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• Dr. Gustavo Armando Meza
¿Qué es el dolor?
 Sensación molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo por causa interior o
exterior.
Fisiopatología del dolor
 Si el origen de la
sensación esta en la piel
o en una mucosa, y si el
algia es estimulada por
a...
Componentes Fisiológicos:
En la producción del
dolor pueden
aceptarse los
siguientes:
1)estímulo
2)órganos receptores
3)ví...
ESTRUCTURAS SENSIBLES AL
DOLOR
MUY SENSIBLES POCO O NADA SENSIBLES
•Periostio
•Dentina y pulpa dentaria
•Revestimiento sin...
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
POR SU ORIGEN
PSÍCÓGENO
POR SU
DURACIÓN
NEUROPÁTICO
NOCICEPTIVO
DOLOR
CRÓNICO
DOLOR AGUDO
LEVE
DOLOR
VISCERAL
DOLOR
SOMÁTI...
Dolor agudo y punzante
De comienzo y finalización rápidos
Límites del dolor precisos , bien localizado
Fibras predominante...
DOLOR VISCERAL
Límites del dolor imprecisos . Mal
localizado
Fibras predominantes: Amielínicas C
Urente,vago y tardío cuyo...
Permanente o intermitente (episodios de variada
intensidad y duración)
Puede originarse por lesión de vías nerviosas en
un...
Se observa a menudo en la clínica y carece de
sustrato estructural evidenciable .
Ej: cefaleas o dolor abdominales esporád...
DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
 Inicio generalmente repentino y
ligado a un incidente específico
 Es localizado; puede irradi...
 El interrogatorio es lo más importante y
se puede complementar con la
palpación y percusión.
 Falta de relato es una di...
PARA SISTEMATIZAR EL
INTERROGATORIO
Antigüedad
Localización
Irradiación o propagación
Carácter
Intensidad
Atenuación...
ANTIGÜEDAD
DURACIÓN VELOCIDAD DE
INSTAURACIÓN
AGUDO CRÓNICO
Corta duración y
desencadenantes
claro.
Se acompaña de
signos
...
LOCALIZACIÓN
 Ayuda a establecer el órgano y proceso que
lo afecta
 Extremidades: suele ser sencillo de precisar
 Tórax...
Caso clínico
 Abdomen:
Dolor visceral Dolor abdominal
 Límites imprecisos
 Localizado en la línea media
o a ambos lados de ésta
 No...
 Lumbar:
Dolores frecuentes y de
patogenia compleja por
la variedad de
estructuras que aquí se
encuentran.
Hay importante...
IRRADIACIÓN
 El dolor no se queda circunscrito a su punto
de origen, sino que se extiende a regiones
distantes.
 Ejemplo...
CARÁCTER
CARÁCTER DEFINICIÓN EJEMPLOS
Lancinante
Asemeja al que
provocaría una lanza
clavada
Tabes
Urente o quemante Parec...
INTENSIDAD
 Subjetivo. Ayudan gestos, maniobras
evitativas, ciertas conductas y
algunos cambios autonómicos
vinculados co...
¿Cómo medirlo?
 Escala nominal: ausente, leve, moderado,
intenso
 Niños
 Escala visual análoga
 La comparación con ot...
AGRAVACIÓN O ATENUACIÓN
 Ayudan mucho cuando hay una hipótesis
diagnóstica bien orientada
 Cefalea por nitratos antiangi...
SÍNDROME
DOLOROSO
Dolor cefálico
 Se debe distinguir entre
cefalalgia (dolor de
cabeza efímero, pungitivo)
y cefalea(molestias más o
menos ...
Pueden originarse en afecciones
de localización diferente:
a)Intracraneales:
 Cefaleas vasculares o vasculalgías
(jaqueca...
CAUSAS
 Dilatación de las arterias intra y
extracraneales.
 Desplazamiento de venas importantes de la
cabeza.
 Compresi...
SIGNOS Y síntomas
Cefalea por afectación de los senos - Dolor por afectación de los senos
etmoidales y esfenoidales.
- Dol...
Dolores cervicales y
cervicobraquiales
 Constituyen las
1) Cervicalgias
2) Cervicobraquialgias
 Donde podemos encontrar ...
 Ante cualquier manifestación patológica en el tórax,
debe aplicarse todo el rigor clínico-diagnóstico para
descartar la ...
Consideraciones Generales.
 La percepción nociceptiva en el tórax, se transmite por dos vías:
 Nervios intercostales, es...
Causas.
 Es importante que antes de emitir un diagnóstico pulmonar, se
considere la posibilidad de que el origen del dolo...
Enfoque diagnóstico.
 Las circunstancias de aparición del dolor, la localización en
distintas áreas del tórax y la edad d...
Anamnesis:
El interrogatorio en el dolor torácico tiene extraordinario valor
diagnóstico, La intensidad y la agudeza de pr...
EJEMPLO
 Dolor de forma súbita, que se refiere con opresión y
profundo, con distribución en corbata a nivel medioesternal...
PATRÓN CLÍNICO CORONARIO
ANGINA ESTABLE
ANGINA
INESTABLE
ANGINA
MIOCARDIO
LOCALIZACIÓN
Retroesternal,
irradia al hombro y
...
Examen físico.
 Frente al dolor torácico, un examen correcto
sumado a la anamnesis contribuye casi
totalmente al diagnóst...
Exámenes Complementarios.
 Electrocardiograma: A todo paciente con
dolor torácico se le debe realizar un ECG.
 Radiograf...
Cualquier tipo de dolor que se presenta en la zona dorsal, es decir, a
la zona de la columna vertebral que coincide anatóm...
•Agudo y se irradia desde columna a pierna, siguiendo el territorio de una raíz
nerviosa.
La tos, los estornudos, contracc...
Inflamatorio No cede con el reposo
Aumenta a veces por la
noche
Puede acompañarse de
manifestaciones sistémicas
Metástasis...
CAUSAS DEL DOLOR DORSAL
ORIGEN ARTICULAR:
Artrosis
Artritis
ORIGEN DISCAL:
Hernia discal
Discitis
Espondilolisis
ORIGEN VE...
DURACIÓN
Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio
del dolor y el momento del examen.
*Si el dolor es continuo, la...
EVOLUCIÓN DEL DOLOR
*Puede aparecer en forma brusca (ej.
cefalea por hemorragia subaracnoídea) o
más gradual (ej. cólico r...
RITMO
*Se habla que un dolor tiene ritmo cuando
cambia durante el día en relación a factores
específicos (ej.. en la úlcer...
La periodicidad significa que el dolor se presenta por temporadas
o crisis cuya duración oscila entre una y cuatro semanas...
 Discontinuos Ritmado periodico: Ulcera
gastroduodenal
sindrome biliar
No periodico: Gastritis crónica, hernias
Hiatales
...
JUSTIFICACIÓN
 El dolor acompaña la humanidad
 Sirve como mecanismo de defensa
 Puede ser devastador cuando está
presen...
“La evaluación clínica del
paciente con dolor puede ser la
única herramienta disponible
para tomar una decisión de
tratami...
Dolor abdominal
Somático Visceral
Paroxístico
Torácico Nervioso Parietal
Crónico
Estimulación del peritoneo parietal.
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Causas:
Inflamación:
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Dado por estimulación del peritoneo visceral.
Vía de trasmisión:
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Esplácnicos.
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Causado por...
Referido por estimulación del nervio frénico de la
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toracicas.
Epigástrica.
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Por estimulación del peritoneo visceral.
Puede ser:
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Herpes zoster.
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Cólicos:
Intestinal:
• Causas: Psicógena.
• Alergia alimentaria.
• Purgantes.
• Espasmos persistentes.
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Cólicos
Vesical:
• Suprapúbico,
escrotal y
perineal.
• Con deseos de
orinar.
• Se da por litiasis.
Uterino:
• Es suprapúbi...
• Causas: (Estasis hepática)
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Ictericia obstructiva.
Hepatalgia:
• Principalmente In...
CA GÁSTRICO
CA DE
PÁNCREAS
GASTRITIS
ÚLCERA
PEPTICA
PANCREATITIS
AGUDA
Crecimiento tumoral
maligno de las células
del estómago
• Súbito, brusco.
• Epigastrio
• Tórax anterior.
• Hipocondrio der...
Se le denomina a la
inflamación de la
mucosa gástrica.
• Brusca.
• Epigastrio
• Hipocondrio izquierdo.
• Carácter: Urente....
Defecto de la mucosa gástrica, hasta la
muscular de la mucosa, principalmente
por H. Pilori.
• Brusca.
• Epigastrio
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Ya sea por pancreatitis
o Cancer de pancreas.
• Traumatica, pacientes
• Con colelitiasis o U. Peptica.
• Epigastrio
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COLECISTITIS
AGUDA
COLICO BILIAR O
HEPATICO
COLANGITIS
ABSCESO
SUBFENICO
DOLOR DE LA
PARED TORACICA
Inflamación de la
pared de la vesícula
biliar.
• Súbito, brusco.
• CSD y epigastrio
• Escapula derecha
• Hombro derecho.
•...
Obstrucción súbita del
conducto cístico o colédoco.
• Repentina .
• CSD
• Borde inferior de la escápula
• Hombro derecho.
...
Inflamación del
conducto biliar común.
• Repentina .
• HD
• Región subescapular
• Carácter: Cólico. Triada de Charcot: fie...
Absceso que se desarrolla cerca o bajo
el diafragma, generalmente como consecuencia de
una peritonitis o de otra infección...
RUPTURA
ESPLENICA
TORSION
ESPLENICA
INFARTO
ESPLENICO
Súbita Insidioso Súbita
HI HI HI
Escapular izquierdo y
hombro izquierdo
Sin irradiación Flanco izquierdo,
espalda
Lancinan...
APENDICITIS
ANEXITIS
SALPINGITIS
RUPTURA DE
QUISTE O
FOLICULO
OVARICO
EMBARAZO
ECTOPICO ROTO
DIVERTICULITIS
DE COLON
COLIT...
• Rápido y gradual
• R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca
derecha. Signo Mac-Burney y Blumberg pos....
Repentina (bacterias) Repentina
(microorganismos)
Hipogastrio o FI Hipogastrio bajo o FI
Fosas ilíacas y
lumbares
Fosas il...
ROTURA DE QUISTE
OVÁRICO
ROTURA DE
EMBARAZO
ECTÓPICO
Brusca Brusca
Hipogastrio Hipogastrio
Fosas ilíacas y
lumbares unilat...
DIVERTICULITIS
DE COLON
PSOITIS COLITIS
Súbito Súbito Súbito
FI FI FI
Sin irradiación RL, inguinal, y muslo
del lado afect...
Signo de Rebote (Blumberg): (+) ;
McBurney: (+)
Defensa Muscular: (+)
Signo de Rosving:
(+)
Signo del Psoas:
(+)Signo de K...
CISTITIS
DISMENORREA
RUPTURA DE
VEJIGA
Insidiosa Progresiva Brusca
H HB H
------------ ------------ R. pectoral e ingle
Moderado
Disuria, nicturia, orinas
turbia...
Adenitis
Peritonitis
Obstrucció
n intestinal
Angina
abdominal
Infarto
intestinal
• Insidiosa
• G. Mesentéricos RP o FID
• Todas las R. abdominales.
• Cólico, fiebre náuseas, vómitos, anorexia,
obstrucció...
• Difuso periumbilical, postprandial (10-15min.)
• Irradia a todas las R. abdominales.
• Cólico, náuseas, vómitos, anorexi...
INFARTO INTESTINAL
• Súbito
• Periumbilical
• Desgarrante
• Vómitos, diarrea, melenas, estreñimiento, arritmia,
ateromatos...
Hasta aquí el examen…
Semilogia del dolor
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Semilogia del dolor

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Semilogia del dolor

  1. 1. • Dr. Gustavo Armando Meza
  2. 2. ¿Qué es el dolor?  Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
  3. 3. Fisiopatología del dolor  Si el origen de la sensación esta en la piel o en una mucosa, y si el algia es estimulada por agentes físicos o térmicos, se habla de dolor superficial, sin embargo si se origina en los músculos o tendones se habla de dolor profundo, si lo es en las vísceras se habla de dolor visceral.
  4. 4. Componentes Fisiológicos: En la producción del dolor pueden aceptarse los siguientes: 1)estímulo 2)órganos receptores 3)vías de conducción 4)zona nerviosa central receptora.
  5. 5. ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLOR MUY SENSIBLES POCO O NADA SENSIBLES •Periostio •Dentina y pulpa dentaria •Revestimiento sinovial •Adventicia de los vasos sanguíneos •Pleura parietal •Peritoneo parietal •Cápsula hepática (Glisson) •Músculo cardiaco •Piel •Hueso •Esmalte dentario •Superficies articulares •Íntima de los casos sanguíneos •Pleura visceral y pulmón •Peritoneo visceral •Tejido hepático •Pericardio
  6. 6. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
  7. 7. POR SU ORIGEN PSÍCÓGENO POR SU DURACIÓN NEUROPÁTICO NOCICEPTIVO DOLOR CRÓNICO DOLOR AGUDO LEVE DOLOR VISCERAL DOLOR SOMÁTICO ONCOLÓGICO NO ONCOLÓGICO POR SU INTENSIDAD CLASIFICACIÓN DEL DOLOR SEVERO MODERADO
  8. 8. Dolor agudo y punzante De comienzo y finalización rápidos Límites del dolor precisos , bien localizado Fibras predominantes: Mielínicas A (A alfa y A delta) Se da mediante : •Traumatismos que estimulan los mecanorreceptores •Altas temperaturas que estimulan los termonociceptores •Estímulos mecánicos,térmicos y químicos ;Nociceptores polimodales Mecanismos generadores : _ Traumatismos _ Temperaturas extremas _ Inflamación DOLOR SOMÁTICO
  9. 9. DOLOR VISCERAL Límites del dolor imprecisos . Mal localizado Fibras predominantes: Amielínicas C Urente,vago y tardío cuyos desencadenantes son:  Distensión espontánea o experimental(dolor cólico)  Isquemia (isquemia de miocardio)  Inflamación
  10. 10. Permanente o intermitente (episodios de variada intensidad y duración) Puede originarse por lesión de vías nerviosas en una región determinada Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección La estructura nerviosa se activa espontáneamente sin participación de estímulos externos. Puede conducir a trastornos tróficos importantes (distrofia simpática refleja.) Puede estar acompañado por sensaciones anómalas:  Alodinea :dolor provocado por estímulo mecánico ó térmico que en condiciones habituales es inocuo.  Hiperalgesia: descenso del umbral perceptivo del dolor  Hiperpatía: alteración del SNC en la que se eleva el umbral del dolor ,pero una vez alcanzado desencadena un dolor de máxima intensidad.
  11. 11. Se observa a menudo en la clínica y carece de sustrato estructural evidenciable . Ej: cefaleas o dolor abdominales esporádicos que muchas personas sufren de vez en cuando no tiene una causa clara demostrable . Se relaciona con ciertas perturbaciones mentales + o - graves: neurosis ,hipocondría. Ej: Síndrome de intestino irritable
  12. 12. DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO  Inicio generalmente repentino y ligado a un incidente específico  Es localizado; puede irradiar. Su mecanismo generador es monofactorial  Presión arterial y ritmo cardiaco aumentados. Sudoración , palidez; ansiedad e inquietud  Se identifica con el síntoma  Puede ser un síntoma útil, protector y que puede orientar al diagnóstico  Tipo reactivo  Ejemplos: esguinces, fracturas, extracciones dentales, postoperatorio  Sin comienzo específico  Posee un componente emocional, no es bien localizado. Persistente (al menos 6 meses), recurrente y/o repetitivo  Paciente puede estar deprimido, inexpresivo, agotado  Se considera como enfermedad que precisa un abordaje más complejo  Es inútil, destructivo y repercute en la psicología y capacidad funcional del paciente  Produce un círculo vicioso de mantenimiento  Ejemplos: algunos dolores de cáncer, espalda, cuello, artritis
  13. 13.  El interrogatorio es lo más importante y se puede complementar con la palpación y percusión.  Falta de relato es una dificultad. Además se deben preguntar por síntomas y ver su relación con el dolor  El dolor no siempre implica una enfermedad grave.  Evaluar el factor emocional
  14. 14. PARA SISTEMATIZAR EL INTERROGATORIO Antigüedad Localización Irradiación o propagación Carácter Intensidad Atenuación o agravación
  15. 15. ANTIGÜEDAD DURACIÓN VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN AGUDO CRÓNICO Corta duración y desencadenantes claro. Se acompaña de signos autonómicos (sudoración, taquicardia, etc) PAROXÍSTICO Puede durar meses y no tiene causa evidente inmediata. Suele acompañarse de alteraciones psíquicas las que pueden ser causa o consecuencia. SÚBITA GRADUAL
  16. 16. LOCALIZACIÓN  Ayuda a establecer el órgano y proceso que lo afecta  Extremidades: suele ser sencillo de precisar  Tórax  Visceral ○ Coronario: angina, IAM ○ Aórtico: aneurisma disecante ○ Esofágico: ruptura, perforaciones ○ Pleuropulmonar: tromboembolismo, neumotórax  Somático
  17. 17. Caso clínico
  18. 18.  Abdomen: Dolor visceral Dolor abdominal  Límites imprecisos  Localizado en la línea media o a ambos lados de ésta  No hay contractura de la pared abdominal  Paciente inquieto  Cambios de posición en la cama y movimientos respiratorio no lo agravas, y a veces la compresión lo alivia  Origen en estructuras superficiales (piel, tejido celular subcutáneo, músculos, fascias, peritoneo parietal)  Características de dolor somático  Contractura muscular refleja que no se relaja con la voluntad del paciente o con su distracción.  Paciente quieto  Abdomen inmóvil en la respiración por la acentuación del dolor
  19. 19.  Lumbar: Dolores frecuentes y de patogenia compleja por la variedad de estructuras que aquí se encuentran. Hay importantes de lumbalgia cuyos orígenes están fuera de la región pero que se proyectan al dorso (dolor referido), como las afecciones genitourinarias, gastrointestinales, retroperitoneales y disección de aneurismas de aorta abdominal.
  20. 20. IRRADIACIÓN  El dolor no se queda circunscrito a su punto de origen, sino que se extiende a regiones distantes.  Ejemplos:  dolor por compresión de la 5° raíz lumbar en la porción envuelta por el saco dural: incio en la región lumbar, que se corre a la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llega por el dorso del pie a los tres primero dedos y que aumenta de intensidad con la tos, estornudo y maniobra de Valsalva  pancreatitis aguda hay una epigastralgia hacia el dorso  colecistitis aguda es en forma de hemicinturón.
  21. 21. CARÁCTER CARÁCTER DEFINICIÓN EJEMPLOS Lancinante Asemeja al que provocaría una lanza clavada Tabes Urente o quemante Parece quemara Herpes zoster, úlcera gastroduodenal Constrictivo u opresivo Como si apretara Angina de pecho, infarto de miocardio Transfixiante Atraviesa de lado a lado Pancreatitis aguda Sordo Escasa intensidad pero molesto y prolongado Cáncer Exquisito Instantáneo y agudo Neuralgia del trigémino Fulgurante Como llamarada o golpe de electricidad Polineuritis Desgarrante Sensación de que algo se rompe Aneurisma disecante Terebrante o taladrante Como un taladro Odontalgia Pulsátil Con sensación de latido Absceso, forúnculo Cólico Retortijón Cólico biliar o renal Gravativo De peso Hepatomegalia por hepatitis
  22. 22. INTENSIDAD  Subjetivo. Ayudan gestos, maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta simpática al dolor.  Evaluación sencilla en los extremos.  Factor emocional
  23. 23. ¿Cómo medirlo?  Escala nominal: ausente, leve, moderado, intenso  Niños  Escala visual análoga  La comparación con otros colores es útil  Interrogar sobre el sueño, apetito, capacidad de desarrollar actividades habituales.
  24. 24. AGRAVACIÓN O ATENUACIÓN  Ayudan mucho cuando hay una hipótesis diagnóstica bien orientada  Cefalea por nitratos antianginosos  Reflujo ácido con esofagitis: Alivio de dolor con ingesta de alcalinos y elevación de cabecera de la cama  Pruebas de esfuerzo  Actitud del paciente  Quito: dolores osteoarticulares o cuadro que compromete al peritoneo  Inquieto: cólicos
  25. 25. SÍNDROME DOLOROSO
  26. 26. Dolor cefálico  Se debe distinguir entre cefalalgia (dolor de cabeza efímero, pungitivo) y cefalea(molestias más o menos persistentes, en forma de pesadez, tensión, torpor o simple sensación de presencia) • Las cefaleas pueden ser orgánicas, funcionales, psicógenas y constitucionales.
  27. 27. Pueden originarse en afecciones de localización diferente: a)Intracraneales:  Cefaleas vasculares o vasculalgías (jaqueca)  Neuralgia craneal  Hipertensión craneal  Tumores cerebrales  Meningitis, meningo encefalitis  Hipotensión craneal  Osteítis. b)Extracraneales o craneales extraencefálicas.  Vicios de refracción  Glaucoma  Sicopatías  Afecciones de la columna cervical  Afecciones de los músculos de la nuca  Arteritis temporal  Dolor Cefálico c)Generales  Hipertensión arterial  Tensión psíquica  Hipotensión arterial  Fiebre  Alergia  Colecistoatonía  Insuficiencia renal.
  28. 28. CAUSAS  Dilatación de las arterias intra y extracraneales.  Desplazamiento de venas importantes de la cabeza.  Compresión e inflamación de nervios craneales y medulares.  Espasmo voluntario o involuntario, inflamación y traumatismo de músculos craneales y cervicales.  Incremento de la presión intracraneal.  Presencia de masas tumorales.
  29. 29. SIGNOS Y síntomas Cefalea por afectación de los senos - Dolor por afectación de los senos etmoidales y esfenoidales. - Dolor localizado alrededor del ojo - Dolor pulsátil Cefalea de origen ocular - Causado por cuadros como: miopatía, astigmatismo, etc. - Dolor localizado en los ojos Cefaleas secundarias a las alteraciones de ligamentos, músculos y articulaciones de la parte superior de la columna vertebral - Dolor de origen articular. - Movimientos de la cabeza rígidos y dolorosos - Dolor continuo Cefalea por irritación meníngea - Dolor originado por una infección o hemorragia - Dolor agudo e intenso - Rigidez de cuello Cefalea por punción lumbar - Dolor constante - Localizado a nivel occipital (parte posterior de la cabeza o frontal Cefalea febril - Dolor pulsátil o continuo Cefalea tensional - Sensación de presión - Dolor continuo - Dolor intenso
  30. 30. Dolores cervicales y cervicobraquiales  Constituyen las 1) Cervicalgias 2) Cervicobraquialgias  Donde podemos encontrar : - Síndrome radicular - Síndrome radiculotrocular - Cervicaltrosis - Procesos plexales puros - Síndrome del escaleno - Procesos articulares y periarticulares del hombro. - Fibrositis.
  31. 31.  Ante cualquier manifestación patológica en el tórax, debe aplicarse todo el rigor clínico-diagnóstico para descartar la gravedad.
  32. 32. Consideraciones Generales.  La percepción nociceptiva en el tórax, se transmite por dos vías:  Nervios intercostales, estimulan estructuras osteomusculares (participa pleura parietal)  Sistema nervioso autónomo, al que los órganos internos envían sus aferencias (pulmón y vasos)  La clínica es diferente en ambos casos, por lo que debe valorarse cada signo y síntoma con cuidado.  EL pulmón y la pleura visceral carecen de terminaciones nerviosas receptoras del dolor.  Las fibras desde la pleura parietal y las esofágicas se proyectan de C7 a T12.  Las fibras localizadas en la pleura diafragmática se proyectan a nivel cervical (C3-C4) a través del nervio frénico y por lo tanto el dolor pleural puede referirse a la base del cuello y al hombro.
  33. 33. Causas.  Es importante que antes de emitir un diagnóstico pulmonar, se considere la posibilidad de que el origen del dolor se localice en el corazón o en otras estructuras intratorácicas, en la propia pared torácica, en el cuello, o incluso en órganos subdiafragmáticos, sin olvidar que existe el dolor torácico de origen funcional.  El dolor torácico se divide en dos grandes grupos: origen cardiovascular y no cardiovascular.
  34. 34. Enfoque diagnóstico.  Las circunstancias de aparición del dolor, la localización en distintas áreas del tórax y la edad del paciente resultan de suma importancia.
  35. 35. Anamnesis: El interrogatorio en el dolor torácico tiene extraordinario valor diagnóstico, La intensidad y la agudeza de presentación del dolor habitualmente van juntas y son motivo de consulta o llamada urgente en el paciente.
  36. 36. EJEMPLO  Dolor de forma súbita, que se refiere con opresión y profundo, con distribución en corbata a nivel medioesternal (dolor precordial) y propagación al cuello, la mandíbula y los dientes, el hombro izquierdo, junto a una sensación angustiosa de muerte, sudoración fría y desasosiego en un hombre o mujer de edad media, es un clásico INFARTO DE MIOCARDIO o ANGINA DE PECHO.
  37. 37. PATRÓN CLÍNICO CORONARIO ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE ANGINA MIOCARDIO LOCALIZACIÓN Retroesternal, irradia al hombro y brazo izquierdo Retroesternal, irradia al hombro y brazo izquierdo Retroesternal, irradia al hombro y brazo izquierdo CALIDAD Opresivo, quemazón Opresivo Opresivo, angustioso PRECIPITANTES Esfuerzo Esfuerzo, reposo Raramente esfuerzo ALIVIADORES Reposo o NG sublingual NG sublingual No calma con NG sublingual DURACIÓN De 3 a 5 minutos; menos de 10 minutos Hasta 20 minutos Entre 3 y 5 minutos INTENSIDAD Leve o moderada Elevada o muy elevada SÍNTOMAS ASOCIADOS Raros, sudor, mareos y náuseas Frecuentes: sudor SÍNTOMAS EQUIVALENTES Disnea de esfuerzo y fatiga Frecuentes: sudor, npauseas y vómitos
  38. 38. Examen físico.  Frente al dolor torácico, un examen correcto sumado a la anamnesis contribuye casi totalmente al diagnóstico.  Actitud del paciente en la primera inspección.  La inspección detallada de la piel del tórax es muy útil.  La palpación del tórax y la respuesta dolorosa orientan al diagnóstico.  La percusión puede revelar matidez en las condensaciones neumónicas y los derrames pleurales.  Auscultación.
  39. 39. Exámenes Complementarios.  Electrocardiograma: A todo paciente con dolor torácico se le debe realizar un ECG.  Radiografía de tórax: La solicitud de una telerradiografía de frente y de perfil en el paciente con dolor torácico suele ser obligada.  Otros: 1. Centellograma de ventilación/perfusión pulmonar 2. Tomografía computarizada de tórax 3. Resonancia magnética de tórax 4. Punción pleural-toracocentesis 5. Endoscopias (broncoscopia-mediastinoscopia- biopsia)
  40. 40. Cualquier tipo de dolor que se presenta en la zona dorsal, es decir, a la zona de la columna vertebral que coincide anatómicamente con las costillas. TIPOS: •Por distensión de las estructuras sensibles al dolor que comprimen o irritan las terminaciones nerviosas sensoriales. DOLOR LOCAL: • Puede proceder de vísceras abdominales o pélvicas. No suele variar con la postura. DOLOR IRRADIADO A LA ESPALDA: • Puede localizarse en espalda o irradiarse a nalgas o piernas. Las enfermedades que afectan a la parte alta de la región lumbar tienden a producir dolor en la región lumbar, las ingles o la parte anterior de los muslos. En las que afectan a la parte inferior de la región lumbar, el dolor se irradia a las nalgas, la parte posterior de los muslos o, con menor frecuencia, a las pantorrillas o los pies DOLOR CON ORIGEN EN LA COLUMNA:
  41. 41. •Agudo y se irradia desde columna a pierna, siguiendo el territorio de una raíz nerviosa. La tos, los estornudos, contracciones voluntarias de los músculos abdominales Al sentarse, se distiende el nervio ciático (raíces L5 y S1). El nervio femoral (raíces L2, L3,y L 4 no se distiende en esta posición. EL DOLOR RADICULAR DE ESPALDA: •Suele asociarse a muchos trastornos de la columna. Los espasmos van acompañados de posturas anormales, tensión de los músculos paravertebrales y dolor sordo. EL DOLOR ACOMPAÑADO DE ESPASMO MUSCULAR: •Debe hacer sospechar una causa grave subyacente (p. ej. , tumor vertebral, fractura, infección o irradiación desde estructuras viscerales ). EL DOLOR DE ESPALDA EN REPOSO O NO VINCULADO A POSTURAS CONCRETAS:
  42. 42. Inflamatorio No cede con el reposo Aumenta a veces por la noche Puede acompañarse de manifestaciones sistémicas Metástasis vertebrales Aplastamiento vertebral Tumor óseo Espodiloartropatías inflamatorias Dolores referidos: visceral, neurológico, vascular, columna cervical Fibromialgia Mecánico Aumenta con los movimientos Cede o se alivia con el reposo Rotaciones dolorosas Palpación de apófisis espinosas dolorosas Dorsalgia muscular o ligamentosa Radiculopatía Pérdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia Mielopatía Disminución de fuerza en miembros inferiores Reflejos osteotendinosos exaltados CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DORSAL
  43. 43. CAUSAS DEL DOLOR DORSAL ORIGEN ARTICULAR: Artrosis Artritis ORIGEN DISCAL: Hernia discal Discitis Espondilolisis ORIGEN VERTEBRAL: Neoplasias primarias y metastásicas Fracturas traumáticas o secundarias a osteoporosis Espondilitis séptica Enfermedad de Paget ORIGEN EN LOS TEJIDOS BLANDOS: Cardiopatía Isquémica Enfermedades de la aorta (aneurisma, aortitis ) Patología pulmonar (tumores, derrame pleural) digestivas (hernia de hiato, tumores pancreáticos o gástricos, pancreatitis, ulcus péptico, hepatocarcinoma, colelitiasis, colecistitis.)
  44. 44. DURACIÓN Se refiere al tiempo transcurrido entre el inicio del dolor y el momento del examen. *Si el dolor es continuo, la duración se determina con facilidad. *Si el dolor es cíclico o periódico -Se establece la duración de cada crisis -Se establece el tiempo transcurrido desde el primer episodio.
  45. 45. EVOLUCIÓN DEL DOLOR *Puede aparecer en forma brusca (ej. cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ej. cólico renal). La forma como termina el dolor también es importante. *La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
  46. 46. RITMO *Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ej.. en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). PERÍODO *Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (ej. el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
  47. 47. La periodicidad significa que el dolor se presenta por temporadas o crisis cuya duración oscila entre una y cuatro semanas, durante las cuales el enfermo sufre cotidianamente. Luego, con tratamiento o sin él, el dolor desaparece como había comenzado y remite por espacio de semanas, meses y aun años enteros. El dolor es ritmado, o sea, regido por los períodos digestivos. Comienza de noche o en las primeras horas del día y, excepto el caso de úlceras complicadas, calma con la ingestión de alimentos o soluciones alcalinas. A menudo un vaso de leche da cuenta del dolor en pocos minutos. Reaparece al promediar la mañana o antes de la comida del mediodía, por lo cual se ha designado este síntoma con el nombre de hambre dolorosa (hunger pain), no del todo adecuado a la realidad. El ciclo se repite por la tarde, con un lapso muy variable, de entre una y cuatro horas. La crisis nocturna es frecuente, pero no constante. El registro preciso del dolor horario, su ritmo, la relación exacta con las comidas, etc., permiten redactar el "día gástrico" en la historia clínica.
  48. 48.  Discontinuos Ritmado periodico: Ulcera gastroduodenal sindrome biliar No periodico: Gastritis crónica, hernias Hiatales Discontinuo No Ritmado; Apendisitis crónica, S coronario Continuo: Antecedente de Ritmo y periodicidad: Ulcera cancerinizada S. biliar Continuo Continuo Sin A.R.P: cáncer vesicular. C de pancreas. Pancreatitis C.
  49. 49. JUSTIFICACIÓN  El dolor acompaña la humanidad  Sirve como mecanismo de defensa  Puede ser devastador cuando está presente por largo tiempo  Es un síntoma que puede estar presente en mas del 80 % de Las enfermedades del ser humano  Según una estudios epidemiológicos recientes:
  50. 50. “La evaluación clínica del paciente con dolor puede ser la única herramienta disponible para tomar una decisión de tratamiento “
  51. 51. Dolor abdominal Somático Visceral Paroxístico Torácico Nervioso Parietal Crónico
  52. 52. Estimulación del peritoneo parietal. Información transmitida fibras nerviosas D7 a L1. Causas: Inflamación: • Química • Bacteriana. Estimulación de piel, músculos y tejidos blandos.
  53. 53. Dado por estimulación del peritoneo visceral. Vía de trasmisión: Nervios Frénicos. Esplácnicos. Intercostales. Causado por crisis tabéticas. Ubicación; Epigástrico. Concomitantes: Vómitos, arreflexia, incordinación motora.
  54. 54. Referido por estimulación del nervio frénico de la cápsulas de Glisson y esplénica y visceras toracicas. Epigástrica. • Infarto al miocardio. Hipocondrios. • Neumonía. • Pericarditis.
  55. 55. Por estimulación del peritoneo visceral. Puede ser: Ulcerante. Causas: Herpes zoster. Hernia línea blanca. Se acompaña de dolor superficial. Cólico: Calmado con calor Acompañado de posiciones de plegamiento
  56. 56. Cólicos: Intestinal: • Causas: Psicógena. • Alergia alimentaria. • Purgantes. • Espasmos persistentes. (Ileo) • Inflamatorios. Renal: • Violento • Lumbar, Paraumbilical, vesical, escrotal. • Causa obstructiva. • Puño percusión dolorosa. • Hematuria. • Disuria.
  57. 57. Cólicos Vesical: • Suprapúbico, escrotal y perineal. • Con deseos de orinar. • Se da por litiasis. Uterino: • Es suprapúbico y sacro. • Por menstruación y parto. • Sólo en mujeres con útero infantil o retroflexo. Seminal: • Es escrotal y perineal. • Se presenta durante la eyaculación. • Duración, 1 – 30 minutos.
  58. 58. • Causas: (Estasis hepática) • Insuficiencia cardiaca congestiva. • Ictericia obstructiva. Hepatalgia: • Principalmente Inguinal. • Dolor poco intenso. • Agravado con los esfuerzos físicos. Hernias • Uni o bilateral. • Se da por compresión de raíces nerviosas. • Causas: congénita, neoplásica, traumática, inflamtoria o degenerativa. Dolor Lumbar
  59. 59. CA GÁSTRICO CA DE PÁNCREAS GASTRITIS ÚLCERA PEPTICA PANCREATITIS AGUDA
  60. 60. Crecimiento tumoral maligno de las células del estómago • Súbito, brusco. • Epigastrio • Tórax anterior. • Hipocondrio derecho. • Carácter: Sordo • Concomitantes: Hematemesis, perdida del apetito, perdida de peso. • Leve a severa. • Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso.
  61. 61. Se le denomina a la inflamación de la mucosa gástrica. • Brusca. • Epigastrio • Hipocondrio izquierdo. • Carácter: Urente. • Concomitantes: Náuseas. • Leve a severa. • Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.
  62. 62. Defecto de la mucosa gástrica, hasta la muscular de la mucosa, principalmente por H. Pilori. • Brusca. • Epigastrio • Cuadrante superior izquierdo. • Carácter: Urente. • Concomitantes: Pirosis, gases, llenura post- pandrial, sangre oculta en heces, insomnio. • Leve a severa. • Agravantes: Comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y alcohol.
  63. 63. Ya sea por pancreatitis o Cancer de pancreas. • Traumatica, pacientes • Con colelitiasis o U. Peptica. • Epigastrio • “En barra”, hacia los hipocondrios y espalda. • Carácter: Punzante • Concomitantes: Sudoración, nauseas, taquicardia, vomitos, • Moderada. • Atenuantes Ayuno, anticolinergicos. • Agravantes: Consumo de grasas.
  64. 64. COLECISTITIS AGUDA COLICO BILIAR O HEPATICO COLANGITIS ABSCESO SUBFENICO DOLOR DE LA PARED TORACICA
  65. 65. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. • Súbito, brusco. • CSD y epigastrio • Escapula derecha • Hombro derecho. • Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia. • Moderada a fuerte. Horario regular. • Agravantes: sacudidas, respiración profunda. • Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
  66. 66. Obstrucción súbita del conducto cístico o colédoco. • Repentina . • CSD • Borde inferior de la escápula • Hombro derecho. • Carácter: Cólico. Concomitantes: anorexia, náusea, vómito y fiebre, ictericia. • Moderada a fuerte. Horario regular. • Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso. • Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
  67. 67. Inflamación del conducto biliar común. • Repentina . • HD • Región subescapular • Carácter: Cólico. Triada de Charcot: fiebre, ictericia, y dolor abdominal en el CSD. • Moderada a fuerte. Horario regular. • Agravantes: tras comida copiosa y de alto contenido graso. • Atenuantes: uso antiespasmódicos, vomitar.
  68. 68. Absceso que se desarrolla cerca o bajo el diafragma, generalmente como consecuencia de una peritonitis o de otra infección local. Se define como dolor torácico cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax situada por encima del diafragma.
  69. 69. RUPTURA ESPLENICA TORSION ESPLENICA INFARTO ESPLENICO
  70. 70. Súbita Insidioso Súbita HI HI HI Escapular izquierdo y hombro izquierdo Sin irradiación Flanco izquierdo, espalda Lancinante Obnulación, taquicardia, hipotensión shock. Retorcijón Fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, hematemesis. Punzante / recurrente Fiebre náuseas y vómitos. Fuerte intensidad Fuerte intensidad Fuerte intensidad Atenúa: presión y posición reclinada Agrava: tos, resp. Profunda. Atenúa: presión Agrava: cambios de posición, distensión órganos adyacentes. Atenúa: antiinflamatorios. Agrava: cambios de posición de órganos intraabdominal.
  71. 71. APENDICITIS ANEXITIS SALPINGITIS RUPTURA DE QUISTE O FOLICULO OVARICO EMBARAZO ECTOPICO ROTO DIVERTICULITIS DE COLON COLITIS PSOITIS.
  72. 72. • Rápido y gradual • R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha. Signo Mac-Burney y Blumberg pos. • FID. • Carácter: punzante. Concomitantes: no complicada: leucocitosis, tacto rectal doloroso. Complicada: peritonitis. • Fuerte. • Atenúa: flexión caderas, muslo derecho flexionado. • Agrava: caminar, toser, mov. Súbitos. “Inflamación del apéndice” • Causas: Obstrucción del orificio interior generalmente por el impacto de fecalitos. • Tratamiento: Extirpación quirúrgica.
  73. 73. Repentina (bacterias) Repentina (microorganismos) Hipogastrio o FI Hipogastrio bajo o FI Fosas ilíacas y lumbares Fosas iliacas y flancos Sordo Fiebre, escalofríos, secreciones vaginales Sordo Fiebre alta, leucorrea, sangrado anormal. De leve a intensa De leve a intensa - Al palpar la pelvis - Al examen con especulo y mov. de cuello uterino “Inflamación de los anexos del útero” “Inflamación de las trompas de falopio”
  74. 74. ROTURA DE QUISTE OVÁRICO ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICO Brusca Brusca Hipogastrio Hipogastrio Fosas ilíacas y lumbares unilateral Epigastrio y hombro del lado afectado Pulsátil Invalidante Fuerte Fuerte - Al palpar el vientre y en decúbito lateral afectado - Con Mov. cuello uterino, presión local y palpación bimanual Nauseas, vómito, constipación Hemorragia intraperitoneal, hipotensión, taquicardia, palidez
  75. 75. DIVERTICULITIS DE COLON PSOITIS COLITIS Súbito Súbito Súbito FI FI FI Sin irradiación RL, inguinal, y muslo del lado afectado. Hipogastrio, flancos. Cólico Fiebre, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea. Urente Entumecimiento lumbar. Cólico Distensión abdominal, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea. Leve a moderada Leve a intensa Leve a intensa Atenúa: dieta líquida y antibióticos. Atenúa: antiinflamatorios. Agravia: Mov. Del MI afectado. Atenúa: dieta líquida.
  76. 76. Signo de Rebote (Blumberg): (+) ; McBurney: (+) Defensa Muscular: (+) Signo de Rosving: (+) Signo del Psoas: (+)Signo de Klein: (+) Defensa Muscular: (+) Signo de Cullen: (+) Ruidos Hidroaéreos Signo del Psoas: (+) Signo de Rebote (Blumberg): (+)
  77. 77. CISTITIS DISMENORREA RUPTURA DE VEJIGA
  78. 78. Insidiosa Progresiva Brusca H HB H ------------ ------------ R. pectoral e ingle Moderado Disuria, nicturia, orinas turbias. De leve a intenso (depende de cada mujer) Náuseas, vómitos, cefalea Fuerte Taquicardia, palidez, distensión abdominal. Urente Opresivo Invalidante - Posición de pie , DD, ingesta abundante de líquidos. - Al orinar, en posición sentado, con presión local - Analgésicos, aplicando calor sobre abdomen, masajes - Mov. bruscos , ejercicio intenso, levantar peso, caminar descalzo - Antes y después de orinar, en posición sentado
  79. 79. Adenitis Peritonitis Obstrucció n intestinal Angina abdominal Infarto intestinal
  80. 80. • Insidiosa • G. Mesentéricos RP o FID • Todas las R. abdominales. • Cólico, fiebre náuseas, vómitos, anorexia, obstrucción de las vías respiratorias. • Moderada • Alivio con drogas antipiréticas. • Brusca • Generalizado o localizado • Irritante, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, escalofríos, hipotensión. • Fuerte • Atenúa tras la eliminación del foco séptico (cirugía) • Agrava: Mov. Intestinales.
  81. 81. • Difuso periumbilical, postprandial (10-15min.) • Irradia a todas las R. abdominales. • Cólico, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, diarrea. • Moderado a intenso. • Atenúa reducción de la ingesta. • Agrava: comidas • INICIO: Dolor cólico, con retención de gases y materias fecales. Vómitos precoces (íleo alto). • TARDIO: oclusivo desaparece el dolor, aparece vómitos fecaloideos tardíos.
  82. 82. INFARTO INTESTINAL • Súbito • Periumbilical • Desgarrante • Vómitos, diarrea, melenas, estreñimiento, arritmia, ateromatosis aórtica, AC metabólica frecuente. • Muy intenso • Atenúa: cirugía.
  83. 83. Hasta aquí el examen…

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