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Generalidades de cancer de colon

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Generalidades de cancer de colon

  1. 1. GENERALIDADES DE CÁNCER DE COLON DRA. ALMA MAGDALENA ASTORGA RAMOS ONCÓLOGO MÉDICO MÉDICO ADSCRITO A UMMA NO. 53 IMSS GOMEZ PALACIO
  2. 2. Cáncer de colon - Tercer cáncer más común a nivel mundial - Después del cáncer de pulmón y de mama - Incidencia : 1,023,256 - Mortalidad : 529,020 /año.
  3. 3. Epidemiología  Incidencia:  800, 000 nuevos casos a nivel mundial  10 % de todos los canceres  Mortalidad:  500, 000 se ha estimado mundialmente  EUA  130, 000 nuevos casos  55, 000 muertes  11 % de las muertes por cáncer
  4. 4. CA CANCER J CLIN 2013;63:11–30 Número de casos nuevos estimados de cáncer en USA para 2013
  5. 5. Número de muertes estimadas por cáncer en USA en 2013
  6. 6. Epidemiología México:  2000  2, 127 nuevos casos registrados  2008  Se ha triplicado esa cifra  Mortalidad  2000 ; 18 de 20 fallecieron  2007 ; 11 de 20 fallecen
  7. 7. Epidemiología  EDAD: factor de riesgo más importante  El Esporádico: arriba de los 45-50 años en todos los grupos  Menor incidencia para la mujer que para el hombre  Incidencia (1990)  19.4 :hombre  15.3 : mujer
  8. 8. Epidemiología  Riesgo de padecer cáncer de colon:  Hombres y mujeres 6%  Riesgo de mortalidad:  Mujeres 2.7%- hombres 2.6%  Hospitalizaciones por año: 250 000  Costo anual de 5 billones
  9. 9. Variación geográfica  Incidencia alta en países del occidente  Impacto ambiental, modificación del estilo de vida y dietético  Migrantes de regiones de baja incidencia a una región de alta incidencia cambia el riesgo al de la nueva región en una generación
  10. 10. Anatomía patológica  Cáncer de colon : es una enfermedad de colon izquierdo o distal  Se ha ido incrementando la incidencia en colon derecho y proximal en muchas naciones
  11. 11. Cambio Anatómico  Colon izquierdo o distal  Incremento en la incidencia del colon derecho  Multifactorial  Incremento en la longevidad  Respuesta a procarcinógenos y carcinógenos intraluminales  Factores genéticos
  12. 12. Epidemiología  Individuos mayores de 50 años:  0.5% a 2%: Cáncer invasivo  1% a 1.6% Carcinoma in situ  7% a 10% Adenoma grande  25 a 40 % Adenoma de cualquier tamaño
  13. 13. Genética y ambiente  Mucosa normal  Pólipo adenomatoso premaligno  Cáncer invasivo  Cáncer metastasico
  14. 14. Predisposición hereditaria Historia familiar  Un familiar de primer grado  Incrementa el riesgo al doble, especialmente si el familiar desarrolla el cáncer antes de los 60 años  Herencia autosómica dominante  Polimorfismo genético puede ser de gran importancia
  15. 15. Factor ambiental  Obesidad  Ingesta calórica total  Índice de masa corporal alta incrementa 2 veces el riesgo a cáncer de colon  Ingesta de carnes rojas
  16. 16. Factor ambiental  Dieta alta en fibra (salvado de trigo, frutas y vegetales)  Vitaminas antioxidantes (E, C y A), folatos, tioeter, terpenos, fenoles de plantas)  Calcio  Inactividad física
  17. 17. AINES  Asociación inversa entre el uso de aspirina y otros AINES y la incidencia de cáncer colorectal y adenomas  Tiene un riesgo relativo de 0.49 comparado entre usuarios de AINES y no usuarios  Tiempo de uso del AINE es importante  Cáncer de colon derecho puede beneficiarse mas que el izquierdo
  18. 18. COX 2  70 a 80 % de los pólipos adenomatosos y cáncer colorectal tienen sobreexpresión de ciclooxigenasa -2 (Cox-2)  Así como apoptosis inhibidores Cox-2  Promotores de angiogenesis
  19. 19. J Clin Oncol 23:2840-2855
  20. 20. J Clin Oncol 23:2840-2855
  21. 21. Biología  Epitelio colonico normal involucra una migración de celulas de las criptas a las celulas de la superficie diferenciadas  El epitelio intestinal es renovado cada 5 – 6 días
  22. 22. Presentación  Esporádico: 70 a 80%  Familiar  Hereditario  Asociado a CUCI, Crohn. N Engl J Med 1995;333:609-15. Dis Colon Rectum 1999; 42:337-43
  23. 23. Cáncer colorectal esporádico  Patogénesis:  Transición de mucosa colonica normal  Pólipos adenomatosis  Cáncer colorectal  80% pólipos adenomatosos tienen mutaciones del gen APC (inestabilidad cromosómica)  50% de los canceres sin mutaciones del gen APC tiene mutaciones de la β - catenina
  24. 24. Proteínas APC  Funciona como proteína guardián  Regula los niveles de β – catenina (mediador importante de la vía de señal Wnt/B-catenina) papel critico en el desarrollo  La función normal del gen APC favorece la adherencia celular y regula la proliferación celular  Ausencia de la función del APC conduce a disminución de la adherencia celular y aumento de la proliferación de las células
  25. 25. Mutaciones  Oncogén RAS en 40 a 50 % de los casos (media la señal e crecimiento, proliferación y transformación)  Mutaciones del p53 y SMAD4 genes tumor supresor en cerca del 80% de los casos  15 % cáncer colorectal esporádico tienen rutas de inestabilidad de microsatélite
  26. 26. Factores predictivos como índice de polipectomía colorrectal para el desarrollo subsecuente adenomas avanzados  Factores que se asocian con alto riesgo  Tres o más adenomas  Adenomas de ≥ 1 cm  Características vellosas o alto grado de displasia Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002, 1003-1004
  27. 27. Factores que se asocian a bajo riesgo (Con examen de alta calidad)  Uno o dos adenomas < 1 cm  Remoción completa del adenoma  Todas las lesiones menor a 1 cm  Sin ser de características vellosas o alto grado de displasia Am Fam Physician. 2008;77(7):995-1002, 1003-1004
  28. 28. Poliposis adenomatosa familiar  Constituye el 1% de la incidencia de todos los canceres colorectal  Desarrollo de cientos a miles de pólipos en su juventud  100% desarrolla cáncer colorectal  Autosomico dominate, penetrancia de 100%  30% tienen mutaciones de novo sin una historia familiar
  29. 29. Poliposis adenomatoso familiar  Gen mutado APC (Adenomatosis Polyposis Coli)  Los pacientes tienden a inactivar el gen, entonces progresan a cáncer  Esta proteína incompleta puede ser detectada atreves de pruebas diagnósticas moleculares
  30. 30. CCR Hereditario  C de Amsterdam I (1991)  C de Amsterdam II (1999)  C. De Bethesda (revisión) Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126 Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111 Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538
  31. 31. Criterios de Amsterdam I  Al menos tres familiares con cáncer colorectal con los siguientes criterios:  Un familiar de primer grado en relación con los otros dos  Al menos dos generaciones afectadas  Al menos un cáncer debe ser diagnosticado antes de los 50 años  Excluir a la poliposis adenomatosa familiar  Verificación histológica de los tumores REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
  32. 32. Criterios de Amsterdam II  Al menos tres familiares con cáncer con CCRHNP con los siguientes criterios:  Uno de ellos debe ser familiar en primer grado de los otros dos  Al menos dos generaciones afectadas  Al menos un caso de CCRHNP debe ser diagnosticado antes de los 50 años REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
  33. 33. Guías Bethesda (1996-2004)  CCR diagnosticado antes de los 50 años  Presencia de tumores sincrónicos y metacrónicos asociados a CCRHNP CCR con histología MSI-H diagnósticado en paciente menor de 60 años  CCR diagnósticado en uno o mas familiares en primer grado con un tumor relacionado a CCRHNP, con presentación de uno de lo tumores antes de los 50 años  CCR diágnosticado en dos o mas familiares en segundo grado con tumores relacionados a CCRHNP REVIEW: MANAGING HNPCC, Aliment Pharmacol Ther. 2007;26 (Suppl 2), 101–111 The genetics of hereditary colon cancer Genes & Dev. 2007 21: 2525-2538 REVIEW: THE LYNCH SYNDROME; Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 (Suppl 2), 113–126
  34. 34. Cáncer colorectal no poliposico hereditario  3 % de todos los canceres colorectales  Desarrollan múltiples pólipos , preferencialmente en colon derecho  Acelerada tasa de progresión  Riesgo es de 80 %, 40 % cáncer endometrial, 10 % otros canceres  Autosomico dominante, 80 % de penetrancia  60% de las mutaciones en líneas germinales son encontrados en los genes hMLH1 o hMSH2
  35. 35. Crohn riesgo de CCR  < 30 años RR 20  Ileocólico RR: 3.2  Colónico: RR: 5.6 Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
  36. 36. CUCI  CCR 30% mortalidad  RR  10 años: 2%  20 años: 8%  30 años: 18% Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
  37. 37. Histopatología  Adenocarcinoma  Adenocarcinoma mucinoso  Carcinoma celulas en anillo de sello  Carcinoma medular  Otros  Carcinoma de celulas escamosas  Carcinoma adenoescamoso  Carcinoma indiferenciado Pathology of Colorectal Cancer. Clinical Oncology (2007) 19: 769e776
  38. 38. Prevenciòn BLANCO CLASES EJEMPLO POSIBLE MECANISMO ACIDOS BILIARRES AGENTE NUTRICIONAL / AC BILIAR SINTETICO CARBONATO DE CALCIO/ URSODIOL INHIBICIÓN DE LAPROLIFERACIÒN, REDUCCIÒN DE CITOTOXINAS, PREVENCIÓN DE DAÑO OXIDATIVO, MODULACIÒN DE PROTEIN CINASA C, MODULACIÒN DE LA EXPRESIÓN DE FOSOLIPASAS A2 COX1-COX2 AINE`S ASPIRINA, SULINDAC INHIBICION COX1-COX2, INHIBICION DE PROSTAGALNDINAS: INHIBICION DE TROMBOXANOS: INDUCCION DE APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS COX2 COXIB CELECOXIB, ROFECOXIB INHIBICION DE COX 2, INHIBICION DE PROSTAGLANDINAS, INHIBICION DE TORMBOXANOS, INDUCCION DE APOPTOSIS, ANTIANGIOGENESIS CICLINAS DEPENDIENTE S DE CINASAS INHIBIDORES CDK SELENIO CONTROL DE CICLO CELULAR., INHIBICION DE CRECIMIENTO FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDERMOIDE (FCE) INHIBIDORES DE FCE GEFTINIB IRESA INHIBICION DE LA CINASA DE FCE, INHIBICION DE LA PROLIFERACION/ TRANSDUCCIÒN DE LA SEÑAL MITOGENICA, INDUCCIÒN DE APOPTOSIS EN CELULAS TUMORALES. GASTROENTEROLOGY Vol. 126, No. 5. 2004
  39. 39. Cuadro clínico Cuadro agudo Obstrucción Perforación Fístulas De Vita Principles and Practice of Oncology. 6a. Edic.2002 Dolor Abdominal 44 % Cambios en los hábitos intestinales 43 % Hematoquezia o melena 40 % Debilidad 20 % Anemia con otros síntomas GI 11 % Pérdida de peso 6 %
  40. 40. Localización Maingot Op Abdom, 10a ed  Derecho  SOH  Tumor palpable  Izquierdo  Alteración en las evacuaciones  Hematoquezia  Obstruccíón  Recto  Rectorragia  Dolor pélvico  Alteración de las evacuaiones
  41. 41. Diagnóstico  Sangrado  Anemia  Cambios en los hábitos intestinales  Síntomas sistémicos
  42. 42. Evaluación  Historia clínica completa  Historia familiar  Examen físico  Laboratorio  Colonoscopia  Rayos X  TAC de abdomen y pelvis  US endorectal
  43. 43. Extensión  Tomografía  S: 61% E: 74%  Valora: + infiltración intramural S: 53% a 77% + Extensión extraperitoneal: S: 60% a 97% + Afección a organos adyacente S: 80% E: 89% + Afección ganglionar: S: 73% a 88% E: 58% a 65% Colorectal Disease, 9, 2006402–411
  44. 44. Extensión  RMN  Recto  S: 94%, E:85%  Valorar T  Dificultades para  T1 de T2  T2 de T3 Colorectal Disease, 9, 2006402–411
  45. 45. Extensión  Colonoscopia  Estandard de oro  S 96-E 98  Diagnóstica y terapeútica  PET  Metastasis  Recurrencia  Cambia la conducta terapeutica en un 30% Colorectal Disease, 9, 2006402–411
  46. 46. EXTENSION T1 81/98 T2 41/92 N1 70/85 Med Clin N Am v 89: 2005, p1-42
  47. 47. AFECCIÓN GANGLIONAR Especificidad Sensibilidad Agudeza USTR 73% 74% 75% TC 78% 62% 54% IRM 89% 82%% 82% Seminars in Surgical Oncology 2001;20: 78-81
  48. 48. Grupos de riesgo Riesgo promedio  Mayor de 50 a  No historia de adenoma No historia de enf inflamatoria int.  Historia familiar negativa Riesgo moderado Historia personal  Adenoma  CCR  Ca endometrio/Ovario antes 60 años  Enf. Inflamatoria intestinal Historia familiar positiva Familiar de primer grado con CCR o adenoma o Familiar en segundo grado(relacionado con otro) con CCR  cancer relacionado a CCRHNP en la familia Colorectal cancer screening: NCCN 2008
  49. 49. Grupos de riesgo Riesgo alto hereditario  CCR menor de 50 años o  Cancer relacionado a CCRHNP en la familia o Historia personal o familiar de poliposis Sx polipósicos CCRHNP Colorectal cancer screening: NCCN 2008
  50. 50. Escrutinio  Sangre oculta en heces (SOH)  Hardcastle (152,850 p)  Kromborg (137,485p)  Mandel (46,551)  Anual o bianual  Diminuye hasta 30% la mortalidad relacionada a CCR  S 78, E 30.  Barato  Fácil de realizar  Requiere preparación del paciente  Hasta 30 % falsos negativos  Rectosigmoidoscopia (RSC)  96/92  American cancer society  Asintomáticos  Bajo riesgo  70 cm del colon  Polipos >1 cm  Operador dependiente  Preparación intestinal  No explora colon derecho  Riesgo de perforación (<1%) Ann Surg Oncol Vol 13, No 6, 2006
  51. 51. Escrutinio  Colon por enema  S 50, E50  Detecta 90% pilopos o cancer > 1 cm  No detecta  68% de adenomas < 5 mm  47% entre .5 y 1 cm  52% de 1 cm  Cuando no se completa la ccp  Complemento de RSC  Colo TC virtual  Colo tc vs Ccp  Polipos 10 mm  S93.8 vs 87.5  E 96  8 mm  S 93.9 vs 91.5  E 92.2%  6 mm  S 88.7 vs 92.3  E 79.6%  No validado Ann Surg Oncol Vol 13, No 6, 2006
  52. 52. Escrutinio Riesgo promedio  Colonoscopia (Ccp) si negativa repetir c 5 a  Sangre oculta en heces (78-30) y sigmoidoscopia c 5 a  Enema baritado con doble contraste c 5 a Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65
  53. 53. Escrutinio Colorectal cancer: Lancet 2005; 365:153-65 Colorectal cancer screening: NCCN 2008 Riesgo moderado Historia personal adenoma Repetir 1-3 años Negativa- 5 años CCR Ccp 1 a o en 3-6 meses si no hay una previa Normal 2-3 años Ca Ovario / endometrio <60 a Ccp a partir 40 a Al año del dx Normal 5 años Enfermedadi inflamatoria intestinal Ccp 8-10 a de iniciar sn Ccp 1-2 a c/Bx 4 cuadrantes c 10 cm Historia familiar Historia positiva Iniciar a los 40 años O 10 años antes de la presentación de ca en la familia Ccp c 5 años
  54. 54. Escrutinio Riesgo alto  Historia familiar, clínica y quirúrgica detallada  Estudio de las manifestaciones relacionadas Lynch IHQ Analisis de MSI Genes MMR Ccp Panendoscopia USG endovaginal PAF APC + Ccp anual (10-15 a) APC - Riesgo promedio No disp APC Ccp anual (10-15 a)  C/a hasta 24  C/2a hasta 34 C/3a hasta 44 Post c 3-5 a PAFa Ccp c/5a a partir de 20 a Colorectal cancer screening: NCCN 2008
  55. 55. Dukes  Cutberth Dukes  Penetración en la pared  Ganglios y afección a órganos vecinos
  56. 56. ASTLER-COLLER MODIFICADA
  57. 57. Estadiaje TNM  Tis : adenocarcinoma in situ  T1 : tumor en la submucosa  T2 : tumor localizado en la muscularis  T3 : tumor atraviesa la muscularis propia hasta la subserosa o tejido perirectal o pericolico no peritonealizado  T4 : tumor que invade otros órganos o estructuras (T4b) o perfora el peritoneo visceral (T4a)
  58. 58. Estadiaje TNM  N 0 : ganglios examinados negativos  N 1 : 1 a 3 ganglios regionales positivos  N 2 : 4 ó más ganglios regionales positivos Necesario de 7 a 14 ganglios linfáticos Ganglios metastasicos o focos encontrados en el tejido pericolico, perirectal, o adyacente al mesenterio sin evidencia de residual ganglios es equivalente a metástasis regional
  59. 59. Estadiaje  Estadio I : T1 - 2 , N 0 , M 0  Estadio II : T3 – 4, N 0, M 0  IIA : T 3, N 0, M 0  IIB : T 4, N 0, M 0  Estadio III : Ganglios positivos  IIIA : T1 – 2, N 1, M 0  IIIB : T3 – 4, N 1, M 0  IIIC : Cualquier T , N 2, M0  Estadio IV : Metástasis
  60. 60. Nomenclatura  En T, el prefijo “p” denota valoración patológica  En T, el prefijo “y” se relaciona al estadio del tumor después de tratamiento neoadyuvante  R0 Tumor completamente resecado con margen negativo histológicos  R1 Tumor con completa resección macroscópica pero con margen microscópico positivos
  61. 61. ESTADIO T N M DUKES ACM SVG 5 a 0 Tis N0 M0 - - 100% I T1 N0 M0 A A 80-95% T2 N0 M0 A B1 IIA T3 N0 M0 B B2 72-75% IIB T4 N0 M0 B B3 65-66% IIIA T1-T3 N1 M0 C C1 55-60% IIIB T3-T4 N1 M0 C C2/C3 35-42% IIIC CT N2 M0 C C1/C2/C3 25-27% IV CT CN M1 - D 0-7% AJCC, 2006 Colorectal cancer: LANCET : 365; Jan 8, 2005
  62. 62. Factor pronóstico  Tamaño tumoral  Ganglios linfáticos  Márgenes positivo
  63. 63. CATEGORIA III • Contenido de DNA • Otros Marcadores • Invasión perineural • Densidad microvascular • Proteínas y carbohidratos asociados a tumor • Fibrosis peritumoral • Respuesta periinflamatoria • Diferenciación neuroendocrina focal • Regiones de organización nuclear proliferación CATEGORIA I TNM ACE CATEGORIA II A •Grado Tumoral •Márgenes quirúrgicos •Tumor residual Categoría IV •Tamaño tumoral •Aspecto macroscópico del tumor Factor pronóstico
  64. 64. Factor pronóstico  El principal sitio para margen positivo es en el margen radial circunferencial donde el cirujano puede haber resecado la enfermedad en el mesorrecto
  65. 65. Colectomía Linfadenectomía - Ganglios linfáticos en el origen de los vasos nutricios se deben identificar en el examen patológico - Ganglios linfáticos fuera del campos de resección considerados sospechosos deben ser biopsiados y removidos - Ganglios positivos por detrás a la izquierda indican una resección incompleta - Se requiere mínimo de 12 ganglios para ser examinados para establecer un estadio II (T3- 4,N0) - Aun para el Estadio III de la enfermedad, el número de ganglios linfáticos se correlaciona con la sobrevida Colectomía por Laparoscopia se puede considerar con los siguientes criterios: - Cirujano con experiencia en cirugía laparoscópica de colon - Sin enfermedad en recto o adherencias abdominales - Enfermedad local no avanzada o metastásica - No está indicada para obstrucción aguda de colon o perforación por cáncer - Cuando se requiere de exploración abdominal minuciosa - Considerar marcaje preoperatorio en lesiones pequeñas Manejo de pacientes portadores o conocidos con CCNPH - Considerar colectomía más extensa para pacientes con fuerte carga familiar de cancer de colon (<50 años) NCCN 2008

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