Litiasis biliar

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tomado de los libros de cirugía de Schwarz y Michans

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Litiasis biliar

  1. 1. LITISASIS BILIAR Andrés Menacho Abularach Hosp. Univ. Hernández Vera Mayo 2011
  2. 2. ANATOMÍA <ul><li>Vesícula biliar.- saco, piriforme, 7-10cm largo, 30-50 ml (hasta 300ml). Superficie inf. Del hígado entre los lóbulos der-izq </li></ul><ul><li>Partes.- fondo cuerpo, infundíbulo, cuello </li></ul><ul><li>Conductos biliares: hepático der-izq., hepático común, cístico y colédoco </li></ul><ul><li>Colédoco.- 7-11cm largo, 5-10 mm diam </li></ul>
  3. 9. Función <ul><li>La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan en conjunto almacenar y regular en flujo de bilis </li></ul><ul><li>La principal función de la vesícula es concentrar y guardar la bilis, para llevarla al duodeno en respuesta a una ingesta </li></ul>
  4. 11. Prevalencia <ul><li>Necropsias de 11-36% </li></ul><ul><li>3 veces más probable Mujeres </li></ul><ul><li>2 veces más probable con familiar de 1er º </li></ul><ul><li>Predisponen a formación de cálculos: </li></ul><ul><li>Obesidad, embarazo, dieta, Enf. de Crohn, operación gástrica, resección ileal terminal, otros </li></ul>
  5. 13. Evolución <ul><li>3% desarrolla síntomas </li></ul><ul><li>3-5 % de los sintomáticos desarrolla complicaciones cada año </li></ul>
  6. 14. Formación de cálculos biliares <ul><li>Solutos orgánicos de la bilis: bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos (lecitina) y colesterol </li></ul><ul><li>Clasificación por contenido: </li></ul><ul><ul><li>Colesterol (80%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pigmento: negros (15-20 %) o pardos </li></ul></ul>
  7. 15. Cálculos de colesterol <ul><li>Sobresaturación de colesterol en bilis </li></ul><ul><li>Puros <10% del total de cálculos. Grandes, únicos, sup. Lisa </li></ul><ul><li>Mixtos (pigmentos biliares y Ca) múltiples, duros o blandos, casi todos son radiotransparentes. </li></ul>
  8. 16. Cálculos de pigmento <ul><li>Contienen < 20 % de colesterol, oscuros (bilirrubinato de Ca) </li></ul><ul><li>P. negro.- Sobresaturación de bilirrubinato de Ca y aumento de bilirrubina no conjugada. Pequeños, frágiles. Secundarios a trastornos hemolíticos y cirrosis. </li></ul><ul><li>P. pardo.- post-infección de bilis por estasis. E.coli glucuronidasa bilirrubina no conjugada con bacterias muertas. </li></ul>
  9. 17. COLECISTITIS CRÓNICA <ul><li>2/3 de pac. Con afección litiásica </li></ul><ul><li>Ataques recurrentes de cólicos producido por obstrucción del cístico con incremento de la tensión de la pared vesicular </li></ul><ul><li>Anatomíapatológica.- variable, normal, encogida, adherencias cercanas. La mucosa tiende a atrofiarse </li></ul>
  10. 18. Cólico biliar <ul><li>Inicio súbito, intenso, después de ingesta grasosa (50%). Náuseas y vómitos. Episódico </li></ul><ul><li>Constante y aumenta desde los 30 min </li></ul><ul><li>1-5 h </li></ul><ul><li>Epigastrio, cuadrante sup. der., irradiado a dorsal </li></ul><ul><li>Leucocitos y enzimas hepáticas normales </li></ul>
  11. 19. Localización e Irradiación del dolor
  12. 20. <ul><li>Casos atípicos: espalda, cuadrante sup. Izqu. O inf. Der., meteorismos y eructos </li></ul><ul><li>Dx diferencial.- úlcera péptica, RGE, hernias, intestino irritable, diverticulosis, hepatitis, litiasis renal, dolor pleurítico y miocárdico. </li></ul><ul><li>Duración >24h sospechar: hidropesía de la vesícula biliar o colecistitis aguda </li></ul>
  13. 21. Dx <ul><li>Clínica y Ecografia abdominal </li></ul>
  14. 22. COLELITIASIS
  15. 23. Colecistits crónica: Tratamiento <ul><li>Colecistectomía electiva </li></ul><ul><li>Dieta baja en grasas y sin comidas abundantes </li></ul><ul><li>Diabéticos son propensos a desarrolar colecistitis aguda con frec. grave </li></ul><ul><li>Embarazo puede realizarse con seguridad colecistectomía laparoscópica en 2do trimestre </li></ul>
  16. 24. COLECISTITIS AGUDA <ul><li>Secundaria a cálculos biliares en 90-95% de los casos </li></ul><ul><li>La acalculosa ocurre en enf. con otras afecciones sistémicas agudas </li></ul><ul><li><1% la causa es tumor de ocluye el cístico </li></ul><ul><li>1º Obstrucción de cístico por cálculo > inflamación – contaminación bacteriana > necrosis (5-10%) resto se elimina el cálculo </li></ul>
  17. 25. <ul><li>Contaminación bacteriana + persiste obstrucción > colecistitis gangrenosaAbsceso o empiema dentro de la vesícula </li></ul><ul><li>Perforaciones son raras, suelen contenerse en espacio subhepático, pero pueden se libres y causar peritonitis, perforación intrahepática con abscesos, fístulas. </li></ul><ul><li>Vesícula biliar enfisematosa </li></ul>
  18. 26. Colecistitis aguda: Clínica <ul><li>80% tiene antecedentes </li></ul><ul><li>Se inicia como cólico biliar, el dolor suele ser más intenso y no cede, puede persistir dias </li></ul><ul><li>Fiebre, anorexia, náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>Rehusa moverse (afectación de peritoneo paritetal) </li></ul><ul><li>EF.- hipersensibilidad y defensa locales en cuadrante sup.der. Puede palparse masa </li></ul><ul><li>Signo Murphy detención de la inspiración con la palpación profunda en área subcostal der. </li></ul>
  19. 27. <ul><li>Ictericia grave sugiere coledocolitiasis o S. de Mirizzi (obstrucción de vias biliares por inflamación pericolecística grave sec. a cálculo impactado en cuello v.) </li></ul><ul><li>Diabéticos y edad avanzada puede presentarse sutilmente hasta complicarse (10 veces > mortalidad) </li></ul><ul><li>Dx diferencial .- úlcera péptica, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis, isquemia miocárdica, neumonía, pleuritis, herpes zóster. </li></ul>
  20. 28. Colecistitis aguda: LAB <ul><li>Leucocitosis leve a moderada (12000 - 15000); puede no haber. </li></ul><ul><li>Una leucocitosis elevada (>20 000) sugiere colecistitis complicada (e.g. gangrenosa, perforación, colangitis concomitante) </li></ul><ul><li>Química hepática casi siempre normal. Puede haber leve hiperbilirrubinemia (<4mg/dl) con aumento discreto de FA, transaminasas y amilasa </li></ul>
  21. 29. Colecistitis aguda: Diagnóstico <ul><li>Ecografía abdominal, sensibilidad y especificidad de 95%. </li></ul><ul><li>Presencia de cálculos, grosor de la pared, líquido pericolecístico </li></ul><ul><li>Signo de Murphy ecográfico </li></ul>
  22. 30. COLECISTITIS AGUDA
  23. 31. Colecistitis aguda: Tratamiento <ul><li>Sueroterapia, ATB y analgesia </li></ul><ul><li>ATB (aerobios G- y anaerobios).- Cefalosporina de 3ra g. o Cefalosporina de 2da + Metronidazol </li></ul><ul><li>Colecistectomia.- se prefiere temprana (2-3 días tras la enf.) a menos que el individuo no sea apto para cirugía. </li></ul><ul><li>C. laparoscópica es la elección, tasa de conversión a abierta 10-15%. Algunos cirujanos prefieren realizar directamiente la abierta </li></ul><ul><li>Colecistostomía </li></ul>
  24. 32. COLEDOCOLITIASIS <ul><li>6-12 % de pac. con litiasis vesicular </li></ul><ul><li>Incidencia aumenta con la edad (20-25% de >60años con litisis vesicular sint. ) </li></ul><ul><li>La mayoría se forma en la vesícular y migra a colédoco (secundarios, colesterol) </li></ul><ul><li>Primarios por causa de estasis biliar (pardos) </li></ul>
  25. 33. Colédocolitiasis: Clínica <ul><li>Pueden ser desde asintomáticos hasta desarrollar colangitis o pancreatitis biliar </li></ul><ul><li>Dolor similar al cólico biliar, también puede ser intermitente </li></ul><ul><li>EF hipersensibildad en cuadrante sup.der. e ictericia leve. </li></ul><ul><li>Común aumento de bilirrubina, FA, Transaminasas; 1/3 son normales </li></ul>
  26. 34. Colédocolitiasis: Diagnóstico <ul><li>Ecografia.- el gas intestinal dificulta la visualización de litiasis en porción distal del colédoco </li></ul><ul><li>Cálculos biliares + ictercia + dolor biliar + colédoco dilatado (>8 mm diam.) sugiere con firmeza coledocolitiasis. </li></ul><ul><li>Colangiografia de RM </li></ul><ul><li>ERCP.- diagnóstica y terapéutica en manos experimentadas. </li></ul>
  27. 37. Colédocolitiasis: Tratamiento <ul><li>ERCP-esfinterotomía seguida de Colecistectomia </li></ul><ul><li>Colangiograma intraoperatorio </li></ul><ul><li>Exploración abierta del colédoco </li></ul><ul><li>Coledocoduodenostomía – Colédocoyeyunostomía de Roux en Y </li></ul><ul><li>Cálculos retenidos – cálculos recurrentes </li></ul><ul><li>> 70años con cálculos de conducto biliar deben extraerse por medios endoscópicos </li></ul>
  28. 38. COLANGITIS AGUDA <ul><li>Una de las dos principales complicaciones de coledocolitiasis; la otra es la pancreatitis </li></ul><ul><li>Def. infección bacteriana ascendente vinculada con obstrucción parcial o total de vias biliares. </li></ul><ul><li>Causas de obstrucción: litiasis biliar, estrecheces, parásitos, instrumentación de conductos, prótesis, anastomosis bilioentéricas obstruidas parcialemente. </li></ul><ul><li>E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, B. fragilis. </li></ul>
  29. 39. Colangitis: clínica <ul><li>Variable , discreta e intermitente hasta septicemia fulminante potencialmente mortal. Mortalidad 5% </li></ul><ul><li>De manera característica: (por litiasis biliar) el paciente es de edad avanzada y sexo femenino. </li></ul><ul><li>Triada de Charcot .- Fiebre, dolor en epigastrio o cuad.sup.der. e ictericia </li></ul><ul><li>Pentada de Reynolds .- + alteración del estado mental y choque séptico. </li></ul><ul><li>Existen cuadros atípicos .- fiebre, ictericia y dolor escasos (edad avanzada) </li></ul><ul><li>EF no se diferencia del de la colecistitis aguda </li></ul>
  30. 40. Colangitis: Diagnóstico <ul><li>Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, ↑FA y transaminasas. </li></ul><ul><li>Ecografia.- cálculos en vesícula, dilatación de conductos biliares. </li></ul><ul><li>ERCP.- diagnóstico definitivo </li></ul><ul><li>CTP si no se dispone de ERCP </li></ul>
  31. 41. Colangitis: tratamiento <ul><li>ATB, reanimación con líquidos </li></ul><ul><li>UCI y apoyo vasopresor </li></ul><ul><li>15% no reaccionan y necesitan descompresión biliar urgente. </li></ul><ul><li>ERCP </li></ul><ul><li>CTP </li></ul><ul><li>Cirugía colocación sonda en T </li></ul>
  32. 42. Observaciones <ul><li>Relación entre litiasis vesicular y CA de vesícula varía con la zona geográfica; es m uy acentuado en Bolivia y Chile. </li></ul><ul><li>Barro biliar en 2 o más veces en ECO con síntomas bilares recurrentes se justifica la Colecistectomía </li></ul><ul><li>Colesterolosis > vesícula en fresa </li></ul><ul><li>La colecistectomía alivia en 90 % de los casos típicos los síntomas biliares, en los casos atípicos o dispepsia no es tan favorable. </li></ul>
  33. 43. ERCP
  34. 44. Colangiograma x Resonacia Magnética
  35. 45. COLANGIOGRAMA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEO
  36. 46. COLECISTECTOMÍA
  37. 48. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

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