Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Zaburzenia rytmu
serca
Kurs zaawansowane
zabiegi reanimacyjne
2016
Postępowanie wstępne
Ocena objawów wg schematu ABCDE:
• Stan pacjenta (stabilny czy niestabilny);
• Charakter arytmii;
T...
Postępowanie wstępne
Wykonać 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli
to możliwe).
Należy wyrównywać wszelkie zaburzenia
elektrolit...
Opcje terapeutyczne
Elektryczna (kardiowersja, stymulacja serca):
Pacjenci niestabilni (objawy niepokojące)
Farmakologicz...
Objawy niepokojące
Wstrząs;
Omdlenie/utrata przytomności – w następstwie
zredukowanego przepływu mózgowego;
Niewydolnoś...
Kardiowersja elektryczna
 Wyładowanie elektryczne zsynchronizowane z
aktywnością elektryczną serca (załamek R w EKG,
właś...
Kardiowersja elektryczna
 Największa skuteczność - przednio-tylne ułożenie
elektrod;
 Chory na czczo w odpowiednim zniec...
Kardiowersja elektryczna
 Ryzyko kardiowersji - incydenty zatorowe i
zaburzenia rytmu serca.
 Stężenie potasu w surowicy...
Kardiowersja elektryczna
Faza oddechowa:
 Opór klatki piersiowej osiąga najmniejsze wartości
na końcu wydechu.
 Dodatnie...
Kardiowersja elektryczna
 Typowa – pozycja
mostkowo-koniuszkowa;
 Bok-bok : elektrody na
bocznych ścianach klatki
piersi...
Kardiowersja elektryczna
 Przód – tył: jedna elektroda z
przodu nad lewą okolicą
przedsercową, druga elektroda
z tyłu tuż...
ABCDE
02, iv, EKG,
Sat02,CTK
Przyczyny ?
 Wstrząs
 Omdlenie
 Niewydolność krążenia
 Niedokrwienie serca
Wąski QRS ?
<0...
Pacjent niestabilny
 Jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna
podać iv. 300 mg amiodaronu w
czasie 10–20 minut i ponowić pró...
Pacjent niestabilny
QRS wąski (<0,12 sek)
Wąski regularny:
 Manewry ↑ napięcie
nerwu błędnego
 Adenozyna 6 mg w
szybkim wstrzyknięciu
 Nies...
QRS wąski regularny
Masaż zatoki szyjnej
 Dwie techniki masażu:
• Masaż ruchem okrężnym przez ok. 15 sekund;
• Ucisk na zatokę i jego zwalnia...
Próba Valsalvy
 Pacjent w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu
klatki piersiowej o około 10-15 stopni;
 Wydmuchanie p...
Adenozyna
 Pozycja leżąca pacjenta;
 Należy poinformować o objawach ubocznych
związanych z iniekcją adenozyny;
 W szybk...
Rodzaje
 Nawrotny częstoskurcz węzłowy
(atrioventricular nodal reentrant
tachycardia AVNRT) - 60%;
 Nawrotny częstoskurc...
Częstoskurcze nawrotne
Nawrotny częstoskurcz węzłowy:
 Zazwyczaj załamek P po zespole QRS (RP < PR);
 < 70 msek. od zała...
Nawrotny częstoskurcz węzłowy
Nawrotny częstoskurcz
przedsionkowo - komorowy
 fwefrgwrfew
Częstoskurcz przedsionkowy
Częstoskurcz przedsionkowy
100-250/min;
Dodatni załamek P poprzedza zespół QRS
(może być przesłonięty załamkiem T);
Mor...
Inne leki w leczeniu doraźnym
Blokery kanałów wapniowych:
 Verapamil: 2,5-5 mg iv. w czasie 2 minut
kolejne dawki 5-10 mg...
Inne leki w leczeniu doraźnym
Β-blokery
 Metoprolol: 10-15 mg. w dawkach podzielonych:
wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a ...
Chory niestabilny
Chory niestabilny
Poziomy energii do kardiowersji:
 Pierwsze wyładowanie energia 100 J jednofazowa
lub 70 – 120 J dwufazo...
QRS wąski regularny
 Brak reakcji na leczenie
Trzepotanie przedsionków
 Zwolnienie czynności komór umożliwia
widocznienie wyjściowego rytmu przedsionków
(masaż zatoki ...
Trzepotanie przedsionków
 Rytm przedsionkowy o częstości 250-350/min;
 Na podłożu organicznej choroby serca (wada
zastaw...
Trzepotanie przedsionków
 Verapamil, diltiazem, digoxyna, β-blokery zwalniają
akcję komór (wydłużają przewodnictwo AV);
...
QRS wąski nieregularny
Migotanie przedsionków
 Najczęstsze zaburzenie rytmu serca (1-2% populacji);
 Częstość wzrasta z wiekiem (40-50 lat <0,5...
Predyspozycje
Starszy wiek;
Nadciśnienie tętnicze;
Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV)
Zastawkowa choroba serca;
...
Definicja
Niemiarowość zupełna (całkowicie
nieregularne odstępy RR);
Nie ma wyraźnych załamków P (niekiedy może
być wido...
Formy
Migotanie przedsionków (AF):
 Pierwszy epizod
Napadowe AF*:
 Ustępuje samoistnie
do 7 dni
Przetrwałe AF*:
 Epizod...
Podział
Pierwszy rozpoznany epizod AF - wykrycie AF
u chorego po raz pierwszy (niezależnie od
czasu i objawów podmiotowyc...
Podział
 Przetrwałe AF – epizod trwający >7 dni lub
wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub
elektrycznej);
 Długo ...
Czynniki ryzyka
Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja
lewej komory;
Nadciśnienie tętnicze;
Wiek ≥65 lat (≥75 lat duż...
AF trwające <48 godzin
Migotanie przedsionków (AF) -
czas trwania poniżej 48 godzin
Stabilność hemodynamiczna
Heparyna
Kar...
Kardiowersja farmakologiczna
Pacjenci z AF trwającym ≤ 48 godzin:
Bez strukturalnej choroby serca*:
• Flekainid;
• Propaf...
„Tabletka podręczna”
 U wybranych chorych;
• Świeżo wykryte AF;
• Bez strukturalnej choroby serca;
 Pojedynczej duża daw...
Propafenon
 Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy;
 Hamuje metabolizm β blokerów;
 Zwiększa stężenie stosowanych doust...
Flekainamid
 Zwiększa stężenia digoksyny
w surowicy;
 Hamuje metabolizm
β blokerów;
 Nasilone działanie pod
wpływem eta...
Ibutylid
 Świeżo wykryte AF
 Nie przeciwskazana strukturalna chorobą serca (bez
hipotonii lub jawnej zastoinowej niewydo...
Amiodaron
5 mg/kg przez 20-60 min;
Następnie 50/godzine i.v. we
wlewie ciągłym przez okres
pierwszej doby;
Nie wpływa n...
Wernakalant
Nowy lek antyarytmiczny;
Preferencyjne działanie na tkanki przedsionków;
Niewielki stopień oddziaływania na...
Wernakalant
Dawkowanie 10-minutowy wlew z 3 mg/kg
poprzedzony 15-minutowym okresem
obserwacji;
Dodatkowy 10-minutowy wle...
Uwagi
 50% chorych AF ustępuje samoistnie w ciągu 24-48
godzin.
 Nie zaleca się stosowania digoksyny, werapamilu,
sotalo...
Heparyna przed kardiowersją
 AF ≤ 48 godzin, wysokie ryzyko (CHA2DS2-VASc)
zaleca się podanie HNF i.v. lub HDCz, a zaraz ...
Magnez
Podawany dożylnie chorym z AF z szybkim
rytmem komór;
Skuteczny w kontroli częstotliwości rytmu
komór;
Nie przyw...
Kardowersja elektryczna
Natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej :
 Pacjenci z AF i z niedokrwieniem mięśnia se...
Pacjent niestabilny
Kardiowersja elektryczna
 Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70-
90%
 Zastosowanie przed kardiowersją elektryc...
Kardiowersja elektryczna
Wykonywanie kardiowersji elektrycznej
u pacjentów opornych na inne metody leczenia;
Po kardiowe...
> 48 godzin
 Jeśli czas trwania migotania przedsionków wynosi
48 godziny lub jest nieznany przed próbą
przywrócenia rytmy...
Szeroki regularny
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Reguła numer 1:
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest
zawsze pochodzenia komorowego do ...
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Szeroki regularny:
 Częstoskurcz komorowy
 Częstoskurcz
nadkomorowy z blokiem
odnogi
Często...
Częstoskurcz z szerokimi QRS
 Epizod trwający dłużej niż 30 sekund, nawet
bezobjawowy zawsze wymaga leczenia;
 Jeśli poc...
Częstoskurcz z szerokimi QRS
Kardiowersja farmakologiczna:
 Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min (lub 150
mg iv. w czas...
Częstoskurcz z szerokimi QRS
 Lidokaina: wstępna dawka 1-1,5 mg/kg (bolus) iv,
w przypadku braku efektu 0,5 – 0,75 mg/kg ...
Częstoskurcz komorowy czy blok ?
Objawy kliniczne:
Fale armatnie;
Zmienna głośność pierwszego tonu serca;
Objawy elektro...
Pobudzenie przewiedzione
Częstoskurcz komorowy
Pobudzenie
zsumowane
Niezależne załamki P
Szerokie QRS niestabilny
Kardiowersja elektryczna:
 Rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów
jednofazowych lub 120–1...
Szeroki nieregularny
Szeroki nieregularny
Szeroki nieregularny:
AF z blokiem odnogi AF w zespole preekscytacji Torsades de pointes
Postepowanie...
AF z blokiem odnogi
AF w zespole preekscytacji
Torsades de pointes
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
 Jest odmianą VT charakteryzującą się
występowaniem szybkiego (w formie utrwalonej
l...
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
- przyczyny
 Hipokaliemia;
 Hipomagnezemia;
 Hipokalcemia;
 Bradykardia
 Stosowa...
Wielokształtny częstoskurcz komorowy
Wielokształtny częstoskurcz
komorowy
 U chorych z torsades de pointes należy podać
siarczan magnezu i.v. w dawce 2 gramów...
Bradykardia
AS <40 skurczów min-1 lub zbyt wolna w
stosunku do stanu hemodynamicznego;
Terapia polega na farmakoterapii;...
Bradykardia
Objawy niepokojące ?
 Wstrząs;
 Omdlenie;
 Niedokrwienie mięśnia serca
 Niewydolność serca
Odpowiedź na le...
Atropina
 500 μg dożylnie;
 jeżeli to konieczne, powtarzać dawkę co 3–5 minut
do całkowitej dawki 3 mg.;
 Dawki atropin...
Leki drugiego rzutu
 Izoprenalina (dawka początkowa 5μg/min);
 Adrenalina (2–10μg/min);
 Dopamina (2–10μg/kg/min);
 Te...
Stymulacja
 Nie należy podejmować prób stymulacji w asystolii,
(nieobecne są załamki P ) - nie zwiększa to poprawy
przeży...
Stymulacja mechaniczna
Percussion pacing
 Wskazania:
• brak reakcji na atropinę;
• niedostępna jest natychmiastowo stymul...
Stymulacja mechaniczna
 Rytmicznie uderzanie zamkniętą pięścią w okolicę
dolnej części lewego brzegu mostka z częstością
...
Stymulacja mechaniczna
Stymulacja przezskórna
 Pierwszy opis 1909
 1952 roku Zoll udokumentował kliniczną
przydatność stymulacji serca metodą p...
Stymulacja przezskórna
Ograniczenia metody:
Czas do kilkunastu godzin, w czasie którym
może być stosowana.
Przeciwwskazan...
Stymulacja przezskórna
Wskazania:
 Bloki AV o różnej etiologii (w tym w przebiegu
zawału serca);
 Uszkodzenia wszczepion...
Stymulacja przezskórna
 Pacjent podłączony jest do monitora EKG
połączonego z zestawem stymulującym.
 Umieścić elektrody...
Stymulacja przezskórna
 Włączyć stymulator - ustawić częstość 60 -80/min.
W trybie „na żądanie”;
 Zapewnić analgosedację...
Stymulacja przezskórna
Stymulacja przezskórna
Inne formy stymulacji
Czasowa stymulacja przezżylna;
Stymulacja przezprzełykowa;
Stymulator;
ICD.
Pytania ?
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Zaburzenia rytmu serca

3,889 views

Published on

Zaburzenia rytmu serca

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Zaburzenia rytmu serca

  1. 1. Zaburzenia rytmu serca Kurs zaawansowane zabiegi reanimacyjne 2016
  2. 2. Postępowanie wstępne Ocena objawów wg schematu ABCDE: • Stan pacjenta (stabilny czy niestabilny); • Charakter arytmii; Tlenoterapia (duże przepływy); Dostęp donaczyniowy; Monitorowanie (EKG, kontrola ciśnienia tętniczego, SpO2).
  3. 3. Postępowanie wstępne Wykonać 12-odprowadzeniowe EKG (jeśli to możliwe). Należy wyrównywać wszelkie zaburzenia elektrolitowe (szczególnie K+, Mg2+); Rozważyć przyczynę i okoliczności wystąpienia arytmii.
  4. 4. Opcje terapeutyczne Elektryczna (kardiowersja, stymulacja serca): Pacjenci niestabilni (objawy niepokojące) Farmakologiczna (leki antyarytmiczne i inne): Powolny początek działania; Mniejsza skuteczność; Wyłącznie dla pacjentów bez objawów niepokojących.
  5. 5. Objawy niepokojące Wstrząs; Omdlenie/utrata przytomności – w następstwie zredukowanego przepływu mózgowego; Niewydolność krążenia – obrzęk płuc i/lub nadmierne wypełnienie żył szyjnych oraz powiększeniem wątroby; Niedokrwienie mięśnia sercowego – wówczas gdy zużycie tlenu przewyższa jego dostarczanie.
  6. 6. Kardiowersja elektryczna  Wyładowanie elektryczne zsynchronizowane z aktywnością elektryczną serca (załamek R w EKG, właściwe odprowadzenie);  Podkładki nasączone elektrolitem zmniejszają opór elektryczny między elektrodami a skórą;  Siła ucisku klatki piersiowej ≈ 8 kg;  Zaleca się elektrody o średnicy 8-12 cm
  7. 7. Kardiowersja elektryczna  Największa skuteczność - przednio-tylne ułożenie elektrod;  Chory na czczo w odpowiednim znieczuleniu (krótko działające anestetyki);  Po kardiowersji może się pojawić przejściowe uniesienie odcinków ST oraz zwiększenie aktywności CK i troponin we krwi;  U pacjentów z szczepionym rozrusznikiem serca lub defibrylatorem może dojść do czasowego lub trwałego wzrostu progu stymulacji.
  8. 8. Kardiowersja elektryczna  Ryzyko kardiowersji - incydenty zatorowe i zaburzenia rytmu serca.  Stężenie potasu w surowicy powinno się mieścić w granicach normy.  Zatrucie naparstnicą jest przeciwwskazaniem do kardiowersji (wywołany przez nie częstoskurcz komorowy bywa trudny do przerwania).
  9. 9. Kardiowersja elektryczna Faza oddechowa:  Opór klatki piersiowej osiąga najmniejsze wartości na końcu wydechu.  Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) zwiększa opór i powinno być zminimalizowane  Pułapka powietrzna (szczególnie w astmie) może powodować konieczność użycia wyższych niż zwykle energii defibrylacji.
  10. 10. Kardiowersja elektryczna  Typowa – pozycja mostkowo-koniuszkowa;  Bok-bok : elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej, po prawej i lewej stronie Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek– mostek)znajdzie się w której pozycji.
  11. 11. Kardiowersja elektryczna  Przód – tył: jedna elektroda z przodu nad lewą okolicą przedsercową, druga elektroda z tyłu tuż poniżej lewej łopatki.  Koniuszek – tył: jedna elektroda w pozycji koniuszkowej a druga w górnej części pleców po prawej stronie.
  12. 12. ABCDE 02, iv, EKG, Sat02,CTK Przyczyny ?  Wstrząs  Omdlenie  Niewydolność krążenia  Niedokrwienie serca Wąski QRS ? <0,12 sek. Kardiowersja (do 3 prób)  Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.  Ponowne kardiowersje  Amiodaron 900mg/24 godz. Wąski regularny:  Manewry wazowagalne  Adenozyna Wąski nieregularny: prawdopodobnie migotanie przedsionków Szeroki regularny:  Częstoskurcz komorowy  Częstoskurcz nadkomorowy z blokiem odnogi Szeroki nieregularny  AF z blokiem odnogi  AF w zespole preekscytacji  Wielokształtny VT NiestabilnyStabilny Tak Nie Regularny ? Regularny ? Algorytm postępowania w częstoskurczach
  13. 13. Pacjent niestabilny  Jeżeli kardiowersja jest nieskuteczna podać iv. 300 mg amiodaronu w czasie 10–20 minut i ponowić próbę kardiowersji elektrycznej;  Po kardiowersji należy kontynuować wlew amiodaronu — 900 mg przez 24 godziny;  Poproś o konsultację specjalistyczną. Kardiowersja (do 3 prób)  Amiodaron 300mg w czasie 10-20 min.  Ponowne kardiowersje  Amiodaron 900mg/24 godz.
  14. 14. Pacjent niestabilny
  15. 15. QRS wąski (<0,12 sek) Wąski regularny:  Manewry ↑ napięcie nerwu błędnego  Adenozyna 6 mg w szybkim wstrzyknięciu  Nieskuteczna - Adenozyna 12 mg. (do 2 prób)  Inne leki (β - bloker lub Ca bleker, inne) Wąski nieregularny: Prawdopodobnie migotanie przedsionków:  Kontrola częstości pracy serca  β - bloker lub diltiazem  W przypadku objawów niewydolności krążenia amiodaron lub digoksyna  Włączenie antykoagulacji , gdy czas trwania >48 godzin Powrót rytmu zatokowego Napadowy częstoskurcz nadkomorowy:  12 odprowadzeniowe EKG  W przypadku nawrotu: adenozyna i rozważenie włączenia profilaktyki antyarytmicznej Trzepotanie przedsionków (prawdopodobnie)
  16. 16. QRS wąski regularny
  17. 17. Masaż zatoki szyjnej  Dwie techniki masażu: • Masaż ruchem okrężnym przez ok. 15 sekund; • Ucisk na zatokę i jego zwalnianie kontrolując równoczasowo przepływ przez tętnicę skroniową powierzchowną (sprawdzając jej drożność).  Masaż po stronie lewej, brak efektu prawa;  Przeciwwskazania - zatrucie naparstnica, ostre niedokrwienie mięśnia serca i obecność szmeru nad tętnicą szyjną (USG).
  18. 18. Próba Valsalvy  Pacjent w pozycji leżącej z głową poniżej poziomu klatki piersiowej o około 10-15 stopni;  Wydmuchanie powietrza w cewnik, strzykawkę przez okres ok. 15 sek. (konieczne wygenerowanie ciśnienia ok. 40 mmHg);  Przy braku skuteczności ponowne powtórzenie procedury w odstępie minimum minuty (łącznie do 3 prób).
  19. 19. Adenozyna  Pozycja leżąca pacjenta;  Należy poinformować o objawach ubocznych związanych z iniekcją adenozyny;  W szybkim wstrzyknięciu dożylnym (1–2 sek.);  Natychmiast przepłukać 20 ml 0,9% roztworu NaCl;  Pierwsza dawka 6 mg, jeżeli w ciągu 1–2 min. brak efektu druga dawka 12 mg; jeżeli nadal nie ma efektu po 1–2 min trzecia dawkę – 12 mg.
  20. 20. Rodzaje  Nawrotny częstoskurcz węzłowy (atrioventricular nodal reentrant tachycardia AVNRT) - 60%;  Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (atrioventricular reentrant tachycardia AVRT) - 30%;  Częstoskurcz przedsionkowy (atrial tachycardia AT);
  21. 21. Częstoskurcze nawrotne Nawrotny częstoskurcz węzłowy:  Zazwyczaj załamek P po zespole QRS (RP < PR);  < 70 msek. od załamka R do P; Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy:  Załamek P po zespole QRS (RP < PR)  > 100 msek. od załamka R do P. Załamki P mogą być niewidoczne!
  22. 22. Nawrotny częstoskurcz węzłowy
  23. 23. Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo - komorowy  fwefrgwrfew
  24. 24. Częstoskurcz przedsionkowy
  25. 25. Częstoskurcz przedsionkowy 100-250/min; Dodatni załamek P poprzedza zespół QRS (może być przesłonięty załamkiem T); Morfologia P inna niż w rytmie zatokowym; Przyczyny: • Przedawkowanie naparstnicy i alkoholu; • Choroby serca i płuc; • Nadczynność tarczycy, hipokaliemia.
  26. 26. Inne leki w leczeniu doraźnym Blokery kanałów wapniowych:  Verapamil: 2,5-5 mg iv. w czasie 2 minut kolejne dawki 5-10 mg mogą być podawane w odstępach 15 minutowych do łącznej dawki dobowej 20 mg. Skuteczność odpowiednio 85- 90%;  Diltiazem: 15-20 mg iv. w czasie 2 minut w przypadku braku efektu po 15 minutach 20-25 mg we wlewie z szybkością 5-15 mg/godzinę.
  27. 27. Inne leki w leczeniu doraźnym Β-blokery  Metoprolol: 10-15 mg. w dawkach podzielonych: wstrzyknięcie testujące 1-2 mg, a następnie 2-5 mg w odstępach 5 min. (Betaloc®amp. 5mg/5ml);  Esmolol: 500 µg/kg w ciągu minuty, następnie 50 µg/kg/min. przez 4 minuty, potem w dawkach wzrastających 50-200 µg/kg/min. Pod kontrola rytmu komór (Esmolol HCl OrPha®, Brevibloc® fiol. 100mg/10 ml).  Skuteczność 50 – 65%
  28. 28. Chory niestabilny
  29. 29. Chory niestabilny Poziomy energii do kardiowersji:  Pierwsze wyładowanie energia 100 J jednofazowa lub 70 – 120 J dwufazową;  Kolejne wyładowania powinny być wykonywane zwiększanymi stopniowo energiami;  Trzecie wyładowanie maksymalna energia.
  30. 30. QRS wąski regularny  Brak reakcji na leczenie
  31. 31. Trzepotanie przedsionków  Zwolnienie czynności komór umożliwia widocznienie wyjściowego rytmu przedsionków (masaż zatoki szyjnej lub adenozyna).
  32. 32. Trzepotanie przedsionków  Rytm przedsionkowy o częstości 250-350/min;  Na podłożu organicznej choroby serca (wada zastawkowa, choroba niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze, po zabiegach kardiochirurgicznych);  Doraźne leczenie farmakologiczne posiada ograniczoną efektywność  Propafenon i flekainid zwalniają falę trzepotania (mozliwość przewodzenia AV 1:1 – co może wyzwolić niestabilność hemodynamiczną).
  33. 33. Trzepotanie przedsionków  Verapamil, diltiazem, digoxyna, β-blokery zwalniają akcję komór (wydłużają przewodnictwo AV);  Amiodaron doprowadza do umiarowienia w 30%;  Najwyższa skuteczność ubutylid (50-70%)  Kardiowersja elektryczna skuteczna w 95%, przy użyciu małej energii bodźca (50 -100J monofazowe).  Skuteczna szybka stymulacja przedsionków - także przezprzełykowa (80%).
  34. 34. QRS wąski nieregularny
  35. 35. Migotanie przedsionków  Najczęstsze zaburzenie rytmu serca (1-2% populacji);  Częstość wzrasta z wiekiem (40-50 lat <0,5%, u 80- latków 5-15%) oraz częściej u mężczyzn - 78%);  Ryzyko wystąpienia wzrasta o 3–8% na każdą jednostkę wzrostu wskaźnika BMI;  Czynnik rodzinny;  Korelacja ze sporadycznym spożyciem dużych ilości alkoholu (holiday heart syndrome) lub stałym spożyciem dużych ilości alkoholu (> 36 g/dobę).
  36. 36. Predyspozycje Starszy wiek; Nadciśnienie tętnicze; Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV) Zastawkowa choroba serca; Wrodzone wady serca; Choroba niedokrwienna serca; Zaburzenia czynności tarczycy.
  37. 37. Definicja Niemiarowość zupełna (całkowicie nieregularne odstępy RR); Nie ma wyraźnych załamków P (niekiedy może być widoczna pozornie regularna aktywność elektryczna przedsionków - najczęściej V1); Czas trwania cyklu przedsionkowego (odstępu między dwoma kolejnymi pobudzeniami przedsionkowymi) jest zmienny i wynosi <200 ms (>300/min).
  38. 38. Formy Migotanie przedsionków (AF):  Pierwszy epizod Napadowe AF*:  Ustępuje samoistnie do 7 dni Przetrwałe AF*:  Epizod trwający >7 dni  Wymagający kardiowersji Długo utrzymujące się przetrwałe AF  AF utrzymuje się przez min. 1 rok (decyzja o umiarowieniu). Utrwalone AF  Nie będzie podjęte leczenie mające na celu przywrócenie rytmu zatokowego. * zarówno napadowe jak i przetrwałe FA może nawracać
  39. 39. Podział Pierwszy rozpoznany epizod AF - wykrycie AF u chorego po raz pierwszy (niezależnie od czasu i objawów podmiotowych); Napadowe AF - ustępuje samoistnie, zwykle w ciągu 48 godzin, ale może się utrzymywać do 7 dni (>48 godzin, prawdopodobieństwo samoistnego ustąpienia arytmii jest małe – leczenie przeciwzakrzepowe);
  40. 40. Podział  Przetrwałe AF – epizod trwający >7 dni lub wymagający kardiowersji (farmakologicznej lub elektrycznej);  Długo utrzymujące się przetrwałe AF - AF utrzymuje się przez min. 1 rok i została podjęta decyzja o przywróceniu rytmu zatokowego;  Utrwalone AF - AF się utrzymuje i pacjent (i lekarz) to akceptuje (tzn. nie będzie podjęte leczenie mające przywrócić rytm zatokowy);
  41. 41. Czynniki ryzyka Zastoinowa niewydolność serca/dysfunkcja lewej komory; Nadciśnienie tętnicze; Wiek ≥65 lat (≥75 lat duże ryzyko) Cukrzyca; Przebyty udar mózgu/TIA/ incydent zakrzepowo-zatorowy; Choroba naczyniowa; Płeć żeńska. *ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu niezwiązane z wadą zastawkową (CHA2DS2-VASc).
  42. 42. AF trwające <48 godzin Migotanie przedsionków (AF) - czas trwania poniżej 48 godzin Stabilność hemodynamiczna Heparyna Kardiowersja Strukturalna choroba serca Heparyna  Flekainid;  Propafenon;  Rozważenie ubutylidu;  Amiodaron;  Rozważenie wernakalantu; NieTak
  43. 43. Kardiowersja farmakologiczna Pacjenci z AF trwającym ≤ 48 godzin: Bez strukturalnej choroby serca*: • Flekainid; • Propafenon; • Rozważenie ubutylidu; Obecna strukturalna choroba serca: • Amiodaron; • Rozważenie wernakalantu. *niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze z przerostem lewej komory, choroba wieńcowa
  44. 44. „Tabletka podręczna”  U wybranych chorych; • Świeżo wykryte AF; • Bez strukturalnej choroby serca;  Pojedynczej duża dawki doustna propafenonu (450- 600 mg) lub flekainidu*  Wcześniejsze potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności postępowania;  Przywrócenie rytmu zatokowego u ponad 50 % chorych w ciągu 6 godzin. *niedostępny w Polsce
  45. 45. Propafenon  Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy;  Hamuje metabolizm β blokerów;  Zwiększa stężenie stosowanych doustnych antykoagulantów;  0,5 - 2 mg/kg mc. • wstrzyknięcie 3–5 min. (kontrola ciśnienia tętniczego i EKG), dawkę można powtórzyć po 90–120 min; • We wlewie i.v. trwającym 1–3 h z prędkością 0,5–1 mg/min  Rytmonorm ® (amp 20 ml -70 mg)
  46. 46. Flekainamid  Zwiększa stężenia digoksyny w surowicy;  Hamuje metabolizm β blokerów;  Nasilone działanie pod wpływem etanolu;  Dawka dożylna 2 mg/kg. masy ciała.
  47. 47. Ibutylid  Świeżo wykryte AF  Nie przeciwskazana strukturalna chorobą serca (bez hipotonii lub jawnej zastoinowej niewydolności );  Stężenia elektrolitów w surowicy prawidłowe;  Odstęp QTc prawidłowy;  Pacjent monitorowany w czasie wlewu leku i przez 4 godziny po jego zakończeniu;  Corvert ® 1 mg (wlew 10 min, przy braku efektu powtórzenie takiej samej dawki po 10 min).
  48. 48. Amiodaron 5 mg/kg przez 20-60 min; Następnie 50/godzine i.v. we wlewie ciągłym przez okres pierwszej doby; Nie wpływa na sprawność psychofizyczną; Do stosowania także w zespole preekscytacji.
  49. 49. Wernakalant Nowy lek antyarytmiczny; Preferencyjne działanie na tkanki przedsionków; Niewielki stopień oddziaływania na mięśniówkę komór; Dobra tolerancja; Szybka kardiowersja (51,7% w ciągu 10 minut*); Krótkim okresem półtrwania. * amiodaron 5,2%
  50. 50. Wernakalant Dawkowanie 10-minutowy wlew z 3 mg/kg poprzedzony 15-minutowym okresem obserwacji; Dodatkowy 10-minutowy wlew z 2 mg/kg w przypadku utrzymującego się AF; Maksymalna dawka dobowa 5m/kg; Brinavess® fiol. 500mg/25ml.
  51. 51. Uwagi  50% chorych AF ustępuje samoistnie w ciągu 24-48 godzin.  Nie zaleca się stosowania digoksyny, werapamilu, sotalolu i metoprololu (i innych β-blokerów) oraz ajmaliny ponieważ są nieskuteczne w przywracaniu rytmu zatokowego u pacjentów ze świeżo wykrytym AF.
  52. 52. Heparyna przed kardiowersją  AF ≤ 48 godzin, wysokie ryzyko (CHA2DS2-VASc) zaleca się podanie HNF i.v. lub HDCz, a zaraz po kardiowersji trzeba wdrożyć leczenie doustnym antykoagulantem;  U chorych bez czynników ryzyka rozważyć podanie HNF lub HDCz, bez potrzeby kontynuacji leczenia przeciwzakrzepowego;  HNF dawka nasycająca 80 j.m./kg mc;  HDCz dawka 1 mg/kg mc. Lub 80 j.m./kg mc;
  53. 53. Magnez Podawany dożylnie chorym z AF z szybkim rytmem komór; Skuteczny w kontroli częstotliwości rytmu komór; Nie przywraca samodzielnie rytmu zatokowego; Zwiększa skuteczność umiarowień amiodaronem oraz blokerami kanału wapniowego; Częstości zdarzeń niepożądanych jak placebo.
  54. 54. Kardowersja elektryczna Natychmiastowe wykonanie kardiowersji elektrycznej :  Pacjenci z AF i z niedokrwieniem mięśnia sercowego, objawową hipotensją, dławicą piersiową lub niewydolnością serca ( u których nie udało się szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków);  Pacjentów z AF związanym z preekscytacją, u których czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna
  55. 55. Pacjent niestabilny
  56. 56. Kardiowersja elektryczna  Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70- 90%  Zastosowanie przed kardiowersją elektryczną amiodaronu, flekainidu, propafenonu, ibutylidu lub sotalolu zwiększa szanse jej powodzenia;
  57. 57. Kardiowersja elektryczna Wykonywanie kardiowersji elektrycznej u pacjentów opornych na inne metody leczenia; Po kardiowersji wykonanej natychmiastowo lub w trybie pilnym u pacjentów z AF trwającym ≥48 godzin lub u których czas trwania AF nie jest znany stosowanie doustnego antykoagulantu przez okres minimum 4 tygodni.
  58. 58. > 48 godzin  Jeśli czas trwania migotania przedsionków wynosi 48 godziny lub jest nieznany przed próbą przywrócenia rytmy zatokowego należy przez 3 tygodnie stosować doustne antykoagulanty z udokumentowaną (!) odpowiednią kontrolą INR w zakresie 2,0-3,0 i 4 tygodnie po kardiowersji, niezależnie od jej rodzaju (elektryczna czy farmakologiczna).
  59. 59. Szeroki regularny
  60. 60. Częstoskurcz z szerokimi QRS Reguła numer 1: Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jest zawsze pochodzenia komorowego do czasu udowodnienia że jest inaczej. Reguła numer 2: Zawsze pamiętaj o regule numer 1.
  61. 61. Częstoskurcz z szerokimi QRS Szeroki regularny:  Częstoskurcz komorowy  Częstoskurcz nadkomorowy z blokiem odnogi Częstoskurcz komorowy: (lub nie masz pewności):  Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min, następnie 900 mg w ciągu 24 godzin Wcześniej stwierdzony blok odnogi:  Adenozyna jak w miarowych częstoskurczach z wąskimi QRS.
  62. 62. Częstoskurcz z szerokimi QRS  Epizod trwający dłużej niż 30 sekund, nawet bezobjawowy zawsze wymaga leczenia;  Jeśli pochodzenie częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nie jest jasne, to należy założyć, że jest to VT;  W celu przerwania częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS nieznanego pochodzenia nie stosować blokerów kanału wapniowego (verapamil i diltiazem).
  63. 63. Częstoskurcz z szerokimi QRS Kardiowersja farmakologiczna:  Amiodaron 300 mg iv. w ciągu 20–60 min (lub 150 mg iv. w czasie 10 minut do jednokrotnego powtórzenia przy braku efektu);  W przypadku braku skuteczności następnie 900 mg w ciągu 24 godzin;  W przypadku braku skuteczności konsultacja specjalistyczna .
  64. 64. Częstoskurcz z szerokimi QRS  Lidokaina: wstępna dawka 1-1,5 mg/kg (bolus) iv, w przypadku braku efektu 0,5 – 0,75 mg/kg iv. co 5 min do maksymalnej dawki 3 mg/kg; (Lignocain®, Lignocainum Hydrochloricum®, Xylocaine®);  Procainamid: 20 mg/min iv. we wlewie do maksymalnej dawki o 17 mg/kg lub poszerzenia zespołów QRS o 50%.  Sotalol 1-1.5 mg/kg z szybkością 10 mg/minutę (Sotahexal® amp 40 mg/4ml).
  65. 65. Częstoskurcz komorowy czy blok ? Objawy kliniczne: Fale armatnie; Zmienna głośność pierwszego tonu serca; Objawy elektrokardiograficzne: Pobudzenia zsumowane; Pobudzenia przewiedzione; Czasem widoczne niezależne P.
  66. 66. Pobudzenie przewiedzione
  67. 67. Częstoskurcz komorowy Pobudzenie zsumowane Niezależne załamki P
  68. 68. Szerokie QRS niestabilny Kardiowersja elektryczna:  Rozpocząć od energii 200 J dla defibrylatorów jednofazowych lub 120–150 J dla dwufazowych;  Jeśli brak powrotu rytmu zatokowego, rozważ kolejne kardiowersje zwiększanymi stopniowo energiami;  Trzecia i kolejne kardiowersje największą dostępną energią.
  69. 69. Szeroki nieregularny
  70. 70. Szeroki nieregularny Szeroki nieregularny: AF z blokiem odnogi AF w zespole preekscytacji Torsades de pointes Postepowanie jak w migotaniu przedsionków Rozważ amiodaron Podaj magnez 2 g w ciągu 10 min * * Poproś o pomoc specjalistę !
  71. 71. AF z blokiem odnogi
  72. 72. AF w zespole preekscytacji
  73. 73. Torsades de pointes
  74. 74. Wielokształtny częstoskurcz komorowy  Jest odmianą VT charakteryzującą się występowaniem szybkiego (w formie utrwalonej lub częściej nieutrwalonej) rytmu komorowego z zespołem QRS o zmieniającym się diametralnie i cyklicznie kształcie.  Postacie: • Z przedłużonym QT (postać wrodzona i nabyta - torsades de pointes). • Bez wydłużenia QT.
  75. 75. Wielokształtny częstoskurcz komorowy - przyczyny  Hipokaliemia;  Hipomagnezemia;  Hipokalcemia;  Bradykardia  Stosowanie leków: • Przeciwarytmiczne (głównie leki klasy Ia); • Trójpierścieniowe przeciwdepresyjne; • Preparaty fenotiazynowe (chlorpromazyna, perfenazyna); • Antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna).
  76. 76. Wielokształtny częstoskurcz komorowy
  77. 77. Wielokształtny częstoskurcz komorowy  U chorych z torsades de pointes należy podać siarczan magnezu i.v. w dawce 2 gramów (nieskuteczny z prawidłowym odstępem QT);  Uzupełnić potas do stężenia 4,5-5,0 mmol/l;  Wielokształtny VT niezwiązany z wydłużeniem QT lub zaburzeniami jonowymi jest najczęściej spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego;  W tych przypadkach zaleca się podanie β -blokera iv, oraz rozważyć pilną angiografię pod kątem rewaskularyzacji.
  78. 78. Bradykardia AS <40 skurczów min-1 lub zbyt wolna w stosunku do stanu hemodynamicznego; Terapia polega na farmakoterapii; Stymulacja zarezerwowana jest dla pacjentów, u których nie uzyskano odpowiedzi na leczenie farmakologiczne lub pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia asystolii.
  79. 79. Bradykardia Objawy niepokojące ?  Wstrząs;  Omdlenie;  Niedokrwienie mięśnia serca  Niewydolność serca Odpowiedź na leczenie Atropina 0.5 mg i.v. ABCDE 02, iv, EKG, Sat02,CTK Przyczyny ? Tak Nie Nie Tak Tak Nie
  80. 80. Atropina  500 μg dożylnie;  jeżeli to konieczne, powtarzać dawkę co 3–5 minut do całkowitej dawki 3 mg.;  Dawki atropiny poniżej 500 μg paradoksalnie zwalniają rytm serca;  Dawka 0,04 mg/kg mc. wywołuje maksymalne przyspieszenie czynności serca;  Po przeszczepie serca może wywołać zaawansowany blok AV lub zahamowanie zatokowe.
  81. 81. Leki drugiego rzutu  Izoprenalina (dawka początkowa 5μg/min);  Adrenalina (2–10μg/min);  Dopamina (2–10μg/kg/min);  Teofilina (100–200 mg w powolnym wlewie dożylnym);  Glukagon w przypadku spowodowania bradykardii β-blokerami lub blokerami kanału wapniowego;  Glycopyrolat alternatywnie zamiast adrenaliny.
  82. 82. Stymulacja  Nie należy podejmować prób stymulacji w asystolii, (nieobecne są załamki P ) - nie zwiększa to poprawy przeżycia zarówno w szpitalu lub poza nim.  Zawsze, jeśli postawiona jest diagnoza asystolii, należy ocenić zapis EKG w poszukiwaniu załamków P (ten rodzaj asystolii może odpowiedzieć na stymulację serca).
  83. 83. Stymulacja mechaniczna Percussion pacing  Wskazania: • brak reakcji na atropinę; • niedostępna jest natychmiastowo stymulacja przezskórna; • Czas oczekiwania na sprzęt do stymulacji elektrycznej
  84. 84. Stymulacja mechaniczna  Rytmicznie uderzanie zamkniętą pięścią w okolicę dolnej części lewego brzegu mostka z częstością 50 – 70/min z wysokości około 20 – 30 cm;
  85. 85. Stymulacja mechaniczna
  86. 86. Stymulacja przezskórna  Pierwszy opis 1909  1952 roku Zoll udokumentował kliniczną przydatność stymulacji serca metodą przezskórną  Możliwe jest bezpośrednie przenikanie bodźca elektrycznego do mięśnia serca przez ścianę klatki piersiowej, co wywołuje depolaryzację jego komórek.
  87. 87. Stymulacja przezskórna Ograniczenia metody: Czas do kilkunastu godzin, w czasie którym może być stosowana. Przeciwwskazania: Hemodynamicznie stabilny pacjent; Głęboka hipotermia; Uszkodzona skóra.
  88. 88. Stymulacja przezskórna Wskazania:  Bloki AV o różnej etiologii (w tym w przebiegu zawału serca);  Uszkodzenia wszczepionego układu stymulującego;  Hiperkaliemii;  Zatrucia glikozydami nasercowymi;  Możliwość wystąpieniem bradykardii (m.in. w czasie wymiany stymulatora, podczas testu pochyleniowego).
  89. 89. Stymulacja przezskórna  Pacjent podłączony jest do monitora EKG połączonego z zestawem stymulującym.  Umieścić elektrody stymulujące;  Elektrody połączyć się ze stymulatorem;
  90. 90. Stymulacja przezskórna  Włączyć stymulator - ustawić częstość 60 -80/min. W trybie „na żądanie”;  Zapewnić analgosedację pacjentowi (zalecane beznzodiazepiny i opioidy);  Powoli zwiększać natężenie prądu (w mA) do czasu pojawienia się odpowiedzi komór;  Skontrolować tętno – tętnica udowa (przechwycenie mechaniczne);  Zwiekszyć natężenie prądu o ok. 10%.
  91. 91. Stymulacja przezskórna
  92. 92. Stymulacja przezskórna
  93. 93. Inne formy stymulacji Czasowa stymulacja przezżylna; Stymulacja przezprzełykowa; Stymulator; ICD.
  94. 94. Pytania ?

×