Sindrome cardiorrenal

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Sindrome cardiorrenal

  1. 1. SINDROME CARDIORRENAL<br />DR. ALEJANDRO TEPETATE B. R5NF<br />DRA. PALOMO MBNF<br />13-Septiembre-2010.<br />
  2. 2. Objetivos<br />Definición.<br />Clasificación.<br />Epidemiologia.<br />Mecanismos fisiopatológicos.<br />Biomarcadores.<br />Tratamiento.<br />Conclusiones.<br />
  3. 3. La enfermedad cardiovascular es un problema importante en la Enfermedad Renal Crónica.<br />Representa el 43.6% de todas las causas de muerte en pacientes con ERC en estadio terminal (requerimiento de TSFR).<br />La prevalencia de la Hipertrofia Ventricular Izquierda y enfermedad arterial coronaria son de 75 al 40%<br />Bongartz, Craner M J. TheSeverecardiorenalsyndrome. EuropeanHeartJournal 2005; 26: 11 - 17<br />
  4. 4. DEFINICION<br />Definición general.<br />Desorden fisiopatológico complejo por medio del que la disfunción aguda o crónica en un órgano puede inducir disfunción aguda o crónica en el otro.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 39–45<br />
  5. 5. Clasificación<br />
  6. 6. Síndrome Cardiorrenal tipo 1 (Síndrome Cardiorrenal Agudo)<br />Deterioro abrupto de la función cardiaca que lleva a una lesión renal.<br />Choque cardiogénico agudo o descompensación aguda de falla cardiaca crónica.<br />Cirugía cardiaca.<br />Angiografía coronaria.<br />Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)<br />
  7. 7. Síndrome Cardiorrenal tipo 2 (Síndrome Cardiorrenal crónico)<br />Anormalidades crónicas de la función cardiaca que causan una enfermedad renal crónica progresiva.<br />Falla cardiaca crónica.<br />Factores independientes para el deterioro de la función renal: edad, diabetes mellitus, hipertension arterial, sindromes coronarios. <br />Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)<br />
  8. 8. Síndrome Cardiorrenal tipo 3 (Síndrome renocardiaco agudo).<br />Deterioro abrupto de la función renal que causa una enfermedad cardiaca aguda (falla cardiaca aguda, arritmia o edema pulmonar).<br />Falla renal aguda<br />Enfermedades Glomerulares.<br />Enfermedades intersticiales.<br />Necrosis tubular aguda<br />Pielonefritis aguda<br />Uropatia obstructiva aguda.<br />Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)<br />
  9. 9. Síndrome Cardiorrenal tipo 4 (Síndrome Renocardiaco agudo)<br />Enfermedad Renal Crónica (enfermedad glomerular crónica) que contribuye al deterioro de la función cardiaca, hipertrofia cardiaca y/o incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.<br />Resultados adversos con TFG < 60 ml/min/ 1.73m2sc.<br />Ronco C, Bellomo R. Caediorenal Syndrome. J Am CollCardiol 2008;52:1527–39)<br />
  10. 10. Síndrome Cardiorrenal tipo 5 (Síndrome Renocardiaco crónico)<br />Condición sistémica, aguda o crónica, que causan tanto disfunción cardiaca como renal.<br />Diabetes mellitus.<br />Sepsis.<br />LES.<br /> Neoplasias.<br />
  11. 11. Epidemiología<br />La mayoría de los estudios están limitados por ser retrospectivos, de análisis secundario o post-hoc de grandes bases de datos o análisis secundarios de estudios clínicos de terapias farmacológicas.<br />Se usa el término «falla renal agudizada» (worsening renal failure) para describir los cambios agudos o subagudos de la función renal que acurren posterior a falla cardiaca con descompensación aguda.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare. ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 68–82<br />
  12. 12. La incidencia estimada de falla renal agudizada asociada a falla cardiaca con descompensación aguda y síndrome Cardiorrenal agudo tiene un rango entre 24- 45 y 9 – 19 %, respectivamente.<br />
  13. 13.
  14. 14.
  15. 15.
  16. 16. Síndrome Cardiorrenal tipo 2 (Síndrome Cardiorrenal crónico)<br />El término «anormalidades cardiacas crónicas» abarca diferentes condiciones clínicas:<br />Disfunción crónica del ventrículo izquierdo.<br />Fibrilación auricular.<br />Enfermedades cardiacas congénitas.<br />Pericarditis constrictiva.<br />Enfermedad cardiaca isquémica crónica.<br />
  17. 17. EstudioADHERE (AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry) <br />118,465 pacienteshospitalizados con fallacardiaca con descompensaciónaguda.<br />27.4 % tuvierondisfuncion renal leve (TFG: 60 a 89 ml/min/1.73m2SC).<br />43.5% con disfunción renal moderada (TFG: 30 a 59 ml/min/1.73m2SC).<br />13.1% presentódisfunción renal grave (TFG: 15 a 29ml/min/1.73m2SC).<br />7% tuvieronfalla renal (TFG < 15ml/min/1.73m2SC o dialisiscrónica)<br />La mortalidadintrahospitalaria se incrementó de 1.9% parapacientes con función renal normal a 7.6 y 6.5% parapacientes con disfunción grave y falla renal, respectivamente.ç<br />Heywood JT, Fonarow GC: High prevalence of renal dysfunction and its impact on outcome in 118,465 patients hospitalized with acute decompensated heart failure: a report from the ADHERE database. J Card Fail 2007;13:422–430.<br />
  18. 18. Una mayor gravedad de la disfunción renal se correlaciona con peores resultados clínicos:<br />Necesidad de ingreso a UCI.<br />Necesidad de ventilación mecánica.<br />Mayor estancia hospitalaria.<br />Mayor mortalidad.<br />
  19. 19. Elsayed EF, Tighiouart H, Griffith J, Kurth T, Levey AS, Salem D, Sarnak MJ, Weiner DE: Cardiovascular disease and subsequentkidneydisease. ArchInternMed 2007;167:1130–1136.<br />
  20. 20. Síndrome Cardiorrenal tipo 3 (Síndrome renocardiaco agudo).<br />Deterioro agudo de la función renal que lleva a disfunción y/o lesión cardiaca aguda (falla cardiaca aguda, arritmia o edema pulmonar).<br />Condiciones que contribuyen a este síndrome:<br />Falla renal aguda por medio de contraste.<br />Nefropatía inducida por fármacos.<br />Falla renal aguda asociada a cirugía cardiaca.<br />Falla renal aguda posterior a cirugía mayor no cardiaca.<br />Rabdomiolisis.<br />
  21. 21. Definir la epidemiología precisa del SCR tipo 3 es un reto:<br />Heterogeneidad en las condiciones predisponentes que causan la Falla Renal Aguda.<br />Diferentes definiciones de Falla Renal Aguda.<br />Riesgo basal variable para disfunción cardiaca aguda.<br />Pocos estudios clínicos de falla renal aguda han reportado sobre las tasas de eventos de disfunción cardiaca aguda.<br />
  22. 22. Síndrome Cardiorrenal tipo 4 (Síndrome Renocardiaco agudo)<br />Enfermedad Renal Crónica (enfermedad glomerular crónica) que contribuye al deterioro de la función cardiaca, hipertrofia cardiaca y/o incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.<br />
  23. 23. La definición epidemiológica es difícil por varias razones:<br />Poblaciones en riesgo.<br />Los resultados clínicos evaluados.<br />La duración del tiempo para evaluar los puntos finales del estudio.<br />Las definiciones operacionales usadas para ERC, enfermedad cardiaca y/o mortalidad (todas las causas o especificas de enfermedad cardiovascular).<br />
  24. 24.
  25. 25.
  26. 26. Síndrome Cardiorrenal tipo 5 (Síndrome Renocardiaco crónico)<br />Condición sistémica (Diabetes mellitus, sepsis) que causan tanto disfunción cardiaca como renal.<br />Los datos para estimar la epidemiologia del SCR tipo 5 están limitados debido al vasto número de condiciones sistémicas, agudas y/o crónicas que los predisponen.<br />
  27. 27. La sepsis es el prototipo que puede ocasionar una forma aguda de SCR tipo 5.<br />11 a 64 % de los pacientes sépticos desarrollan Falla Renal Aguda.<br />46 a 58 % de los pacientes tienen sepsis como un factor mayor para el desarrollo de Falla Renal Aguda.<br />
  28. 28. La incidencia de la disfunción cardiaca en la sepsis esta condicionada sobre la población de riesgo que esta siendo estudiada y las definiciones usadas para detectar disfunción cardiaca (troponina, péptido natriurético tipo B, cateterismo de la arteria pulmonar, ecocardiografía).<br />
  29. 29. Mecanismos fisiopatológicos<br />Conexión Cardiorrenal.<br />Altamente vascularizados.<br />Inervación simpática y parasimpática.<br />Regulan:<br />Presión arterial.<br />El tono vascular, <br />uresis, natriuresis, <br />homeostasis del volumen intravascular, la perfusión tisular periférica y la oxigenación.<br />Mahapatra H S, Lalmalsawma R. CardiorenalSyndrome. IJKD 2009; 3: 61 - 70<br />
  30. 30. Mahapatra H S, Lalmalsawma R. CardiorenalSyndrome. IJKD 2009; 3: 61 - 70<br />
  31. 31. Conexión Cardiorrenal<br />Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.<br />
  32. 32. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.<br />
  33. 33. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.<br />
  34. 34. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.<br />
  35. 35. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, Joles JA, BraamB. Theseverecardiorenalsyndrome: ‘Guytonrevisited’. EurHeart J. 2005;26:11-7.<br />
  36. 36. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 1<br />Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539<br />
  37. 37. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 2<br />Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539<br />
  38. 38. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 3<br />Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539<br />
  39. 39. Interacciones Fisiopatológicas en Síndrome Cardiorrenal tipo 4<br />
  40. 40. Interacciones Fisiopatológicas en el Síndrome Cardiorrenal tipo 5<br />Ronco C, Haapio M, House A. Cardiorenal Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1527-1539<br />
  41. 41. BIOMARCADORES<br />Detectar riesgo de enfermedad cardiorrenal.<br />Quien está en riesgo y por arriba del valor predictivo, biomarcador/factor de riesgo.<br />Quien ganará una mejoría sustancial a través de la eliminación de los indicadores de riesgo cardiorrenal.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  42. 42. Criterios requeridos para que un biomarcador sea clinicamente útil<br />Preciso, exacto y que este rapidamente disponible para el clínico a un costo relativamente bajo.<br />Proveer información adicional no derivada de la evaluación clínica.<br />El valor absoluto medido debe ayudar en tomar la decisión clínica.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  43. 43. Biomarcadores: Péptidos Natriuréticos<br />Familia de hormonas con una función importante en la homeostasis del sodio y del volumen corporal.<br />Existen 3 peptidosnatriuréticos principales: El peptido natriurético auricular, BNP y peptidonatriuréticos tipo C.<br />Su principal función es proteger al sistema cardiovascular de la sobrecarga de volumen.<br />Iwanaga Y, Miyazaki S. Heartfailure, Chronickidneydisease and biomarkers. Circ J 2010; 74: 1274 – 1282<br />
  44. 44. Péptidos Natriuréticos en Enfermedad Renal<br />Flujo Sanguíneo renal<br />Vasodilatacion aferente.<br />Vasoconstriccion eferente.<br />Reduccion de la presion venosa glomerular.<br />Incremento de la presion hidrostática glomerular.<br />Relajación de las células mesangiales con incremento en el área y coeficiente de superficie de filtracion.<br />Inhiben la reabsorción de sodio en el tubulo proximal.<br />Inhiben la reabsorción de sodio en los túbulos colectores intramedulares.<br />Sus efectos estan relacionados al estado patológico y los mecanismos compensadores activados.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  45. 45. Los peptidosnatriuréticos han sido establecidos como la prueba de laboratorio primaria para el diagnóstico y exclusión de la falla cardiaca.<br />Su utilidad fue probada inicialmente en los departamentos de urgencia con pacientes con disnea aguda.<br />Son importantes predictores de mortalidad y eventos cardiacos no fatales.<br />Los pacientes con niveles de PNB < de 130 pg/ml tienen un 1% de riesgo de muerte súbita cardiaca contra un 19% de riesgo a cocentraciones más altas.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  46. 46. Nuevos biomarcadores para el síndrome Cardiorrenal.<br />Cistatina C.<br />Inhibidor de proteasa de cisteina.<br />Tasa constante de liberación al plasma.<br />Peso molecular de 13.3 k-Da.<br />Se filtra libremente en los glomérulos, se reabsorbe y cataboliza completamente por el tubulo proximal y no es secretada.<br />Sus niveles no son afectados por la edad, genero, raza, masa muscular, tratamiento con esteroides, infección, enfermedad hepática o inflamación.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  47. 47. La cistatina C es mejor marcador para detectar pequeños cambios temporales en la TFG que la creatinina y la depuración de creatinina en adultos posterior a cirugía cardiaca.<br />La cistatina C parece ser un marcador de riesgo cardiovascular los síndromes cardiorrenales tipo 2/4.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  48. 48. Lipocalina asociada a Gelatinasa de Neutrófilo (NGAL).<br />Proteína de 25 kDa de la familia de las policalinas.<br />En un estudio de 71 niños sometidos a Cardiopulmonar bypass el NGAL en plasma y orina 2 horas después de CBP, se encontró como un predictor independiente de FRA.<br />El poder predictivo de NGAL para FRA también ha sido confirmado en un estudio de 81 pacientes que desarrollaron FRA después de cirugía cardiaca.<br />
  49. 49. En el Síndrome Cardiorrenal tipo 2/4, el NGAL urinario y plasmático es un marcador sensible y temprano de disfunción renal en pacientes con Falla Cardiaca Crónica.<br />NGAL urinario se correlaciona directamente con la excreción urinaria de albúmina e inversamente con TFG en pacientes con Falla Cardiaca Crónica. <br />
  50. 50. Molécula de daño renal Tipo 1 (KIM-1).<br />Proteína transmembrana .<br />Se sobreexpresa en los túbulos proximales en respuesta a daño renal.<br />Posterior a cirugía cardiaca los valores de AKIM-1 se incrementan prediciendo FRA.<br />
  51. 51. Otros biomarcadores.<br />Interleucina 18.<br />Citoquina proinflamatoria que puede ser detectada en orina después de daño isquémico agudo en el túbulo proximal.<br />N-Acetil-β-D-glucosaminidasa es una enzima lisosomal del borde en cepillo encontrada en las células del túbulo proximal. Se ha mostrado como indicador de daño renal , principalmente el grado de daño tubular.<br />Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): CardiorenalSyndromes in CriticalCare.<br />ContribNephrol. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 83–92<br />
  52. 52. Tratamiento: Estrategias en el manejo de la Falla Cardiaca Aguda<br />
  53. 53.
  54. 54. Tratamiento<br />
  55. 55. ADHERE: El uso de Diuréticos de Asa IV es el tratamiento más común y furecuentemente es usado como monoterapia<br />
  56. 56. Frecuencia del deterioro de la función renal en 1002 pacientes hospitalizados por Falla Cardiaca Crónica<br />
  57. 57. Predictores independientes para el deterioro de la función renal<br />
  58. 58. ADHERE: riesgo ajustado al tiempo de estancia y mortalidad de acuerdo al uso de diuréticos.<br />
  59. 59. Tratamiento<br />House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.<br />
  60. 60. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.<br />
  61. 61. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.<br />
  62. 62. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.<br />
  63. 63. House A, Haapio M, Lassus J, Bellomo R, Ronco C. TherapeuticStrategiesforHeartFailure in CardiorenalSyndromes. AmericamJournal of KidneyDiseases 2010; 20 (10):.<br />
  64. 64. Conclusiones.<br />Deben tenerse en conocimiento las definiciones de Síndrome Cardiorrenal para poder diagnosticarlo.<br />Identificar los factores de riesgo de cada paciente para el desarrollo de síndrome cardiorrenal.<br />El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de los distintos tipos de sindromecardiorrenal permiten comprender y plantear mejores estrategias de tratamiento.<br />El uso de los nuevos biomarcadores permite el diagnostico temprano de disfuncion renal aguda.<br />Insistir en los peligros de los diuréticos sobre la función renal.<br />
  65. 65. Gracias por su atención<br />

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