Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Exercise pada pasien stemi

2,208 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Technology
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Exercise pada pasien stemi

  1. 1. 1ESSAYEXERCISE PADA PASIEN INFARK MIOKARD ELEVASI SEGMEN ST (STEMI)Oleh:ANISSA CINDY NURUL AFNI126070300111015PROGRAM MAGISTER KEPERAWATANPEMINATAN GAWAT DARURATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2013Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  2. 2. 2A. Latar BelakangPenyakit kardiovaskuler dewasa ini menjadi masalah global khususnyasebagai penyebab kematian terbesar di dunia. World Health Asociation (WHO)pada tahun 2008 menyebutkan 7,2 juta (12,2%) kematian di seluruh duniadisebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Setiap tahun di Amerika Serikat kira-kira 478.000 orang meninggal dunia karena serangan jantung, 1,5 juta orangmendapat serangan jantung (Zohreh, Alireza, Seyed, and Masoumeh, 2009). DiIndonesia sendiri menurut survey rumah tangga Depkes RI tahun 2008 angkakematian mencapai 25% akibat serangan jantung. Sementara itu pada tahun2008 terdapat 2446 kasus, tahun 2009 terdapat 3862 kasus, dan pada tahun2010 terdapat 2529 kasus yang didiagnosa Acute Coronary Syndrome (ACS) diUGD (Unit Gawat Darurat) Pusat Jantung dan Pembuluh Darah NasionalHarapan Kita Jakarta (Priyanto, 2011).Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan istilah yang umum digunakanuntuk menggambarkan spektrum klinis yang disebabkan adanya penguranganpasokan oksigen secara tiba-tiba yang dipicu oleh adanya robekan (rupture) plakaterosklerosis. Kondisi ini berkaitan dengan adanya proses inflamasi, thrombosis,vasokontriksi dan mikroembolisme. Salah satu spektrum klinis ACS adalah infarkmiokard elevasi segmen ST (STEMI). STEMI umumnya terjadi jika aliran darahkoroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plakaterosklerosis yang sudah ada sebelumnya (Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono,Indriwanto, Hananto et al, 2009).Dewasa ini untuk menegakkan diagnosa pasien ACS, dapat menggunakanexercise test. Exercise juga telah diadopsi dan divalidasi sebagai stratifikasi risikodiagnostik pasien dengan ACS. Selain itu, exercise juga memiliki dampak yangsignifikan terhadap rehabilitasi pasien pos miokard infark (STEMI). Untuk dapatmeningkatkan dan mengoptimalkan kondisi fisik dan kesehatan mental pasienSTEMI post serangan, dapat dirancang sebuah program exercise bagi pasien(Borjesson and Dellborg, 2005).Exercise mampu meningkatkan kapasitas fungsional dan mengurangi gejalaklinis pada pasien jantung koroner. Exercise juga memberikan keuntunganmemfasilitasi pasien membiasakan diri pada aktifitas fisik harian pada tingkatyang aman yang akan berlanjut ketika pasien di rumah nantinya. Bahkan,kapasitas latihan yang diberikan secara tepat baik pre-discharge dan post-discharge yang disesuaikan dengan kondisi pasien dapat menjadi mediaExercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  3. 3. 3olahraga atau latihan terbaik menurunkan kematian pasien pos seranganmiokard infark (Borjesson and Dellborg, 2005).Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh tim dalammemberikan exercise pada pasien pos STEMI yang cenderung memilikiprognosis yang buruk diantara spektrum klinis ACS lainnya. Melihat kondisitersebut, penulis tertarik untuk mengambil tema exercise pada STEMI sebagaibahan kajian.B. ManfaatManfaat yang dapat diambil dari penulisan essay ini adalah memberikaninformasi terkait analisis exercise pada pasien STEMI. Selain itu, memberikaninformasi terkait keuntungan dilakukannya exercise pada pasien STEMI.C. Analisis LiteraturSTEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadaksetelah oklusi thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya.Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidakmemicu STEMI karena berkembangnya kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadijika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vascular,dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi danakumulasi lipid (CPG Secretariat, 2007).Pasien dengan STEMI umumnya ditemukan gelisah, seringkali ekstremitaspucat dan disertai keringat dingin. Hal itu dikombinasi dengan keluhan nyeri dadakhas lebih dari 20 menit, dan tidak hilang dengan istirahat dan pemberian nitrat.Hasil rekaman EKG ditemukan ST segmen elevasi > 1 mm di dua atau lebih leadyang berhubungan (contigeous lead). Pada pemeriksaan laboratorium petandajantung, didapatkan CKMB, Troponin T yang meningkat. Ketiga tanda tersebutmerupakan manifestasi klinis utama dalam penegakan diagnosa pasien denganSTEMI (Ed: Irmalita et al, 2009).Tabel 1: TIMI RISK SCORE STEMI (Daga, Kaul, and Mansoor, 2011):Faktor Risiko PointUsia 65-74 tahun 2Usia ≥ 75 tahun 3Diabetes/hipertensi/angina 1Tekanan darah sistol < 100 mmHg 3HR > 100 x/menit 2Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  4. 4. 4Killip II – IV 2BB < 67 kg 1ST Elevasi di anterior atau LBBB 1Onset > 24 jam 1TOTAL SCORE 14Keterangan Risiko:< 7 : Risiko rendah7.10 : Risiko sedang>10 : Risiko tinggiExercise test dewasa ini telah menjadi standar dalam medical practice yangdiberikan kepada pasien enam minggu segera setelah mengalami seranganinfark miokard akut. Exercaise training mungkin dapat memberikan keuntunganpada perfusi miokard dengan adanya adaptasi vascular coronary. Latihan iniharus dirancang sesuai dengan kondisi masing-masing individu agar dapatmencapai kondisi fisik dan kesehatan mental yang optimal pada pasien posserangan infark. Namun harus diwaspadai, selama latihan pasien akan memilikirisiko tinggi terhadap komplikasi kardiovaskuler sehingga dibutuhkan latihan yangsesuai dengan standar. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalkan risiko yangakan muncul (American college of sports medicine, 1994).Exercise mampu meningkatkan kapasitas fungsional paru. Pasien denganpenyakit arteri koroner umumnya menunjukkan penurunan konsumsi oksigenmaksimal atau peningkatan oksigen yang diserap dan memiliki toleransi terhadapexercise. Besarnya penurunan bervariasi tergantung tingkat keparahan penyakitdan juga penyakit koroner yang ditoleransi oleh pasien (American college ofsports medicine, 1994).Menurut ACC/AHA (2002) terdapat kontraindikasi untuk dilakukannyaexercise testing yaitu kontraindikasi absolute dan relative. Kontraindikasiabsolute yaitu akut miokard infark, angina tidak stabil/ N-STEMI yang berisikotinggi, aritmia jantung yang tidak terkontrol dengan atau tanpa gejalahemodinamik, stenosis aorta severe, gejala gagal jantung tidak terkontrol, embolipulmonal akut, miokarditis akut atau perikarditis, dan disektion akut aorta.Kontraindikasi relative terhadap latihan adalah left main stenosi koroner, penyakitjantung stenosis valvular moderate, abnormalitas elektrolit, hipertensi arterial,takiaritmia dan bradiaritmia, cardiomiopati hipertropik, dan AV blok High-degree(Gibbons, 2002).Penelitian yang dilakukan pada hewan yang di induce aterosklerosismenunjukkan bahwa exercise mampu meningkatkan diameter koroner.Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  5. 5. 5Selanjutnya, beberapa latihan menunjukkan peningkatan dalam tekanan awalmunculnya iskemik dan depresi segmen ST sehingga aliran koroner dapatmeningkat (Borjesson and Dellborg, 2005).Selama fase latihan, harus dipantau kondisi pasien, gejala klinis yangmuncul, dan hasil rekaman EKG pasien. Berdasarkan gejala yang ditimbulkandapat dijumpai indikasi absolute dan relative untuk memasukkan pasien kedalam tahap terminasi. Indikasi absolute antaralain: penurunan tekanan darah >1mm Hg, angina severe moderate, peningkatan gejala sistem nervus (contoh:ataksia, kelelahan, sinkop mendadak), tanda penurunan perfusi seperti sianosis,pasien meminta berhenti, ventrikel takikardi, ST elevasi ≥ 1 mm pada leaddiagnostic Q-waves. Indikasi relative antaralain: pennurunan tekanan darah ≥ 10mmHg, ST depresi > 2 mm, fatigue, nafas dangkal, wheezing, kram kaki,perkembangan LBBB, meningkatnya nyeri dada (Gibbons, 2002).Exercise test yang diberikan setelah infark miokard digolongkan kedalamkelas I, IIa, IIb, dan III. Kelas I: sebelum diputuskan untuk pengkajian prognostic,aktifitas yang direncanakan, evaluasi dalam terapi medis (submaksimal pada 4hingga 6 hari), secepatnya setelah diputuskan nilai prognostik aktifitas tetapitidak dilakukan exercise test (dengan gejala minimal yang muncul 14-21 hari),terakhir setelah diputuskan untuk pengkajian prognostic, aktifitas yangdirencanakan, evaluasi dalam terapi medis dan uji latih jantung awalsubmaksimal dengan gejala terbatas sekitar 3-6 minggu. Kelas IIa diberikan padapasien setelah diputuskan untuk kegiatan konseling dan latihan sebagai bagiandari rehabilitasi jantungyang telah menjalani revaskularisasi koroner. Golongankelas IIb adalah pasien dengan kelainan EKG: LBBB, sindrom pra eksitasi, LVH,pasien dengan terapi digoxin, ST depresi > 1 mm dan pasien dengn pemantauanberkala yang telah mengikuti latihan atau rehabilitasi jntung. Golongan kelas IIIadalah pasien dnegan kateterisasi jantung, dan komorbiditas yan gmembatasiharapan hidup, terakhir pemantauan diberikan kepada pasien dengan miokardakut disertai gagal jantung kongestif, aritmia jantung, atau noncardiac, sehinggamambatasi pasien untuk berolahraga (Gibbons, 2002).D. Pembahasan PenerapanDalam pelaksanaan latihan, standar latihan yang diberikan tidak dapatdihomogenkan kepada seluruh pasien. Harus dipertimbangakn kondisi individumasing-masing terkait status klinis pasien seperti: luasnya arteri koroner,Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  6. 6. 6disfungsi ventrikel kiri, potensial terjadinya iskemia miokard dan adanya aritmiajantung. Penyakit penyerta pasien juga harus dipertimbangkan seperti hipertensi,penyakit pembuluh darah perifer, penyakit katub jantung, penyakit obstruksikoronik, diabetes mellitus ataupun pasien post infark miokard akut yang baru sajaterjadi atau post operasi CABG (Coronary Artery Baypass Graft) (Americancollege of sports medicine, 1994).Penelitian yang dilakukan oleh Brehm dkk (2009) bertujuan menentukankeefektifan exercise untuk meningkatkan mobilisasi dan aktifitas fungsionalpasien AMI (STEMI). Peneltian dilakukan kepada 37 pasien dibagi kedalam duakelompok perlakukan dan kelompok kontrol. Perlakukan yang diberikan adalahlatihan dalam waktu 2 minggu setelah STEMI. Exercise training regular diberikanselama 3 minggu dan kemudian dievaluasi. Evaluasi juga dilakukan 3 bulansetelah exercise training (ET). Evaluasi dilakukan dnegan mencari nilai BNPlevel, exercise echocardiography dan exercise spiroergometri.Hasil yang didapat terdapat peningkatan kapasitas migrasi CPCs (SirkulasiSel Progenitor) setelah exercise regular. Setelah ET, fraksi ejeksi ventrikel kirimeningkat dan kardiorespirasi membaik ditunjukkan dengan peningkatan VO2maksimal. Efek exercise bertahan hingga 3 bulan. Exercise training yangdiberikan pada pasien setelah STEMI dapat memperbaiki fungsi jantung padapasien yang baru saja di diagnosa AMI (Brehm, Picard, Ebner, Turan, Bolke,Kostering, Schuller, Flerssner, Ilousis, Augusta, Peiper, Schannwell, and Strauer,2009).Exercise training teratur mampu memperbaiki perfusi miokard pada penyakitkoroner stabil. Jika latihan diberikan pasca STEMI sebagai rehabilitasi jantungdapat meningkatkan kebugaran kardiorespirassi. Dalam studi ini menunjukkanpeningkatan kapasitas latihan, fungsi jantung membaik. Exercise training dalamwaktu singkat yang diberikan segera setelah pasien stabil dari kondisi postSTEMI dapat memberikan efek menguntugkan pasien STEMI (Brehm dkk, 2009).Exercise tes yang diberikan dapat menggunakan bycyle ergometer yangdiberikan pada pasien dengan posisi tegak. Dilakukan 1 kali sehari, lima kaliseminggu dan selama tiga minggu sehingga total 15 kali maksimal latihan yangdiberikan. Dimulai dengan beban awal 25 W meningkat bertahap 25 W. Hasilrekaman elektrokardiogram dan tekanan darah dibaca tiap 2 menit. Latihan jugadapat dilakukan dengan bycycle spiroergometre. Selama melakukan latihan,setelah istirahat 5 menit, pasien diukur tekanan darah arteri brakialis, EKG 12Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  7. 7. 7lead dicatat, denyut jantung istirahat dinilai. Beban awal 50 W denganpeningkatan bertahap 25 W setiap 2 menit. Selama latihan diwaspadai gejalamiokard iskemia akibat angina pektoris yang khas atau ST depresi > 1mm.Latihan akan diakhiri bila pasien mengalami nyeri dada progresif, kelelahan fisikatau ketika ada ST depresi 3 mm (Brehm dkk, 2009).Penelitian yang dilakukan oleh Zhao (2012) kepada 239 pasien denganstratifiksai umur 40-49 tahun menyebutkan bahwa terdapat hubungan antarakebiasaan latihan yang umum dan VO2 maksimal segera setelah STEMI.Dimana disarankan pada pasien segera setelah STEMI untuk dilakukan exercisehabit (kebiasaan untuk melakukan latihan).Penelitian yang dilakukan Giallauria dkk (2012) menggunakan 50 pasiendengan recent STEMI yang dibagi menjadi 2 kelompok control dan perlakuandengan latihan segera setelah STEMI hingga waktu 3 minggu setelah STEMI dandi follow up 6 bulan setelah STEMI. Hasil menunjukkan bahwa enam bulansetelah dilakukan latihan pada pasien segera setelah STEMI dapat menurunkanstress yang diakibatkan iskemia dan meningkatkan pergerakan dan ketebalandiinding ventrikel kiri. Hal ini berpengaruh pada peningkatan kapasitas fungsijantung.Penelitian yang dilakukan oleh Giallauria dkk berikutnya pada tahun 2013mengevaluasi kepada 46 pasien dengan dibagi kedalam dua grup yang diberikanperlakuan dengan exercise training segera setelah STEMI dan yang hanyadiberikan informasi terkait perubahan gaya hidup. Latihan didasarakan padakonsep rehabilitasi jantung segera setelah serangan STEMI hingga 1 minggu dandi follow up enam bulan berikutnya. Hasil menunjukkan, exercise trining yangdiberikan segera setelah pasien mengalami serangan dapat menurunkan stressyang diakibatkan oleh hipoperfusi jaringan. Selain itu juga dapat meningkatkankontraktilitas dan fungsi ventrikel kiri. Exercise menyebabkan perubahan padaperfusi miokard dan dapat menyebabkan peningkatan kapasitas fungsionaljantung.Sebelum memulai program latihan, diperlukan riwayat medis pasien secaralengkap, pemeriksaan fisik dan exercise test terlebih dahulu untuk melihatkemampuan maksimal yang dapat dilakukan oleh pasien. Evaluasi awaldiarahkan pada kestabilan kardiovaskuler dan kondisi ortopedi pasien. Evaluasidilanjutkan dengan kemunculan gejala-gejala klinis seperti disfungsi ventrikel kiri,iskemia miokard, dan aritmia jantung. Sebelum memulai latihan, kondisi danExercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  8. 8. 8kelainan yang terdeteksi dapat dilakukan treatmen terlebih dahulu hingga kondisipasien stabil dan siap untuk memulai latihan (Giallauria dkk, 2013).Program latihan yang diberikan merupakan modifikasi program latihan yangdiberikan kepada orang sehat. Modifikasi disesuaikan dengan statuskardiovaskuler pasien termasuk mode, frekuensi, durasi, intensitas, danperkembangan latihan. Mode yang digunakan dapat seperti jogging dengantredmill test, bersepeda dengan ergometers cycle, berjalan dengan six minutewalk test ataupun berenang. Latihan ekstremitas atas dapat dilakukan denganergometer lengan (Borjesson and Dellborg, 2005).Dalam latihan ini ada komplikasi yang mungkin muncul yaitu infark miokardakut, cardiac arrest dan sudden death. Exercise pada pasien STEMI harusdiawasi termasuk kegiatan fisik sehari-hari pada pasien post STEMI. Reevaluasipenting untuk dilakukan minimal 2-3 bulan setelah latihan dan satu tahunsetelahnya. Hal ini berfungsi untuk menilai perubahan fisiologis yang dihasilkanakibat exercise serta kemungkinan perkembangan kondisi pasien (Borjesson andDellborg, 2005).Kapasitas latihan merupakan faktor risiko yang dapat dimodisikasi. Faktorrisiko secara teoritis dapat diubah dengan aktifitas fisik secara teratur selamafase rehabilitasi dan seterusnya. Setiap 1 MET peningkatan kapasitas latihan,akan setara dengan 12% peningakatan kelangsungan hidup pasien. Berdasarpada kondisi ini, exercise test yang dilakukan dapat menjadi informasi berhargauntuk menentukan kapasitas exercise yang tepat pasien pasca intervensireperfusi dan pasca infark miokard (Borjesson and Dellborg, 2005). Exercise testyang direkomendasikan oleh AHA/ACC untuk pasien post STEMI adalah kelas I(Gibbons, 2002).Strategi untuk exercise yang dapat diberikan kepada pasien segera setelahinfark miokard dibagi ke dalam beberapa strategi. Strategi I adalah jika pasienberada pada risiko tinggi untuk kejadian iskemik, berdasarkan gejala klinis,mereka harus menjalani evaluasi invasive untuk menentukan apakah pasienmerupakan kandidat untuk revaskularisasi koroner. Mulanya dapat diketahuidengan resiko rendah yang mungkin muncul setelah infark miokard, dapatdilakukan strategi exercise test. Salah satunya dengan exercise test pad kondisidengan gejala terbatas 14-21 hari (Kelas II). Jika pasien mengunakan digoxinatau hasil rekam EKG menunjukkan gangguan pada gambaran seperti LBBB,LVH dan ST depresi maka hasil latihan awal penelitian dapat dilakukan. HasilExercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  9. 9. 9pengujian latihan harus bertingkat untuk menentukan kebutuhan perfusi infasivatau latihan tambahan yang dibutuhkan pasien (Gibbons, 2002).Strategi III adalah untuk melakukan exercise test submaksimal pada 4-7 harisetelah infark miokard atau sebelum pasien direncanakan keluar dari rumahsakit. Jika semuahasil tes negative dan menunjukkan pasien memilikipeningkatan kemampuan dalam aktifitas, tes olahraga dapat diulang 3-6 mingguuntuk pasien yang akan menjalani aktivitas berat selama waktu luangnya,ditempat kerja atau olahraga sebagai bagian dari rehabilitasi jantung (Gibbons,2002).Namun sebagai catatan, exercise yang dilakukan pada pasien STEMI posserangan harus menunggu hingga kondisi pasien benar-benar stabil. Selain itutimi risk pada pasien juga harus diketahui sebelumnya. Hal ini untuk menghindarikomplikasi yang mungkin muncul akibat stress latihan. Selama periode latihanjuga harus dipasang monitor untuk merekam aktivitas kerja jantung. Hal ini untukmewaspadai adanya ST elevasi (≥ 1mm) pada lead tanpa diagnostic Q-waves(selain di V1 atau aVR) sebagai indikasi absolute yang mengharuskan pasienpos STEMI masuk dalam tahap terminasi selama exercise. Selain itu indikasilainnya adalah depresi segmen ST > 2 mm downslopping depresi segmen ST(Borjesson and Dellborg, 2005).E. KesimpulanSTEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadaksetelah oklusi thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya.Exercise telah diadopsi dan divalidasi sebagai stratifikasi risiko diagnostik pasiendengan ACS. Exercise juga memiliki dampak yang signifikan terhadaprehabilitasi pasien pos miokard infark (STEMI) untuk dapat meningkatkan danmengoptimalkan kondisi fisik dan kesehatan mental pasien STEMI postserangan. Exercise pada pasien STEMI jika latihan diberikan teratur mampumemperbaiki kondisi klinis pasien, meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri,meningkatkan kapasitas kardiovaskuler. Ltihan yang diberikan pasca STEMIsebagai rehabilitasi jantung dapat meningkatkan kebugaran kardiorespirasi.Namun dalam pemberian harus menuggu kondisi pasien benar-benar stabil dandilakukan monitor secara menyeluruh terkait aktivitas pasien selama latihan dankemungkinan gejala klinis yang muncul. Selain itu tidak dapat dihomogenkan darisetiap individu dalam pemberian exercise. Selama latihan jika kondisi pasienExercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  10. 10. 10tidak stabil dan terdapat faktor-faktor yang menunjukkan bahwa exercise harusdihentikan, tahap terminasi dalam latihan akan segera diberikan.F. Daftar PustakaAmerican college of sports medicine. (1994). Exercise for patients with coronaryartery disease. MSSE. 26(3): i-vBorjesson. M., and Dellborg. M. (2005). Exercise testing post-MI: still worthwhilein the interventional era. European Heart Journal. 26: 105-106.Brehm. M., Picard. F., Ebner. P., Turan. G., Bolke. E., Kostering. M., Schuller. P.,flerssner., Ilousis. D., Augusta. K., Peiper. M., Schannwell. Ch., and Strauer.B. E. (2009). Effects of Exercise Training on Mobilization and functionalactivity blood-derived progenitor cells in patients with acute myocardialinfraction. Eur J Med Res. 14: 393-405CPG Secretariat. (2007). Clinical Practice Guidelines Management of Acute STSegment Elevation Myocardial Infraction (STEMI). Medical DevelopmentDivision. Ministry of Health MalaysiaDaga. L. C., Kaul. U., and Mansoor. A. (2011). Approach to STEMI and NSTEMI.Supplement to Japi. 59Giallauria. F., Acamp. W., Ricci. F., Vitelli. A., Torella. G., Lucci. R., Del Prete. G.,Zampella. E., Assante. R. Rengo. G., Leosco. D., Cuocolo. A., and Vogorito.C. (2012). Effect of exercise training started within 2 weeks after acutemyocardial infraction on myocardial perfusion and left ventricular function: agated SPECT imaging study. Eur J Prev Cardiol. 19(6): 1410Giallauria. F., Acamp. W., Ricci. F., Vitelli. A., Torella. G., Lucci. R., Del Prete. G.,Zampella. E., Assante. R. Rengo. G., Leosco. D., Cuocolo. A., and Vogorito.C. (2013). Exercise training early after acute myocardial infraction reducestress-induce hypoperfusion and improves left vebtricular function. Eur J NuclMed Mol Imaging. 40(3): 315-324.Gibbons. R. J. (2002). ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Areport of the American collage of cardiology/American heart association taskforce on practice guidelines (committee on exercise testing). AmericanCollege of Cardiology Foundation and the American Heart Association.Irmalita, Nani, H., Ismoyono, Indriwanto, S., Hananto, A., Iwan, D., Daniel, P. L.T., Dafsah, A. J., Surya, D., Isman, F. (Ed). (2009). Standar Pelayanan MedikExercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)
  11. 11. 11(SPM) Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Edisi III.Jakarta: RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.Priyanto Ade. (2011). The Role of Nurse in Acute Coronary Syndrome. SeminarCardiac Emergency Management: Pre, to and in Hospital. FK UMJZhao. W., Bai. J., Zhang. F. C., and Gao. W. (2012). The impact of regularexercise habit on exercise tolerance early after acute myocardial infraction.Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 51(6): 453-5Zohreh K. N, Alireza Y, Seyed AR, Masoumeh S. (2009). The Relation BetweenAnxiety And Quality Of Life In Heart Patients. Arya Atherosclerosis Journal5(1): 19-24.Exercise Test….. Anissa Cindy (Magister Keperawatan FK UB, 2013)

×