Antibióticos y analgésicos en cirugía

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Presentación sobre profilaxis antibiótica, generalidades sobre antibioticoterapia y analgesia en cirugía.

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Antibióticos y analgésicos en cirugía

  1. 1. ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA
  2. 2. Tratamiento antibiótico PROFILÁCTICO • Uso de antibióticos en el perioperatorio para la prevención de infecciones quirúrgicas Tratamiento antibiótico TERAPÉUTICO • Uso de antibióticos encaminado a reducir el crecimiento y proliferación microbiana para erradicar una infección establecida
  3. 3. 1. Agosto, 2002: Medicare and Medical Services (CMS) – Center for Disease Control and Prevention (CDC) 2. Objetivos: 1. Reducir la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico 2. Disminuir la carga bacteriana producida por la contaminación intraoperatoria 3. Uso de antibióticos fundamentado en la evidencia
  4. 4. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO Factores de riesgo LOCALES Tipo de herida CDC Tejido necrótico Aporte adecuado de O2 Hematoma Cuerpo extraño Radiación Drenes I. Limpia II. Limpia – contaminada III. Contaminada IV. Sucia
  5. 5. Factores de Riesgo Asociados a ISO (SENIC – Haley) Factores de Riesgo Puntos Cirugía Abdominal Cirugía > 2 horas Cirugía contaminada o sucia 3 o mas diagnósticos POP 1 1 1 1 Puntaje Tasas de Infección 0 1 2 3 4 1% 3% 9% 17% 27% Factores de Riesgo Asociados a ISO (NNIS) Factores de Riesgo Puntaje Clasificación ASA 3, 4 o 5 Herida Contaminada Cirugía > 2 horas 1 1 1 Puntaje Tasas de Infección 0 1 2 3 1% 3% 7% 15%
  6. 6. • EN CIRUGÍA LIMPIA – CONTAMINADA • DOSIS ÚNICA ENDOVENOSA • DURANTE INDUCCIÓN ANESTÉSICA (30 MIN – 1 HORA PREVIA A INCISIÓN) • ADMINISTRAR DOSIS ADICIONAL SI LA OPERACIÓN DURA > 4 HORAS, MÁS DEL DOBLE DE LA SEMIVIDA DEL FÁRMACO O EN PRESENCIA DE SANGRADO > 1 500 ML • NO ADMINISTRAR DOSIS DURANTE EL POSTOPERATORIO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
  7. 7. 1. Agente antimicrobiano útil en la prevención de infección de herida operatoria con base en la evidencia 2. Agente económico, seguro y bactericida 3. Dosis inicial debe alcanzar concentraciones séricas y tisulares bactericidas 4. Niveles terapéuticos mantenidos durante la totalidad del acto quirúrgico Principios para maximizar los beneficios de la profilaxis:
  8. 8. • PARAMETROS DETERMINANTES EN LA ELECCION DELANTIBIÓTICO
  9. 9. Streptococcus Staphylococcus Lactobacillus Peptostreptococcus Lactobacillus Bacteroides Clostridium Enterococci Enterobacteriaceae Enterobactariae Bacteroides Fusobacterium Clostridium Escherichia coli Klebsiella Proteus spp. Enterococci Lactobacillus Acinetobacter Peptococcus Peptostreptococcus Streptococcus Staphylococcus
  10. 10. Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infeccion de herida Lugar Aerobios Anaerobios Boca y esófago Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria. Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo. Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo. Clostridium Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium
  11. 11. CLASIFICACIÓNDEANTIBIÓTICOS Mecanismodeacción * * * *
  12. 12. Predominantemente GRAMPOSITIVOS PENICILINAS PENICILINAS NATURALES Ácido-sensibles Penicilina G cristalina Penicilina G procaínica Pencilina G benzatínica Ácido-resistentes Penicilina V PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA Meticilina Nafcilina Dicloxacilina Oxacilina PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Carboxipenicilinas Carbenicilina Ticarcilina Ureidopenicilinas Piperacilina Mezlocilina Amidinopenicilinas Amdinocilina PENICILINAS + Inhibidores de betalactamasas Ampicilina + sulbactam Amoxicilina + ác. Clavulánico Piperacilina + tazobactam S. pyogenes, S. agalactiae, S. bovis, S. viridans, S. pneumoniae. Infecciones de partes blandas de origen estreptocócico. Antipseudomonas Anerobios: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium Enterobacterias: Klebsiella, Serratia, Enterobacter No S. aureus ni productores de betalactamasas Bactericidas de espectro reducido Staphylococcus y Streptococcus Infecciones de piel y tejidos blandos: abscesos, celulitis, piodermia, forunculosis S. aureus, S. epidermidis, Neisseria, E. coli, Klebsiella Staphylococcus y Streptococcus E. coli, Proteus, H. influenzae, Salmonella, Shigella
  13. 13. AMINOGLUCÓSID OSVía parenteral PRIMERA GENERACIÓN Estreptomicina Neomicina Paromomicina SEGUNDA GENERACIÓN Gentamicina Tobramicina Dibekacina Sisomicina TERCERA GENERACIÓN Amikacina Netilmicina • Aerobios gramnegativos Acinetobacter, Citrobacter, Enterobcter, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Shigella, Yersinia, Brucella • Aerobios grampositivos S. aureus, S. epidermidis, Nocardia, Micobacterias Profilaxis en cirugía gastroduodenal, de vías biliares y colorrectal • No anaerobios • No Streptococcus • No SARM Predominantemente GRAMNEGATIVOS
  14. 14. CEFALOSPORINAS Vía oral Vía parenteral PRIMERA GENERACIÓN (1964 – 1969) Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefedeclor Pivalexina Cefroxadina Cefazolina Cefalotina Cefradina Cefapirina Cefanona Cefacetril SEGUNDA GENERACIÓN (1970 – 1979) Cefaclor Cefuroxima Cefamandol Cefuroxima Cefoxitina Cefotetán Cefmetazol TERCERA GENERACIÓN (1980 – 1989) Cefixima Cefprozil Ceftibuten Cefdimir Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Moxolactam Cefpiramida CUARTA GENERACIÓN (1995 – 1997) Cefepima Cefpiroma Cefquinona Grampositivos: S. pyogenes, S. aureus E. Coli Profilaxis en cirugía abdominal Gramnegativos Neisseria spp. Pseudomonas aeruginosa Bacilos gram (-) > Cocos gram (+) Enterobacter, H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiella. S. pneumoniae. Anaerobios: Bacteroides, Serratia Profilaxis en cirugía colorrectal Gramnegativos y grampositivos Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Enterobacteraceae S. pyogenes, S. aureus Gram positivos y Gramnegativos NO en profilaxis NO en profilaxis
  15. 15. CARBAPENÉMICOS ESPECTRO ANTIBIÓTICO: bactericidas de amplio espectro Imipenem Meropenem Ertapenem Grampositivos y gramnegativos Aerobios y anaerobios: Fusobacterium, Bacteroides, Pseudomonas NO en profilaxis antibiótica QUINOLONAS Vía oral Vía parenteral PRIMERA GENERACIÓN Ácido nalidíxico Ácido oxolínico Cinoxacino SEGUNDA GENERACIÓN Ciprofloxacino Norfloxacino Enoxacina Lomefloxacino Ciprofloxacin o Ofloxacino Pefloxacino Fleroxacino TERCERA GENERACIÓN Levofloxacino Esparfloxacino CUARTA GENERACIÓN Gatifloxacino Moxifloxacino Trovafloxacino Gatifloxacino Moxifloxacino Trovafloxacino Enterobacterias, gramnegativos, prácticamente inactivas frente a grampositivos y anaerobios Gram +, S. pyogenes, S. pneumoniae Mayor frente a gramnegativos, P. aeruginosa. No anaerobios. Anaerobios: Clostridium, Bacteroides NO en profilaxis
  16. 16. Actividad contra ANAEROBIOS METRONIDAZOL Bacteroides, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus Profilaxis en cirugía abdominal CLINDAMICINA Gram positivos: Peptostreptococcus, Bifidobacterium, Peptococcus, Lactobacillus. Gram negativos: Bacteroides, Fusobacterium Profilaxis en cirugía abdominal CLORANFENICOL Bacteroides, Neisseria, Streptococcus, Klebsiella, etc.
  17. 17. ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes Antibiótico Dosis Vía Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina 1 g IV Paciente alérgico o gérmen resistente Vancomicina 1 g IV Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-) Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente) 600 mg 1 g 1,5 mg/kg. IV IV IV Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) Cefoxitina 1 g IV
  18. 18. Tratamiento antibiótico de infecciones quirúrgicas • INFECCIÓN INCISIONAL DE HERIDA OPERATORIA • INFECCIÓN DE ÓRGANO – ESPACIO • INFECCIÓN DEMOSTRADA POR CULTIVO (> 10 000 UFC) • INFECCIÓN INTRAABDOMINAL – PERITONITIS BACTERIANA • SEPSIS POSTOPERATORIA, SEPSIS SEVERA Y SHOCK SÉPTICO
  19. 19. PARAMETROS DETERMINANTES EN LA ELECCION DE ANTIBIÓTICOS 1. Origen anatómico del dolor 2. Agente patógeno y flora microbiana local 3. Recuento microbiano 4. Severidad de la infección 5. Sensibilidad y resistencia a antimicrobianos 6. Espectro antibiótico y mecanismo de acción del fármaco 7. Ambiente de origen
  20. 20. ISO incisional superficial ISO incisional profunda ISO de órgano/espacio Curación de herida Curación de herida Cultivo microbiológico Antibioticoterapia empírica 24 – 48 horas (oxacilina, dicloxacilina, C1G) Drenaje de absceso (cirugía abierta, laparoscópica, punción percutánea con guía ecográfica/tomográfica) Cultivo microbiológico Antibioticoterapia 48 – 72 horas (C3G, aminoglucósidos, carbapenémicos)
  21. 21. EJEMPLO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Gangrena gaseosa Ampicilina-sulbactam 1.5 g/8 h + Metronidazol 500 mg Fascitis necrotizante Tipo I: Penicilina G 20 – 40 millones UI/día /Clindamicina Tipo II: Penicilina G sódica 4 millones UI/4 h + Clindamicina 600 mg Colangitis C3G, piperacilina-tazobactam Comunidad Nosocomial Patógenos usuales E. coli, Proteus Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Enterobacter Tratamiento de elección Cefoxitina, cefotetán, ampicilina-sulbactam, C3G Aminoglucósido + antipseudomonas
  22. 22. Recomendaciones: 1. Antibioticoterapia empírica temprana: - Antibiótico de amplio espectro con cobertura de los microorganismos más probables - Instauración en la primera hora desde el reconocimiento de sepsis, sepsis severa o shock 2. Obtención de material de cultivo a la brevedad, siempre que no retrase el inicio del tratamiento
  23. 23. Recomendaciones (cont.)  El tratamiento empírico no debe extenderse durante más de 3 a 5 días  Reducir dosis en función de los resultados del cultivo y antibiograma para iniciar tratamiento específico  Tratamiento específico con duración media de 7 a 10 días
  24. 24. ANALGÉSICOS EN CIRUGÍA
  25. 25. Neuroquímica del dolor
  26. 26. • Idiosincrasia del paciente • Duración de la intervención quirúrgica • Localización de la herida operatoria • Técnica quirúrgica y maniobras • Anestesia Efectos del DPO • Dificulta la respiración • Retrasa la deambulación • Aumento de FC, FR, respuesta al estrés Factores que intervienen en el dolor postoperatorio:
  27. 27. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO • MINIMIZAR EL MALESTAR Y LA ANSIEDAD • ATENUAR LA RESPUESTA FISIOLÓGICA DE ESTRÉS AL DOLOR • DISMINUIR ESTANCIA HOSPITALARIA • CONTROL DE PACIENTES CRÍTICOS • PERMITIR UNA DEAMBULACIÓN PRECOZ
  28. 28. Analgésicos de acción central • Narcóticos (opioides) • No narcóticos (tramadol, paracetamol) Agentes de acción periférica • No narcóticos; AINES Analgésicos primarios
  29. 29. • Anticonvulsivantes • Antidepresivos • Relajantes musculares • Agentes estabilizadores de membrana • Otros agentes psicotrópicos • Analgésicos tópicos Analgésicos secundarios (Terapia adyuvante o coanalgésica)
  30. 30. • Unión a receptores mu: • ANALGESIA • Sedación • Depresión respiratoria (mu-2) • Miosis • Náusea y vómito ANALGÉSICOS OPIOIDES
  31. 31. OPIOIDES FUERTES - Control del dolor severo y dolor moderado sin respuesta al tratamiento - Corresponden al tercer escalón de la OMS 1. MORFINA: 5 – 30 mg VO cada 2 – 8 horas. Parenteral: 2 – 10 mg/h OPIOIDES DÉBILES - Control del dolor leve a moderado - Corresponden al segundo escalón de la OMS 1. TRAMADOL: 50 – 100 mg cada 4 – 6 horas 2. CODEÍNA: 30 mg hasta 1.5 mg/kg Antagonista: Naloxona
  32. 32. • AAS • PARACETAMOL • METAMIZOL • KETOROLACO • INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE COX-2 AINES
  33. 33. ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
  34. 34. Leve Metamizol Paracetamol Acetaminofen Ibuprofreno Indometacina Naproxeno Tipo Fármaco Protocolo Paracetamol Metamizol V. O. Ibuprofeno Naproxeno
  35. 35. Moderado Ketorolaco Diclofenaco Ketoprofeno Meloxican Piroxicam Metamizol Celecoxib Valdecoxib Rofecoxib Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Metamizol IM / IV
  36. 36. Intenso Ketoprofeno Tramadol Pentazocina Meperidina Petidina Morfina Tipo Fármaco Protocolo Ketoprofeno Tramadol Meperidina Morfina IM / IV
  37. 37. ANALGESIA MULTIMODAL • • • • • • •

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