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Neutropenia febril

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Published in: Health & Medicine

Neutropenia febril

  1. 1. Dra Angela Marriaga - Residente Medicina Interna Dra Victoria E. Pineda - Medico Interno
  2. 2. NEUTROPENIA FEBRIL
  3. 3. HematopoyesisKAUSHANSKY, Kenneth . Hematopoiesis and Hematopoietic Growth Factors. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011
  4. 4. Granulopoyesis BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011
  5. 5. Ciclo de vida del Neutrófilo 5% 95% BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011
  6. 6. Fisiopatología de la Neutropenia Neutrofilos < 1500 celulas / mm3 La Neutropenia puede obedecer a:  Disminución de la producción  Aumento en la marginación de los neutrofilos con o sin secuestro esplénico  Aumento en la destrucción periférica BERLINER . Nancy. Leukocytosis and Leukopenia. Goldman’s Cecil Medicine. 24th Ed. 2011
  7. 7. Neutropenia por Mielosupresion  Drogas citotóxicas  obliteran la capacidad mitótica y proliferación de las celulas progenitoras hematopoyeticas normales  Dosis  Dosis total  Irradiación  Disminución de la quimiotaxis, capacidad fagocítica y actividad bactericida intracelularDONNELLY, Peter;. BLIJLEVENS, Nicole; De PAUW , Bene. Infections in the Inmunocompromised Host: General Principles.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. - 2009 - ChurchillLivingstone.
  8. 8. Injuria de las mucosas por QTDONNELLY, Peter;. BLIJLEVENS, Nicole; De PAUW , Bene. Infections in the Inmunocompromised Host: General Principles.Mandell: Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. - 2009 - ChurchillLivingstone.
  9. 9. DEFINICIÓN: NEUTROPENIA FEBRILFIEBRE NEUTROPENIA Medición única:  Conteo absoluto de Temperatura oral ≥ neutrófilos inferior a 500 38.3°C células/mm3 o que seÓ espera desciendan por debajo de éste límite en Temperatura ≥ 38 °C las próximas 48 horas. durante una hora.  Neutropenia «profunda»: inferior a 100 Células/mm3  Neutropenia «funcional» Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  10. 10. Etiología La fiebre ocurre en pacientes con neutropenia secundaria a QT  ~ 10 – 50 % de pacientes con tumores sólidos  ~ 80% malignidad hematologica La infección se documenta clínicamente en 20 – 30% de estos pacientes La Bacteremia ocurre en 10 – 25% de los casos Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  11. 11. Etiología Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  12. 12. Historia clínica Revisión por sistemas Profilaxis antimicrobiana Exposición a infecciones Infecciones y patógenos previamente documentados Causas no infecciosas de fiebre Comorbilidades y procedimientos quirúrgicos recientes. Examen físico:  Piel  Orofaringe, periodoncio  Sistema digestivo  Pulmonar  Periné Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  13. 13. Paraclínicos Cuadro hemático completo Función renal y hepática Electrolitos Mínimo dos sets de hemocultivos. *CVC Rx de tórax Otros: de acuerdo a presentación clínica.  Coprocultivo – coproscópico – Urocultivo – LCR - Lesiones en piel - Esputo – TAC Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  14. 14. Estratificación del RiesgoBAJO RIESGO MASSC ≥ 21 ALTO RIESGO MASCC<21 Neutropenia inferior o  Neutropenia > 7 días igual a 7 días.  Conteo inferior a 100 Ausencia de Cel/mm3 comorbilidades  Condiciones - comorbilidades Neumonía Infección por catéter Alteración del estado de consciencia Cáncer no controlado Hipotensión EPOC Mucositis oral o gastrointestinal Leucemia Aguda Dolor abdominal de novo Tratamiento de inducción HSCT – Estado funcional pobre LMA Ancianos Compromiso hepático Compromiso renal
  15. 15. Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score BAJO RIESGO MASSC ≥ 21  ALTO RIESGO MASCC<21 Riesgo de complicaciones < 5% Mortalidad <1% Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  16. 16. Tratamiento Empírico:Pacientes de bajo riesgoTratamiento oral o parenteralManejo inicial intrahospitalario y transición a manejoambulatorio Ciprofloxacina + Amoxacilina/A. clavulánico (A-I) Levofloxacina ó Ciprofloxacina (B-III) Ciprofloxacina + Clindamicina (B-III)Si el paciente presenta recurrencia de la fiebre en las próximas48 horas, debe hospitalizarse y recibir tratamiento comopacientes de alto riesgo. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  17. 17. Tratamiento Empírico:Pacientes de alto riesgoTratamiento intrahospitalarioMONOTERAPIA (A-I)  Cefepime  Carbapenem (meropenem ó imipenem-cilastatina)  Piperacilina-tazobactam Se pueden agregar  Aminoglucósidos  Fluoroquinolonas Descontinuar si no hay aislamiento  Vancomicina-------------> de patógeno sensible Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  18. 18. Tratamiento Empírico:Pacientes de alto riesgoMicroorganismos resistentes Patógeno Antibiótico Stafilococo Aereus Meticilino Vancomicina Resistente (SAMR) Linezolid Daptomicina (B – III) Enterococo resistente a Linezolid Vancomicina (ERV) Daptomicina (B-III) Beta Lactamasas de espectro Carbapenem (B-III) Extendido (BLEE) Carbapenemasa K. Polimixina – colistina pneumoniae (KPC) Tigeciclina (C – III) Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  19. 19. Neutropenia Febril – Paciente de alto riesgo Tratamiento empírico Cultivos Germen identificado Germen no aislado Evaluar estado del paciente Antibiotico específico estable inestableContinuar manejo inicial Ampliar cubrimiento10 – 14 días -anaerobiosElevación de neutrófilos -hongosSi persiste febril: evaluar -gram postivos / negativos resistentesposibles focos infecciosos Cultivos Imágenes Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America
  20. 20. Neutropenia Febril – Paciente de alto riesgo Fiebre Persistente (> 4 días) Evaluar sí ¿Estable? Observar evolución ¿Neutrófilos en ascenso? Igual tratamiento no Considerar TAC de tórax / SPN Iniciar tratamiento antifúngico Fluconazol no ¿Paciente con profilaxis? si levaduras mohos Manejo guiado por estudios adicionales ó Hacer switch a otro Inicio de Caspofungina / Voriconazol / antifúngico IV con Anfotericina B cobertura para mohos Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010. Update by the IDSA.
  21. 21. ¿Cuándo usar G-CSF?  Régimen de tratamiento que ocasione un porcentaje alto de aplasia medular  QT – RT – tratamiento dirigido a dianas especificas  Paciente  Edad avanzada. Neutropenia previa. Estado funcional. Hipoalbuminemia. VIH. Comorbilidad renal / hepatica/ medular  Cáncer  Enfermedad avanzada  Compromiso de médula óseaA. Carrato, C. Guillén-Ponce y E. Grande-Pulido. Neutropenia inducida por fármacos antineoplásicos: utilización de los factores estimulantes de colonias de granulocitos. Farm Hosp. 2010;34(Supl 1):8-11
  22. 22. ¿Cuándo usar G-CSF?  Tratamientos con un riesgo asociado de NF mayor del 20 %.  QT de alta densidad  Profilaxis secundaria. QT con intención curativa.  Paciente con riesgo de NF e infecciones en ciclos posteriores que puedan suponer una amenaza para la vida  Pacientes en los que se pueda ocasionar una reducción en la eficacia como consecuencia de retrasos, reducciones de dosis o falta de cumplimiento del tratamiento.A. Carrato, C. Guillén-Ponce y E. Grande-Pulido. Neutropenia inducida por fármacos antineoplásicos: utilización de los factores estimulantes de colonias de granulocitos. Farm Hosp. 2010;34(Supl 1):8-11
  23. 23. GRACIAS

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