cese de la respiración durante 20 segundos. (Menos en prematuros pequeños) acompañado de bradicardia o cianosis. Representan una inmadurez de los mecanismos de control de la respiración. **Displasia broncopulmonar: Enfermedad pulmonar crónica secundaria a un daño pulmonar agudo en las primeras semanas de vida. Difiere de otras enfermedades crónicas del niño mayor en que puede esperarse una recuperación importante de la función pulmonar de los supervivientes. **Problemas cardiovasculares: Hipotensión - hipovolemia. **Problemas Neurológicos: Hemorragia intracraneal. Encefalopatía hipóxico- isquémica. Lesión del nervio auditivo. **Problemas hematológicos: Anemia. Trastornos hemorrágicos. ** Problemas nutricionales y gastrointestinales: El niño pre término tiene unas peculiaridades fisiológicas que plantean dificultades a la hora de conseguir su correcta nutrición, Grandes requerimientos nutritivos, reserva escasa de nutrientes, Inmadurez del aparato digestivo, presentando deficiencias enzimáticas, malabsorción y alteraciones de la motilidad; Inmadurez metabólica y renal. Todo ello conlleva a una atención específica al tipo, cantidad y via de administración de la alimentación, así como al desarrollo de complicaciones entre ellas la enterocolitis Métodos y Técnicas de Estudio Página 38
  39. 39. “PARTO PREMATURO” Obstetricia necrotizante. MEDIDAS PREVENTIVAS La prevención del PP debe iniciar con la identificación temprana de los factores de riesgo, principalmente el haber presentado PP o APP en un embarazo previo. Posteriormente, se debe aplicar la prueba de fibronectina fetal tanto a las pacientes que se les hayan identificado factores de riesgo, como a las que se presenten con síntomas de APP. Una vez que se clasifica a una paciente como de alto riesgo mediante la prueba de fibronectina fetal, se debe buscar cual (o cuales) de las cuatro causales descritas en la sección de fisiopatología están participando, y dar el tratamiento que corresponda. El arsenal terapéutico también ha mejorado, especialmente las salas de terapia intensiva neonatal, con lo cual ahora es posible dar viabilidad a recién nacidos de 28 semanas de gestación. Sin embargo, lo deseable es que el embarazo se prolongue lo más posible. Actualmente se siguen buscando alternativas terapéuticas que permitan detener los cambios bioquímicos que se derivan de la activación coriodecidual. Una de las sustancias que ha llamado la atención es el caproato de 17-hidroxiprogesterona. Aparentemente, su utilización ha logrado disminuir en un porcentaje elevado el número de PP en la población en la que ha sido utilizado. También se han logrado avances importantes en el desarrollo de medicamentos tocolíticos que ofrecen mayor efectividad y menor toxicidad. PRONOSTICO Objetivo: Valorar la longitud del cuello del útero entre las semanas 20-24 de gestación, por ecografía vaginal, como factor pronóstico de parto prematuro en gestantes normales. Conclusiones: La ecografía vaginal presenta baja sensibilidad, alta especificidad y no es útil como factor pronóstico del parto prematuro en embarazos normales. Métodos y Técnicas de Estudio Página 39
  40. 40. “PARTO PREMATURO” Obstetricia ` SINTOMAS` DE PARTO PREMATURO INTEGRANTES: Yocelin Velásquez Claudia del campo Cecilia olivares Tiare Reyes Janette Herrera Carla Paredes PARTO PREMATURO EL parto prematuro es un problema no solamente obstétrico, también neonatal ya que puede causar muchos problemas en el recién nacido, incluyendo la muerte. Ocurre entre las 22 y 37 semanas de edad gestacional, se dice prematuro porque el feto no completa Métodos y Técnicas de Estudio Página 40
  41. 41. “PARTO PREMATURO” Obstetricia su formación que ocurre alrededor de las 40 semanas por lo que el bebe nace como recién nacido de PRE termino. Es la causa más importante de morbi-mortalidad perinatal, sus motivos son muy diversos ya que puede haber factores de riesgo, complicaciones en el transcurso del embarazo, enfermedades previas o accidentes. Los bebes de parto prematuro, tienen un mayor riesgo de hospitalización, enfermedades a un largo periodo (problemas neuronales, respiratorios y digestivos), problemas de desarrollo en la niñez y hasta pueden llegar a la muerte. Incidencia: USA 11% Europa 5 – 7% Chile aprox. 5 % SINTOMAS DE PARTO PREMATURO: Contracciones a cada 10 minutos o menos Sensación de que el bebé este empujando hacia abajo, y haga presión en pubis y periné. Dolor en zona lumbar Cólicos, como si estuviera con periodo menstrual Dolor de estomago, con o sin diarrea Aumento se secreción vaginal Cambios de flujo vaginal (amarronado o sanguinolento) Rotura de bolsa Hemorragia vaginal Causas: En general se desconocen las causas pero con investigaciones se ha dicho que hay cuatro puntos muy importantes: Estrés materno o fetal. El estrés constante de la madre (como agotamiento, tensión, estrés emocional o abuso) parece desencadenar la producción de hormonas que causan contracciones y el parto prematuro. El estrés del bebé (como suministro sanguíneo deficiente de la placenta o defectos congénitos) también puede dar lugar al parto prematuro. Las afecciones médicas de la madre, como anemia, una dieta no saludable y/o diabetes, pueden contribuir al estrés físico de la madre y del bebé durante el embarazo. Infecciones e inflamación: Los estudios sugieren que el parto prematuro suele estar Métodos y Técnicas de Estudio Página 41
  42. 42. “PARTO PREMATURO” Obstetricia desencadenado por la respuesta inmunitaria natural del cuerpo ante ciertas infecciones. Las infecciones del tracto urinario, infecciones vaginales e infecciones de transmisión sexual pueden dar lugar al parto prematuro. Incluso las infecciones alejadas de los órganos reproductores pueden contribuir al parto prematuro. Sangrado: El útero puede sangrar por problemas como la abrupción placentaria (en que la placenta se separa de la pared del útero). El sangrado desencadena la liberación de proteínas que intervienen en la coagulación de la sangre. Esas proteínas pueden ocasionar el inicio de las contracciones del parto. Estiramiento del útero: Eso sucede cuando la mujer está embarazada con más de dos bebés. También puede ocurrir cuando hay demasiado líquido amniótico (polihidramnios) o cuando el útero es anormal. Factores de riesgo: Abortos previos o partos preterminos previos Hábito tabaquico ( mas de 10 cigarros por día) nivel socioeconómico bajo anomalías uterinas, miomatosis (tumores benignos) antecedentes de conización (Es un procedimiento para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino para su análisis posterior) infecciones urinarias infecciones sistémicas o vaginales infecciones de cuello de útero edad Materna menor de 18 años o avanzada. Diabetes placenta previa embarazo gemelar trabajo duro y estresante estado nutricional deficiente obesidad HTA FIBRONECTINA FETAL Pegamento biológico que ayuda a fijar el saco fetal a la pared uterina. Normalmente se observa en secreciones vaginales hasta la semana 22 del embarazo y luego de una a tres semanas antes del parto. Con un hisopo se toma una muestra de las secreciones vaginales entre las semanas 24 y 34 del embarazo. Si se observa fibronectina, la mujer puede tener un riesgo mayor Métodos y Técnicas de Estudio Página 42
  43. 43. “PARTO PREMATURO” Obstetricia de sufrir un parto prematuro. Éxito moderado en predecir si una mujer tendrá o no un parto prematuro, aunque es más exacta a la hora de determinar qué mujeres no tendrán un parto dentro de las dos semanas siguientes . Consecuencias: El bebe nace prematuro tiene mayor riesgo de mortalidad y de enfermedades ya que sus pulmones están inmaduros. Mientras menos sea la edad gestacional, mayor es el riesgo. A largo plazo: Parálisis Cerebral (PC) Retardo mental Retinopatía prematuro Tratamiento: Esto depende de los síntomas que tenga cada paciente ya que no todas presentan los mismo, por lo que las recomendaciones medicas son individuales. a) Medicamentos: los tocolíticos son los más usados ya que inhiben las contracciones uterinas, incluyen: bloqueadores de canales del calcio Betamiméticos Sulfato de Magnesio Bloqueadores de Calcio Indometacina Antagonistas de Ocitocina Progesterona altas dosis Alcohol etílico b) Hospitalización c) Reposo en cama d) Hidratación e) Sedación Métodos y Técnicas de Estudio Página 43
  44. 44. “PARTO PREMATURO” Obstetricia CAPÍTULO Métodos y Técnicas de Estudio Página 44
  45. 45. “PARTO PREMATURO” Obstetricia II MARCO TEÓRICO 1. DEFINICIÓN: 1.1. El parto pretérmino es un problema no sólo obstétrico sino también neonatal, ya que se asocia con un alto índice de problemas para el recién nacido, incluyendo la muerte del mismo. 1.2. Pretérmino o Recién Nacido prematuro se define como el niño nacido antes de completar las 37 semanas de gestación. 1.3. Un manejo adecuado de las mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, permite prolongar la vida intrauterina, optimizando las condiciones del feto para el nacimiento. 1.4. Cuadro clínico caracterizado por actividad uterina regular (2 contracciones en 10 minutos), evidente acompañado de modificaciones cervicales que Métodos y Técnicas de Estudio Página 45
  46. 46. “PARTO PREMATURO” Obstetricia incluyen un borramiento menor del 80% con dilatación menor de 2 cms que ocurre después de la semana veinte y antes de haber completado la semana 37 de gestación (114 a 259 días de gestación), con membranas integras.. Los síntomas pueden ser variables como: actividad uterina, dolor abdominal, presión pélvica, manchado vaginal. 1.5. La exactitud de este diagnostico es pobre, el 40% es un falso positivo y tiene un 25 a 50% de falsos negativos. 2. EPIDEMIOLOGIA En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 10-15% de todos los nacimientos y en promedio, el 55% corresponden a gestaciones pretérminos. La prematurez se asocia con síndrome de membrana hialina, hemorragia intraventricular, y enterocolitis necrotizante. A pesar de la prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en recién nacidos sin malformaciones congénitas y del 50% de los niños con secuelas neurológicas. Los avances en las unidades de cuidados intensivos neonatales ha mejorado el resultado de los neonatos pretérmino pero la incidencia de partos preterminos no ha disminuido. La edad gestacional antes de la semana 29 es un buen predictor de sobrevida, pero el peso fetal es mejor predictor por encima de la semana 29. Los fetos masculinos tienen una rata de mortalidad del doble respecto a las mujeres antes de la semana 29. 3. ETIOLOGÍA: En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque sé reúnen una serie de factores desencadenantes y es preciso analizarlos y tenerlos en cuenta cuando la gestante ingresa al control prenatal y en cada visita para detectarlos precozmente. La etiología del parto pretermito puede ser de causa materna, uterina, inherente al embarazo o iatrogénica. El 30% de los partos preterminos no se encuentra la causa. En 20 a 30% se encuentran factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas están la preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstetricias como apendicitis y colecistitis, las enfermedades Métodos y Técnicas de Estudio Página 46
  47. 47. “PARTO PREMATURO” Obstetricia sistémicas, los traumatismos y la drogadicción. Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la miomatosis y las malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de APP, los organismos más frecuentemente asociados son: Ureaplasma urelyticum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Peptoestreptococcus y Bacteroides species, Chlamydia trachomatis. Infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los APP, especialmente IVU. Las malformaciones congénitas del útero y el cuello son el 1 a 3%. Un 20 a 30% de los partos preterminos son iatrogénicos o indicados y usualmente tiene una etiología única y clara, a diferencia de los partos preterminos espontáneos que son multifactoriales, en el PP indicado las causas más frecuentes son: Preeclampsia (42%), Sufrimiento fetal (26,7%), Retardo de crecimiento intrauterino (10), y abruptio de placenta (6,75). Los factores asociados con PP indicado son: Edad materna mayor de 35 años, IVU, y antecedente de feto muerto. Los factores asociados con PP espontáneo son: edad materna menor de 17 años, Bajo peso materno, multiparidad, fumadoras, sangrado vaginal y parto pretérmino previo, embarazo múltiple. 4. FACTORES DE RIESGO: 4.1. AUSENCIA DE CONTROL PRENATAL: El control prenatal en cantidad, calidad, contenidos y oportunidad, contribuye a evitar muertes y lesiones maternas y peri natales. La falta de control prenatal impide la identificación precoz de los problemas que pueden perjudicar a la madre, al feto o al recién nacido, aumentando la morbilidad y mortalidad perinatal. Métodos y Técnicas de Estudio Página 47
  48. 48. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Se considera un buen control prenatal aquel que se inicia, antes del tercer mes de gestación con 8 – 10 consultas de las cuales el médico debe realizar la primera y participar en las siguientes. 4.2. EDAD MATERNA Y PARIDAD: Estas dos variables están documentadas como factores de riesgo para resultados adversos durante la gestación y el parto. La gestación en los extremos de la vida (menor de 17 años y mayor de 35 años), se relaciona con una alta mortalidad fetal tardía y un incremento en la mortalidad neonatal temprana. Edad materna alta, multiparidad y hábitos de fumar, se asocian con estos incrementos. Con respecto al bajo peso al nacer, parto pretérmino y edad gestacional corta, las tasas mas altas se observan en madres mayores de 35 años. 4.3. FACTORES DE RIESGO PARA MORBILIDAD MATERNA Y PERINATAL: Las enfermedades maternas y perinatales son de baja prevalencia con relación a la población obstétrica general; pero cuando se presentan contribuyen significativamente con la mortalidad materna y perinatal. Los antecedentes personales, familiares, de complicaciones obstétricas y perinatales tienden a repetirse ya que el problema que los originó puede ser recurrente. De allí la importancia de identificar oportunamente dichos antecedentes en la gestación actual y vigilar estrechamente a la gestante para evitar su recurrencia. 4.4. FACTORES DE RIESGO PARA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: El parto prematuro, el bajo peso al nacer y el retardo en el crecimiento intrauterino, continúan siendo los determinantes más importantes de la supervivencia del recién nacido, que contribuyen al 70% de todas las muertes perinatales que no son causadas por malformaciones congénitas severas. Métodos y Técnicas de Estudio Página 48
  49. 49. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con una mayor incidencia de parto prematuro que puedan agruparse y que es necesario identificar en el control prenatal: 4.4.1. Factor Materno: Bajo nivel socioeconómico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso pregravídico menos de 40 kilos, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginal, infección urinaria, diabetes, hipertensión arterial crónica, antecedentes de aborto o partos prematuros, exceso de actividad sexual y promiscuidad. 4.4.2. Factores Fetales: Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, retardo en el crecimiento intrauterino, pérdida fetal. 4.4.3. Factores Ovulares: Polihidramnios, oligoamnios, corioamnionitis, defectos de implantación (placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (placenta circunvalada), hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores, funcionales (hipertensión arterial, infartos). Cuando existen varios factores simultáneos de riesgo para parto prematuro o ruptura prematura de membranas la probabilidad de presentar estas patologías aumenta de manera significativa en especial cuando existe infección materna. El alto riesgo biopsicosocial aumenta en más de tres veces la probabilidad de desarrollar parto prematuro por dos mecanismos. 4.4.3.1. El estrés psicosocial severo, libera catecolaminas tipo adrenalina y noradrenalina, las cuales van a estimular directamente los receptores del útero, aumentando la contractilidad uterina. Métodos y Técnicas de Estudio Página 49
  50. 50. “PARTO PREMATURO” Obstetricia 4.4.3.2. El estrés psicosocial severo libera catecolaminas las cuales se unen a receptores específicos en los linfocitos T, disminuyendo la respuesta de inmunidad celular en la mujer gestante y de esta manera facilitan la agresividad de las infecciones maternas. Por esta razón a las gestantes con alto riesgo biosicosocial y factores de riesgo para parto prematuro, se les debe realizar en el control prenatal un segundo tamizaje en búsqueda de infección urinaria y vaginal e intervenir esos riesgos. 5. FISIOPATOLOGÍA: La corioamnionitis es la entidad responsable del 20 al 30% de todos los trabajos de parto pretérmino. El mecanismo no está bien elucidado pero se sugiere que el factor modulador de crecimiento es alterado por la presencia de bacterias en la decidua, lo que permite que el factor de necrosis tumoral alfa y las interleukinas se expresen al activarse el macrófago desencadenando el mecanismo de rechazo al romperse el equilibrio inmuno modulador. Este mecanismo va acompañado por liberación de prostaglandinas las cuales a su vez van a madurar el cuello uterino al estimular la actividad de la colagenasa. El trabajo de parto pretérmino tiene una causa multifactorial, y es el final del camino de una serie de alteraciones fetales o maternas, generando así una serie de eventos fisiopatológicos que llevan a un aumento de citoquinas proinflamatorias principalmente en el líquido amniótico. Debido a que el sistema endocrino y el sistema inmune se regulan mutuamente, parece ser que la CRH es un mecanismo de regulación de liberación de citoquinas y viceversa. Otros autores mencionan la existencia de una vía general común que implica la inversión de la razón estrógenos: progesterona, que causa cambios clave requeridos antes del parto a término y pretérmino aunque están poco caracterizados en seres humanos ya que el proceso no se puede investigar directamente. Los cambios incluyen la preparación del miometrio para la contractilidad coordinada del trabajo de parto, estimulación de la producción decidual de agentes ecbólicos y maduración cervicouterina por el proceso de modificación de la sustancia fundamental y colagenolisis. En el miometrio el gen de la conexina 43 y otros productos genéticos se activa para impulsar la formación de enlaces de compuerta entre las membranas celulares de miles de millones de Métodos y Técnicas de Estudio Página 50
  51. 51. “PARTO PREMATURO” Obstetricia células musculares lisas en el miometrio, estos son indispensables para permitir la contractilidad coordinada del trabajo de parto. Entre los mecanismos patógenos que explican la RPM y el TPP son el estrés fetal y materno,las infecciones ascendentes en vías genitales y la hemorragia decidual. Después de la injuria tisular se produce una serie de citoquinas que van a mediar toda la reacción inflamatoria. Dentro de las más importantes podemos mencionar la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) que actúan como elementos de respuesta no específicos estimulando la producción de prostaglandinas, incluyendo en este grupo las quimioquinas o citoquinas quimioatrayentes como la IL8 y la proteína inflamatoria de macrófagos 1 alfa (MIP1a), las cuales actúan para establecer la activación celular inmunológica. Con este proceso ya iniciado, se producen citoquinas inmunomoduladoras como la IL6, IL11, oncostatin M y el factor inhibidor de la leucemia, que pueden acelerar la maduración de células T y B, median la respuesta de fase aguda, y aumentan la producción de prostaglandinas y quimioquinas. La resolución de la inflamación está mediada por citoquinas antiinflamatorias como IL4, IL10 y factor de crecimiento transformador beta. La IL10 está encargada de la inhibición de los promotores de las citoquinas proinflamatorias; mientras el factor de crecimiento transformador beta está relacionado con el restablecimiento normal de la arquitectura tisular. El punto crítico en la asociación entre reacción inflamatoria y el trabajo de parto pretérmino es en la producción de metabolitos de ácido araquidónico en respuesta a las citoquinas, debido a que se produce prostaglandina E2 que es un potente uterotónico y que puede terminar en la producción de los cambios necesarios para el parto pretérmino. Las citoquinas inflamatorias aumentan también la expresión de proteasas, que degradan la matriz colágena (colagenasas) y estimulan la producción de IL- 8 en amnios, corion, decidua y cuello uterino, con reclutamiento de polimorfonucleares y liberación de elastasas; produciendo cambios en el cuello, separación del corion de la decidua y RPM. Métodos y Técnicas de Estudio Página 51
  52. 52. “PARTO PREMATURO” Obstetricia El estrés en la gestante y el feto libera hormonas suprarrenales e hipotalámicas, que intensifican la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) de placenta, decidua, amnios y corion. Múltiples estudios han encontrado una relación de esta elevación deCRH y la producción de prostaglandinas, actuando como efector paracrino. Igualmente, seha visto una correlación entre la producción de IL1 y el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. La disminución de flujo sanguíneo al útero produce isquemia uteroplacentaria, que lleva a lesión de los tejidos por peróxidos lípidos y radicales libres de oxígeno, que producenendotelina, prostanoides y proteasas; o estrés fetal y aumento de la CRH. La hemorragia decidual puede actuar en la vía de la insuficiencia placentarea y/o en la del estrés fetal por la hipoxemia. El incremento de proteasas y prostanoides, por cualquiera de estos factores, antes de tiempo,origina el trabajo de parto pretérmino. 6. DIAGNOSTICO Historia clínica Monitoria fetal o examen físico que evidencie actividad uterina Examen ginecológico que confirme cambios cervicales Ecografía obstétrica que confirme edad gestacional y cervicometría con índice <2.5 cm. Pruebas como la fibronectina, interleukina - 6 y otras no están disponibles en la practica clínica actual. Y la telemetría y cuadros de puntaje no tiene buena sensibilidad ni especificidad. La predicción de APP basada en aspectos epidemiológicos no ha mostrado ser confiable. Tampoco se ha demostrado la utilidad de la Monitorización fetal ambulatoria. El estriol mayor de 21,1 ng/ml en saliva tiene sensibilidad de 71%, especificidad de 42 a 77% y falsos positivos de 23%, valor predictivo negativo del 85 a 97%, valor predictivo positivo de 14 a 57%. La fibronectina fetal (50 ng/dl) tiene sensibilidad del 81%, especificidad del 96%, valor predictivo del 70,9% y valor predictivo negativo de 97% y RR 32,9. La cervicometria por ecografía transvaginal varía en sensibilidad del 68 al 100% y especificidad del 44 al 79%, entre 24 y 28 semanas. La utilidad de la Métodos y Técnicas de Estudio Página 52
  53. 53. “PARTO PREMATURO” Obstetricia cervicometría disminuye en la medida en que aumenta la edad gestacional, ya que es posible encontrar mas falsos positivos. Interleukina-6, Interleukina-1, Factor de necrosis tumoral alfa Electromiografia del útero Colposcopia fluorescente para determinar contenido de colágeno en el cervix Fosfatasa alcalina y alfafetoproteina Tacto vaginal OCI dilatado mas de 1 cm antes de semana 24 RR 13,3 en nuliparas y 5,8 en multíparas La tunelización del cervix en ecografía tiene sensibilidad del 25,4%, especificidad de 94,5%, valor predictivo positivo de 17,3% y valor predictivo negativo de 96,6%. 7. TRATAMIENTO: Hospitalizar o considerar manejo ambulatorio de acuerdo a resultados de cervicometria, paraclínicos y red de apoyo de la paciente. Hidratación Reposo en cama Sedación con opioides tipo meperidina o tramadol. Solicitar ecografía con cervicometría y monitoría fetal. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de orina, urocultivo, Frotis de flujo vaginal, glicemia y serología Detección y tratamiento de las infecciones Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34. Los corticoesteroides preferidos son la dexametasona y la betametasona, dado que ambos cruzan fácilmente la placenta en sus formas activas, no tienen actividad mineralocorticoide, acción inmunosupresora relativamente débil y tienen mayor duración de acción que otros corticoides. Administrar 12 mg. de betametasona I.M, y repetir a las 24 hrs. o 4 dosis de 6 mg. de dexametasona dadas I.V. cada 12 hs. Con esta dosis se alcanza una Métodos y Técnicas de Estudio Página 53
  54. 54. “PARTO PREMATURO” Obstetricia ocupación del 75% de los receptores, lo que obtendría una respuesta cercana a la máxima en los órganos fetales. Dosis más altas o más frecuentes no obtienen mejores resultados e incrementan los efectos adversos. Los beneficios terapéuticos son mayores a partir de las 24 hrs y alcanzan los 7 días postratamiento; también existen evidencias que esta mejoría se obtienen aun con menos de 24 hrs de tratamiento. Los datos no establecen beneficios al repetir las dosis, mientras que si se ha demostrado que repetir las dosis se relacionan con RCIU y disminución del perímetro cefálico. Vigilar el bienestar fetal Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como: corioamnionitis, RCIU, muerte fetal, cardiopatía materna, HIE, RPM, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, enfermedad materna, trabajo de parto avanzado, anomalías cromosomicas Los medicamentos de elección para iniciar uteroinhibición son: 7.1. Nifedipina oral: Administrar 10 mg vía oral cada 6 horas, con una dosis máxima de 120 mg/día. Vigilar tensión arterial y frecuencia cardiaca. 7.2. Indometacina: De primera elección antes de la semana 30. Por encima de la semana 32 está contraindicado por los efectos adversos que puede producir en el feto. Se inicia con 1 supositorio intrarectal o 50 mg por vía oral y se continua 25 mg vo cada 6 horas. Se debe realizar ILA y o doppler antes y luego del tratamiento. Se recomienda también protección gástrica por ser un AINE. 7.3. Terbutalina: Métodos y Técnicas de Estudio Página 54
  55. 55. “PARTO PREMATURO” Obstetricia Utilizar siempre como segunda opción. Preparar 5 ampollas de terbutalina en 500 cc de lactato de ringer e iniciar goteo a 30 cc/hr e ir incrementado 10 cc/hr cada 10 minutos según respuesta. Nunca exceder de 90 cc/hr. Suspender en caso de presentarse reacciones adversas como: taquicardia materna mayor de 120, taquicardia fetal mayor de 180, hipokalemia, hipotensión, arritmias cardíacas y edema pulmonar. Tenga en cuenta que con la administración de betamiméticos también se presenta vasodilatación, hiperglicemia, hiperlactatemia, retención de sodio y agua, íleo paralítico, etc 7.4. Sulfato de Magnesio así: 6 gramos diluidos en 100 cc de lactato de ringer para pasar en 30 minutos y continuar 2 gramos/hora. Vigilar durante la administración diuresis, reflejos osteotendinosos, frecuencia respiratoria y temperatura. En casos de signos de intoxicación administrar gluconato de calcio según respuesta. 8. PREVENCIÓN: Aunque no se conoce la etiopatogenia completamente y los resultados no son alentadores se debe realizar: tamizaje y tratamiento de IVU, anemia, ETS, suprimir el cigarrillo y drogas adictivas, buen control prenatal y buena nutrición. Tratamiento de pacientes con riesgo de PP Información sobre APP Tratamiento agresivo de vaginosis bacteriana e IVU Exploraciones ecograficas seriadas Abstinencia coital Métodos y Técnicas de Estudio Página 55

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