Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Cas clínic
Sessió de Malalties Infeccioses 17/12/2014
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Anna Pardo i Pelegrín
R4 M...
Motiu de consulta
 Dona de 76 anys
 Caiguda, inestabilitat i desorientació
Antecedents personals
 Barthel 80; independent per ABVD
 Sense deteriorament cognitiu
 Viu amb el seu marit a Badalona
...
Antecedents patològics
 Hipertensió arterial, de llarga evolució, en tractament mèdic
 Dislipèmia, en tractament mèdic
...
Malaltia actual
 Juny 2014
 Derivada des de CAP per descartar AIT
 Caiguda del llit al matí (10h abans). No TCE; sense ...
Exploració física a Urgències
 TA 160/50mmHg; FC 69bpm; SatO2 98% aa; afebril; glucèmia capil·lar
104mg/dL; GCS 15
 Cons...
Exploracions complementàries inicials
 Analítica: Hb 15.2g/dL; Hto 41.2%; plaquetes 164.000/mL; leucòcits 8360/mL (N
84.6...
Exploracions complementàries
Orientació diagnòstica i actitud inicial
Actitud inicial
 Orientació diagnòstica:
 Imatge nodular límbica no filiada i de nova aparició
 Hiponatrèmia normovolèm...
Evolució primeres hores
 Natrèmia en les primeres hores: 116  116  119  sèrum hipertònic 120
 126  130
 Estudi d’o...
Evolució i resultats
 Analítica: Hb 15g/dL; Hto 48.8%; VCM 95.87fL; plaquetes 226.000/mL;
leucòcits 7150/mL (fórmula norm...
Evolució i resultats
 RMN (2 dies d’ingrés): a còrtex temporal medial dret, (hipocamp,
parahipocamp) s’observa engruixime...
Orientació diagnòstica
Nova orientació diagnòstica
 Encefalitis infecciosa vs paraneoplàsica
 SIADH secundària
Inici tractament empíric amb ac...
Exploracions complementàries
 EEG: estudi patològic per la presencia de BIPLEDS o descàrregues agudes
no periòdiques, que...
Diagnòstic final i tractament
 Encefalitis límbica herpètica per VHS-1
 SIADH secundària
Evolució de la pacient
 Milloria de la clínica neurològica amb inici d’aciclovir, completant 21 dies
de tractament i conf...
Encefalitis herpètica i
SIADH
Sobre la SIADH
 Qualsevol encefalitis pot ser causa de SIADH
 Criteris diagnòstics:
• Na plasmàtic < 135mmol/L
• Osm pla...
Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic
encephalitis due to herpes simplex viru...
Diagnòstic VHS per PCR de LCR
 S >98% i E >94%  existeixen molt pocs falsos negatius:
 primeres 72h
 14d post-inici ac...
Tractament encefalitis per VHS
 Aciclovir endovenós 10mg/kg/8h
 Caldrà iniciar quan:
 LCR compatible
 Radiologia compa...
Bibliografia
 Hyponatremia with herpes simplex encephalitis. Richard L Rovit, Miles H Rigler. Archives of Neurology. 1964...
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Encefalitis herpètica
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Encefalitis herpètica

13,081 views

Published on

Encefalitis herpètica

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Encefalitis herpètica

  1. 1. Cas clínic Sessió de Malalties Infeccioses 17/12/2014 Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Anna Pardo i Pelegrín R4 Medicina Interna Hospital Universitari Sagrat Cor
  2. 2. Motiu de consulta  Dona de 76 anys  Caiguda, inestabilitat i desorientació
  3. 3. Antecedents personals  Barthel 80; independent per ABVD  Sense deteriorament cognitiu  Viu amb el seu marit a Badalona  Mestressa de casa  No tenen contacte amb animals. No viatges recents  Fumadora de 6 cigarrets/dia
  4. 4. Antecedents patològics  Hipertensió arterial, de llarga evolució, en tractament mèdic  Dislipèmia, en tractament mèdic  Insuficiència aòrtica lleu-moderada, per la que segueix controls ambulatoris (Badalona)  Dispèpsia  Neoplàsia mama esquerra (pT1N1M0), diagnosticada al 1999, pel que va efectuar tractament quirúrgic conservador, radioteràpia i 5 anys de tamoxifè. Últim control (juny 2014): nòdul mama esquerra, pendent d’estudi (ecografia i mamografia programades)  Quists hepàtics simples, en seguiment ecogràfic  Fractura costal secundària a contusió per caiguda casual, unes setmanes abans  IQ: tumorectomia mama esquerra + limfadenectomia  Tractament habitual: manidipino 20mg/d, lorazepam 1mg/12h, paracetamol 1gr/12h, lovastatina 40mg/d, omeprazol 20mg/d, valsartan/hidroclorotiazida 160-12.5mg/12h
  5. 5. Malaltia actual  Juny 2014  Derivada des de CAP per descartar AIT  Caiguda del llit al matí (10h abans). No TCE; sense pèrdua de consciència  Posteriorment, inestabilitat, lateralització de la marxa e incoherència verbal  Cert grau de desorientació els dies previs
  6. 6. Exploració física a Urgències  TA 160/50mmHg; FC 69bpm; SatO2 98% aa; afebril; glucèmia capil·lar 104mg/dL; GCS 15  Conscient, orientada i col·laboradora. Portadora de faixa per fractures costals recents. No es palpen adenopaties  Bona hidratació cutània-mucosa. Sense lesions cutànies  AC: tons cardíacs rítmics, sense bufs ni frecs  AR: MVC sense sons sobreafegits  Mames: no es palpen nòduls  ABD: tou i depressible, no dolorós a la palpació. No es palpen masses ni organomegàlies. Peristaltisme conservat  EEII: polsos presentes i simètrics. No edemes. No signes de TVP  NRL: GCS 15, orientada en les 3 esferes. No afàsia, no disàrtria. Pupil·les isocòriques. Dismetria esquerra. Parells cranials conservats. Pèrdua de força ESE 5/6. No signes meningis
  7. 7. Exploracions complementàries inicials  Analítica: Hb 15.2g/dL; Hto 41.2%; plaquetes 164.000/mL; leucòcits 8360/mL (N 84.6%; L 8.3%); TP 86%; APTT 29.3seg; glucosa 1.28g/L; creatinina 0.87mg/dL; Na 116mmol/L; K 3.4mmol/L; PCR 1.9mg/L  Rx tórax: ICT <0.5, sinus costofrènics lliures, no s’aprecien condensacions  TAC cranial: absència de desplaçament de les estructures de la línia mitja supra i infratentorials. No s'observen lesions hemorràgiques intra o extraparenquimatoses. Discreta dilatació global i simètrica del sistema ventricular, valls silvians i solcs corticals de la convexitat cerebral de cert predomini frontal. Cisternes basals i peritronculars lliures. Imatge de morfologia nodular intraparenquimatosa supratentorial, hipodensa, d’uns 2cm de diàmetre màxim a la regió límbica dreta per darrere de la banya temporal amb un mínim reforçament central de contrast. Resta de la fosa posterior i del parènquima cerebral sense alteracions morfològiques ni densitomètriques valorables. Ocupació parcial de sinus maxil·lars, a valorar sinusopatia.
  8. 8. Exploracions complementàries
  9. 9. Orientació diagnòstica i actitud inicial
  10. 10. Actitud inicial  Orientació diagnòstica:  Imatge nodular límbica no filiada i de nova aparició  Hiponatrèmia normovolèmica  probable SIADH, possiblement paraneoplàsica (mama vs imatge límbica)  IC Nefrologia  Sol·licitada RMN cerebral  Iniciat tractament amb s.fisiològic i dexametasona
  11. 11. Evolució primeres hores  Natrèmia en les primeres hores: 116  116  119  sèrum hipertònic 120  126  130  Estudi d’orina: Na 107mmol/L (N <40); K 3.4mmol/L; diüresis 1600mL/24h; osmolaritat 543mOsm/L (N <100)  Persisteix desorientació, que es fa fluctuant i molt més marcada en les primeres 48h
  12. 12. Evolució i resultats  Analítica: Hb 15g/dL; Hto 48.8%; VCM 95.87fL; plaquetes 226.000/mL; leucòcits 7150/mL (fórmula normal); glucosa 1.24g/L; HbA1c 5.7%; urea 0.29mg/dL; creatinina 0.7mg/dL; urat 2.8mg/dL; colesterol 1.88g/L; TG 1.46g/L; osmolaritat plasmàtica 256mOsm/L (N >280); proteïnes 57g/L; albúmina 36.14g/L; globulines 20.86g/L (fórmula normal); TSH 1.59mcUI/L; cortisol 11mcg/dL; T4L 1.4mg/dL; ALT 16UL; AST 28U/L; GGT 24U/L; Bil total 0.89g/dL; FA 37U/L; alfa-amilasa 40U/L; calci 86g/dL; fosfat 3mg/dL; Na 119mmol/L; K 3.4mmol/L  Marcadors tumorals: AFP 1.9; CA-125 65; CA 19.9 20; CEA 4.7  Serologies: IgG VHS-1 2.64 (N <1,20); IgM VHS-1 0.36 (N <1,10); IgG VHS-2 <0.1 (N <1,20); IgM VHS-2 <0.1 (N <1,10); IgG VVZ 88 (N <150); IgM VVZ <0.1 (N <1,1); RPR -; VRDL -; VIH -
  13. 13. Evolució i resultats  RMN (2 dies d’ingrés): a còrtex temporal medial dret, (hipocamp, parahipocamp) s’observa engruiximent i intensa hipersenyal a seqüències T2 que s’associa a afectació similar més discreta a còrtex del pol temporal, insular i frontobasal. Les lesions restringeixen discretament a seqüències de difusió i no presenten reforçament després de l'administració de contrast. Parènquima cerebel·lós i del tronc cerebral sense alteracions significatives. S’observa un focus de desmielinització puntiforme inespecífic a substància blanca frontal esquerra. Sistema ventricular de morfologia i mida normals. No s’observen desplaçaments valorables de les estructures de la línia mitja. Cisternes basals i peritronculars lliures. No s’observen alteracions significatives en la morfologia o permeabilitat de les artèries caròtides i del sistema vertebrobasilar. Asimetria vertebral per dominància de l’artèria vertebral esquerra, com a variant anatòmica. Xarnela occipitocervical sense alteracions valorables. CONCLUSIÓ: extensa lesió a estructures límbiques dretes e ínsula, suggestives d’encefalitis herpètica. Donat el context de la pacient, el diagnòstic diferencial es faria amb una encefalitis límbica paraneoplàsica
  14. 14. Orientació diagnòstica
  15. 15. Nova orientació diagnòstica  Encefalitis infecciosa vs paraneoplàsica  SIADH secundària Inici tractament empíric amb aciclovir ev 10mg/kg/8h
  16. 16. Exploracions complementàries  EEG: estudi patològic per la presencia de BIPLEDS o descàrregues agudes no periòdiques, que tenen una distribució difusa, de predomini a àrees centre-temporals dretes, amb un ritme basal discretament lentificat, compatibles amb encefalopatia  Punció lumbar (5d ingrés): Líquid clar. Leucòcits 108/mL (monòcits 100%; polimorfonuclears 0); hematies 10/mL; proteïnes 0.33g/L; glucosa 0.74g/L; ADA 3.5U/L  PCR LCR: VHS-1 +  LCR: Ac antiHu -, Ac antiM2 -, Ac antiNMDA-, Ac antiLGI1-, Ac antiCASPR2-  Anatomia patològica: abundant infiltrar limfocitari; negatiu per a cèl·lules malignes
  17. 17. Diagnòstic final i tractament  Encefalitis límbica herpètica per VHS-1  SIADH secundària
  18. 18. Evolució de la pacient  Milloria de la clínica neurològica amb inici d’aciclovir, completant 21 dies de tractament i confirmació de negativitat de nou LCR per PCR  Milloria del traçat EEG  Funció renal normal (creatinina 0.79mg/dL). Na al alta de 132mmol/L  Mamografia: quadrant postero-superior de ME densitat glandular no visualitzada anteriorment; distorsió estable quadrant intern  Ecografia mamària: canvis post-tractament conservador ME, CSE cua axil·lar zona dismohogènia-distorsió no citada anteriorment. MD: imatge fusiforme estable (13x3mm). Adenopaties axil·lars bilaterals inespecífiques  Reingrés als 12d de l’alta: infecció respiratòria i hiponatrèmia (Na 116mmol/L). Bona evolució amb tractament mèdic; alta als 3 dies
  19. 19. Encefalitis herpètica i SIADH
  20. 20. Sobre la SIADH  Qualsevol encefalitis pot ser causa de SIADH  Criteris diagnòstics: • Na plasmàtic < 135mmol/L • Osm plasmàtica < 280mOsm/kg • Osm urinària > 100mOsm/kg • Na orina > 40mOsm/kg en abscència d'edemes, hipovolèmia, hipotensió o disfunción renal/suprarenal/tiroïdea
  21. 21. Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report. A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh et al. Clin Neurol, 48: 184-190, 2008
  22. 22. Diagnòstic VHS per PCR de LCR  S >98% i E >94%  existeixen molt pocs falsos negatius:  primeres 72h  14d post-inici aciclovir  Pot ser negativa els 3 primers dies  En absència de tractament, és positiva fins a 25d després de l’inici  Positivitat fins a 7 dies del inici tractament  PCR quantitativa serveix com a marcador pronòstic de la malaltia
  23. 23. Tractament encefalitis per VHS  Aciclovir endovenós 10mg/kg/8h  Caldrà iniciar quan:  LCR compatible  Radiologia compatible  <6h, si els resultats de LCR i/o imatge no estan disponibles  Deteriorament clínic important  El tractament és el factor que més marca el pronòstic  Control per LCR?  no hi ha consens
  24. 24. Bibliografia  Hyponatremia with herpes simplex encephalitis. Richard L Rovit, Miles H Rigler. Archives of Neurology. 1964; 10(6): 595-603  Encefalitis herpética y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. J.Gea, A.Torres, R.Blesa et al. Arch. de Neurobiol, 49, 1 (40-45), 1986  Encefalitis: conceptos básicos y manejo práctico. M.L.Navarro, T.Hernández-Sampelayo, F.Baquero-Artigao. An Pediatr Contin. 2007;5(1):30-8  Actuación urgente ante la sospecha de encefalitis vírica. M.E.Renilla, C.Marín Paniagua,N.Simarro Grande. FMC. 2013;20(3):183-7  Encefalitis agudas. J.G.García-Moncó. Neurología. 2010;25(Supl 1):11-17  Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las encefalitis. I.Tinoco Racero, A.Martín Aspas, M.Montes de Oca et al. Medicine. 2010;10(53):3583-7  Viral encephalitis: a clinician's guide. Tom Solomon, Ian J Hart, Nicolas J Beeching. Practical Neurology 2007;7;288-305  Paraneoplastic syndrome of inappropiate antidiuretic hormone mimicking limbic encephalitis. N.A. Blondin, A.O.Vortmeyer, Noam Y Harel. Arch Neurol. 2011; 68(12): 1591-1594  Severe hyponatremia caused by syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone developed as initial manifestation of human herpesvirus-6–associated acute limbic encephalitis after unrelated bone marrow transplantation. T.Kawaguchi, M.Takeuchi, C.Kawajin et al. Transplant Infectious Disease 2013: 15: E54–E57  Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina secundario a herpes zóster localizado. N.Ortega, M.Berenguer, J Bautista Vidal et al. Med Clin (Barc). 2013  Localized herpes zoster infection causing the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. A.B.Reid, J.J.Gome. Internal Medicine Journal 39 (2009) 486–490  Syndrome of inappropiate secretion of anti-diuretic hormone associated with limbic encephalitis due to herpes simplex virus infection: a case report. A.Kuriki, K.Ishihara, H.Satoh et al. Clin Neurol, 48: 184-190, 2008  Algoritmos en Nefrología. Roberto Alcázar-Arroyo. Sociedad Española de Nefrología  Guía clínica del diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la neurohipófisis. Grupo de Trabajo de Neuroendocrinología de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Endocrinol Nutr. 2007;54(1):23-33

×