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Placenta previa y desprendimiento de placenta

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Placenta previa y desprendimiento de placenta

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Placenta previa y desprendimiento de placenta

  1. 1. PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA  Andrea Ramírez García  Fernando Pabón Navarro Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
  2. 2. PLACENTA PREVIA • La placenta se denomina previa porque antecede a la presentación a partir de la semana 20 de gestación. Placenta previa (PP) es aquella que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del útero, ocluyendo a veces el orificio cervical interno (OCI). Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  3. 3. • La PP previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical: Completa o total: cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical Parcial: cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno Marginal: cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo De inserción baja: cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el orificio cervical interno. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  4. 4. • Las placentas “de inserción baja” como consecuencia del desarrollo del segmento uterino inferior a partir de las 32 semanas, la placenta es desplazada en sentido cefálico. • Durante el trabajo de parto, una placenta parcialmente oclusiva al comenzar el trabajo de parto puede transformarse en una marginal, por dilatación del cuello. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia general PP  1 en 200 a 1 en 390 embarazadas >20 sem • La frecuencia de aparición con la paridad aumenta • Para nulípara, la incidencia es de 0.2%, mientras que en multíparas, puede ser mayor a 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. • Factor de riesgo más importante es tener una cesárea previa. • La PP ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. • La incidencia después de 4 o más cesáreas se incrementa a 10%. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  6. 6. ETIOLOGIA • La etiología de la PP es desconocida, pero se suponen hipótesis fundamentadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia, así: Uterinas Antecedentes de alteraciones endometriales o miometriales que puedan perturbar la implantación. cesárea, legrado uterino, multiparidad, >35 años,, miomas uterinos, endometritis, antecedente de Placenta Previa Placentarias Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación. Una reducción en el oxigeno úteroplacentario. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo masculino, tabaquismo y Cocaina. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  7. 7. FACTORES PREDISPONENTES • Los factores predisponentes y entidades clínicas relacionadas con esta patología suelen incluir traumatismos previos del endometrio, del miometrio o de la vascularización uterina. Endometritis Crónica Cesáreas Cicatriz previa por miomectomia Multiparidad Hieroscopia Operatoria Antecedente de placenta previa Gestaciones múltiples Legrados Cocaína Anemia Periodo intergenesico corto Tabaquismo Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA • El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar: Endometrio: de menor grosor que determina una decidua más delgada y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones. Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia. Membranas: en el borde placentario son más gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de RPM. Cordón: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es frecuente la inserción velamentosa del cordón. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  9. 9. CUADRO CLINICO Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  10. 10. • Hemorragia genital sangre liquida, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. • El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; hemorragia + dinámica uterina en un 10-20% y un 10% son asintomáticas, detectadas sólo por ecografía. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  11. 11. DIAGNOSTICO • HC completa  determina factores de riesgo • Examen clínico  evaluación ginecológica con espéculo. • Ante la sospecha de esta patología debe evitarse el tacto vaginal • Soplo placentario bajo • Posición fetal anómala (Podálico, transverso, oblicuo), Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  12. 12. • Examen dx más efectivo  ecografía, la cual permite establecer con exactitud el diagnóstico en un 98% de los casos. La ecografía puede realizarse transabominal y/o transvaginal. • Embarazo temprano  alta frecuencia de falsos positivos, por ello el dx final lo determina la ecografía del III trimestre. • Las imágenes de RM han sido reportadas útiles en el dx de PP cuando las imágenes de ecografía abdominal no han sido satisfactorias. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  13. 13. TRATAMIENTO • Se tendrá en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal, patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto. • En el manejo de la placenta previa los pilares terapéuticos son: Asegurar el estado materno Asegurar el estado fetal Evitar las complicaciones • Definir el estado hemodinámico inicial y las perdidas estimadas - Leve, moderado o severo. - Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  14. 14. • La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y embarazo de pretérmino con feto inmaduro se le instaurará un manejo contemporizador del embarazo con: • Reposo absoluto • Tocolíticos  nifedipina vía oral 40 – 60 mg/día • Inductores de la madurez pulmonar fetal con corticoides  Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis en gestaciones de 26 a 34 semanas. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  15. 15. Vergara G. Protocolo placenta previa. Maternidad Rafael Calvo, diciembre 2009.
  16. 16. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA El cuadro de DPPNI, o “Abruptio Placentae” se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total.
  17. 17. EPIDEMIOLOGIA. Aproximadamente 1% de los partos. El 50% ocurre en embarazos con síndrome hipertensivo del embarazo La tasa de mortalidad perinatal es entre un 20 y un 35% Actualmente la mortalidad materna es infrecuente, pero la morbilidad es común y puede ser severa En un estudio de cohorte de población de US de 7, 508,655 embarazos se encontró una mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos entre embarazos complicados por abruptio, comparado con 8,2 por 1000 en otros nacimientos.
  18. 18. ETIOLOGIA Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo. Antecedentes de desprendimiento . RPM, traumatismo abdominal grave. Descompresión uterina brusca. Leiomiomas uterinos. Consumo de cocaína. Tabaquismo.
  19. 19. Clínica. Cuadro clásico. propio de la segunda mitad del embarazo. dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento palidez taquicardia, pero las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe SHE La hemorragia genital (presente en el 78% de los casos) es rojo oscura, sin coágulos o muy lábiles útero de consistencia “leñosa”, típico de este cuadro. Liquido amniótico de color “vinoso” En el tacto vaginal podemos encontrar dilatación cervical, la que progresa rápidamente debido a la hiperactividad uterina
  20. 20. Clasificación. Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), Choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatías de consumo. Protocolo desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.I.) Dr. Guillermo Vergara Sagbini. Subgerencia científica ESE Clínica maternidad Rafael Calvo.
  21. 21. Clasificación. Grado SHER PAGE 0 -------- El desprendimiento es menor a 1/6 de la superficie placentaria. Asintomático. Diagnostico post parto con la visualización del coagulo I Hemorragia escasa o ausente con hematoma retroplacentario de 150 ml o menos. Asintomático. Diagnostico post parto Desprendimiento menor al 20%. Hemorragia vaginal escasa, oscura. Hipertonía uterina dolor abdominal leve. Feto vivo. Madre estable. II Hemorragia vaginal, signos clásicos de DPPNI, inestabilidad hemodinámica materna. Feto con alteración de la frecuencia cardiaca, mortalidad perinatal alta en especial si el parto es vaginal Hemorragia oculta o vaginal. Hipersensibilidad uterina. Inestabilidad hemodinámica materna y sufrimiento fetal. III Grado II+ muerte fetal- Hemorragia oculta o vaginal, hipersensibilidad uterina. Muerte fetal. Coagulación intravascular diseminada. F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010
  22. 22. Diagnostico. Diagnostico Clínico. Ecografía. se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.
  23. 23. Complicaciones. Maternas. Fetales. Coagulación intravascular diseminada. Asfixia fetal por hipoxia. Shock hemorrágico . Anemia, RCIU. Ruptura o hipotonía uterina. Anomalías del SNC. Falla renal. Muerte Fetal. Necrosis isquémica de órganos distales (Riñón, suprarrenales, hipófisis) .
  24. 24. Tratamiento Ante la sospecha  pruebas de laboratorio (Hb, Htc, función renal, hepática, electrolitos) Casos severos  reponer volemia con cristaloides o expansores del plasma 3 ml por cada ml de sangre perdida + trasfusión de glóbulos rojos empaquetados Conducta a seguir depende de: la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal. Algunos: manejo expectante en fetos <34 sem. Tratados con Tocolíticos observándose una prolongación significativa de la gestación (solo si no hay compromiso materno – fetal) Monitoria de la FCF y actividad uterina . F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010
  25. 25. Si esta a termino y no hay compromiso materno – fetal, ni contracciones uterinas  inducción de parto con oxitocina a dosis estándar Amniotomía en todos los fetos excepto en casos de fetos pretérmino vivos sin sufrimiento fetal. F. Salcedo, B. Rodríguez, O. Borré. Guía perinatal. 2010 Conseguimos: descompresión uterina, evitar progresión del desprendimiento, mejorar la perfusión útero - placentaria, mejora actividad uterina, confirma el Dx y disminuye el riesgo de atonía uterina
  26. 26. Medicamentos. OXITOCINA I.V: 20 - 40 UI en 500cc SSN 0.9% para pasar en 20-30 minutos. METILERGONOVINA I.M-IM: 1 ampolla 0.2 mg con el inicio de la infusión de oxitocina. Repetir la dosis a los 20 minutos. Metilergonovina ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis. MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas.
  27. 27. Pronóstico favorable. a. La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna b. Buena evolución del estado materno c. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente d. Tratamiento precoz de la coagulopatía
  28. 28. GRACIAS.!!!

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