Caso clínico avc

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Caso clínico avc

  1. 1. CASO CLÍNICO Lauro de Freitas 2012.1
  2. 2. TALITA FEITOSA CASO CLÍNICO Trabalho solicitado na disciplina de Fundamentos Técnicos e Semiológicos de Entermagem à Saúde sob supervisão da Prof.ª Raimeyre Torres, para avaliação parcial do 2º bimestre. UNIMEENFERMAGEM – 4º SEMESTRE NOTURNO - A Lauro de Freitas – 2012.1
  3. 3. CASO CLÍNICOP.S.A., 58 anos, sexo masculino, natural de Salvador, comerciante, portador de HAS e DM, passadode AIT, faz uso irregular de anti-hipertensivo e recusa auto-aplicação de insulina. Deu entrada naemergência com perda de consciência, vômito em jato, sudorese e déficit motor a D. Ao exame:confuso, Glasgow 14. Em ventilação espontânea com suporte de O2 de 3L/min por cateter de alçaregulável, mucosas coradas, pupilas discretamente anisocóricas (D>E), com RFM+, desvio dacomissura labial a D, ausculta cardíaca com presença de arritmia, pulso fino e fraco, tórax simétricocom MV bem distribuídos, abdômen plano com RHA+, extremidades perfundidas, sem edemas,hemiplégico a D, sinal de Babinski negativo, diurese espontânea, pele integra com turgor eelasticidade preservados; Eliminações urinárias presentes e intestinais ausentes a 3 dias; Dados vitais:T36,5ºC, P98 bat/min, TA180x100 mmHg, FR23 inc/min. Aguardando realização de TAC deCRÂNIO. Diante do exposto responda: 1- Como você completaria a anamnese desse cliente? R= Completaria coletando as seguintes informações:  Antecedentes familiares;  Se alergias;  Se alterações visuais, auditivas, olfatórias e do paladar;  Alterações do ritmo de sono;  Possíveis acidentes/traumatismos;  Passado de cirurgias;  Se presença de parasitose/doenças venérias; Obs.: Na história pessoal deve contar dados referentes a condições de habitação e alimentação, vícios, trabalho e condições emocionais. Nos antecedentes familiares deve-se questionar sobre patologias hereditárias. 2- O exame físico geral está completo? Dê a sua opinião e complete-o, se necessário: R= Não. No caso apresentado foram feitos os seguintes exames:
  4. 4.  Estado geral – é a avaliação subjetiva baseada no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experiência de cada um; É realizada por meio da inspeção geral, onde avalia-se a existência de perda de força muscular, perda de peso e estado psíquico do paciente; No caso citado foram observados: perda de consciência e déficit motor a D.  Estado mental – fornece dados acerca do estado cognitivo do paciente, de modo que seja identificada qualquer alteração; No caso citado, observa-se: estado confuso.  Capacidade de postura/locomoção – é a observação do posicionamento preferencial adotado pelo paciente no leito, bem como ritmo, a amplitude e a natureza dos movimentos; No caso citado foram observados: presença de hemiplegia a D, sinal de Babinski negativo.  Expressão facial – é o conjunto de aspectos exibidos na face do paciente, sendo de fundamental importância, pois o formato do rosto e a fisionomia expressa pelo paciente podem ser sinais indicativos de algumas patologias ou do uso de algumas medicações; No caso citado foi observado: desvio de comissura labial a D.  Sinais vitais – devem ser aferidos para avaliação de qualquer alteração na temperatura corporal, no pulso, na frequência respiratória e na pressão arterial; Nocaso citado foram obtidos os seguintes dados vitais: T= 36,5ºC, P= 98 bat/min, PA= 180x100 mmHg e FR= 23 inc/min.  Pele/mucosa – Deve-se observar a coloração da pele, a umidade, temperatura, textura, turgescência e presença de lesões; No caso citado foram observados: pele integra com turgor e elasticidade preservados, sem edemas; Mucosas coradas.  Exame de cabeça – é de fundamental importância para detectar sinais e sintomas que, muitas vezes, são manifestações características de alguma patologia; No caso citado foram observados as mucosas oculares e o desvio de comissura labial.Porém faltaram os seguintes exames:
  5. 5.  Tipo morfológico – é a classificação do biótipo do cliente em: brevilíneo, normolíneo e longilíneo, pois muitas patologias estão associadas ao biótipo do cliente.  Medidas antropométricas – Deve-se verificar principalmente o peso e a altura, para calcular o IMC, além da circunferência abdominal, pois estes estão, na maioria das vezes, relacionados com problemas cardíacos.  Anexos – é fundamental a avaliação, por meio da inspeção, da distribuição, da quantidade e da cor dos pelos, que podem variar com a maturidade sexual, a idade, o sexo, e a raça. As alterações nos pelos podem estar relacionadas com algumas patologias ou ao abuso de algumas medicações. As unhas também são avaliadas por meio da inspeção, devendo-se verificar a cor, o formato e a presença de lesões. Em geral, devem ser róseas, lisas e convexas. Algumas patologias podem deformar as unhas.  Exame de pescoço – presença de nódulos, dilatação das veias principais, motilidade da traqueia e presença de alguma proeminência na glândula tireoide;  Exame da genitália – como tem três dias sem presença de dejeções, deveria ser feito o exame da região perianal e do reto.Além do exame físico geral, foram realizados exames específicos como:  Exame neurológico – Identificação de disfunções no sistema nervoso; Foram observados no caso clinico a hemiplegia à direita, desvio de comissura labial, confusão mental, pupilas discretamente anisócoricas.  Exame Cardiocirculatório – Onde foi observada, através da ausculta, a presença de arritmia.  Exame Respiratório – Foi observada, através da ausculta, a presença de murmúrios vesiculares bem distribuídos.  Exame Digestório – Foi encontrada, através da inspeção e da ausculta, a forma do abdômen plano e da presença de RHA presentes.Obs.: A evolução do paciente, assim como o exame deve der realizado de maneiralógica (cefalocaudal), dessa forma, torna-se mais dinâmica e mais difícil de esquecer
  6. 6. algum procedimento. No caso clinico citado, podemos observar uma falta de sequencialógica, vindo causar uma demora nos achados patológicos/clínicos. 3- As técnicas básicas de exame físico foram utilizadas? Quais? Comente seus achados.R= Sim, pois pelo que podemos observar, foram utilizados:  Inspeção – processo de observação, no qual olhos e nariz são utilizados ma obtenção de dados do paciente. No caso clínico podemos observar nos seguintes itens citados: pupilas discretamente anisócoricas com RFM +, desvio de comissura labial a D, tórax simétrico, sem edemas, pele integra, entre outros;  Palpação – técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão. No caso citado, podemos observar essa técnica na verificação do pulso, onde está descrito como fino e fraco; no turgor e elasticidade da pele e na confirmação da hemiplegia. A palpação também, acreditamos, que deve ter sido utilizado na realização dos exames cardiocirculatório, respiratório e digestório.  Percussão – Obtêm-se vibrações, as quais possuem características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Acreditamos que essa técnica tenha sido realizado, quando no caso clinico cita a realização do exame cardiocirculatório, respiratório e do aparelho digestório.  Ausculta – procedimento, onde são obtidos ruídos considerados normais ou patológicos. Essa técnica pode ser observada quando no caso clinico cita a realização do exame cardiocirculatório, respiratório e do aparelho digestório. 4- Os valores de sinais vitais estão dentro de padrões normais? Justifique.R= O valor da temperatura corpórea está dentro dos padrões normais (36,5ºC), poisseu valor de referência é: de 35,8ºC a 37,4ºC;
  7. 7. O valor do pulso, também, encontra-se dentro dos padrões de normalidades (98bat/min), pois o valor de referência para adultos é: de 60 a 100 bat/min. Porémencontra-se fino e fraco. Os valores da pressão arterial e da frequência respiratória encontram-sealterados. A pressão arterial encontra-se com o valor de 180x100 mmHg (Hipertensão),quando seu valor de normalidade é entre 120x80 a 130x85 mmHg. A frequênciarespiratória também encontra-se elevada (23 icn/min – taquipnéico), pois o valor normalpara homens é: de 14 a 18. 5- Selecione os problemas de enfermagem e as necessidades humanas básicas afetadas. PROBLEMAS DE ENFERMAGEM NECESSIDADES HUMANAS BÁSICASUso de cateter de alça para suporte de Regulação neurológicaO2Risco de infecção por procedimento OxigenaçãoinvasivoMonitoramento dos sinais vitais Eliminação intestinalMonitoramento da Escala de Glasgow Percepção sensitivaMobilidade prejudicada MotilidadeHigienização corporal/bucal/intima ComunicaçãoCuidado/proteção da integridade da Higiene e confortopele 6- Elabore dois diagnósticos de enfermagem baseado na NANDA:DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 1 – Mobilidade física prejudicada Definida como limitação física independente e voluntário do corpo ou de uma oumais extremidades relacionado com controle muscular diminuídos; força musculardiminuída e prejuízos sensório-perceptivo, evidenciado por hemiplegia à direita.Intervenções de enfermagem:
  8. 8. - Ajudar/instruir o cliente a mudar de posição periodicamente, conformedeterminado para sua situação especifica; - Ensinar a utilizar corrimãos, trapézio cobre a cabeça e almofadas de rolo parafacilitar mudanças de posição/transferência; - Apoiar as partes corporais/articulações afetadas com travesseiros/rolos, apoiospara os pés/calçados, colchão de ar ou de água, etc.; - Colaborar no tratamento da condição subjacente que causa dor e/ou disfunção; - Administrar os fármacos antes da atividade, conforme a necessidade, paraavaliar a dor e permitir esforço/participação máxima na atividade; - Promover cuidados à pele e incluir prevenção de lesões da áreas sujeitas apressão;Programar atividades com períodos adequados de repouso durante o dia para atenuara fadiga; - Estimular a participação no autocuidado e nas atividades ocupacionais/recreativas/ passatempos; - Proporcionar medidas de segurança indicadas para a situação específica,inclusive controle do ambiente domiciliar/e prevenção de quedas; - Consultar o terapeuta ocupacional/fisioterapeuta conforme a necessidade paraelaborar um programa individualizado de mobilidade/exercícios e identificar osdispositivos auxiliares adequados; - Estimular a ingestão adequada de líquidos/alimentos nutritivos.DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 2 – Risco de integridade da pele prejudicada Definida como risco de a pele ser alterada de forma adversa relacionado comfatores mecânico; imobilização física; circulação prejudicada, evidenciado porhemiplegia à direita.Intervenções de enfermagem: - Manter a higiene cuidadosa da pele utilizando sabonete neutro, secarcuidadosa e suavemente a pele e lubrificar com loção ou emoliente, conforme aprescrição;
  9. 9. - Massagear suavemente as proeminências ósseas e evitar atrito ao movimentaro cliente; - Trocar a posição no leito/cadeira a intervalos regulares; - Fornecer roupas/cobertores apropriados; proteger das correntes de ar paraevitar vasoconstrição; - Manter as roupas de cama secas, utilizar materiais que não causem irritação econservar os lençóis sem rugas; - Proteger a pele com a utilização de almofadas, travesseiros, colchões deespuma ou água; - Examinar rotineiramente as superfícies cutâneas/ponto de pressão; - Verificar se há áreas hiperemiadas/pálidas e iniciar imediatamente otratamento; - Implementar medidas de segurança durante a deambulação e outras terapiasque possam casar lesões da pele. 7- Elabore uma prescrição de enfermagem justificando suas condutas.  1X e S/N – Banho no leito (por conta da hemiplegia à direita);  3X ao dia – Higiene oral (evitar a proliferação de bactérias);  02/02h – Mudança de decúbito (para evitar lesões na pele);  3X ao dia – Hidratar a pele com óleos ou hidratantes (para evitar lesões de pele);  1X ao dia – Avaliar a pele e proeminências ósseas, observando a coloração e textura (para prevenir úlceras de pressão);  03/03h – Aferir os sinais vitais (controle de qualquer alteração pressórica, afim de evitar complicações mais graves ao cliente);  Trocar a fralda do paciente sempre que necessário (para evitar a umidade prolongada e com isso lesar a pele, e causar infecção, tanto de pele quanto da genitália);  Manter o paciente em colchão caixa de ovo (para diminuir a pressão corpórea – evitar lesão tecidual);

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