Perlas en Alergia e Inmunología Septiembre 2013

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Perlas en Alergia e Inmunología Septiembre 2013

  1. 1. Setiembre 2013 Consideraciones generales: • El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado sobre Inmunología Clínica y Alergología. • El contenido de este material educativo no sustituye al criterio clínico del médico en ninguna circunstancia. • Queda prohibida la reproducción total o parcial de este material educativo para fines que no sean académicos o para fines de lucro. • Las correcciones o sugerencias para mejorar la calidad de este material educativo deben realizarse al autor vía correo electrónico. • Si se requiere alguna aclaración sobre el contenido de este material educativo o se desea hacer alguna consulta al respecto, por favor contactar con el autor vía correo electrónico. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Inmunología Clínica y Alergología, CMP 48830, RNE 022658 Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú jucapul_84@hotmail.com www.alergomed.org www.facebook.com/Alergologo Juan Félix Aldave Pita, MD
  2. 2. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. Director Médico Luke Society International, Trujillo-Perú La especialidad de Inmunología Clínica y Alergología, de reciente desarrollo en el Perú, tiene como uno de sus objetivos el capacitar a los médicos con el fin de lograr una atención excelente para los pacientes con enfermedades alérgicas e inmunológicas. Las enfermedades alérgicas incluyen asma, rinitis alérgica, anafilaxia, dermatitis atópica, urticaria, angioedema, alergia a fármacos, alimentos e insectos. La prevalencia global de estas enfermedades alcanza el 40% de la población, generando morbilidad, mortalidad y costos millonarios a los sistemas de salud. A pesar de su alta prevalencia e impacto, los servicios para pacientes con enfermedades alérgicas están dispersos y lejos de ser ideales. Las Inmunodeficiencias Primarias (IDP) son un grupo de enfermedades causadas por defectos genéticos del sistema inmunitario. Los pacientes, sobre todo niños, están predispuestos a infecciones severas y recurrentes, autoinmunidad, alergias y neoplasias. Las complicaciones de la disfunción del sistema inmunitario pueden ocasionar daño permanente de los órganos e incluso la muerte. A pesar de la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz, la alerta sobre las IDP en nuestro país es muy deficiente. El presente material educativo surge ante la necesidad de solucionar los problemas mencionados, comenzando por una capacitación adecuada de los médicos y personal de salud acerca de la importancia, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades alérgicas e inmunológicas. Bertha Alicia Becerra Sánchez, BSc “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  3. 3. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Coordinadora de Proyectos Luke Society International, Trujillo-Perú PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  4. 4. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. Setiembre 2013 – contenido: • A SYSTEMATIC REVIEW OF THE EFFECT OF THERMAL PROCESSING ON THE ALLERGENICITY OF TREE NUTS (Masthoff LJ, Hoff R, Verhoeckx KCM, van Os-Medendorp H, Michelsen-Huisman A, Baumert JL, Pasmans SG, Meijer Y, Knulst AC. Allergy 2013; 68: 983–993). • IMMEDIATE-TYPE HYPERSENSITIVITY REACTIONS TO PROTON PUMP INHIBITORS (PPI): USEFULNESS OF SKIN TESTS IN THE DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF CROSS-REACTIVITY (Kepil Özdemir S, Yılmaz I, Aydın Ö, Büyüközürk S, Gelincik A, Demirtürk M, Erdogdu D, Cömert S, Erdogan T, Karakaya G, Kalyoncu AF, Öner Erkekol F, Dursun AB, Mısırlıgil Z, Bavbek S. Allergy 2013; 68: 1008–1014). • IMMUNOLOGY OF ATOPIC ECZEMA: OVERCOMING THE TH1/TH2 PARADIGM (Eyerich K, Novak N. Allergy 2013; 68: 974–982). • MACROLIDES FOR THE LONG-TERM MANAGEMENT OF ASTHMA – A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS (Reiter J, Demirel N, Mendy A, Gasana J, Vieira ER, Colin AA, Quizon A, Forno E. Allergy 2013; 68: 1040–1049). • MANY WAYS LEAD TO ROME: A GLANCE AT THE MULTIPLE IMMUNOLOGICAL PATHWAYS UNDERLYING ATOPIC DERMATITIS (Bieber T. Allergy 2013; 68: 957-958). • THE HISTORY OF THE IDEA OF ALLERGY (Igea JM. Allergy 2013; 68: 966–973). • VITAMIN D IN EARLY LIFE: GOOD OR BAD FOR FOOD ALLERGIES? (Querfeld U, Keil T, Beyer K, Stock P. Allergy 2013; 68: 1081-1083). • A CASE OF ANAPHYLAXIS TO ERYTHRITOL DIAGNOSED BY CD203c EXPRESSION-BASED BASOPHIL ACTIVATION TEST (Sugiura S, Kondo Y, Ito K, Hashiguchi A, Takeuchi M, Koyama N. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 222–223). • A NEW PHENOTYPE OF ASTHMA - CHEST TIGHTNESS AS THE SOLE PRESENTING MANIFESTATION (Shen H, Hua W, Wang P, Li W. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 226–227). • CONTACT DERMATITIS TO VITAMIN K1 IN AN EYE CREAM (Lopez-Lerma I, Vilaplana J. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 227–228). • FEF25-75: A MARKER FOR SMALL AIRWAYS AND ASTHMA CONTROL (Ciprandi G, Cirillo I, Pasotti I, Massimo Ricciardolo FL. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 233–234). • IMMUNOTHERAPY FOR MOUSE BITE ANAPHYLAXIS AND ALLERGY (Bunyavanich S, Donovan MA, Sherry JM, Diamond DV. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 233–234). • LIPID MEDIATORS AND ALLERGIC DISEASES (Fanning LB, Boyce JA. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 155–162). “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  5. 5. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • TREATMENT OF PATIENTS WHO PRESENT AFTER AN EPISODE OF ANAPHYLAXIS (Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 170–175). • USE OF VACCINES IN THE EVALUATION OF PRESUMED IMMUNODEFICIENCY (Ballow M. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 163–166). • CONTINUOUS G-CSF THERAPY FOR ISOLATED CHRONIC MUCOCUTANEOUS CANDIDIASIS: COMPLETE CLINICAL REMISSION WITH RESTORATION OF IL-17 SECRETION (Wildbaum G, Shahar E, Katz R, Karin N, Etzioni A, Pollack S. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 761-764). • DEVELOPMENT OF A VALIDATED BLOOD TEST FOR NICKEL SENSITIZATION (Pacheco K, Barker L, Maier L, Erb S, Sills M, Knight V. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 767-769). • EFFICACY AND SAFETY OF CANAKINUMAB IN URTICARIAL VASCULITIS: AN OPEN-LABEL STUDY (Krause K, Mahamed A, Weller K, Metz M, Zuberbier T, Maurer M. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 751-754). • LONG-TERM FOLLOW-UP OF ORAL IMMUNOTHERAPY FOR COW’S MILK ALLERGY (Keet CA, Seopaul S, Knorr S, Narisety S, Skripak J, Wood RA. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 737-739). • MASSIVELY PARALLEL SEQUENCING REVEALS MATERNAL SOMATIC IL2RG MOSAICISM IN AN X-LINKED SEVERE COMBINED IMMUNODEFICIENCY FAMILY (Alsina L, González-Roca E, Teresa Giner M, Piquer M, Puga I, Pascal M, Ruiz-Ortiz E, Badell I, Martín-Mateos MA, Cerutti A, Juan M, Yagüe J, Plaza AM, Aróstegui JI. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 741-743). • NATURAL KILLER CELL DEFICIENCY (Orange J. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 515-525). • NATURAL KILLER CELLS IN PATIENTS WITH ALLERGIC DISEASES (Deniz G, van de Veen W, Akdis M. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 527-535). • THE EDITOR’S CHOICE (Leung DYM, Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 545-546). • ALLERGIC REACTIONS TO VACCINES (Wood RA. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 521–526). • CHRONIC PRURITUS ASSOCIATED WITH DERMATOLOGIC DISEASE IN INFANCY AND CHILDHOOD: UPDATE FROM AN INTERDISCIPLINARY GROUP OF DERMATOLOGISTS AND PEDIATRICIANS (Metz M, Wahn U, Gieler U, Stock P, Schmitt J, Blume-Peytavi U. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 527–539). • DEVELOPMENT OF FOOD ALLERGIES IN PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) TREATED WITH GASTRIC ACID SUPPRESSIVE MEDICATIONS (Trikha A, Baillargeon JG, Kuo Y, Tan A, Pierson K, Sharma G, Wilkinson G, Bonds RS. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 582–588). • INTESTINAL PERMEABILITY IN CHILDREN WITH FOOD ALLERGY ON SPECIFIC ELIMINATION DIETS (Järvinen KM, Konstantinou GN, Pilapil M, Arrieta M-C, Noone S, Sampson HA, Meddings J, Nowak-Wezgrzyn A. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 589–595. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 511). PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  6. 6. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • NO EFFECT OF PROBIOTICS ON RESPIRATORY ALLERGIES: A SEVEN-YEAR FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN INFANCY (Abrahamsson TR, Jakobsson, T, Björkstén B, Oldaeus G, Jenmalm MC. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 556–561). • ORAL IMMUNOTHERAPY AND TOLERANCE INDUCTION IN CHILDHOOD (Tang MLK, Martino DJ. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 512–520). “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  7. 7. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • A CASE OF RELAPSING POLYCHONDRITIS AND HYPOGAMMAGLOBULINEMIA (Gavrilova T, Capitle E. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 147–148): • Policondritis recidivante: inflamación recurrente del cartílago mediada por el sistema inmunitario; más frecuente en mujeres de 40-60 años de edad; diagnóstico: 3 de 6 criterios (condritis del pabellón auricular, condritis nasal, poliartritis inflamatoria no erosiva, inflamación ocular, condritis del tracto respiratorio, disfunción coclear o vestibular); tratamiento: corticoides, inmunosupresores, terapia biológica (anti-TNFα, antagonistas de IL-1R, anti-IL-6, anti-CD20). • Se reporta el caso de una mujer de 37 años de edad con policondritis recidivante e hipogammaglobulinemia (↓ IgG, ↓ IgM) de etiología inexplicada (¿quizás por el uso frecuente de corticoides?) → mejoría significativa de la policondritis con prednisona y metotrexate. • A SYSTEMATIC REVIEW OF THE EFFECT OF THERMAL PROCESSING ON THE ALLERGENICITY OF TREE NUTS (Masthoff LJ, Hoff R, Verhoeckx KCM, van Os-Medendorp H, Michelsen-Huisman A, Baumert JL, Pasmans SG, Meijer Y, Knulst AC. Allergy 2013; 68: 983–993): • Alergia a alimentos: prevalencia global va en aumento; impacto: mortalidad, morbilidad, ↓ calidad de vida; tratamiento: evitación, epinefrina autoinyectable, inmunoterapia (en investigación). • La alergenicidad de los alimentos puede alterarse por los procesos de cocción (ej. 60% de los pacientes con alergia al huevo o a la leche pueden tolerar huevo o leche cocida; la cocción puede ↑ la alergenicidad de la comida de mar; la cocción puede ↓ la alergenicidad de las proteínas PR-10 de almendras y avellanas). • IMMEDIATE-TYPE HYPERSENSITIVITY REACTIONS TO PROTON PUMP INHIBITORS (PPI): USEFULNESS OF SKIN TESTS IN THE DIAGNOSIS AND ASSESSMENT OF CROSS-REACTIVITY (Kepil Özdemir S, Yılmaz I, Aydın Ö, Büyüközürk S, Gelincik A, Demirtürk M, Erdogdu D, Cömert S, Erdogan T, Karakaya G, Kalyoncu AF, Öner Erkekol F, Dursun AB, Mısırlıgil Z, Bavbek S. Allergy 2013; 68: 1008–1014): PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  8. 8. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • Las pruebas cutáneas pueden ser de utilidad en el diagnóstico de alergia inmediata a los inhibidores de bomba de protones (sensibilidad, especificidad, VPN y VPP = 58.8%, 100%, 70.8%, 100%, respectivamente) y de reactividad cruzada entre ellos. • En pacientes con historia clínica positiva y pruebas cutáneas negativas se debe realizar prueba de provocación oral. • IMMUNOLOGY OF ATOPIC ECZEMA: OVERCOMING THE TH1/TH2 PARADIGM (Eyerich K, Novak N. Allergy 2013; 68: 974–982): • Dermatitis atópica: enfermedad cutánea crónica frecuente (3% de adultos, 20% de niños); impacto: ↓ calidad de vida, ↑ predisposición a infecciones cutáneas (bacterias, virus, hongos) y otras alergias. • Factores patogénicos (genéticos, epigenéticos, ambientales): (i) defectos de barrera cutánea, (ii) disregulación inmunitaria innata, (iii) disregulación inmunitaria adaptativa (↑ inflamación TH2 y TH22, alteración inflamación TH1 y TH17, ↓ respuestas T reguladoras), (iv) respuesta inmunitaria exagerada ante moléculas propias y no propias (ej. aeroalérgenos, alimentos, microbios), (v) colonización microbiana cutánea alterada, (vi) desórdenes psicológicos (estrés, ansiedad). • MACROLIDES FOR THE LONG-TERM MANAGEMENT OF ASTHMA – A META- ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS (Reiter J, Demirel N, Mendy A, Gasana J, Vieira ER, Colin AA, Quizon A, Forno E. Allergy 2013; 68: 1040–1049): • Asthma: alta prevalencia global (20% de niños, 10% de adultos); pilares de tratamiento: corticoides inhalados, β2-agonistas inhalados (muchos pacientes no responden a terapia convencional). • Macrólidos: (i) acción antibacteriana (incluyendo contra Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae); (ii) efectos inmunomoduladores/antiinflamatorios (ej. ↓ IL-8). • Los macrólidos pueden servir en pacientes con enfermedades respiratorias inflamatorias crónicas (ej. asma [sobre todo fenotipo no eosinofílico], EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística, panbronquiolitis difusa, bronquiolitis obliterante postrasplante). “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  9. 9. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • MANY WAYS LEAD TO ROME: A GLANCE AT THE MULTIPLE IMMUNOLOGICAL PATHWAYS UNDERLYING ATOPIC DERMATITIS (Bieber T. Allergy 2013; 68: 957-958): • Terapia ‘futurística’ para dermatitis atópica (DA): determinar fenotipos específicos de DA usando biomarcadores clínicos, de laboratorio, histológicos y genéticos → individualizar terapia. • THE HISTORY OF THE IDEA OF ALLERGY (Igea JM. Allergy 2013; 68: 966–973): • Clemens von Pirquet usó el térmico ‘alergia’ por primera vez en 1906 (del griego allos [‘otro o diferente’] y ergia [‘energía o acción’]) para describir “el cambio de respuesta del sistema inmunitario luego de la exposición a un antígeno” (incluyendo inmunidad protectora y reacciones de hipersensibilidad). • Actualmente el término alergia se refiere solamente a las reacciones de hipersensibilidad. • UTILIZING METABOLOMICS TO DISTINGUISH ASTHMA PHENOTYPES: STRATEGIES AND CLINICAL IMPLICATIONS (Reisdorph N, Wechsler ME. Allergy 2013; 68: 959–962): • Terapia ‘futurística’ para asma: uso de biomarcadores para identificar fenotipos específicos de asma → individualizar terapia (ej. asma inducido por leucotrienos → dar antileucotrienos). • Metabolómica: estudio de procesos químicos que involucran metabolitos; importante para descubrir biomarcadores y elucidar mecanismos de enfermedad (ej. estudio metabolómico del aire espirado, lavado broncoalveolar, orina o suero en pacientes con asma). • VITAMIN D IN EARLY LIFE: GOOD OR BAD FOR FOOD ALLERGIES? (Querfeld U, Keil T, Beyer K, Stock P. Allergy 2013; 68: 1081-1083): • La influencia de los niveles séricos de vitamina D o de la suplementación con vitamina D en el desarrollo de enfermedades alérgicas no está bien establecida. PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  10. 10. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • A CASE OF ANAPHYLAXIS TO ERYTHRITOL DIAGNOSED BY CD203c EXPRESSION- BASED BASOPHIL ACTIVATION TEST (Sugiura S, Kondo Y, Ito K, Hashiguchi A, Takeuchi M, Koyama N. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 222–223): • Los aditivos en alimentos o fármacos pueden causar reacciones alérgicas (considerar en pacientes con múltiples reacciones alérgicas a alimentos no relacionados). • Eritritol: polialcohol (azúcar alcohol) edulcorante usado ampliamente en la industria. • Se reporta el caso de una niña de 8 años de edad con anafilaxia recurrente por eritritol (como ingrediente de snacks, goma de mascar, leche y té con leche) → diagnóstico: prick test positivo, provocación oral positiva, test de activación de basófilos positivo. • A NEW PHENOTYPE OF ASTHMA - CHEST TIGHTNESS AS THE SOLE PRESENTING MANIFESTATION (Shen H, Hua W, Wang P, Li W. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 226–227): • Se reportan 24 pacientes con asma (10 varones, 14 mujeres, edad media=34.5 años) cuyo único síntoma era opresión torácica recurrente (exclusión de diagnósticos alternativos, pruebas de función pulmonar alteradas, buena respuesta a corticoides inhalados ± LABA). • CONTACT DERMATITIS TO VITAMIN K1 IN AN EYE CREAM (Lopez-Lerma I, Vilaplana J. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 227–228): • Los ingredientes de cosméticos (fragancias, resinas, preservantes, vehículos) son agentes causales frecuentes en la dermatitis por contacto en párpados. • Usos de vit K1: (i) uso sistémico: procoagulante, antidoto de warfarina; (ii) uso tópico: cosméticos para aclarar la piel y tratar patologías como la púrpura actínica. • Se reporta el caso de una mujer de 23 años de edad con dermatitis por contacto con vit K en una crema antiarrugas → diagnóstico: prueba del parche positiva. • FEF25-75: A MARKER FOR SMALL AIRWAYS AND ASTHMA CONTROL (Ciprandi G, Cirillo I, Pasotti I, Massimo Ricciardolo FL. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 233– 234): “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  11. 11. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • FEF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el 25% y 75% de la capacidad vital) refleja mejor el funcionamiento de las vías aéreas pequeñas en comparación con el FEV1 (volumen espiratorio forzado en el 1er segundo). • No subestimar un FEF25-75 alterado, incluso en pacientes con FEV1 normal. • IMMUNOTHERAPY FOR MOUSE BITE ANAPHYLAXIS AND ALLERGY (Bunyavanich S, Donovan MA, Sherry JM, Diamond DV. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 233– 234): • Alergia a animales de laboratorio: afecta 11-44% de trabajadores; sobre todo rinoconjuntivitis y asma; tratamiento: evitación, uso de protección. • Alergia a ratón: 3 alérgenos principales (Mus m 1, Mus m 2, albúmina), presentes en el epitelio, pelo, orina y suero. • Se reporta el caso de un hombre de 55 años de edad (trabajador con ratones de laboratorio) con anafilaxia luego de ser mordido por un ratón → diagnóstico: prick test positivo, ↑ IgE específica → tratamiento: inmunoterapia subcutánea con antígeno de ratón (cambio de empleo no era posible). • La inmunoterapia con alergenos ocupacionales debe considerarse en pacientes de alto riesgo que no pueden evitar la exposición. • LIPID MEDIATORS AND ALLERGIC DISEASES (Fanning LB, Boyce JA. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 155–162): • Mediadores lipídicos (ej. prostaglandinas [PG], leucotrienos [LT], tromboxanos [TX], lipoxinas [LX]): moléculas bioactivas generadas a partir de fosfolípidos de membrana; importancia clínica: (i) rol en procesos fisiopatológicos, incluyendo respuestas inmunitarias/inflamatorias (ej. efectos proalérgicos de LT, PGD2 y TXA2; efectos antialérgicos de PGE2 y PGI2); (ii) marcadores diagnósticos (ej. LTE4 urinario, TXA2 urinario, LT en aire espirado); (iii) blancos terapéuticos (ej. antagonistas del receptor de CysLT, inhibidores de 5-lipoxigenasa, antagonistas del receptor de PGD2 [CRTH2], antagonistas del receptor de TX, agonistas del receptor de PGE2 [EP]). • La inhibición de las ciclooxigenasas generalmente resulta en mayor inflamación alérgica. PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  12. 12. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • TREATMENT OF PATIENTS WHO PRESENT AFTER AN EPISODE OF ANAPHYLAXIS (Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 170–175): • Los alergólogos deben conocer: (i) cómo tratar la anafilaxia aguda (puede ocurrir durante aplicación de inmunoterapia, pruebas cutáneas, provocación o desensibilización); (ii) cómo evaluar y manejar a un paciente con historia clínica sospechosa de anafilaxia (confirmar diagnóstico, determinar la etiología, brindar un plan de manejo para prevenir y tratar episodios posteriores). • Abordaje de un paciente con historia clínica sospechosa de anafilaxia: (i) evaluar alergenos potenciales (ej. alimentos, fármacos, insectos, ejercicio, menstruación, etc.); (ii) detallar todos los signos y síntomas (naturaleza, inicio, duración, recurrencia, respuesta al tratamiento); (iii) excluir diagnósticos diferenciales (ej. síndrome carcinoide, mastocitosis, flush inducido por drogas [niacina, nicotina, IECA, corticoides, alcohol, etc.); (iv) solicitar pruebas de laboratorio apropiadas (ej. triptasa sérica, determinación de IgE específica; (v) dar instrucciones detalladas sobre prevención y manejo rápido de un nuevo episodio (ej. evitación, epinefrina autoinyectable, posición supino, etc.). • Anafilaxia puede presentarse sin síntomas cutáneos (urticaria, angioedema) en >20% de pacientes. • USE OF VACCINES IN THE EVALUATION OF PRESUMED IMMUNODEFICIENCY (Ballow M. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 163–166): • Importancia de evaluar respuestas de anticuerpos en pacientes con inmunodeficiencias primarias: (i) diagnosticar deficiencia de anticuerpos específicos; (ii) diagnosticar inmunodeficiencia común variable; (iii) indicar terapia de reemplazo con inmunoglobulina. • Vacunas para evaluar la respuesta a anticuerpos: (i) T-dependiente: Haemophilus influenzae tipo b conjugada, meningocócica conjugada, neumocócica conjugada (ej. Prevnar 13), rabia, tétanos; (ii) T-independiente: meningocócica con polisacáridos, neumocócica con polisacáridos (ej. Pneumovax 23). • CONTINUOUS G-CSF THERAPY FOR ISOLATED CHRONIC MUCOCUTANEOUS CANDIDIASIS: COMPLETE CLINICAL REMISSION WITH RESTORATION OF IL-17 “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  13. 13. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SECRETION (Wildbaum G, Shahar E, Katz R, Karin N, Etzioni A, Pollack S. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 761-764): • Defectos genéticos en la inmunidad TH17 (ej. deficiencia de IL-17F, IL17RA, STAT3, CARD9, STAT1 GOF) → candidiasis mucocutánea crónica (CMC). • Se reporta el caso de una mujer de 59 años de edad con CMC por hiperfunción de STAT1 → tratamiento exitoso: G-CSF (filgrastim) subcutáneo 5 μg/kg 2 veces/semana (manteniendo leucocitos ≤15,000/mm3 con 80-90% granulocitos). • DEVELOPMENT OF A VALIDATED BLOOD TEST FOR NICKEL SENSITIZATION (Pacheco K, Barker L, Maier L, Erb S, Sills M, Knight V. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 767-769): • Razones para falla de implantes articulares: alergia retardada a metales, infección, incompatibilidad mecánica. • Diagnóstico de alergia retardada a metales: test del parche (gold standard), test de proliferación linfocitaria. • EFFICACY AND SAFETY OF CANAKINUMAB IN URTICARIAL VASCULITIS: AN OPEN-LABEL STUDY (Krause K, Mahamed A, Weller K, Metz M, Zuberbier T, Maurer M. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 751-754): • Vasculitis urticarial (VU): (i) manifestaciones clínicas: rash urticarial (lesiones individuales >24 horas, con quemazón/dolor más que prurito, hiperpigmentación o púrpura residual frecuente); compromiso sistémico (ej. articulaciones, riñones, tracto respiratorio y GI), especialmente en pacientes con UV hipocomplementémica; (ii) histología: vasculitis leucocitoclástica; (iii) etiología: poco clara en la mayoría de casos (puede asociarse con enfermedades del tejido conectivo, infecciones, desórdenes hematológicos); (iv) fisiopatología: enfermedad autoinflamatoria/autoimmune (IL-1 parece tener rol importante); (v) tratamiento: no está estandarizado, depende de la severidad, incluye antihistamínicos, AINES, colchicina, inmunomoduladores, inmunosupresores, anakinra (antagonista de IL-1R), anti-IL6. • Canakinumab (anti-IL-1β) puede ser una terapia efectiva y segura para pacientes con UV. PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  14. 14. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • LONG-TERM FOLLOW-UP OF ORAL IMMUNOTHERAPY FOR COW’S MILK ALLERGY (Keet CA, Seopaul S, Knorr S, Narisety S, Skripak J, Wood RA. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 737-739): • Alergia a alimentos: prevalencia global va en aumento; tratamiento convencional: evitación (no previene exposición accidental), epinefrina autoinyectable, seguimiento (posibilidad de resolución espontánea). • Inmunoterapia oral con alimentos (OIT): en investigación; beneficios potenciales: inducción de tolerancia a largo plazo, ↑ calidad de vida, ↓ riesgo de exposición accidental; limitaciones: reacciones alérgicas durante el tratamiento, falla terapéutica. • Se reporta el seguimiento (3 a 5 años) de 32 niños que recibieron OIT para leche de vaca → resultados mixtos a largo plazo, algunos niños perdieron la desensibilización a lo largo del tiempo → OIT aún no está lista para la práctica clínica. • MASSIVELY PARALLEL SEQUENCING REVEALS MATERNAL SOMATIC IL2RG MOSAICISM IN AN X-LINKED SEVERE COMBINED IMMUNODEFICIENCY FAMILY (Alsina L, González-Roca E, Teresa Giner M, Piquer M, Puga I, Pascal M, Ruiz-Ortiz E, Badell I, Martín-Mateos MA, Cerutti A, Juan M, Yagüe J, Plaza AM, Aróstegui JI. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 741-743): • Inmunodeficiencia combinada severa (SCID): defectos genéticos que causan (casi) ausencia de linfocitos T → ↓ marcada de inmunidad celular y humoral → infecciones severas (incluyendo oportunistas), curso fatal si no reciben tratamiento (trasplante de progenitores hematopoyéticos o terapia génica). • El mosaicismo somático puede intervenir en la patogénesis de las inmunodeficiencias primarias (ej. ALPS, NOMID, X-SCID); su detección es importante para la consejería genética. • NATURAL KILLER CELL DEFICIENCY (Orange J. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 515-525): • Funciones de linfocitos NKs: (i) citotoxicidad directa; (ii) secreción de citocinas (ej. IFN-γ); (iii) regulación inmunitaria. “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  15. 15. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • Defectos en NK pueden ocurrir: (i) como parte de defectos genéticos inmunitarios más amplios (al menos 46 inmunodeficiencias primarias, como X-SCID, ADA-SCID o disgenesia reticular); (ii) como el principal defecto inmunitario (‘deficiencia de linfocitos NK’). • Deficiencia de linfocitos NK (NKD): (i) NKD clásica subtipo 1 (defecto en GATA2, autosómico dominante); (ii) NKD clásica subtipo 2 (defecto en MCM4, autosómico recesivo); (iii) NKD funcional subtipo 1 (defecto en FCGR3A, autosómico recesivo). • NATURAL KILLER CELLS IN PATIENTS WITH ALLERGIC DISEASES (Deniz G, van de Veen W, Akdis M. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 527-535): • Linfocitos NK: (i) destruyen células infectadas por ciertos virus y células tumorales; (ii) regulan la función de otras células a través de la secreción de citocinas o contacto directo; (iii) 4 subtipos: NK1 (favorecen inmunidad TH1), NK2 (favorecen inmunidad TH2), NK reguladores (regulan respuestas inmunitarias), NK22 (protegen epitelios?); (iv) funciones importantes ante infecciones virales, cáncer, autoinmunidad, embarazo y trasplante; (v) rol en alergias no está bien definido. • THE EDITOR’S CHOICE (Leung DYM, Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 545- 546): • Predictores de mal control en niños de 3 años de edad con sibilantes: pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos, historia de exacerbaciones previas, ↓ función pulmonar, eccema. • Deficiencia de TTC7A (tetratricopeptide repeat domain 7A) → inmunodeficiencia combinada con atresia intestinal múltiple. • Reacciones inmunitarias patológicas mediadas por linfocitos T citotóxicos: síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, enfermedad injerto contra huésped → es necesario desarrollar terapias específicas inhibidoras de los linfocitos T citotóxicos, como la presentada por Wang et al. (usando una quimera aptámero- siRNA). • Parto natural, lactancia materna, mayor número de hermanos → ↑ microbiota beneficiosa → ↓ riesgo de alergia. PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  16. 16. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • Defectos de WASP (Wiskott-Aldrich syndrome protein) → síndrome de Wiskott- Aldrich (mutaciones con pérdida de función), trombocitopenia ligada al X (mutaciones con pérdida de función), neutropenia ligada al X (mutaciones con hiperfunción). • ALLERGIC REACTIONS TO VACCINES (Wood RA. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 521–526): • ¿Qué hacer ante un reporte de reacción adversa a vacunas? (i) si la historia clínica sugiere reacción alérgica mediada por IgE, realizar pruebas cutáneas o in vitro para detectar IgE específica frente a la vacuna o sus componentes; (ii) si las pruebas cutáneas son negativas (es preferible que las realice un alergólogo experimentado), el paciente usualmente tolerará la vacuna; (iii) si las pruebas cutáneas son positivas, se debe valorar el riesgo-beneficio de aplicar la vacuna; si se decide aplicarla, hacerlo a dosis graduales y en un ambiente preparado para manejar una anafilaxia; (iv) se debe buscar el alérgeno específico causante de la reacción (ej. gelatina, huevo, etc.) porque éste puede encontrarse también en otras vacunas. • Principales agentes causales de reacciones alérgicas a vacunas: gelatina (SPR, influenza, varicela, zoster, fiebre amarilla, rabia, tifoidea), huevo (fiebre amarilla, cantidades mínimas en influenza), levadura (hepatitis B, virus papiloma humano), látex (en algunos frascos o jeringas), antibióticos (en diversas vacunas), caseína (vacunas con pertussis), preservantes. • ¿Está contraindicada la aplicación de la vacuna contra la influenza en pacientes con alergia al huevo? No. • CHRONIC PRURITUS ASSOCIATED WITH DERMATOLOGIC DISEASE IN INFANCY AND CHILDHOOD: UPDATE FROM AN INTERDISCIPLINARY GROUP OF DERMATOLOGISTS AND PEDIATRICIANS (Metz M, Wahn U, Gieler U, Stock P, Schmitt J, Blume-Peytavi U. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 527–539): • Prurito: sensación usualmente molesta que provoca un deseo de rascado; desencadenantes posibles: sudoración, xerosis, temperatura, estrés emociones, alimentos, ejercicio, fármacos, infecciones, antígenos tumorales, sustancias tóxicas, metabolitos tóxicos. • Prurito crónico (>6 semanas): (i) síntoma más molesto en muchas enfermedades; (ii) ↓ calidad de vida; (iii) historia clínica debe incluir localización, severidad, “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  17. 17. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins presencia/ausencia de lesiones, edad de inicio, duración, evolución, desencadenantes, mitigantes, síntomas asociados; (iii) el tratamiento debe ser basado en guías clínicas (restauración de barrera cutánea, ↓ inflamación, antipruriginosos, intervenciones psicológicas, etc.). • Prurito crónico puede clasificarse en 3 grupos: (i) prurito en piel primariamente inflamada (enfermedades dermatológicas subyacentes como dermatitis atópica o urticaria crónica); (ii) prurito en piel no inflamada; (iii) prurito con lesiones secundarias por rascado, como el prúrigo nodular (grupos ii y iii incluyen pacientes con enfermedades sistémicas [ej. enfermedad hepática, enfermedad renal, cáncer, enfermedad endocrinológica, enfermedad hematológica], psiquiátricas y embarazo). • DEVELOPMENT OF FOOD ALLERGIES IN PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) TREATED WITH GASTRIC ACID SUPPRESSIVE MEDICATIONS (Trikha A, Baillargeon JG, Kuo Y, Tan A, Pierson K, Sharma G, Wilkinson G, Bonds RS. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 582–588): • El uso de fármacos supresores del ácido gástrico (ej. omeprazol, ranitidina) puede incrementar el riesgo de alergias a alimentos. • Hipótesis: fármacos supresores de ácido gástrico → ↓ ácido gástrico → ↓ degradación de alérgenos alimentarios → ↑ riesgo de alergias a alimentos. • INTESTINAL PERMEABILITY IN CHILDREN WITH FOOD ALLERGY ON SPECIFIC ELIMINATION DIETS (Järvinen KM, Konstantinou GN, Pilapil M, Arrieta M-C, Noone S, Sampson HA, Meddings J, Nowak-Wezgrzyn A. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 589– 595. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 511): • Epitelio intestinal normal → (i) absorbe moléculas pequeñas; (ii) excluye moléculas grandes. • El incremento de la permeabilidad intestinal podría ser un factor patogénico en un subgrupo de niños con alergias a alimentos. • NO EFFECT OF PROBIOTICS ON RESPIRATORY ALLERGIES: A SEVEN-YEAR FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN INFANCY (Abrahamsson TR, Jakobsson, T, Björkstén B, Oldaeus G, Jenmalm MC. Pediatr Allergy Immunol 2013: 24: 556–561): PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013
  18. 18. El propósito de este material educativo es brindar conocimiento práctico actualizado en Inmunología Clínica y Alergología. En ninguna circunstancia sustituye al criterio clínico del médico. • No se ha demostrado algún efecto protector del uso de probióticos durante la gestación e infancia sobre la prevalencia de alergias respiratorias en la niñez. • ORAL IMMUNOTHERAPY AND TOLERANCE INDUCTION IN CHILDHOOD (Tang MLK, Martino DJ. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 512–520): • Alergia a alimentos: prevalencia global va en aumento; tratamiento convencional: evitación (no previene exposición accidental), epinefrina autoinyectable, seguimiento (posibilidad de resolución espontánea); tratamiento ideal: restaurar la tolerancia a los alérgenos (inmunoterapia). • Inmunoterapia oral con alimentos (OIT): en investigación; beneficios potenciales: inducción de tolerancia a largo plazo, ↑ calidad de vida, ↓ riesgo de exposición accidental; limitaciones: reacciones alérgicas durante el tratamiento, falla terapéutica. • Factores asociados a alergia alimentaria: (i) ↑ inflamación intestinal; (ii) ↓ barrera epitelial intestinal; (iii) uso de fármacos supresores del ácido gástrico; (iv) ↑ microbiota proinflamatoria (ej. clostridios, estafilococos); (v) ↑ respuestas TH2 (incluyendo producción de IgE). • Factores que promueven tolerancia oral: (i) ↑ microbiota tolerogénica (Lactobacillus, Bifidobacterium); (ii) ↑ células dendríticas tolerogénicas; (iii) ↑ respuestas T reguladoras (CD4+CD25+ iTregs, linfocitos Th3, linfocitos Tr1, CD8+ Tregs); (iv) ↑ respuestas TH1; (v) ↑ moléculas tolerogénicas (ácido retinoico, TGF-β, TSLP, IDO, IL- 10, IgG4, IgA). * Como complemento al presente material, sugiero revisar las publicaciones de AllergyWatch: http://www.acaai.org/Pages/allergy-watch.aspx “El conocimiento envanece pero el amor edifica” 1 Corintios 8:1
  19. 19. Juan Carlos Aldave Becerra, MD Servicio de Alergia e Inmunología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins El conocimiento envanece pero el amor edifica El desarrollo del conocimiento científico nos ha permitido mejorar el manejo de numerosas enfermedades que afectan al ser humano y prolongar así nuestra expectativa de vida. Por otro lado, dicho conocimiento ha facilitado acciones que destruyen el mundo donde vivimos, por ejemplo, guerras, contaminación ambiental, matanzas entre seres humanos, y muchas más. Hace siglos, cuando el rey Salomón ofreció ofrendas a Dios, Dios le dijo: “Salomón, pídeme lo que quieras que te dé”. El rey le pidió sabiduría y ciencia para gobernar bien a su nación. Dios se las concedió, ordenándole que le amara y le sea obediente. Mientras Salomón y amó obedeció a Dios, su reinado fue uno de los más grandes que ha existido en la humanidad. Cuando el rey dejó de obedecer a Dios su vida se volvió vacía, a pesar de poseer mucho conocimiento, riquezas, poder y deleites, de manera que luego de 40 años de reinado Salomón concluye: “Todo lo que existe en el mundo es vanidad y aflicción de espíritu”. El mensaje fundamental es que el conocimiento sin amor se torna vacío y muchas veces contraproducente. La Santa Biblia nos dice que Dios es amor y lo expresó en la muerte expiatoria de su hijo Jesucristo de modo que, al reconocer nuestros pecados y creer en Él como nuestro Salvador, pasamos a ser sus hijos y recibimos la fuente inagotable de amor verdadero, amor del cual carece tanto nuestra sociedad. Tenemos la oportunidad de conocer a Dios y llenarnos de amor y conocimiento, para que nosotros, nuestras familias y nuestra sociedad tengamos un propósito de vivir. Juan Félix Aldave Pita, MD Director Médico Luke Society International, Trujillo-Perú PERLAS EN ALERGIA E INMUNOLOGÍA Setiembre 2013

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