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Tuberculose

  1. 1. Tuberculose Descrição A tuberculose (TB) é um problema de saúde prioritário no Brasil, e juntamente com outros 21países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. Estima-se que, cercade um terço da população mundial, esteja infectada com o Mycobacterium tuberculosis, estandosob risco de desenvolver a enfermidade. Em torno de oito milhões de casos novos e quase 3milhões de mortes por tuberculose, ocorrem anualmente. Nos países desenvolvidos é maisfrequente entre as pessoas idosas, nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nos países emdesenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas peladoença, ou seja, mais de 2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos,atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos(15-54 anos) da sociedade. No Brasil, os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres.No país estima-se que, do total da população, mais de 50 milhões de pessoas estejam infectadospelo M. tuberculosis, com aproximadamente 80 mil casos novos por ano. O número de mortespela doença, em nosso meio, é de 4 a 5 mil, anualmente. Com o surgimento, em 1981, dasíndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/aids), vem-se observando, tanto em paísesdesenvolvidos como nos países em desenvolvimento, um crescente número de casos notificadosde tuberculose, em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Aassociação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério problema de saúde pública, podendolevar ao aumento da morbidade e mortalidade pela TB, em muitos países. Período de incubação Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecçãodas lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12meses após a infecção inicial. A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essainfecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, aidade avançada, as condições sócio-econômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus,alcoolismo, silicose, uso prolongado de corticosteróides ou outros imunossupressores, neoplasias,uso de drogas, infecção pelo HIV e pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal). Aevolução do quadro clínico dependerá do indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção), ou reinfectado (reinfecção exógena). A probabilidade de adoecer numa primo-infecçãodepende da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduosinfectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistênciadependerá da resposta imunológica. Período de transmissibilidade A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e não tiver iniciado otratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente,a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças, com tuberculosepulmonar, geralmente não são infectantes. Período de Infecção Um indivíduo que receba uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose, pela primeira vez(primo-infecção), e que 1 a 2 bacilos alcancem o pulmão, vencendo as defesas da árvorerespiratória, localizando-se nos alvéolos da periferia pulmonar, apresentará uma reaçãoinflamatória e exsudativa de tipo inespecífica. Aproximadamente, em 15 dias, os bacilos podemmultiplicar-se livremente, porque ainda não existe imunidade adquirida. Nesse período, osbacilos podem alcançar número superior a 105 e, partindo da lesão pulmonar, atingir a via linfo-hematogênica, comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos,principalmente o fígado, o baço, a medula óssea, os rins e o sistema nervoso. Essa disseminaçãoé considerada “benigna”, de poucos bacilos, que ficarão latentes, ou serão destruídos pela açãoda imunidade que se instalará. No início da 2a ou 3a semana, o organismo normal, reconhecendoa presença de elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunológicoespecífico, acontecendo a luta hospedeiro-invasor, visando a destruição ou inativação do agenteagressor. Passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno,
  2. 2. arredondado, de 1 a 2 mm, esbranquiçado, de consistência amolecida e constituído,principalmente, por material caseoso. Esse foco é circundado por afluxo celular de linfócitos,células epitelióides (macrófagos ativados e modificados) e macrófagos (foco primário), localizadoprincipalmente no terço médio, compreendendo a parte inferior do lobo superior, lobo médio e,particularmente, o ápice do lobo inferior. Normalmente, esse nódulo é único, e com as dimensõesmencionadas, mas há relatos da existência de múltiplos focos primários e de focos de maioresdimensões. À associação do foco primário aos gânglios satélites da sua região, dá-se o nome deComplexo Primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias,chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço doprocesso, a partir da formação do complexo primário de Ranke, permanecendo apenas comoinfectados. Tuberculose primária – ocorre durante uma primo-infecção, pode evoluir tanto a partir dofoco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminaçãohematogênica. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Tuberculose pós-primária – ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida,tanto pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardiamente,em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativaçãoendógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por recebernova carga bacilar do exterior. O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintomacaracterístico. Observa-se, normalmente, comprometimento do estado geral, febre baixavespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, oindivíduo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarroshemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas criançastambém é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que secaracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15anos, a tuberculose atinge os pulmões em cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos,este percentual é de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins,ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma dasformas mais graves é a tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica comacometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Ospulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demais órgãos tambémpodem ser acometidos por lesões idênticas. Na criança e adolescente, com suspeita de tuberculose, as manifestações clínicas podem servariadas. A maioria dos casos apresenta febre, habitualmente moderada, persistente por mais de15 dias, e frequentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudoresenoturna, às vezes profusa. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em casos depneumonia de evolução lenta, que não vem apresentando melhora com o uso de antimicrobianospara bactérias comuns. Em crianças e adolescentes, há predomínio da localização pulmonar,sobre as formas de tuberculose extrapulmonares. A suspeita deve ser realizada na presença delinfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda, com evidentes sinaisflogísticos. Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o tratamento. Os achadosradiográficos mais sugestivos de tuberculose, nessa faixa etária, são: adenomegalias hilares e/ouparatraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualqueraspecto radiológico (de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ouque cavitam durante a evolução) e o infiltrado nodular difuso (padrão miliar). Deve-se sempreinvestigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilífera, oucom história de tosse por três semanas ou mais. Os casos suspeitos de tuberculose em crianças eadolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência, para investigação econfirmação do diagnóstico. Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criançadeverá voltar para acompanhamento na Unidade Básica de Saúde. Diagnóstico Laboratorial Exame Bacteriológico: a pesquisa bacteriológica é o método mais importante, seguro, rápido ede baixo custo para o diagnóstico, controle do tratamento e vigilância de resistência aostuberculostáticos. Pode ser realizado de duas maneiras:
  3. 3. Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de três amostras de secreção dasvias aéreas inferiores, em dias subseqüentes, pela manhã, antes do desjejum. Pacientes pobresem escarro podem fazer a indução do mesmo a partir da nebulização com solução salinahipertônica (NaCl 3%). É importante salientar que todo paciente com suspeita de tuberculose devepermanecer em isolamento respiratório até que seja considerado não-bacilífero (três pesquisas deBAAR no escarro negativas). Pode-se proceder ainda à pesquisa de BAAR nas fezes, quando dapresença de quadro diarréico sugestivo. Este material deve chegar rapidamente ao laboratório ou,se necessário, ser conservado em geladeira até seu processamento. A pesquisa nas fezes deveser incentivada em todos os casos suspeitos, independente da forma de apresentação clínica; Cultura para micobactéria: está indicada nos casos suspeitos que se mantêm com baciloscopianegativa, nas situações de falência terapêutica (para observação de resistência), nas formasextrapulmonares (cultura do líquor, sangue, urina, fezes, aspirado ganglionar, líquido pleural,líquido pericárdico e macerado de biópsia). Após o isolamento, quando disponível, é feito o testede sensibilidade aos tuberculostáticos e tipificação do bacilo. Prova Tuberculínea (PPD): representa um método auxiliar para o diagnóstico de pacientes não-imunizados com BCG. Quando negativa, sugere a investigação de outras doenças que possam terapresentação semelhante à tuberculose. Quando positiva, indica contato atual ou pregresso coma micobactéria, necessitando de outros achados que confirmem a infecção. Sabe-se queindivíduos imunodeprimidos podem apresentar reação anérgica ao PPD, mesmo quandogravemente enfermos pela doença. Apesar da interpretação dificultada em nosso meio, o PPDainda é solicitado de rotina, quando disponível, para todos pacientes com suspeita de tuberculose,imunocompetentes ou não. Estudo Do Líquido Pleural/Pericárdico: o líquido deve ser enviado para o Laboratório deBacteriologia e também para o Laboratório de Anatomia Patológica para exame de citologia; oexsudato é a característica dos derrames cavitários por tuberculose. A celularidade costuma serbaixa, mas sempre com predomínio de linfócitos (acima de 90%). Nos derrames pleurais, o líquidocostuma ser pobre em células mesoteliais. O aumento da ADA (adenosina deaminase) guardacerta especificidade com os derrames tuberculosos, especialmente se seu valor encontra-seacima de 40UI/l e há combinação com outros fatores sugestivos, como idade inferior a 45 anos,pleocitose às custas de linfócitos e proteínas=4,5g/dl. Sempre que possível, o procedimento dedrenagem de derrame pleural (seja para fins de alívio ou diagnóstico) deve ser seguido de biópsiade pleura, com envio do fragmento para o Laboratório de Anatomia Patológica. Estudo do Líquor: geralmente de aspecto límpido ou discretamente turvo, com celularidadeaumentada, porém inferior a 500céls./mm3, com predomínio de linfócitos, hipoglicorraquia(<40mg/dl), hiperproteinorraquia intensa e exames bacteriológico e micológico negativos. Apesarda baixa taxa de crescimento, o material deve ser cultivado para micobactéria. Estudo Anatomo-Patológico: a presença de reação granulomatosa, com ou sem necrosecaseosa, e ainda, a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) fazem o diagnóstico detuberculose. O material a ser estudado pode ser resultado de biópsia de linfonodos enfartados oufistulizados, de pleura, pericárdio, mucosa gastrintestinal, bexiga, rins, pele, medula óssea oufígado. Ultimamente temos tido boa experiência com o diagnóstico presuntivo de tuberculose àanálise de biópsia hepática. Portanto, em casos de difícil diagnóstico, com vistas ao início daterapêutica específica, sugerimos a biópsia hepática de rotina para estes pacientes, desde quetenham condições clínicas para tal procedimento.

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