Regulación Planes De Salud - Chile

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Regulación Planes De Salud - Chile

  1. 1. Regulación de Planes de Salud: Sector privado en Chile Jose Pablo Gomez Meza Superintendente de Isapres-Chile
  2. 2. Chile <ul><li>15 millones de háb. (aprox.) </li></ul><ul><li>13 Regiones </li></ul><ul><li>40% población vive en Región Metropolitana, donde se encuentra Santiago, la capital </li></ul><ul><li>20% población en pobreza </li></ul><ul><li>10% desempleo </li></ul><ul><li>Gasto en Salud =7,5% PIB </li></ul>
  3. 3. Chile según OMS 2000 <ul><li>Ranking global: 33 </li></ul><ul><ul><li>Nivel de Salud: 32 </li></ul></ul><ul><ul><li>Igualdad en sobrevivencia infantil: 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilidad de respuesta: 45 </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución sensibilidad: 103 </li></ul></ul><ul><ul><li>Justicia de carga financiera: 168 </li></ul></ul><ul><ul><li>Obtención global de metas: 33 </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasto per cápita en dólares: 44 </li></ul></ul>
  4. 4. Elementos centrales del sistema de salud chileno <ul><li>Derecho al acceso a la salud contenido en la Constitución, que se ejerce a través de la afiliación a seguros (sistemas) de salud: </li></ul><ul><ul><li>al FONASA (sist. público) por adhesión, con un 70% Población </li></ul></ul><ul><ul><li>a las ISAPRE (sist.privado) por contratación, con un 22% población . </li></ul></ul><ul><li>En ambos casos, la base de afiliación es la contribución obligatoria (7% salario), no la cobertura. </li></ul><ul><li>Estimaciones sitúan en gasto en salud en 7,8% PGB </li></ul>
  5. 5. Estructura Funcional <ul><li>Rector Sectorial </li></ul><ul><ul><li>Ministerio de Salud </li></ul></ul><ul><li>Reguladores </li></ul><ul><ul><li>Minsal, Superintendencia de Isapres, etc. </li></ul></ul><ul><li>Aseguradores </li></ul><ul><ul><li>FONASA, Isapre, Mutuales, FFAA </li></ul></ul><ul><li>Prestadores Servicios de Salud </li></ul><ul><ul><li>Hospitales SNSS, Clínicas, Centros de Atención Primaria, Centros Médicos, Laboratorios Clínicos </li></ul></ul><ul><li>Proveedores de “insumos” </li></ul><ul><ul><li>Universidades, Laboratorios farmacológicos, otros </li></ul></ul>
  6. 7. Sector Privado en Chile <ul><li>Aseguramiento </li></ul><ul><ul><li>Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) desde 1981 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutuales de Accidentes del Trabajo, desde 1968 </li></ul></ul><ul><li>Clínicas y Centros Médicos </li></ul><ul><ul><li>Desde siglo XIX </li></ul></ul><ul><li>Provisión Insumos </li></ul><ul><ul><li>Médicos, desde que se crearon las Universidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Laboratorios, fundamentalmente desde década del 80. </li></ul></ul>
  7. 8. <ul><li>Escenario actual ISAPRES </li></ul>
  8. 9. Elementos centrales del sistema ISAPRE <ul><li>Financiamiento proviene del 7% del salario (cotización obligatoria) más contribuciones voluntarias adicionales </li></ul><ul><ul><li>Personas hoy cotizan cerca del 9,5% de su salario </li></ul></ul><ul><li>ISAPRES deben ofrecer planes ajustados a la cotización de las personas </li></ul><ul><ul><li>Existen mas de 40,000 planes de salud distintos </li></ul></ul><ul><ul><li>Variedad de planes responde a la variedad de posibles financiamientos y de grupos familiares adscritos. </li></ul></ul><ul><li>Sistema basado en la libre contratación: </li></ul><ul><ul><li>Las personas y las ISAPRES pueden decidir no contratar con el otro. </li></ul></ul>
  9. 10. Sistema ISAPRES a Diciembre 2001 <ul><li>ISAPRES </li></ul><ul><li>22 isapres : 13 abiertas y 9 cerradas </li></ul><ul><li>2,9 millones de beneficiarios (20% de la población del país). </li></ul><ul><li>1,3 millones de cotizantes </li></ul><ul><li>56% de beneficiarios reside en Santiago </li></ul><ul><li>AFILIADOS </li></ul><ul><li>9,5% de la renta de cotización promedio mensual </li></ul><ul><li>40 años la edad promedio de los cotizantes </li></ul><ul><li>34,6% cotizantes mujeres </li></ul><ul><li>Son 48% de los cotizantes de AFP </li></ul><ul><li>13,6 prestaciones/año por beneficiario </li></ul>
  10. 11. Variación afiliación total a Isapres
  11. 12. Rentabilidad Sistema Isapre
  12. 13. Composición etarea Isapres, 2001
  13. 14. G asto mensual en prestaciones de Beneficiarios de ISAPRES, Junio 2002
  14. 15. Tendencias últimos quinquenios en Isapres <ul><li>Fusiones y desaparición de ISAPRES pequeñas </li></ul><ul><ul><li>Reducción del número de Isapres de 34 en 1990 a 22 en el 2001. </li></ul></ul><ul><ul><li>8 isapres concentraban el 75% de los beneficiarios en 1990; en 1999 sólo 6 . </li></ul></ul><ul><ul><li>7 isapres concentraban el 75% de las cotizaciones en 1990; en 1999 sólo 5 . </li></ul></ul><ul><li>Cambios en la estructura de beneficios: </li></ul><ul><ul><li>Reducción de planes de libre elección puros. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuevos planes se insertan en la lógica de planes cerrados y planes con prestadores preferentes. </li></ul></ul>
  15. 16. Ventajas de las Isapres en Chile <ul><li>Han mejorado las opciones de atención (y protección) para las personas </li></ul><ul><li>Fuente de trabajo directa para personal de Isapres e indirecta para clínicas y centros médicos privados </li></ul><ul><li>Libera al Estado de la carga de gestión y protección de personas con capacidad de pago para comprar seguros de salud </li></ul><ul><li>Refuerza la idea de los Derechos en Salud, por cuánto existen contratos entre afiliados e Isapres. </li></ul>
  16. 17. Problemas de las Isapres <ul><li>Equidad sistema </li></ul><ul><ul><li>Afiliados a Isapres tienen mejor salud que los afiliados a FONASA </li></ul></ul><ul><li>Cobertura: </li></ul><ul><ul><li>Problema de protección en la Tercera Edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Problema de Precios: se ve como “discriminación” a la diferenciación de tarifas por sexo y edad </li></ul></ul><ul><li>Transparencia </li></ul><ul><ul><li>Información de precios y planes alternativos no manejable </li></ul></ul>
  17. 18. Cobertura para plan de igual precio
  18. 19. <ul><li>La Superintendencia de ISAPRES </li></ul>
  19. 20. La Superintendencia de ISAPRES <ul><li>La Superintendencia de ISAPRES (SISP) fue creada en 1990, después de casi 9 años de existencia de las ISAPRES </li></ul><ul><li>La Superintendencia y las ISAPRES comparten la Ley N° 18.933 </li></ul><ul><ul><li>En esta normativa se regulan aspectos tales como: Constitución de las isapres, Garantía que deben mantener, Pago de las cotizaciones, Otorgamiento de las prestaciones de salud, y Facultades de la Superintendencia de Isapres </li></ul></ul><ul><li>La ley 18933 se hace operativa mediante Circulares </li></ul>
  20. 21. Facultades Superintendencia <ul><li>1. Autorizar el funcionamiento de una Isapre </li></ul><ul><li>2. Regular contratos o normar el otorgamiento de beneficios y la atención al afiliado </li></ul><ul><li>3. Fiscalizar el funcionamiento de las ISAPRES y el otorgamiento de beneficios </li></ul><ul><li>4. Actuar como Juez Arbitro en situaciones de conflicto ISAPRE-afiliado </li></ul><ul><li>5. Informar al público y exigir a ISAPRE entrega de información. </li></ul>
  21. 22. Opiniones afiliados: Donde mejorar, Nov 2001
  22. 23. Problemas de supervisión <ul><li>Supervisión de contratos no es suficiente desde el punto de vista de la protección de salud </li></ul><ul><li>Personas exigen control de tarifas </li></ul><ul><ul><li>Entre beneficiarios </li></ul></ul><ul><ul><li>En el tiempo </li></ul></ul><ul><li>Se hace necesaria supervisión de actos de venta </li></ul><ul><ul><li>Generan expectativas </li></ul></ul><ul><li>Disponibilidad de información no mejora la toma de decisiones de las personas </li></ul>
  23. 24. <ul><li>Futuro en Regulación </li></ul>
  24. 25. Cambios en proceso <ul><li>El plan de salud único </li></ul><ul><ul><li>Acceso Universal definido, con Garantias Específicas en coberturas, tiempos y calidad (AUGE) </li></ul></ul><ul><ul><li>Válido y obligatorio para FONASA y las ISAPREs. </li></ul></ul><ul><li>Las Superintendencias </li></ul><ul><ul><li>Controlar y Supervisar tanto al FONASA como a las Isapres en la entrega del AUGE </li></ul></ul><ul><li>Cambios a la ley de Isapres </li></ul>
  25. 26. Planes de Salud con AUGE AUGE Otras prestaciones obligatorias Beneficios Complementarios Visión desde la ley AUGE BC BC Visión desde los beneficios Prestaciones Bonificaciones 100% 0%
  26. 27. Orientación Proyectos <ul><li>Contar con un sistema mixto </li></ul><ul><li>Abordar aspectos negativos del sistema frente a la población: </li></ul><ul><ul><li>Desprotección frente a enfermedades. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para entender planes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Discriminación por sexo y edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Expulsión del sistema con motivo de alzas de precio. </li></ul></ul>
  27. 28. Superintendencias de Salud <ul><li>Un solo tipo de Supervisión para el FONASA y las ISAPREs en cuanto entrega del AUGE: </li></ul><ul><ul><li>Regulación coherente con la Reforma: mismos derechos, misma protección </li></ul></ul><ul><li>Regulación con visión de sistema </li></ul><ul><ul><li>Regulación de ISAPREs coherente con la del FONASA; fiscalización, supervisión, orientación a afiliados, etc. </li></ul></ul><ul><li>En debate parlamentario: una sola entidad </li></ul>
  28. 29. Cambios ley de Isapres <ul><li>Obligación de entregar AUGE: </li></ul><ul><ul><li>Mejora la Cobertura para un 10-20% de los afiliados de ingreso medio o medio-bajo. </li></ul></ul><ul><li>Precio AUGE es único por Isapre: </li></ul><ul><ul><li>Mejora en transparencia del Sistema: </li></ul></ul><ul><ul><li>AUGE es base, luego se tiene variedad de planes </li></ul></ul><ul><ul><li>Existe listado de prestaciones único para el Sistema </li></ul></ul><ul><li>Obligación para Isapres de participar en un Sistema de Compensación de Riesgos </li></ul><ul><ul><li>Riesgos respecto del AUGE </li></ul></ul><ul><ul><li>Obligatorio para el FONASA y las Isapres </li></ul></ul>
  29. 30. En fin, nuevo enfoque regulación <ul><li>Las regulaciones de seguros en salud respondan a objetivos: </li></ul><ul><ul><li>sanitarios: contribuir a mejorar el estándar de atención y situación de salud del país. </li></ul></ul><ul><ul><li>económicos: reducir las imperfecciones o fallas del mercado, como la asimetría de información </li></ul></ul><ul><ul><li>desarrollo social: cautelar el cumplimiento de derechos y apoyar personas asuman rol mas protagónico en el cuidado de su salud y de su sistema de salud </li></ul></ul><ul><li>Que entes fiscalizadores se ajusten a política de salud </li></ul><ul><ul><li>Ministerio de Salud define Plan de Salud, Superintendencia la sistematiza para los seguros </li></ul></ul><ul><ul><li>Aseguradores se rigen por reglas comunes en materia de Cobertura y Transparencia </li></ul></ul>
  30. 31. Muchas gracias!! Superintendencia de Isapres-Chile www.sisp.cl

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