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- 3. Introducción La osteomielitis es una patología infecciosa de carácter inflamatorio del hueso, la cual es más frecuente observar en pacientes de países en vías de desarrollo, esta representa un problema de salud pública debido a la elevada morbilidad asociada a la potencial incapacidad en la persona a causa de la enfermedad.
- 4. Osteomielitis • La osteomielitis se define como un proceso inflamatorio que afecta al hueso y a la médula ósea resultando en destrucción ósea local, necrosis y aposición de nuevo hueso. Definición
- 5. Epidemiología •19% de las osteomielitis son de origen hematógeno, 47% secundario a una infección por contigüidad, y 34% asociado a la insuficiencia vascular. •En los niños predomina la osteomielitis hematógena y afecta sobre todo a los huesos largos. •En los adultos más jóvenes, la osteomielitis suele estar relacionada con un traumatismo o una cirugía. •En los adultos mayores, las presentaciones clínicas más comunes son la osteomielitis contigua relacionada con la artroplastia articular, la osteomielitis de las extremidades inferiores relacionada con la diabetes mellitus y la enfermedad vascular, y la osteomielitis relacionada con la ulceración por decúbito.
- 6. Etología • H. influenzae • E. Coli • K. pneumoniae Lactantes • Staphylococcus aureus • Streptococcus pyogenes (Grupo A). • Otros gram negativos Escolares
- 9. Clasificación según estadio clínico •Osteomielitis Aguda Menor de 14 días Hematógena Cuadro febril, tumefacción, impotencia funcional, dolor localizado Ausencia de derrame articular •Osteomielitis subaguda 14 a 30 días Dolor Hemocultivos y analíticas dentro de parámetros normales •Osteomielitis crónica Mayor de 30 días Presencia de fístulas cutáneas con secreción purulenta Signos radiológicos
- 10. Clasificación de Waldvogel: descrita en 1970 • Más frecuente en niños menores de 5 años •Se localiza metáfisis de huesos largos: Tibia fémur, humero. •En el adulto acostumbra ser a nivel vertebral y en diáfisis de huesos largos. Hematógena •Fracturas expuestas, cirugía. •En adultos puede evolucionar hacia la cronicidad. •La etiología suele ser polimicrobiana. Sec. A un foco o inoculación directa • Adultos, diabéticos y/o insuficiencia vascular. •Afecta huesos del pie •La etiología suele ser polimicrobiana. Asociada a insuficiencia vascular y neuropatía
- 12. Diagnóstico Anamnesis y Examen físico Laboratorios Cultivos Biopsia de hueso Radiografía CT simple Resonancia magnética
- 13. Anamnesis y Examen físico •APP, antecedentes quirúrgico, fracturas. •Edema •Eritema •Dolor óseo •Aumento del calor local de tejidos blandos, secreción local •Fistulas •Úlceras en miembros inferiores •Fiebre •Limitación funcional
- 17. Osteomielitis crónica • La infección del hueso ocasiona necrosis del tejido, que es reabsorbido por el tejido de granulación. El que persiste y no regresiona produce el secuestro óseo.
- 18. Tomografía computarizada •Osteomielitis aguda •Permite observar edema de tejidos blandos, reacción perióstica, disminución de la atenuación medular, áreas de erosión cortical y masas de tejidos blandos que deben ser diferenciadas de tumores y fracturas
- 19. Osteomielitis Crónica • El secuestro aparece como una zona densa, en el interior de un hueso hipodenso por el edema en la TAC (4) y una imagen hipointensa en todas las secuencias, que no realza con el contraste en la RM.
- 21. Tratamiento •Medidas Generales Medidas Especiales
- 25. Otros tipos de Osteomielitis • Es una forma localizada de osteomielitis crónica • S. Aureus 50% • Afecta a miembros inferiores, generalmente metáfisis de la tibia • Clínica: dolor intermitente de larga evolución, generalmente nocturno con sensibilidad local Abscesos de Brodie
- 26. Osteomielitis Esclerosante de Garre •Se caracteriza por condensación ósea difusa de un hueso largo y dolor neurálgico rebelde más nocturno debido a la tensión interósea •Forma crónica de baja virulencia •Tratamiento consiste en resecar la cortical esclerosada y descomprimir la médula; no suele encontrarse pus
- 27. Osteoperiostitis albuminosa de Ollier •Absceso subperióstico de paredes engrosada, de contenido amarillo filante. •Poca sintomatología •Tratamiento quirúrgico: drenaje
- 28. Complicaciones • Artritis séptica • Embolia séptica • Endocarditis bacteriana • Meningitis Tempranas • Osteomielitis crónica • Fracturas • Deformidades óseas • Alteraciones del crecimieno Tardías
- 29. Conclusión La osteomielitis es una patología infecciosa del hueso que genera una elevada morbilidad en los afectados, su abordaje diagnóstico oportuno permitiría el inicio de una antibioticoterapia efectiva guiada por la correcta clasificación e interpretación de manifestaciones clínicas que permitan establecer cuál es el agente infeccioso potencialmente involucrado
- 30. Bibliografía 1. Osteomielitis aguda: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Eugenia Mariuxi Pincay Coello1 ; Ivanna Margarita Avilés Lúa2 ; Diego Mauricio Cabrera Moyano3 ; Cárdenas Rodríguez Jorge Daniel4 2020 2. Imaging of Osteomyelitis: Current Concepts Carlos Pineda, MDa, *, Ange´lica Vargas, MDb , Alfonso Vargas Rodrı´guez, MD 3. Osteomyelitis Steven K. Schmitt, MD 4. Osteomielitis: abordaje diagnóstico terapéutico 5. Revisión bibliográfica. Osteomielitis. Carlos Eduardo Ugalde Ovares, Diana Morales Castro.
Editor's Notes
- LA VÍA MAS FRECUENTE ES LA HEMATOGENA EN LACTANTES Y NIÑOS EN ADULTOS ES POR INOCULACIÓN DIRECTA POR FRACTURAS EXPUESTAS O POR TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TEJIDO ÓSEO Strepto del grupo B 10% Pseudomnas mas común en drogadictps y diabéticos Salmonella pacientes con anemia drepanocitica Brucella cuerpo vertebral TBC cuerpo vertebral Micoticas enfermos crónicos
- Secuestro óseo: fragmento óseo necrótico separado del hueso viable por tejido de granulación. • Involucro: hueso viable formado alrededor del secuestro. • Fístula: vía de drenaje del involucro a las partes blandas u órganos internos.
- Osteomielitis aguda hematógena (Existe una variante denominada: Osteomielitis subaguda): caracterizada por la llegada endógena de las bacterias y la no existencia, inicialmente de hueso muerto. Es el tipo principal en la infancia. Osteomielitis crónica (este término es intercambiable por el de osteomielitis postraumática o postquirúrgica): caracterizada por la llegada exógena de los patógenos y la presencia de hueso necrótico. Es el tipo que más frecuentemente encontramos en la edad adulta. Hay infección ósea con presencia de osteonecrosis, se clasifica de esta manera cuando la persistencia de la infección es mayor a tres meses1 . Se asocia con la formación de una gran área de hueso muerto no vascularizado y secuestro óseo2 , puede presentarse como una enfermedad recurrente o intermitente, con periodos de inactividad y duración variable. Los pacientes suelen recaer posterior a una terapia aparentemente exitosa.
- Hematógena: Este tipo de osteomielitis se caracteriza porque los agentes causales de la misma se acumulan en la cavidad medular ósea, formando así un foco infeccioso. En los huesos largos, la región que está más predispuesta a la infección es la metáfisis, porque tiene un flujo sanguíneo lento. La metáfisis también es propensa a la infección porque existe una discontinuidad en el revestimiento endotelial de las paredes de los vasos metafisarios, los espacios en los vasos metafisarios permiten que las bacterias escapen del torrente sanguíneo a la cavidad medular. Sex a un foco o inoculación: Las infecciones que se originan en los tejidos blandos y las articulaciones pueden propagarse de forma contigua al hueso, esto ocurre a menudo en el contexto de insuficiencia vascular, como en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica, en los cuales hay una respuesta inmune disminuida secundaria a la mala perfusión de la región infectada. En estos pacientes, las extremidades inferiores son las más afectadas, ya que hay neuropatía periférica asociada, lo que predispone a microtraumas repetidos. Las infecciones que
- Clasificacion de Cierny-Mader: se basa en la anatomía d el hueso afectado y en el estado fisiológico del huésped Comprimiso loca: fumador, linfedema crónico, estasis venosa, artritis, cicatrices largas o firbosis por radioterapia. Compromiso sistémico: diabetes mllitus malnutriion,k falla renal o hepática, hipoxia crónica, neoplasia y extresmos d ela edad
- Principalmente se debe hacerse incapie en el estado fisiológico del paciente y de los tejidos blandos. En pacientes con cambios clínicos en sus úlceras crónicas, como empeoramiento del dolor, mal olor o aumento de la supuración. La diabetes mellitus puede comprometer el suministro de sangre microvascular y macrovascular a las extremidades inferiores. En el marco de la neuropatía sensorial que también es común en la diabetes mellitus, los pacientes están predispuestos al desarrollo de ulceración de la piel en puntos de presión o trauma, con la subsiguiente colonización con flora cutánea. Una vasculatura deficiente contribuye a comprometer la inmunidad local y la cicatrización de la piel, lo que promueve la propagación de la infección al hueso subyacente Las infecciones asociadas con insuficiencia vascular se presentan con mayor frecuencia con ulceración, eritema, hinchazón y drenaje que puede progresar a hueso visible de forma subaguda a crónica. La infección después de una fractura abierta puede presentarse durante semanas o meses como cicatrización incompleta de la herida o falta de consolidación de la fractura. La fiebre y los escalofríos son menos comunes en este entorno. La osteomielitis vertebral típicamente se presenta con dolor subagudo a crónico en el sitio afectado, a veces con fiebre. Aparecen signos de compresión y compromiso del cordón en aproximadamente el 25% de los pacientes,18con dolor irradiado desde las raíces nerviosas comprimidas correspondientes al nivel afectado, seguido de debilidad en las extremidades y alteración de la función intestinal o vesical
- La VES es muy sensible pero poco específica, pues se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada y en un 25% de los casos, no presenta incremento en fases iniciales. La proteína C reactiva se eleva en las primeras 8 horas, alcanza el valor máximo a los 2 días y se normaliza a la semana de haber iniciado el tratamiento; es útil para el seguimiento y para diferenciar formas complicadas. Hemocultivo 50-60% sale positivo Bajo rendimiento en formas crónicas , osteomielitis isquémia, y por contigüidad. Punción por aspiración 60-70% positivos Biopsia de hueso: el mejor criterio diagnóstico para la osteomielitis es un cultivo positivo de la biopsia de hueso, y una histopatología consistente con necrosis (2). Se debe obtener una biopsia ósea (abierta o percutánea) para la identificación de patógenos y para obtener datos de susceptibilidad siempre que sea factible; la biopsia también es útil si el diagnóstico de osteomielitis es incierto. 90% positivo se recomienda cuando el cultivo es negativo para realizar estufio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos. Desde un punto teórico, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con contraste es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de la osteomielitis crónica (35) y sobre todo tiene una gran utilidad en la valoración de la inflamación de los tejidos blandos y el periostio (24). La realidad es que en muchas ocasiones la validez de la RMN está comprometida por la presencia de implantes que dificultan la valoración de los resultados
- Los primeros hallazgos son cambios inflamatorios en los tejjidps blandos profundos, que oblitera los planos grasos aunque es un hallazgo inespecífico. Y posteriormente hay pérdida en la nitidez de la cortical de la metáfisis y osteolisis que solo son detectados cuando hay destrucción del 30 -50% de la esponja osea. La radiografía simple tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de osteomielitis aguda, se estima que un 80% de los pacientes que acuden a consulta para realizarse este tipo de estudios de imágenes, presentarán una radiografía normal hasta 2 semanas después de haber adquirido la infección. El edema de la médula ósea, que es la característica patológica más temprana, no es visible en las radiografías simples (23). El primer signo radiográfico de osteomielitis hematógena aguda es la inflamación profunda de los tejidos blandos (19). Los cambios líticos en el hueso requieren que se reduzca del 50% al 75% de la densidad mineral ósea en adultos (19), y alrededor de 7 días de evolución en niños (2) antes de hacerse evidente en las radiografías simples. Es decir, estos signos más definitivos de destrucción ósea y reacción perióstica pueden no ocurrir hasta 1-2 semanas después de que la infección haya estado presente (19). Por lo tanto, cuando los síntomas son más recientes, la sensibilidad de la radiografía simple es baja.
- A: Rx AP y B: Rx lateral. Aumento de la densidad y engrosamiento de la diáfisis femoral, como secuela de osteomielitis tratada. La infección crónica produce expansión y remodelación ósea, con engrosamiento de la cortical, secundario a la reacción perióstica.
- Tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de osteomielitis aguda. Es más útil para el diagnóstico de osteomielitis crónica que la RMN, demostrando la presencia de destrucción cortical y de secuestro óseo.
- Engrosamiento de la cortical en la tibia y defecto óseo en la parte anterolateral, por trayecto fistuloso. (Flecha delgada). En el interior de la medula ósea se encuentran fragmentos densos y espiculados, que corresponden a secuestros. (Flechas gruesas).
- RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR Su excelente resolución para detectar la extensión y localización anatómica de abscesos de tejidos blandos asociados a osteomielitis. Es la técnica de elección para el diagnóstico de osteomielitis vertebral o Pélvica. Sensibilidad :82-100% Especificidad:75-96%