1. Medisch teamtraining in de cockpit
Dirk de Korne, research fellow and consultant
Flevum, 17 februari 2011

2. Wat is patiëntveiligheid?
(Nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de
patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/
psychisch) die is ontstaan door het niet volgens
de professionele standaard handelen van
hulpverleners en/of door tekortkomingen van het
zorgsysteem.
(NIVEL, 2005)
2 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

3. Wat weten we over veiligheid
in de zorg?
> In Amerikaanse ziekenhuizen overlijden jaarlijks
44.000- 98.000 patiënten onnodig (IOM, 1999)
> In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.960
patiënten vanwege verwijtbare en voorkombare
tekortkomingen / fouten
… en lopen ongeveer 33.000 patiënten voorkombare
en vermijdbare schade op (2,9% van opnames).
(Langelaan et al., 2010)
> Deze voorkombare schade kost u jaarlijks M€ 161
(Hoonhout et al. 2009)
3 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

4. Kan Team Resource Management
hier iets aan doen?
Wat? En?
• Alle operatieteams TRM getraind • De training leidde tot:
door luchtvaartdeskundigen:  (de)briefing als aanvulling op eerder
 (h)erkennen van risico’s ingevoerde time-out procedure
 rol van hiërarchie  toename van 309% meldingen van (bijna)
 werken in teams incidenten
 implementatie van multidisciplinaire
protocollen
 verhoogde veiligheidsattitude van artsen en
medewerkers.
Hoe?
• Training door middel van:
 klassikale en interactieve
scholing Waarom?
 flight simulator sessie • Succesfactoren:
o Inspirerende voorbeeldbranche
 videofeedback.
o Onderdeel lange termijn strategie
o Support RvB
4 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

5. Links/rechts verwisselingen en
bijna fouten
Introduction Introduction
Extra Pre-Op Time Out
Check
Number of (Near) Wrong Side
10 Procotol 15000 Wrong Side
Moments
Sentinel
Number of Surgeries
8 13000 Events
Surgeries
6 11000
Reported
Near Wrong
4 9000 Side Events
2 7000
Number of
0 5000 Surgeries
92
94
96
98
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
5 22-2-2011 20
Het Oogziekenhuis Rotterdam

6. Veiligheidscultuur meten
Before TRM After TRM
T0, N=141 T1, N=98
1. Job characteristics M SD M SD p*
Risk Physical risk patient 1.74 1.24 1.97 1.44 NS
Risk time loss 2.02 1.16 2.43 .93 .013
Financial risk 2.12 1.55 2.34 1.43 NS
Uncertainty Predictability 3.02 .74 3.20 .62 NS
Complexity 3.04 .91 2.91 .92 NS
Hectic 3.30 1.00 3.01 1.00 .053
2. Error Management Mastery 3.67 .56 3.68 .58 NS
Correction 3.70 .61 3.75 .65 NS
Analysis 3.63 .72 3.67 .75 NS
Learning 3.67 .68 3.66 .58 NS
Social orientation 3.65 .69 3.73 .59 NS
Communication 3.58 .77 3.61 .73 NS
Helping 3.72 .71 3.84 .60 NS
6 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
Note: Mean (M) scores (scales 1-5), Standard Deviations (SD). * One way ANOVA analysis; NS=not significant

7. Veiligheidscultuur meten (2)
Awareness 2.65 .54 2.58 .52 NS
Anticipation 3.18 .67 3.06 .65 NS
Acceptance 2.61 .68 2.44 .56 NS
Responsible risk taking 2.17 .77 2.25 .74 NS
Aversion 2.54 .47 2.65 .39 NS
Stress through errors 2.65 .64 2.70 .61 NS
Cover 1.86 .59 1.94 .65 NS
Rigid focus on prevention 3.10 .82 3.32 .63 .052
3. Safety Leadership Support 2.82 .66 3.14 .67 .004
Actions and exemplary behavior 2.45 .72 2.81 .83 .013
Expressed expectations 4.08 .86 4.37 .59 .056
Priority 2.51 .78 3.00 .94 .002
7 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

8. Samen
“Samen zijn met het multidisciplinaire team
is het grootste nut van TRM. Normaal krijgen
we aparte training en praten we over elkaar.
Nu praten we met elkaar.”
(Verpleegkundige)
8 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

9. Complicatie of fout?
“Jullie praten over complicaties zoals wij dat
in de luchtvaart 30 jaar geleden deden.
Slecht weer, bijvoorbeeld, werd een
complicatie genoemd. Nu zeggen we: nee, je
kan anticiperen op de verwachte
weersomstandigheden, dus noem het geen
complicatie.”
(Luchtvaart trainer)
9 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

10. Verandering veiligheidscultuur?
> Risicobewustzijn vergroot
> Onzekerheid afgenomen
> Meer veiligheidsleiderschap van stafartsen en management
> Geen significante effecten op error management
> Te grote focus op preventie?
> ‘Productie’ en ‘veiligheid’ nog niet op vergelijkbare wijze ‘tussen
de oren’
10 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

11. Conclusies
> Luchtvaart meer dan inspirerend voorbeeld – ook praktisch
toepasbaar in zorgpraktijk
> TRM kan de zorg veiliger maken
> Team vorming en hierarchiereductie grootste uitdagingen
> Lange termijn focus van belang (koppelen aan medische
uitkomsten, business case for safety)
11 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

12. Bron: Jt Comm J Qual Patient
Saf 2010;36(8):339-47.
12 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

13. 13 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

14. 14 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

15. Smakelijke
voortzetting
d.dekorne@oogziekenhuis.nl
15 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam