Derrame pleural generalidades

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  • Pleura parietal tiene grosor fijo Pleura visceral varía de grosor Región craneal es delgada Región caudal es gruesa Pleura visceral contiene más colágeno Facilita unión de Vasos y linfáticos al TC pulmonar Capas de la pleura visceral Endopleura : más externa , células mesoteliales Externa elástica: TC colágeno tipo I Vascular o intersticial : vasos y linfáticos Pleura parietal : Dos láminas : una vascular y otra de TC
  • PHYSIOLOGY OF THE PLEURAL SPACE NORMAL PLEURAL LIQUID AND PROTEIN TURNOVER In the last 10 to 15 years, a consensus has developed that normal pleural liquid arises from the systemic pleural vessels in both pleurae, flows across the leaky pleural membranes into the pleural space, and exits the pleural space via the parietal pleural lymphatics[ 29 ] ( Fig. 68.4 ). In this way, the pleural space is analogous to other interstitial spaces of the body. There are several lines of evidence for this explanation: Intrapleural pressure is lower than the interstitial pressure of either of the pleural tissues.[ 30 ] This pressure difference constitutes a gradient for liquid movement into but not out of the pleural space. The pleural membranes are leaky to liquid and protein. Whether tested in vitro[31] [32] or in situ,[33] the pleura offers little resistance to liquid or protein movement. Mesothelial cells have not been shown to generate an electrical potential difference, as would be expected if there were active transport across them.[31] [32] Although normal pleural liquid has been reported to be alkaline with a higher bicarbonate than plasma,[34] there is no evidence yet for mesothelial participation in generating a bicarbonate gradient. If indeed the mesothelial layer is leaky, it is difficult to explain how mesothelial cells could maintain such a gradient.
  • APPROACH TO PATIENTS WITH PLEURAL EFFUSION The possibility of a pleural effusion should be considered whenever a patient with an abnormal chest radiograph is evaluated. Increased densities on the chest radiograph are frequently attributed to parenchymal infiltrates when they actually represent pleural fluid. Free pleural fluid gravitates to the most dependent part of the thoracic cavity, which is the posterior costophrenic sulcus when the patient is upright. Therefore, if the posterior costophrenic angle is blunted or if the posterior part of the diaphragm is not visible on the lateral chest radiograph, bilateral decubitus chest radiographs or an ultrasonic examination of the pleural space should be obtained to ascertain whether free pleural fluid is present. If the distance between the inside of the thoracic cavity and the outside of the lung is less than 10 mm, the pleural effusion is not likely to be clinically significant and, in any case, will be difficult to sample by thoracentesis. If the distance is greater than 10 mm, an effort should be made to determine the cause of the pleural effusion .
  • Derrame pleural generalidades

    1. 1. Histología pleural  Mesotelio Tapiza la capa más externa de la pleura visceral Cuboides o columnares según la estreches 15 – 40 µm de diámetro y varían el mismo con la presión transpulmonar Grosor de 7 µm Microvellosidades : 600 por célula Unidas por desmosomas y uniones estrechas Tiñen con mesotelina y calretinina
    2. 2. Fisiología pleural  Liquido pleural se forma de vasos sistémicos en ambas pleuras y fluye al espacio  Espacio pleural es similar a espacio intersticial Presión intrapleural es menor que la presión intersticial de cada una de los tejidos pleurales La diferencia de presión es el gradiente de movimiento de líquido al espacio La pleura tienen poca resistencia al movimiento de proteína o líquido
    3. 3. Presiones pleurales  Pared espacio Pulmonar 34 34 8 8 26 26 30 11 5 5 35 16 9 10 Capilar parietal Presión osmótica Presión hidrostática Capilar pulmonar
    4. 4. Exploración  Desviación traqueal contralateral  Posición antiálgica  Aumento de espacios intercostales Abombamiento torácico  FVT ausente  MV ausente ( DP “puro”) MV disminuido (DP con atelectasia)  Matidez
    5. 5. Abordaje diagnóstico  Trasudado ○ Factores sistémicos que influyen sobre producción y absorción Exudado ○ Factores locales que influyen sobre formación y absorción de líquido pleural. ○ Procedimientos diagnósticos adicionales
    6. 6. Mecanismos de producción MECANISMO - EJEMPLO- CLASIFICACIÓN AUMENTO DE LA PRESIÓN MICROVASCULAR-----INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN PERIMICROVASC—ATELECTASIA --TRANSUDADO DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA----HIPOALBUMINEMIA-- TRANSUDADO AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR---NEUMONÍA--EXUDADO DISMINUCIÓN DEL DRENAJE LINFÁTICO--------CÁNCER ---EXUDADO COMUNICACIÓN PLEURO-PERITONEAL--HIDROTORAX HEPATICO--- TRANSUDADO RUPTURA DEL DUCTO TORACICO---QUILOTORAX -----------EXUDADO
    7. 7. Apariencia Amarillo Paja Trasudado Sanguinolento Maligno, TEP , Trauma Blanco Quilotórax o Colesterol Pútrido empiema Viscoso mesotelioma
    8. 8. RX
    9. 9.  Tabiques Libre Loculados ○ Empiema ○ Hemotorax ○ TBC  Cantidad variable Masivo (desplazamiento estructuras) ○ Neoplasia Imagen: Tabiques, Volumen y Etiologia. Rta inflamatoria Intensa Imágenes
    10. 10.  Localización: Típica: senos Sg Menisco Atípica: ○ Subpulmonar elevación de base pulmonar Lado izq separación e/ burbuja gástrica y base pulmonar (N hasta 15mm) sugiere Derrame Subpulmonar ○ Cisural Seudotumor pulmonar o Tumor Fantasma ○ Mediastínico Imágenes
    11. 11. Imágenes  RX: • 75 ml. Perfil seno costofrénico post • 175 ml. Frente seno costofrénico lateral • 1000 ml. 4ª arco costal ant. • 10 ml. Decubito Lat  ECO: • 50 ml. Ante duda de Existencia de Derrame confirmoAnte duda de Existencia de Derrame confirmo con:con: •EcopleuraEcopleura •Rx en decúbito lat (puede ver – 10Rx en decúbito lat (puede ver – 10 Indicaciones:Indicaciones: •Rx Dudosa (pequeño-Rx Dudosa (pequeño- tabicado)tabicado) •Guía punciónGuía punción
    12. 12. Imágenes  TAC • 10 ml. • Muy util para valorar patología subyacente Orientación EtiológicaOrientación Etiológica •Nódulos pleurales •Engrosamiento pleural •Infiltración pared tx- Diafragmática •Masa pulmonar •Atelectasia SugerentesSugerentes DP MalignoDP Maligno
    13. 13. DP LOCULADO
    14. 14. Derrame sub-pulmonar
    15. 15. Derrames Loculados  Los ángulos entre la masa pleural y el pulmón son obtusos.  La superficie de la masa pleural generalmente es suave.  Contenido de la masa es homogéneo.  Más común en: Piotórax Pleuritis tuberculosa.
    16. 16. US  Mucho más sensible que el Rx para detectar derrames pleurales  Detecta complicaciones Septos Lóculos  Permite guiar toracentesis  Cantidad de líquido
    17. 17. US derrame pleural
    18. 18. US Lóculos
    19. 19. Tomografía  Detecta derrames pequeños < 10mm.  Medición del grosor de la pleura.  Distinción de empiema del absceso pulmonar.  Valoración del pulmón adyacente.  Determinar localización masa pulmonar y su composición.  Determinación de fístulas broncopleurales
    20. 20. DP LOCULADO
    21. 21. DP LOCULADO
    22. 22. TAC
    23. 23. GRACIAS

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