(Medicina) curso de radiologia toraxica

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(Medicina) curso de radiologia toraxica

  1. 1. Curso de RADIOLOGÍA T O RÁ CI CA Servicio de Radiodiagnóstico Hospital General Yagüe Burgos Comisión de Formación Continuada Presidente: Dr. Fernández Ratero Dirección del Curso: Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.Profesorado:Dr. Arauzo Alvarez, E.Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.Dr. Castaño Martín, L. MªDr. Fernández Matia, G.Dra. Riñones Mena, E.Dra. Bayona García, I.Dra. Laguna Pérez, P.Dra. Fernández Fernández, A.
  2. 2. CURSO DE RADIOLOGÍA TORÁCICA INDICEServicio de RadiodiagnósticoHospital General YagüeBurgosComisión de Formación ContinuadaPresidente: Dr. Fernández Ratero Radiología simple del tórax normal. Página 3 Atelectasia. Patrón alveolar. Página 12 Neumonías. Página 19 Edema pulmonar. Página 25 Insuficiencia cardiaca. Página 30 Nódulo pulmonar solitario. Masas pulmonares. Página 35 Enfermedades difusas del pulmón. Página 39 Pleura. Enfermedades pleurales. Pared torácica. Página 49 Mediastino. Hiperclaridad Pulmonar. Página 55Dirección del Curso:Dr. Barbadillo Escrivá de Romaní, J. A.
  3. 3. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE DEL TÓRAX NORMAL CONCEPTOS TÉCNICOS quedan más lejos de la placa se magnifican, es posible diferenciar el lado En radiología convencional dispone- derecho del izquierdo en la lateral: lamos de cinco densidades, que de menos pared torácica, hemidiafragma y demása más son: aire, grasa, agua, calcio, estructuras se visualizan de mayormetal. tamaño en le lado derecho que en el En la radiografía de tórax dichas izquierdo en condiciones normales.densidades corresponden: La lateral permite no sólo localizar lesiones identificadas en la PA, sino Aire: pulmones, vísceras huecas demostrar patología en áreas más oabdominales, vías aéreas, cierta menos ciegas a la PA: esternón, columnapatología. vertebral, área retroesternal, retrocardíaca Grasa: planos fasciales entre los y lengüeta pulmonar posterior. La lateralmúsculos, tejido subcutáneo y alrededor puede obviarse en preoperatorios dede órganos. pacientes sanos menores de 35 años. Agua: músculos, vasos sanguí-neos,corazón, vísceras sólidas abdo-minales, Otras proyecciones son:asas intestinales rellenas de líquido,lesiones sólidas y quísticas del Anteroposterior supino: Se usa en niñosparénquima pulmonar. y pacientes que por su gravedad no Calcio: esqueleto, calcificaciones pueden mantener la bipedestación. Ennormales y patológicas. ella la silueta cardíaca y el mediastino Metal: cuerpos extraños, grapas superior se magnifican hasta un 20 %, porquirúrgicas, bario y contrastes yodados. lo que hay que valorar su tamaño con precaución; además en decúbito, el flujo La técnica adecuada de una vascular se realiza preferentemente haciaradiografía de tórax es aquella que los vasos pulmonares superiores, por lopermite visualizar simultáneamente los que están ingurgitados.campos pulmonares, mediastino ycolumna dorsal con la menor dosis de Oblicua: Útil para confirmar la presenciaexposición. de nódulos, anomalías mediastínicas o costales. No está indicado su uso Las proyecciones empleadas rutinario.habitualmente son la PA y la lateral.Ambas se obtienen en bipedestación y en Lordótica: identifica mejor patología delinspiración máxima suspendida. La PA se vértice y del lóbulo medio.denomina así porque el paciente se sitúacon el pecho en contacto con el aparato, Decúbito lateral derecho o izquierdo:por lo que el haz de rayos penetra por la Permite detectar pequeños derramesparte posterior. La lateral se obtiene, por pleurales y valorar su movilidad, así comoconvenio, con el lado izquierdo en la movilidad de formaciones nodularescontacto con el aparato (lateral izquierda). dentro de cavidades. Dado que las estructuras que Página 3 de 56
  4. 4. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALEspiración: Se usa en la detección de costillas (músculo, fascia, grasa).pequeños neumotórax y en la valoración Los cartílagos costales se calcificandel atrapamiento aéreo y de los con mucha frecuencia, y ello no tienemovimientos diafragmáticos. significación patológica. En los varones es más habitual la calcificación de las porciones laterales de los mismos, ANATOMÍA RADIOLÓGICA mientras que en las mujeres lo hacen con mayor frecuencia en la región central. La calcificación suele ser simétrica y a veces, CAJA TORÁCICA en la primera costilla, es muy llamativa y exuberante, simulando incluso un nóduloPartes blandas pulmonar. La piel, tejido subcutáneo, músculos Existen anomalías congénitasy mamas componen los tejidos blandos de afectando a las costillas (fusiones, bifidez,la caja torácica y se van a demostrar en la hipoplasia, costilla cervical...).radiografía como estructuras de densidad Las clavículas se identifican enagua y grasa. toda su longitud, demostrándose a veces Los pliegues axilares están una zona irregular, en su borde inferior aformados por el borde inferior de los 2-3 cm de las articulaciones esterno-músculos pectorales mayores. claviculares, que corresponde a la fosita Los músculos ECM se identifican romboidea, donde se insertan loscomo una sombra de densidad agua que ligamentos costoclaviculares o romboideos.desciende desde el cuello con un borde La escápula se proyecta sobre losexterno paralelo a la columna cervical campos pulmonares superior y medio, nohasta la altura de las clavículas, donde se debiendo confundir su borde medial confunde con los tejidos de la fosa una lesión pleural o de partes blandas.supraclavicular (sombra acompañante de La columna dorsal es recta en lalas clavículas de 2-3 mm de grosor). proyección PA y ligeramente cóncava Las mamas se demuestran como hacia delante (cifosis fisiológica) en launas sombras sobre las bases proyección lateral. La densidad de lospulmonares. A veces se visualizan cuerpos vertebrales disminuye en estatambién los pezones, uno o ambos, como última proyección de forma uniforme deimágenes redondeadas de borde arriba a abajo.incompleto, visibles solo en la PA. En En las proyecciones frontales (PA ocaso de duda, y para diferenciarlos de un AP) sólo se identifica del esternón elnódulo pulmonar, puede ser útil la borde superior y lateral del manubrio, asírepetición de la radiografía con los como las articulaciones esternoclavicu-pezones marcados con algún material lares. En la lateral es visible en toda suradiopaco (clip). extensión con sus tres porciones: manubrio, cuerpo con sus cuatroEsqueleto segmentos que se fusionan en uno a Las costillas se deben identificar en partir de los 12-25 años y apéndicetoda su extensión de forma simétrica. Los xifoides.bordes se delimitan bien excepto el borde EL pectus excavatum es unainferior de las costillas medias e inferiores, deformidad con hundimiento del esternón,que puede estar peor definido. Existe una visible en la lateral y que en la PAlínea fina (1-2mm) de densidad agua que produce un desplazamiento de corazónse denomina sombra acompañante de las hacia la izquierda. Otra deformidadcostillas, que se identifica adyacente al torácica identificable en la lateral es elborde inferior y lateral de las primeras pectus carinatum o tórax en quilla.costillas y que corresponde a la pleuraparietal y a los tejidos normales entre Página 4 de 56
  5. 5. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL PLEURA Y CISURAS La cisura menor La pleura es una capa de mesotelio Se ve en ambas proyecciones en laformada por dos hojas: la parietal, que mitad de los sujetos, en un planorecubre por dentro la cavidad torácica, el horizontal a nivel del arco anterior de lamediastino y el diafragma, y la visceral cuarta costilla, sin embargo su tamaño yque recubre los pulmones, existiendo posición son muy variables.entre ambas un espacio virtual. Estas Existe un cierto número de cisurashojas no son visibles en la radiografía de accesorias, siendo las más frecuentes:tórax ya que su sombra de densidad agua • Cisura de la ácigos: no es unase funde con la misma densidad de la verdadera cisura, ya que estápared torácica, mediastino y diafragma. formada por 4 hojas de pleura (2 de Sin embargo, la pleura visceral la parietal y 2 de la visceral), que seforma las cisuras que separan los distintos reflejan a nivel de la vena ácigos, lalóbulos pulmonares y, al estar rodeada cual se encuentra en un lugarpor ambos lados de densidad aire, es anómalo. Ocupa una porciónvisible si el haz de rayos x es tangencial a variable de LSD, formando el lóbulola misma. De esta manera, es pulmón de la ácigos.derecho queda dividido en tres lóbulos: el • Cisura accesoria superior: separa elsuperior y medio, separados entre sí por segmento superior del lóbulola cisura menor u horizontal, y ambos inferior, el 6, del resto de losseparados del inferior por la cisura mayor segmentos del lóbulo inferior.u oblicua. En el lado izquierdo existen • Cisura accesoria inferior: separa elúnicamente dos lóbulos, superior e segmento basal medial, el 7, delinferior, separados por la cisura mayor u resto de los segmentos del lóbulooblicua. inferior. • Cisura menor anómala: en el ladoLa cisura mayor izquierdo, separa la língula del resto de los segmentos del lóbulo No es visible en la proyección PA, superior.pero en la lateral queda tangencial al hazde rayos y por tanto puede identificarse Es importante conocer la marcadacomo una línea oblicua que se extiende profundidad de la reflexión posterior de ladesde la quinta vértebra dorsal hacia pleura sobre el diafragma, de tal maneradelante y abajo para acabar en el que cantidades relativamente grandes dediafragma unos centímetros por detrás de líquido pleural pueden acumularse sin quela pared torácica anterior. La manera de se demuestre en la radiografía PA.diferenciar la izquierda de la derecha en laradiografía lateral es demostrando launión de la cisura mayor derecha con la DIAFRAGMAmenor, o la unión de alguna de ellas conel diafragma homolateral. Hay que tener Es una estructura músculo-tendinosaen cuenta que las cisuras tienen una que separa la cavidad torácica de lamorfología ondulada, helicoidal, y no abdominal. La porción periférica seplana, por lo que en determinadas compone de tres grupos de fibrassituaciones puede visualizarse la porción musculares: esternales, costales ysuperomedial de la cisura mayor en la lumbares. La porción central es un tendónproyección PA al orientarse paralela al en el cual convergen las fibrashaz de rayos. musculares. Presenta tres orificios: aórtico, esofágico y de la vena cava inferior. En la radiografía PA se identifica el Página 5 de 56
  6. 6. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALdiafragma en toda su extensión, excepto se extiende hasta la bifurcación de laen el tercio medio del hemidiafragma carina (altura de D5). Se sitúa en líneaizquierdo, donde contacta con el corazón, media, delante del esófago y, al entrar enborrándose la sombra del diafragma al ser el tórax, se desplaza ligeramente a laambos de densidad agua. derecha. En la carina se divide en los dos Habitualmente el nivel de la cúpula bronquios principales, derecho ediafragmática es el arco anterior de la 5ª - izquierdo, con un ángulo medio de 70º. La6ª costilla, siendo el izquierdo 1-3 cm más pared traqueal es fina y presenta levesinferior que el derecho en el 90%. Su indentaciones producidas por los anillosposición es más alta en pacientes obesos, cartilaginosos, que pueden calcificar enniños y en supino, y más baja en personas mayores. El diámetro traquealasténicos y enfisematosos. En el lado normal oscila entre 25-27 mm en losizquierdo, con frecuencia el fundus varones y entre 21-23 mm en las mujeres.gástrico relleno de aire delimita el grosor El bronquio principal derechodel hemidiafragma, que debe ser (BPD) presenta un trayecto más verticalaproximadamente 4-5 mm. El aumento de que el principal izquierdo (BPI); además elesta distancia puede indicar la presencia BPD es más corto y ancho.de derrame pleural subpulmonar. En proyección lateral se pueden Bronquios Lobares y Segmentos Bron-identificar ambos hemidiafragmas: el copulmonaresderecho es visible en toda su longitud,mientras que el izquierdo está borrado en Los bronquios principales se dividensu tercio anterior por el contacto con el en bronquios lobulares o lobares, dos encorazón; además éste puede reconocerse el lado izquierdo, lóbulo superior izquierdopor su relación con la burbuja aérea (LSI) y lóbulo inferior izquierdo (LII), y tresgástrica. en el derecho, (lóbulo superior derecho (LSD), lóbulo medio (LM) y lóbulo inferior derecho (LID). Éstos a su vez se dividen ESPACIOS AÉREOS en bronquios segmentarios, a cada uno de los cuales corresponde un segmento La vía aérea comprende tres zonas: pulmonar. En el lado derecho, el bronquio del• Conductora: tráquea, bronquios LSD sale del principal a unos 2,5 cm de la principales, lobares, segmentarios, carina y se ramifica en tres bronquios subsegmentarios y bronquíolos termi- segmentarios: apical (o segmento 1), nales. anterior (2), y posterior (3). En algunas• Tránsito:(con funciones tanto conduc- escuelas el anterior se denomina 3 y el tora como respiratoria) bronquíolos posterior 2. El árbol bronquial derecho se respiratorios, conductos alveolares y continúa en el bronquio intermediario (BI) sacos alveolares. que se dirige caudalmente; a los 3-4 cm,• Respiratoria: alvéolos. el BI se bifurca en el bronquio del LM y el bronquio del LID. El primero se divide en Desde el punto de vista radiológico dos bronquios segmentarios (lateral ó 4 yes más útil la división en tráquea y medial ó 5). Del bronquio del LID sebronquios principales, bronquios lobares y origina inicialmente el bronquiosegmentarios y anatomía subsegmentaria. segmentario superior (6), que nace de la cara posterior, más inferiormente se divideTráquea y Bronquios Principales en los bronquios de la pirámide basal: medial (7), anterior (8), lateral (9) y La tráquea es una estructura posterior (10).cartilagomembranosa tubular que desde En el lado izquierdo, el BPI es másla laringe (altura del cuerpo vertebral C6) largo que el contralateral. El bronquio del Página 6 de 56
  7. 7. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALLSI se subdivide en dos: la subdivisión bronquiolo, mientras que los linfáticos ysuperior origina dos bronquios seg- las venas se localizan en la periferia (en elmentarios (ápico-posterior ó 1+3 y anterior septo conjuntivo que delimita cadaó 2). En otras escuelas, el ápico-posterior lobulillo). El resto del LPS está constituidocorresponde al 1+2 y el anterior al 3. La por ramas de estas estructuras, alvéolos,subdivisión inferior, llamada bronquio de la red capilar y el tejido conectivo. Enla língula (equivalente al LM del lado radiología convencional, de todos losderecho), tiene dos segmentos: superior componentes del LPS sólo son visibles los(4) e inferior (5). Las divisiones del septos conjuntivos que los separanbronquio del LII son superponibles a las cuando están engrosados.del lado derecho, excepto por el hecho deque el bronquio segmentario anterior se Debemos también conocer elorigina conjuntamente con el medial. Por esquema clásico de Weibel, según el cualtanto en el LII los segmentos son: superior el intersticio pulmonar está constituido por(6), antero-medial basal (7+8), lateral tres compartimentos de tejido conjuntivobasal (9) y posterior basal (10). que se encuentran interconexionados: En la radiografía PA podemosidentificar la salida de ambos bronquios • Intersticio axial:lobares superiores, el bronquio Corresponde al tejido conjuntivo queintermediario, el lobar inferior izquierdo y rodea bronquios y arteriaseventualmente algún segmentario. pulmonares. Desde los hilios se Los lóbulos pulmonares están extiende hasta el centro del LPS.separados por las cisuras tal y como sedescribe en el apartado “pleura y cisuras”. • Intersticio periférico: Tejido conjuntivo que separa los LPS. ANATOMÍA SUBSEGMENTARIA • Intersticio parenquimatoso: Fina red conjuntiva en las paredes Los bronquios segmentarios se alveolares que sirve de armazón aldividen sucesivamente en subseg- parénquima pulmonar. En lamentarios, bronquíolos terminales, respi- radiografía es difícil de identificar,ratorios, conductos y sacos alveolares. muchas veces aparece como unaExisten unos canales de comunicación opacidad en “vidrio deslustrado”.que son discontinuidades en los septos Estas fibras tienen continuidadalveolares (poros de Khon) y comuni- anatómica con las periféricas y concaciones directas entre alvéolos y las axiales, constituyendo todo ello unbronquíolos respiratorios y terminales armazón continuo que sirve de(canales de Lambert). soporte al pulmón. La porción de pulmón aireada porun bronquiolo terminal se denomina acino(6-10 mm de diámetro aproximadamente), HILIOSy el pulmón distal al bronquiolo respi-ratorio corresponda al lobulillo pulmonar Anatómicamente corresponde alprimario, por tanto un acino contiene área deprimida de la superficie pulmonarvarios lobulillos primarios. Sin embargo, la por donde las arterias, venas, bronquiosunidad estructural es el lobulillo pulmonar principales, vasos bronquiales, vasossecundario (LPS), que se define como la linfáticos y nervios entran y salen delparte más pequeña de pulmón rodeada pulmón.de tejido conjuntivo. Mide aproxima- De todas las estructuras mencio-damente 1-2’5 cm de lado, tiene una nadas, únicamente las arterias pulmo-forma poliédrica. Por el centro del LPS nares, venas de los lóbulos superiores ydiscurre la arteria pulmonar y el ganglios, si están agrandados, son los Página 7 de 56
  8. 8. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALque van a formar parte de la sombra por detrás de la tráquea, habitualmenteradiológica del hilio: las venas de los paralela y por debajo del cayado aórtico.lóbulos inferiores no cruzan el hilio El bronquio del LSD se identifica comocuando se dirigen con un trayecto una radiotransparencia redondeada en elhorizontal hacia la aurícula izquierda; los 50 % de los sujetos, por encima de labronquios, por contener aire, aportan salida del bronquio del LSI (por la menorpoca densidad al mismo y los ganglios longitud del BPD). Craneal a la salida dellinfáticos de tamaño normal son bronquio del LSD puede identificarse lademasiado pequeños para ser visibles. vena ácigos formando un arco o cayado En proyección PA los hilios antes de desembocar en la vena cavaaparecen como estructuras de densidad superior. En el 97 % de los casos seagua a ambos lados del corazón. En el identifica la pared posterior del bronquio97% de los casos, el hilio derecho es más intermediario como una continuaciónbajo que el izquierdo, y en un 3 % están al caudal de la pared posterior traqueal, pormismo nivel. Ello se debe a que la arteria debajo de la salida del bronquio del LID.pulmonar izquierda discurre por encima Por delante de éste se demuestra unadel bronquio del LSI, mientras que la opacidad oval que corresponde a laderecha se coloca por debajo de la salida arteria interlobar derecha.del bronquio del LSD. Las venas de los lóbulos inferiores En el lado derecho la arteria pueden identificarse en la lateral comopulmonar se bifurca en dos dentro del densidades nodales por detrás de lassaco pericárdico, una superior para el sombras bronquiales, que no debenLSD y otra descendente o interlobar para confundirse con adenopatías.el resto del pulmón, que discurre paralelaal bronquio intermediario, y es el querealmente identificamos como formando ESTRUCTURAS VASCULARESparte de la sombra hiliar derecha. Las venas del LSD presentan una Silueta Cardiovascularorientación algo más oblicua que la arteriadel LSD, y lateral a ésta. Entre la vena del En la radiografía PA la siluetaLID y la arteria interlobar derecha se cardiovascular está formada por lasforma el “ángulo venoarterial”, de gran siguientes estructuras:valor semiológico. - Lado derecho: de arriba abajo se En el lado izquierdo la arteria identifica la sombra de la vena cavapulmonar cruza por encima del bronquio superior (1), a la que se superpone aen el ángulo que se forma entre la salida veces la sombra de la aorta ascendente, ydel LSI y el BPI, donde puede originar una la aurícula derecha (2) que forma el bordeo varias ramas para el LSI. A continuación cardíaco derecho. A veces es posible verse dirige caudalmente, por detrás y por la sombra de la vena cava inferior (3) enfuera del bronquio del LII como arteria el ángulo cardiofrénico.lobar inferior izquierda. Las venas del LSI, - Lado izquierdo: en la parte superioral igual que en el lado derecho, siguen se aprecia el cayado aórtico (4), poruna disposición más oblicua y lateral que debajo el espacio correspondiente a lalas arterias correspondientes. ventana aorto-pulmonar (5), el tracto de En lateral, el estudio del hilio debe salida de la arteria pulmonar (6) y el bordecomenzar por reconocer la columna aérea cardíaco izquierdo (7).traqueal, así como la salida del bronquiodel LSI, que se identifica en casi todas las En la proyección lateral se identifica:radiografías como una radiolucencia - El borde anterior corresponde deredondeada. La arteria pulmonar izquier- abajo a arriba: ventrículo derecho (1),da se visualiza como una opacidad “en salida de la arteria pulmonar (2) y raízarco” por encima del bronquio del LSI y aórtica (3). Página 8 de 56
  9. 9. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL - El borde posterior está formado por Arterias y Venas Pulmonaresla aurícula izquierda (4) en la parte Las arterias acompañan al árbolsuperior y por el ventrículo izquierdo (5) bronquial, siguiendo sus mismasinferiormente. Por debajo de éste puede divisiones. Las venas tienen unaidentificarse la vena cava inferior (6) en el distribución más variable, generalmente80 % de los sujetos. hay dos grandes venas a cada lado. Tanto venas como arterias se identifican La valoración del tamaño cardíaco como densidades tubulares de densidadpuede realizarse mediante la medición del agua y grosor variable, que se ramifican yíndice cardio-torácico (relación entre se afilan gradualmente 1-2 cm por dentrodiámetro tranverso máximo del corazón y de la pleura ya no es posible demostrardiámetro transverso torácico interno ramificaciones vasculares.máximo, que no debe exceder el 50 %). En la cercanía del hilio se puedeSin embargo, esta medida no es muy demostrar una arteria segmentaria con suexacta y hay que tener en cuenta que por bronquio acompañante (signo delejemplo en supino se produce una gemelo). Las venas son más anchas yconsiderable magnificación de la silueta peor definidas que las arteriascardíaca. En la lateral podemos valorar el correspondientes. Además su orientacióncrecimiento de las cavidades también es útil para diferenciarlas entre sí:izquierdas, ya que el límite posterior del en los lóbulos superiores las venas secorazón no debe superar en más de 3 cm colocan más lateral e inferiormente quela sombra de la vena cava inferior. En las arterias; en los inferiores las venasesta proyección se demuestra bien el siguen un trayecto horizontal, mientrascrecimiento ventricular derecho: el que las arterias siguen una direcciónespacio retroesternal no debe estar vertical.ocupado en más de su tercio inferior. Debido al efecto gravitacional, en bipedestación la circulación pulmonar es Linfáticos mayor en las bases pulmonares, donde Los vasos linfáticos son abundantes los vasos son más prominentes. Esteen el tórax pero en condiciones normales hecho desaparece en radiografíasno son visibles. Existe una red superficial obtenidas en decúbito supino.en la pleura y otra profunda que sigue losbronquios, venas y arterias. Ambas se Sistema Ácigos-Hemiácigoscomunican a nivel del hilio y de la pleura. La vena ácigos es la continuación enLos vasos linfáticos drenan en ganglios el tórax de la vena lumbar ascendenteque se clasifican en: derecha. Se introduce en la cavidad • Supraclaviculares derechos e izquier- torácica por el hiato aórtico y discurre por dos. la cara anterior de la columna, recibiendo • Cadenas paratraqueales: superiores e sangre de la columna, recibiendo sangre inferiores tanto derechas como iz- de las venas intercostales derechas quierdas, así como traqueobron- inferiores. A la altura de la vértebra D4 se quiales derechas y peribronquiales curva anteriormente formando un cayado, izquierdas. pasa sobre el bronquio lobar superior • Ventana aortopulmonar. derecho para desembocar en la cara • Mediastínicos anteriores. posterior de la vena cava superior. • Diafragmáticos. Además, a la altura de D8 recibe a la vena • Subcarinales. hemiácigos. En la radiografía PA la • Paraesofágicos. podemos identificar como una sombra en • Del ligamento pulmonar. el ángulo traqueobronquial derecho, en la • Intrapulmonares. lateral detrás de la tráquea y debajo de la aorta. La vena hemiácigos es la Página 9 de 56
  10. 10. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALcontinuación de la vena lumbar ascen- Área paraespinal: limitada por lasdente izquierda y recibe la sangre de las líneas paraespinales.venas intercostales inferiores izquierdas. Área retrocrural: por donde seA la altura de D8 se curva hacia la establece una comunicación con elderecha, cruza por detrás de la aorta y abdomen.drena con la hemiácigos accesoria que asu vez recibe la sangre de las venas Líneas Mediastínicasintercostales posteriores izquierdas 5ª a8ª. En la radiografía de tórax se identifica además una serie de líneas mediastínicas o de reflexión pleural que MEDIASTINO es necesario conocer: Podría definirse como el espacio En la radiografía posteroanterior:extrapleural que queda entre los dospulmones. - Línea de unión pleural anterior: corresponde a la interfase que se produce por el contacto anteromedial de ambosCompartimentos Mediastínicos pulmones, por detrás del esternón. Desde el manubrio esternal se dirige hacia abajo Para una correcta sistematización y y discretamente a la izquierda paracomprensión de la anatomía mediastínica desaparecer donde los pulmones ya noes necesario dividir este espacio pueden contactar entre sí, a nivel del sacoanatómico en compartimentos. pericárdico. - Línea de unión pleural posterior:• Mediastino superior: situado por posterior a la tráquea y anterior a la encima del arco aórtico. columna, ocasionada por el contacto• Mediastino anterior: el límite posterior posterior de los dos pulmones, por encima lo formaría una línea imaginaria, que del cayado aórtico. pasaría por la pared anterior de la - Línea paratraqueal derecha: es la tráquea, y por el borde cardíaco interfase que se produce por el contacto posterior. del pulmón derecho con la pared lateral• Mediastino posterior: de la tráquea. En su porción más inferior se localiza el cayado de la ácigos. (Grosor Área prevertebral: entre la línea normal de esta línea: 4 mm). anterior y otra que pase 1 cm por - Línea paravenosa: formada por la detrás del margen anterior de los interfase entre el pulmón derecho y la cuerpos vertebrales dorsales. En él vena cava superior. se localiza un espacio de especial - Línea paraarterial: por la interfase importancia: la ventana aorta- entre el pulmón izquierdo y la aorta pulmonar cuyo límite superior es la descendente. cara inferior del cayado aórtico, el - Líneas paraespinales: producidas inferior corresponde a la arteria por la reflexión de ambas pleuras sobre pulmonar izquierda, el anterior a la los bordes laterales de los cuerpos aorta ascendente, el medial al vetebrales. Es más frecuente la esófago y el lateral al pulmón visualización de la izquierda. izquierdo. En este espacio se - Receso pleuro-ácigos-esofágico (RAE): localizan el conducto arterioso, el corresponde a un receso en el cual se nervio recurrente laríngeo introduce el pulmón derecho, ocasionado izquierdo, el nervio vago izquierdo por: el cuerpo vertebral por detrás, el y los ganglios linfáticos. esófago por delante y la vena ácigos por detrás y la derecha. Desde la altura de la Página 10 de 56
  11. 11. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALcarina se dirige hacia abajo y ligeramentea la izquierda hasta el diafragma. En la radiografía lateral: - Línea paratraqueal posterior: oca-sionada por la interfase entre el airetraqueal y el aire del pulmón con la redtraqueal posterior interpuesta. (Grosornormal < 4 mm). - Línea retroesternal: producida porla interfase entre le aire pulmonar y lagrasa retroesternal. Es una líneaimportante debido a su alteración enpatología mamaria (ganglios de la cadenamamaria interna) y en la patología delesternón. - Línea pericárdica anterior: formadapor la interfase entre grasa epicardio-pericardio (de densidad agua) y grasa demediastino anterior. (Normal < 5 mm). Página 11 de 56
  12. 12. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL ATELECTASIAS Se define atelectasia o colapso • Inflamaciones:pulmonar como la pérdida de volumen Tuberculosis, sarcoidosis, bronco -de un lóbulo o segmento, independien- neumonías, bronquitis, bronquiec -temente de la causa que la produzca. tasias. • Tapones de moco.TIPOS • Otros: Amiloidosis, cuerpo extraño, roturaAtelectasia obstructiva bronquial,... Causa más frecuente de atelectasia.Se debe a una obstrucción endoluminal Atelectasia pasivade las vías aéreas. • Neumotórax • Hidrotórax,Atelectasia cicatricial o fibrótica • Hemotórax Secundaria a la formación de tejido • Hernia diafragmáticacicatricial en el espacio interalveolar o • Masa pleuralintersticial. Frecuentemente acompaña abronquiectasias. Atelectasia compresiva • Tumor periféricoAtelectasia pasiva • Enfermedad intersticial grave También llamada atelectasia por (sarcoidosis, linfoma)relajación. Suele acompañar a procesos • Atrapamiento aéreo pulmonarque ocupan el espacio pleural (derrame,neumotórax) Atelectasia adhesiva • SDRRNAtelectasia compresiva • Embolia pulmonar Pérdida de volumen que acompaña • Inyección intravenosa de hidrocar -a procesos intrapulmonares ocupantes de burosespacio (masas, bullas,... Atelectasia cicatricialAtelectasia adhesiva • Tuberculosis Atelectasia con vías aéreas per- • Histoplasmosismeables. Se debe a una alteración del • Silicosisagente tensoactivo pulmonar. • Esclerodermia • Fibrosis pulmonar idiopática • Fase final de neumonitis postirra- diaciónETIOLOGÍA SEMIOLOGÍAAtelectasia obstructiva • Tumores: Signos Directos de Colapso Carcinoma broncogénico, carcinoi- de bronquial, metástasis, linfoma. • Desplazamiento cisural Página 12 de 56
  13. 13. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL Signo mas seguro de atelectasia. menor, resultando una opacidad de Puede ser el único signo existente. aspecto triangular. • Pérdida de la aireación o conso- lidación. • Signos broncovasculares. Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona afecta y separación de las cercanas por hiperinsuflación compensadora. Si el colapso es muy marcado haceSignos Indirectos de Colapso el signo de la silueta con el mediastino superior. • Elevación unilateral del hemidia- Se suele elevar el hilio derecho, fragma. atrae a la traquea, se hiperinsufla el lóbulo medio e inferior y se eleva el • Desviación traqueal. hemidiafragma. Se ve sobretodo en las que afectan En RX Lat., además de los signos a los lóbulos superiores y las que anteriormente descritos, se ve un afectan al pulmón completo. desplazamiento anterior de la porción superior de la cisura mayor. • Desplazamiento cardiaco Hacia el lado de la atelectasia. Lóbulo superior izquierdo • Estrechamiento del espacio intercostal. Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia. • Desplazamiento hiliar. Signo indirecto más importante. Debemos recordar que en el 97% de los sujetos el hilio derecho es mas bajo que el izquierdo. • Enfisema compensador. El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se Debido a la hiperinsuflación del hace hipertransparente. lóbulo inferior, se colapsa hacia adelante y arriba. En la RX postero-anterior, existe un aumento de densidad que borra el cayadoATELECTASIAS LOBARES aórtico, el borde cardiaco superior izquierdo y el resto del borde cardiaco izquierdo. En ésta situación, el vérticeLóbulo superior derecho pulmonar puede seguir viéndose ventilado por hiperextensión del segmento superior Dada la hiperinsuflación del lóbulo del lóbulo inferior.inferior, se colapsa hacia arriba y adentro, El hilio izquierdo se eleva, la traqueaproduciéndose una elevación de la cisura se desplaza hacia la izquierda, si es Página 13 de 56
  14. 14. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALimportante la atelectasia, puede verse laherniación del lóbulo superior derechohacia el lado de la atelectasia y puedeexistir elevación diafragmática. En RX Lat., toda la cisura mayoraparece desplazada hacia adelante,observándose como una línea biendefinida que limita posteriormente a laatelectasia.Lóbulo medio El borde cardiaco se ve en el colapso de los lóbulos inferiores, sin embargo el borde izquierdo de la aorta ascendente, el diafragma, y la parte posterior del corazón estarán borrados. El hilio ipsilateral está descendido, y, el hemidiafragma homolateral elevado. En RX Lat., la cisura mayor está En la RX PA, puede verse desplazada posteriormente y hacia abajo.únicamente como un aumento de A veces se ve solo un aumento dedensidad, que borra el borde cardíaco densidad sobre la columna vertebral o underecho, mejor visualizado en proyección borramiento del área posterior dellordótica. diafragma. A veces, se asocia a undesplazamiento inferior de la cisuramenor. El desplazamiento hiliar, suele ser ATELECTASIAS COMBINADASescaso. La RX Lat., evidencia una Atelectasia de lóbulo medio + lóbuloaproximación de la cisura menor y de la inferior derechoporción inferior de la cisura mayor, dandouna densidad triangular de vértice dirigidoal hilio localizado en la silueta cardiaca.Lóbulos inferiores Se colapsan hacia abajo, atrás, ymedialmente hacia la columna,manteniendo su conexión con el hiliooriginando una cuña mediastínica deaspecto triangular. Se ve por ejemplo en una obstrucción del bronquio intermediario. La cisura mayor y menor están desplazadas Página 14 de 56
  15. 15. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALínfero-posteriormente, existiendo un ATELECTASIAS "ESPECIALES"aumento de densidad que ocupa laporción posteroinferior del hemitórax. Atelectasias subsegmentarias En la RX postero-anterior se ve unaobliteración de la cúpula diafragmática Son bandas opacas de número,derecha, pudiéndose confundir con un anchura y longitud variables habi-derrame pleural subpulmonar. tualmente localizadas en lóbulos inferiores lóbulo medio o língula .Suelen ser horizontales, no adoptan configuración de segmentos y pueden ser uni o bilaterales.Atelectasia de lóbulo medio + lóbulo Se han descrito en casos de hiper-superior derecho ventilación por insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, tras cirugía abdominal, obesidad y elevación diafragmática. Deben diferenciarse de las sombras lineales pulmonares secundarias a cicatrices postinfarto o postinfecciones. Atelectasias redondas Se asocian a exposición al asbesto, neumotórax terapéutico postuberculosis y, con menor frecuencia al tabaquismo. Se da con mayor frecuencia en Suele ser debida a tapones de regiones posteriores del pulmón y puedemoco. Su imagen es similar al colapso del ser unilateral.lóbulo superior izquierdo. Es característico de éste tipo de atelectasia que las arterias y los bronquiosAtelectasia pulmonar total se dirijan hacia el área redonda de atelectasia debido a la pérdida de Se debe a una obstrucción del volumen y al plegamiento del pulmón. Abronquio principal. Es más frecuente en el ésta imagen se ha llamado cola delado izquierdo. Imagen similar da la RX de cometa. A veces tienen broncogramaun paciente neumectomizado. aéreo en el interior de la lesión. Se hiperinsufla el pulmón contra- Se localiza generalmente en lalateral, se desplaza todo el mediastino periferia con signos de lesión intra-hacia el lado afecto, se hernia el pulmón pulmonar y tiene mayor densidad de lacontralateral a través del mediastino masa en la periferia. Suele tener unaanterior, produciendo en la RX Lat. una lesión cicatricial pleural adyacente a lahipertransparencia retroesternal. lesión. Sus márgenes están bien La hipertransparerencia es impor- definidos.tante identificarla para diferenciar una Puede tener larga duración de laatelectasia pulmonar de un derrame lesión en el tiempo, pudiendo permanecermasivo. sin cambios al cabo de un año. Este dato, En la RX PA, producirá una imagen junto con los antecedentes de exposiciónde hemitórax denso, debido al mediastino a sustancias potencialmente malignas,retraído o traccionado y al pulmón induce a realización de biopsia de lacolapsado. lesión. Página 15 de 56
  16. 16. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL LESIONES ALVEOLARES Las lesiones alveolares consisten en "alas de mariposa" cuando la causa seaun reemplazamiento del aire de los generalizada.alvéolos por exudados o trasudados. Sea La presencia de líquido en loscual sea la causa, la enfermedad alvéolos, va a permitir visualizar lasprogresa rápidamente a los alvéolos ramificaciones bronquiales proximalescercanos a la lesión primaria debido a la llenas de aire produciendo el signoexistencia de los poros de Kohn y canales radiológico del broncograma aéreo.de Lambert. Además, no se afectan a la vez todos los alvéolos adyacentes, sino que habrá algunos libres de exudados, produ- ciendo el alveolograma aéreo. El relleno de alvéolos adyacentes a través de los poros de Kohn y canales de Lambert, producirán la ocupación de acinos que traducen en la radiografía de tórax la presencia de nódulos de 0,5 a 1 cm. de diámetro Fig.1 – Lesión alveolar localizada localizados fundamentalmente en la periferia de las lesiones. Dependiendo de la etiología queSignos radiológicos: produzca la lesión alveolar, se visualiza rá • Aspecto algodonoso de los bordes a los pocos minutos (por Ej. Hemorragia • Tendencia a la coalescencia intraalveolar postraumática) o a los pocos • Distribución lobar o segmentaria días (por Ej. Carcinoma broncoalveolar). • Distribución en alas de mariposa • Broncograma y alveolograma aéreo • Nódulos peribronquiales CLASIFICACIÓN : • Aparición y desaparición rápida Lesiones localizadas: Las lesiones alveolares tienen losmárgenes mal definidos y borrosos Frecuentes:respecto al tejido sano que las rodea,excepto cuando llegan a una cisura, la • neumonías lobar o lobulillarcual, produce un borde nítido a la lesión. • embolia pulmonar La afectación alveolar práctica- • tuberculosismente nunca se produce de forma • atelectasiapuntual, sino que suelen afectarse • contusión pulmonarmúltiples acinos cercanos entre sí • impacto mucosoprogresando hacia la coalescencia debidoa la existencia de los poros de Kohn y Infrecuentes:canales de Lambert que conectan alveolo • sarcoidosisa alveolo y acino a acino, adquiriendo una • carcinoma de células alveolaresdistribución lobar o segmentaria cuando la • linfomacausa sea localizada, o distribución en • micosis Página 16 de 56
  17. 17. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL •    neumonitis por irradiación broncograma aéreo. El broncograma • edema pulmonar localizado traduce edema periférico al infarto. • síndrome de Loeffler • aspiraciónLesiones alveolares difusas: Fig. 3 - Neumonía de LSD Fig. 2 – Lesión alveolar difusa Cuando se afecta la zona lateral inferior de los lóbulos inferiores a la altura del seno• Neumonías costo-diafragmático pueden tener un• Edema (insuficiencia cardiaca y edema aspecto convexo hacia el pulmón, lo que se no cardiogénico) denomina joroba de Hampton. La presencia• Hemorragia pulmonar de una arteria pulmonar agrandada que• Good-Pasture, LES, Wegener, hemoside - termina en forma abrupta se denomina rosis pulmonar, reacción a fármacos, signo de Fleischner y, traduce la obstrucción tumores, terapia anticoagulante...) de la arteria por un émbolo o trombo.• Tumores (carcinoma broncoalveolar, La resolución de un infarto pulmonar es de linfoma, neumonitis intersticial linfocítica, afuera adentro, concéntricamente como linfadenopatía angioinmunoblástica, mico- un trozo de hielo que se derrite poco a sis fungoide, M. de Waldenstrom ) poco (Melting sing.).• Otras: proteinosis alveolar, distress respiratorio del adulto, sarcoidosis, Impacto mucoso neumonitis intersticial descamativa, Enfermos con asma, bronquitis o aspiración de contenido gástrico o mucoviscidosis. Se da sobretodo en aceite mineral, enfermedad pulmonar lóbulos superiores. El aspecto radiológico eosinófila, SDRRN, neumonitis química es de una opacidad alargada, con bordes por hidrocarburos IV. ondulantes que puede adquirir forma de V con el vértice dirigido hacia el hilio.NeumoníasDan frecuentemente un patrón alveolar o Contusión pulmonarsegmentario, llegando hasta la cisura que Consiste en un desgarro pulmonar conlimita el lóbulo. La gangrena pulmonar es hemorragia subsiguiente. Da un infiltradouna complicación de la neumonía lobular. pulmonar alveolar irregular, noProduce una consolidación alveolar que segmentario, presente a las pocas horasposterior- mente se cavita. del traumatismo, en el lado afecto, aunquePuede existir también un patrón alveolar a veces contralate- ralmente porparcheado múltiple. contragolpe. Aumenta las primeras 12-24 horas tras elEnfermedad Pulmonar tromboembólica traumatismo, se aclara en 2-3 días conEl edema hemorrágico produce den- resolución completa de fuera adentro ensidades confluentes con bordes mal 1-2 semanas.definidos, sombras acinares periféricas y/o Página 17 de 56
  18. 18. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALTuberculosis pulmonar Proteinosis alveolarMayor frecuencia en los lóbulos Infiltrados mal definidos y bilaterales,superiores. Cuando afecta a un lóbulo de frecuentemente perihiliares simulando alforma completa es más frecuente el lóbulo edema de pulmón. Puede dar den-medio. Es frecuente la cavitación y las sidades muy densas debido al materialadenopatías hiliares y mediastí-nicas. proteináceo.Aspiración LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONESPacientes en coma o alcohólicos. Masfrecuente en lóbulos inferiores segmentos Signo de la silueta:posteriores. Una lesión intratorácica de la misma densidad y en contacto con el corazón,Carcinoma bronco-alveolar aorta o diafragma borrará su contorno.Consolidación no homogénea muy densa Si no está anatómicamente en contactoen paciente con síndrome general, que no se superpondrá, pero no lo borrará.se resuelve tras tratamiento específico. • Una lesión alveolar que borre el bordeLinfoma cardiaco, será de localización anterior,El linfoma primario es muy infrecuente, y se localizará en el lóbulo medio,siendo similar a una neumonía. El linfoma língula o segmento anterior del lóbuloafecta secundariamente al parénquima superior.pulmonar como áreas parcheadas • Cuando una densidad se superponemúltiples que tienden a la coalescencia. pero no borra el borde cardiaco seSe suele producir por afectación directa de localizará en lóbulos inferiores.los ganglios mediastínicos. • Cuando está borrado el borde derecho de la aorta ascendente se localizará enEdema Pulmonar localizado el segmento anterior del lóbuloEn pacientes con enfermedad pulmonar superior derecho o segmento medialde base (bullas, EPOC), que alteran la del lóbulo medio.distribución típica del edema pulmonar. • Si una lesión se superpone, pero no borra el borde derecho de la aortaSarcoidosis ascendente, la lesión será posterior, yEl patrón alveolar es infrecuente. Es mas se localizará en segmento superior defrecuente que de un patrón retículo- lóbulo inferior derecho, segmentonodular con adenopatías hiliares posterior de lóbulo superior, en elbilaterales y mediastínicas. mediastino posterior, o en la porción posterior de la cavidad pleural.Edema pulmonar • Si el borde izquierdo aórtico está obliterado, la lesión es ápico-posteriorProduce opacidades acinares conflu- del lóbulo superior izquierdo,yentes bilaterales y mal definidas, que mediastino posterior o cavidad pleuralpueden progresar a pulmones blancos. Su posterior.localización típica es en las regiones • Si una lesión se superpone al arcoperihiliares (en alas de mariposa), y aórtico pero no lo oblitera, la lesiónregiones inferiores por la influencia será o anterior (segmento anterior degravitacional. lóbulo superior izquierdo o segmento superior de língula), o muy posterior,Hemorragia cerca del seno costo-vertebral.Da un patrón alveolar difuso, que puede ser • Si se oblitera la aorta descendente seextenso por afectación de la microvascularización. localizará en segmento superior ySe asocia a enfermedades generales postero-basal de lóbulo inferiorcomo el síndrome de Good-Pasture, izquierdo.Wegener,... Página 18 de 56
  19. 19. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL NEUMONÍAS I. BayonaCONCEPTO 1. ÁmbitoLa neumonía es una infección del • Neumonía adquirida en la comunidad:parénquima pulmonar que se puede o Niños: Streptococcus beta hemolítico,presentar clínicamente con fiebre y Staphilococus aureus, Haemophilussíntomas respiratorios variables, causando influenzae, Micoplasma pneumoniae,una reacción inflamatoria pulmonar que se virus.manifiesta como infiltrados en la radiografía o Jóvenes (<35 años): Neumoníasde tórax. atípicas. o Sujetos de mediana edad (35-65 años): Neumococo.CLASIFICACIÓN o Sujetos de edad avanzada: Además del neumococo, que sigue siendo elPuede realizarse en función de diversos más frecuente, Gram -.factores: • Neumonía nosocomial: Gram-, Staphilococus aureus. • Ámbito: o Neumonía adquirida en la 2. Características de la población comunidad. o Neumonía nosocomial. Un grupo especial lo constituyen los sujetos inmunodeprimidos, en los que • Características de la población: existe un elevado riesgo de infección por o Sujeto previamente sano. gérmenes oportunistas, ya sean virus, o Sujetos con riesgo elevado: parásitos u hongos, así como bacterias de ♦ Afecciones crónicas: EPOC, gran agresividad como Gram- o alcoholismo, diabetes, insuficiencia Legionella. renal, hepatopatía... En estos pacientes el diagnóstico se ♦ Inmunodeficiencias: Primarias o complica, por la frecuencia de afecciones secundarias (tratamiento con pulmonares no infecciosas que pueden altas dosis de corticoides, simular una neumonía, tanto clínica como citostáticos...). radiológicamente, como son la hemorragia, edema pulmonar, reacciones a terapéutica...• Presentación clínico-radiológica: o Neumonías típicas. o Neumonías atípicas. 3. Presentación clínico radiológica• Correlación anatomo-radiológica (morfológica): • Neumonías típicas: o Neumonía lobular (alveolar). La etiología es bacteriana, más o Bronconeumonía (lobulillar). frecuentemente neumococo, seguido de o Neumonía intersticial. bacterias principalmente aerobias como o Émbolos sépticos. Legionella pneumophila (aunque también puede presentarse como atípica). Se incluyen los cuadros agudos de inicio brusco, caracterizados por fiebre elevada con escalofríos, tos con expectoración Página 19 de 56
  20. 20. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALmucopurulenta, dolor pleurítico y diseña. la radiografía de tórax, lo que seA menudo herpes labial. Analíticamente denomina “neumonía redonda”.leucocitosis con desviación izquierda. Otras veces se produce un aumento delRadiológicamente condensación alveolar volumen del lóbulo afectado, debido aúnica o múltiple. excesivas secreciones purulentas o necrosis pulmonar, ocasionando un• Neumonías atípicas: desplazamiento de forma convexa de laProducidas por Micoplasma pneumoniae, cisura contigua hacia el lóbulo noCoxiella Burnetti, Chlamydias y diversos afectado, constituyendo el signo de lavirus. “hinchazón del lóbulo”. Ocurre particularmenteSuelen existir datos epidemiológicos en infecciones por Klebsiella, pero tambiéncaracterísticos de cada una de ellas, puede ocurrir en otras.detectables en la anamnesis, aunque nosiempre presentes. • Bronconeumonía:La presentación clínica suele ser másleve, con menos fiebre, sin escalofríos y Los hallazgos en este patrón consistenmenos sintomatología respiratoria, Es en:posible la presencia de síntomas • Distribución segmentaria en áreasextratorácicos. Analíticamente discreta parcheadas de consolidación, conleucocitosis sin desviación izquierda. tendencia a confluir.Radiológicamente pueden presentarse • Frecuentemente existe colapsocomo consolidaciones, pero a menudo segmentario asociado, con ausenciasólo se aprecian infiltrados intersticiales. de broncograma aéreo, favorecido por la existencia de exudados importantes en las vías aéreas.4. Correlación anatomo-radiológica • A menudo se producen focos de necrosis (morfológica) y cavitación, con tendencia al desarrollo de abscesos peribronquiales, incluso• Neumonía lobular (alveolar): franca necrosis con formación de abscesos de pulmón.Semiológicamente se caracterizan por: Se produce a menudo por Staphilococcus• Área densa de consolidación adyacente a aureus, Gram- y anaerobios. la pleura visceral, ocupando parte o todo un Suele ser frecuente la existencia de derrame lóbulo pulmonar. pleural y empiema como complicación, con o• Margen de la consolidación bien sin fístula broncopleural. definido en contacto con la pleura visceral, pero mal definido en la • Neumonía intersticial: interfase con el parénquima pulmonar no afectado del mismo lóbulo. Puede existir un patrón intersticial lineal,• Broncograma / alveolograma aéreo. irregular o mixto intersticio-alveolar, uni o• Generalmente el volumen del parénquima bilateral. pulmonar afectado es normal o existe Se producen sobre todo por virus o mínima atelectasia. Micoplasma.Se produce a menudo por neumococo,también por otros Gram – y +, e incluso • Émbolos sépticos:por bacterias atípicas como Micoplasma.En ocasiones en que se afecta parte de Vía hematógena.un lóbulo no adyacente a la pleura Signos radiológicos:visceral, el margen de la consolidación • Nódulos múltiples bilaterales, periféricos,puede ser más o menos mal definido y de uno a varios cm de diámetro, conredondeado, adoptando forma nodular en borde mal definido y tendencia a confluir. Página 20 de 56
  21. 21. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL• Cavitación frecuente de los nódulos, sospecha clínicamente una neumonía comúnmente con pared gruesa y nivel son: hidroaéreo. • Identificar la localización y extensiónEl microorganismo causante de la de la consolidación.mayoría de los casos es Staphilococcus • Decidir si los hallazgos sonaureus. sugestivos de un proceso neumónico. • Evaluar la evolución del proceso en Rx sucesivas.COMPLICACIONES • Identificar posibles complicaciones. • Absceso El segundo punto es el que másLos gérmenes causales suelen ser dificultades plantea, tanto al clínico comoStaphilococcus aureus, Gram- y sobre al radiólogo. Radiológicamente setodo anaerobios. determinará si el proceso es alveolar, y siRadiológicamente los abscesos vienen es agudo o crónico, con ayuda de laprecedidos por una zona de consolidación historia clínica y Rx previas. Laque tiende a hacerse más densa y correlación clínica será de gran ayudalocalizada, apareciendo posteriormente aunque a menudo no permite llegar alcavitación con gas dentro de la diagnóstico definitivo.consolidación. A menudo existe nivelhidroaéreo que se pone de manifiesto en Desde un punto de vista radiológicoradiografías en bipedestación o decúbito podemos dividir el diagnóstico diferenciallateral. La pared del absceso puede ser en dos grupos:variable, desde gruesa e irregular, hasta • Enfermedad localizadafina y bien delimitada. Frecuentemente se Ante una lesión alveolar agudalocalizan en segmento posterior de lóbulo segmentaria o lobular, el diagnósticosuperior, segmento apical de lóbulo diferencial debe incluir edema yinferior y segmentos basales posteriores. hemorragia además de neumonía. La evolución temporal de un infiltrado puede •Empiema ayudar en el diagnóstico diferencial aEs frecuente en neumonías por posteriori.Staphilococcus aureus, Gram- y anaerobios. Neumonía frente a neumonía obstructivaRadiológicamente puede verse una masa tumoral: en ocasiones un tumorperiférica, adyacente a la pared torácica, endobronquial con neumonitis obstructivade borde medial nítido y convexo hacia el puede presentarse clínicamentepulmón, con ángulos obtusos, redondeados y simulando una neumonía (fiebre,suaves. Su densidad es homogénea, a leucocitosis). La evolución temporal esmenos que haya aire en su interior debido importante en el diagnóstico diferencial.a fístula broncopleural, apreciándose La resolución radiológica de unaentonces nivel hidroaéreo. neumonía no complicada suele completarse en un mes; en algunos casosEn ocasiones es difícil el diagnóstico se retrasa hasta dos meses (ancianos,diferencial entre estas dos entidades, diabéticos...).siendo entonces eficaz la realización de • Enfermedad difusaun estudio con TC, que define mejor las Ante un proceso alveolar difuso agudo,características de la lesión, y puede servir habrá que considerar como posibilidades:de guía para eventual drenaje. neumonía, edema pulmonar y distrés respiratorio del adulto. La evoluciónDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL temporal nuevamente será útil, ya que el edema pulmonar se resuelve mucho másLos objetivos básicos del análisis de una rápido que las neumonías, en horas o enRx de tórax en un paciente en el que 1 o 2 días. Puede realizarse una Rx tras 2 Página 21 de 56
  22. 22. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALo 3 horas de decúbito lateral del paciente: Una excepción la constituye Klebsiellaun cambio gravitatorio del patrón que usualmente presenta patrón lobular,radiológico hacia el lado del decúbito, con aumento de volumen y abombamientosugiere edema pulmonar (trasudado), de cisura (signo de la "hinchazón del lóbulo"),frente a neumonía o distrés que no debido a intenso infiltrado inflamatorio conresponden gravitatoriamente (exudado). necrosis pulmonar.NEUMONIAS BACTERIANAS ESPECÍFICAS: Neumonía por Anaerobios Generalmente en sujetos con malaNeumonía Neumocócica higiene bucal, así como en situaciones enEs la causa más frecuente de neumonía que se favorece la aspiraciónadquirida en la comunidad. Radiológicamente (alcoholismo, alteración de la deglución,se considera clásicamente como el epilepsia, etc.). Los gérmenes másparadigma de patrón lobular, aunque usuales son Bacteroides, Fusobacterias,realmente este patrón lo presenta un tercio Peptostreptococos.de pacientes. Otro tercio presenta un patrón Radiológicamente, las lesiones pulmonares separcheado uni o multilobular y otro tercio localizan generalmente en un sólo segmentopatrón intersticial o mixto. de localización basal posterior o apical de lóbulos inferiores. Es muy frecuente laNeumonía Estafilocócica cavitación y el empiema pleuralEn el adulto es causa rara de neumonía (ocasionalmente sin evidencia de infiltraciónadquirida en la comunidad, excepto en parenquimatosa). En ocasiones seepidemia de gripe en que aumenta su presenta como un absceso de pulmón. Laincidencia hasta un 25 %. existencia de pioneumotórax indica laRadiológicamente, en el adulto la forma presencia de fístula broncopleural.inhalatoria se presenta como un patrón La evolución es lenta (hasta meses), conparcheado habitualmente bilateral. Es un empeoramiento aparente inicial,frecuente la presencia de derrame pleural excepto cuando no existe cavitación. Lao empiema. El neumatocele es menos presentación radiológica y el curso clínicofrecuente que en los niños. La forma indolente hace muy similar su espectro alhematógena (infección de tejidos blandos, de la tuberculosis de reinfección.prótesis vasculares, ADVP, hemodiálisis)se presenta como un patrón multinodular Neumonías Atípicasbilateral y periférico con cavitación. Se incluyen aquí patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii,Neumonía por Aerobios Gram Chlamydias, virus.NegativosSon la causa más frecuente de neumonía • Mycoplasma pneumoniae:nosocomial. Los organismos más frecuentes A menudo causa de neumonía en sujetosson Klebsiella, Pseudomona aeruginosa, E. jóvenes y niños.coli, Acinetobacter, y Enterobacter. En Radiológicamente la forma más común esancianos con bronquitis crónica el un único infiltrado alveolar segmentario.Haemophilus es un patógeno importante. Con menos frecuencia infiltrados parcheadosKlebsiella es particularmente frecuente en múltiples o patrón reticulonodular. Puedebronquíticos o en alcohólicos. Pseudomona existir derrame pleural (25%) y adenopatíassobre todo en pacientes neutropénicos con hiliares, e incluso cardiomegalia. Evoluciónleucemia. radiológica con el tratamiento adecuado,Radiológicamente, suelen adoptar formas rápidamente favorable.bronconeumónicas, con infiltrados parcheadosmúltiples, uni o multilobar, frecuentemente • Coxiella burnetii:bilaterales. Es frecuente la cavitación y la La fiebre Q, es causa frecuente deexistencia de derrame pleural y empiema. neumonía en el norte de España. Página 22 de 56
  23. 23. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALFrecuentemente alteración de las pruebas adenopatías hiliares).hepáticas. Comúnmente antecedente de La varicela es más frecuente en niños, encontacto con ganado. ellos es rara la neumonía, y cuandoRadiológicamente, opacidades segmentarias aparece suele ser de causa bacteriana.con pérdida de volumen frecuentemente en En adultos no es raro que el virus de lalóbulos inferiores. A veces consolidación varicela-zoster cause neumonía. Suelenlobular, neumonías redondas múltiples. Con observarse múltiples infiltrados redondeadosmucha frecuencia se asocian atelectasias difusamente distribuidos, de resolución lenta,laminares basales. Resolución radiológica que puede durar varios meses. Comolenta a pesar del tratamiento. secuela, puede quedar un patrón de múltiples calcificaciones puntiformes y bilaterales.• Chlamidias:C. Psitacii (contacto con aves), C. NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOSTrachomatis (neumonía en recién nacidos) yC. Pneumoniae (neumonía en población La infección pulmonar es la causajoven en condiciones de hacinamiento). principal de morbimortalidad en pacientesRadiológicamente, manifestaciones inespe- inmunocomprometidos. En este grupo secíficas, condensación alveolar única o incluyen pacientes con hemopatíasinfiltrados parcheados múltiples. En malignas, receptores de órganosocasiones patrón miliar. Puede haber transplantados, pacientes con neoplasiasadenopatías hiliares. tratados con citotóxicos y sujetos que reciben altas dosis de corticoides; otro• Virus: grupo lo constituye los pacientes conFundamentalmente adenovirus, virus de la SIDA.gripe, virus respiratorio sincitial, virus Causas de infiltrados pulmonares en estosvaricela zoster. En niños menores de 5 pacientes:años es común la neumonía viral.En las epidemias de gripe pueden • Infección.producirse cuadros neumónicos, debidos • Afectación por la enfermedad deal propio virus y/o a neumonía bacteriana base.por neumococo o por Staphilococcus • Toxicidad de la terapéutica: fármacos,aureus. El patrón es inespecífico, radioterapia, transfusiones.infiltrados localizados o difusos, uni o • Embolia, hemorragia, edema.bilaterales. • Papel del radiólogo en la evaluaciónEl adenovirus puede producir neumonía de Rx tórax en estos pacientes:en adultos jóvenes, a menudo reclutas. • Detectar la alteración.El virus respiratorio sincitial es causa de • Analizar los hallazgos radiológicos,bronquiolitis en lactantes, y de neumonía sugiriendo los diagnósticos másen niños de 3 a 6 años. probables, e indicar el métodoLa bronquiolitis se manifiesta radiológica- diagnóstico invasivo más adecuado.mente con signos de obstrucción de la vía • Realizar PAAF cuando esté indicado,respiratoria distal, como áreas de atelectasia en lesiones focales.o de hiperaireación localizadas, o ambas, con • Evaluar la respuesta a la terapéutica ydistribución parcheada. Como secuelas posibles complicaciones.pueden quedar bronquiectasias y/osíndrome de Swyer-James-McLeod.En niños mayores es causa de neumonía, PATRONES RADIOLOGICOSinespecífica, infiltrados alveolares múltiples opatrón intersticial. • Consolidación lobular o segmentaria.Otros virus pueden producir cuadro • Nódulos de crecimiento rápido y/osimilar: adenovirus, virus del sarampión, cavitación.mononucleosis infecciosa (frecuentemente • Enfermedad pulmonar difusa. Página 23 de 56
  24. 24. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALConsolidación lobular o segmentaria Pueden producirse también neumatoceles. Citomegalovirus: infiltrado difuso simétricoSuele estar producida por Staphilococcus reticular o nodular, que puede progresary Gram negativos. centrípeta mente desde la periferia de lasGran tendencia a la cavitación. Si existe bases pulmonares.neutropenia muy marcada la Rx tórax Diagnóstico diferencial:puede ser normal. • Linfangitis carcinomatosa.Legionella (sobre todo en trasplantados • Neumonitis por radiación.renales), ocasiona consolidación multilobular • Toxicidad por fármacos.(l. pneumophila) y neumonías redondas (l. • Neumonitis intersticial inespecífica.micdadei).La tuberculosis (sujetos con linfomas otratados con altas dosis de corticoides)muestra predilección por segmentosápico-posteriores, con o sin cavitación.Diagnóstico diferencial: • Linfoma. • Embolia pulmonar. • Hemorragia.Nódulos de crecimiento rápido y/ocavitaciónGeneralmente infección por hongos oNocardia. Aspergillus y Mucor: neumoníanecrotizante. Cándida: infiltrados alveolareso nódulos.Cryptococcus: nódulos múltiples diseminadosque pueden cavitar.Nocardia: nódulos únicos o múltiples,cavitados o no. Puede afectar pleura ypared torácica, de modo similar aActinomyces.Diagnóstico diferencial: • Infartos sépticos. • Metástasis. • Linfoma.Enfermedad pulmonar difusaPuede deberse a infección por parásitoscomo Pneumocystis Jiroveci o por viruscomo citomegalovirus y virus herpes.Pneumocystis Jiroveci: patrón reticularperihiliar bilateral que progresa en unos díasa infiltrado alveolar difuso bilateral. El cuadroradiológico es similar al del edema pulmonarcardiogénico, pero sin cardiomegalia niderrame pleural. La Rx tórax puede sernormal, siendo de ayuda la TC de altaresolución (patrón en "vidrio deslustrado"). Página 24 de 56
  25. 25. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERAL EDEMA AGUDO DEL PULMÓN I. BayonaCONCEPTO que se opone a la extravasación. Existe un gradiente de 5 mm Hg que favorece el pasoEl edema agudo de pulmón se define como de una mínima cantidad de líquido alla extravasación y acúmulo anormal de intersticio, que en condiciones normales eslíquido en el parénquima pulmonar. evacuado por los linfáticos.Clínicamente se describe como un cuadro de El desequilibrio entre estas presiones puedetaquipnea, cianosis, sudoración profusa, condicionar un aumento del flujo de líquidomarcada angustia y disnea, acompañándose hacia el espacio intersticial, superando lageneralmente de tos y expectoración rosada. capacidad de los linfáticos. Otro mecanismo de entrada de líquido alFisiopatología intersticio con presiones equilibradas, es el daño de la barrera alveolo-capilar, que alteraNormalmente los mecanismos anatómicos y la permeabilidad, generando solución defisiológicos que actúan en el interior de los continuidad entre el espacio intra ypulmones, mantienen "secos" los alvéolos, o extraalveolar.más correctamente idealmente húmedos.Este grado ideal de humedad intraalveolar se Etiopatogeniamantiene fundamentalmente por dosmecanismos: El edema pulmonar puede ser debido a cinco • Equilibrio entre Presiones hidrostáticas y causas fundamentales: coloidosmóticas (oncóticas) intra y • Aumento de la presión hidrostática extravasculares. capilar • Permeabilidad normal del capilar • Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. pulmonarLa alteración del primer mecanismo dará • Disminución de la presión oncótica dellugar al E.A.P. por aumento de la Presión plasmahidrostática capilar o E.A.P.C.; y si es el • Insuficiencia linfáticasegundo mecanismo lo que se modifica, • Desconocida o discutidahablaremos de E.P. de permeabilidad oE.A.P. no C. 1. Aumento de la presión hidrostática • Existe una tercera patogénesis en la que capilar los papeles relativos que desempeñan los factores hemodinámicos y de No hay duda de que la causa más frecuente permeabilidad son inciertos, aunque de edema intersticial y de los espacios ambos probablemente operativos en aéreos es la elevación de la presión venosa mayor o menor grado, que constituiría el pulmonar, secundaria a enfermedades del edema pulmonar mixto. lado izquierdo del corazón. El aumento deEn condiciones normales la suma de presión en aurícula izquierda, puedepresiones que favorecen el paso de líquidos transmitirse a las venas pulmonares comodesde el espacio vascular al intersticial, y que consecuencia de la presión retrógrada a partirpor tanto favorecen la formación de edema del ventrículo izquierdo, la cual a su vez es(Presión Hidrostática capilar + Presión secundaria a hipertensión sistémica de largaHidrostática intersticial + Presión Oncótica evolución, a lesión valvular aórtica,intersticial) es ligeramente superior a la cardiomiopatía, enfermedad arterialPresión Oncótica Plasmática, que es la única coronaria, infarto de miocardio; o bien como Página 25 de 56
  26. 26. CURSO DE RADIOLOGÍA GENERALconsecuencia de una obstrucción situada humos, monóxido de carbono, dióxido deantes del ventrículo izquierdo, como lesiones nitrógeno, oxígeno...valvulares mitrales, mixoma auricular • Toxinas circulantes: aloxano, veneno deizquierdo o cor triatriatum. serpienteEl fallo ventricular izquierdo es la causa más • Procesos inmunológicos.frecuente de edema pulmonar, generalmente • Drogas: en el desarrollo de EAP no Csecundaria a isquemia miocárdica, con/sin pueden verse involucradas numerosasinfarto de miocardio agudo. drogas. Es una complicación frecuenteLa estenosis mitral es la segunda causa, y si en la intoxicación por salicilatos (parececoexiste con coronariopatía (25% de los ocurrir hasta en un 35% de los pacientescasos) el cuadro se desencadena de forma intoxicados por esta droga mayores deabrupta, respondiendo rápidamente a 30 años). Existen factores de riesgodiuresis mínimas. previos al desarrollo de EAP I sobre todoTanto en el fallo de ventrículo izquierdo como fumadores e individuos que ingierenen la estenosis mitral, se produce un regularmente aspirina. Contrariamenteaumento en la presión en aurícula izquierda, es muy raro el EAP en la intoxicación portransmitido retrógradamente hacia las venas salicilatos en la edad pediátrica.pulmonares, y de éstas a los capilares • Neumonitis postradiación, etc.pulmonares, aumentando la presiónhidrostática capilar, medida por la PCP 3. Disminución de la presión oncótica(presión capilar en cuña o de enclavamiento). del plasmaEn el fallo ventricular izquierdo agudo enpacientes sin enfermedad cardiopulmonar Secundario a patología: Renal, Hepática,previa, existe una buena correlación entre los Nutricional, Enteropatía pierde proteínas...signos radiológicos y la PCP.Respecto a los edemas por sobrehidratación,es muy improbable que un aporte excesivo 4. Insuficiencia linfáticade líquidos provoque un aumento brusco dela presión hidrostática capilar, capaz de En pacientes silicóticos, con alteración delgenerar edema en ausencia de enfermedad espacio intersticial que conlleve una linfangitiscardiaca o renal; posiblemente el factor obliterativa, mínimos aumentos de presión enfundamental en la etiopatogenia es el fallo del aurícula izquierda provocan cuadros de EAP.ventrículo izquierdo, siendo factores Análogas observaciones se han hecho en lacoadyuvantes la hipervolemia e linfangitis carcinomatosa.hipoproteinemia, como por ejemplo en lasglomerulonefritis agudas de los niños 5. Causa discutida o mixta(responsables del 75 % de los EAP en lainfancia). Edema pulmonar de las alturas, neurogénico y postictal, sobredosis de agentes2. Aumento de la permeabilidad capilar narcóticos…También llamado edema de permeabilidad, SIGNOS RADIOLOGICOS DE EDEMAedema lesional o edema pulmonar no PULMONARcardiogénico; es producido por daño en labarrera alveolo-capilar. FASE INTERSTICIALPuede ser debido a múltiples causas, entre • Redistribución vascular.*las que se encuentran: • Pérdida de la definición vascular y • Inhalación de tóxicos: borrosidad de los márgenes hiliares.Líquidos: ahogamiento en agua dulce o • Engrosamiento de tabiques interlobu-salada, aspiración de contraste (en EPOC), lillares.aspiración de contenido gástrico • Engrosamiento de líneas cisurales.Gaseosos: insecticidas organofosforados, • "Cuffing". Página 26 de 56

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