Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Tratamiento psicofarmacologico del_toc_infanto_juvenil

300 views

Published on

tratamiento psicofarmacológico del toc y sus diversos aspectos en la etapa juvenil e infantil. habla sobre la psiquiatría y puntos importantes en relación al trastorno obsesivo compulsivo, específicamente en esta etapa.

Published in: Education
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tratamiento psicofarmacologico del_toc_infanto_juvenil

  1. 1. 19 Noviembre 2004 1 Tratamiento psicofarmacológico del TOC infanto-juvenil X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R. Vacas, J. Tomas y M. Casas U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria Hospital Universitari Vall d’Hebron
  2. 2. 2  INTRODUCCIÓN:  Recuerdo histórico  Recuerdo clínico  Bases  PRINCIPIOS GENERALES GuiónGuión
  3. 3. 3 TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA
  4. 4. 4 1903 JANET: DESCRIBIÓ NIÑO DE 5: “ninguna comprobación le satisfacía: el paciente siempre tenía que estar verificando su decoro, limpieza, juicio, percepciones y lo último que había hecho”
  5. 5. 5 19071907 Augusto Vidal Parera -- Profesor y Secretario de la Escuela Normal de Barcelona -- Catedrático en el mismo establecimiento -- Presidente de la Academia de Ciencias Pedagógicas -- 2ª edición, 1908
  6. 6. 6 19081908 “La locura de la duda en la que ésta se hace presa en la psique, impeliendo al enfermo a dudar hasta de la ejecución de sus actos, aun habiendo tenido lugar” O sobre la indecisión: “…que atañe más a los resultados de los actos.” Pág. 155
  7. 7. 7 1937 • BRADLEY • Primera publicación paidopsicofarmacológica • Benzedrina: estimulante • MOLITCH Y COL.: • 3 publicaciones: • sobre sulfato de anfetamina: 2 estudios con grupo control (placebo)
  8. 8. 8 1971: MONTSERRAT-ESTEVE PONENCIA CONGRESO NACIONAL PSIQUIATRÍA MÁLAGA: TOC Costa-Molinari, Ballus y Grupo de jóvenes colaboradores: Rom, Porta, Vallejo, Sánchez-Planell, Romeu etc.
  9. 9. 9 1972-74 1974 1972-74 VALLEJO. En VALL D’HEBRON Comunicación oral del uso de clomipramina en niños de 8-11 años 1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre Psicofarmacología Infantil (Prof. JT), (SCPI): niña tratada +__ con clomipramina EV
  10. 10. 10 1975 LÓPEZ-IBOR Y LÓPEZ-IBOR ALIÑO: primer trabajo de terapéutica del TOC con cirugía
  11. 11. 11 1985 FLAMENT y col.: primera publicación de terapéutica farmacológica del TOC pediátrico: demostrando una eficacia superior al placebo
  12. 12. 12 1989 FOOD and DRUG ADMINISTRATION (FDA): Aprueba la clomipramina para el tratamiento del TOC en niños a partir de los 10 años.
  13. 13. 13 2005 FDA: USA: Aprobados usos: • FLUOXETINA: 8-17a. Depresión y TOC • FLUVOXAMINA: >8a. TOC • SERTRALINA: >7 a. TOC
  14. 14. 14 Recuerdo histórico  1903: Janet: niño de 5 años  1907: Augusto Vidal Perera (1937: Bradley (Miltch et.))  1971: Montserrat-Esteve y col  1972-74: Vallejo: Vall d’Hebron  1974: Romeu  1975: López Ibor y López Ibor Aliño cirugía en adolescente  1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC infantil  1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.
  15. 15. 15 TOC PEDIÁTRICO MÁS DE 100 AÑOS DE HISTORIA Y ESCASAMENTE 20 AÑOS DE PSICOTERAPIA FARMACOLÓGICA
  16. 16. 16
  17. 17. 17 CONCEPTO Y TIPOS (1/3) OBSESIÓN “Pensamientos no deseados, imágenes, ideas, recuerdos o impulsos que el individuo realiza sin sentido o sin ser necesario. Se introducen en la conciencia de manera involuntaria”
  18. 18. 18 CONCEPTO Y TIPOS (2/3) COMPULSIÓN “Son acciones que se responden a mandatos internos y llevan al sujeto a realizar ciertos rituales o seguir ciertos reflejos más allá de su propia voluntad y persiste pese a los esfuerzos del paciente por apartarla de sí”
  19. 19. 19 CONCEPTO Y TIPOS (3/3) Tres tipos principales: a) Ideativas: obsesiones metafísicas, nosofóbicas, escrúpulos religiosos, dudas obsesivas b) Fóbicas: el origen de la intensa ansiedad c) Impulsivas: temor de realizar un acto agresivo
  20. 20. 20 Vallejo,1995 La obsesión es un tipo de cognición intensa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del individuo que la padece. La compulsión es un fenómeno activo que supone una lucha entre la tendencia a la acción (motora o verbal) y la resistencia a ella, de manera que el acto no llega a realizarse siempre.
  21. 21. 21 TORO, J (2001), concluye, “Después de una amplia revisión sobre estudios con niños y adolescentes obsesivos, éstos no presentan una historia problemática en su adiestramiento esfinteriano, no parecen ser especialmente obstinados, ni envidiosos, ni presentan traumas sexuales".
  22. 22. 22 Epidemiologia • Antes: raro • Ahora: 1/200 jovenes 1-3% PG
  23. 23. 23 Epidemiologia 2 • Edad modal de inicio : 7 años • Inicio adolescentes: • Tantos chicos como chicas • Inicio adultos • Mas mujeres que hombre • Inicio infantil: • Más niños que niñas 2/1
  24. 24. 24
  25. 25. 25 MARCO CLÍNICO 1/2 ESPECTRO OBSESIVO FORMAS CLÍNICAS: ACUMULACIÓN ?? TOC CICLOTÍMICO HANTOUCHE ET 2003 COMORBILIDAD
  26. 26. 26 MARCO CLÍNICO 2/2 TOC solo: 26% Swedo et 1989 COMORBILIDAD Tr. Ansiedad: 40% Tr. Afectivos: 39% Tics: 31% TP: 11% TDAH: 10% ANOREXIA: 8% TC: 7% ENR: 4%, ENCP: 3% Gastaminza, Vacas y Ros 98
  27. 27. 27 TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO
  28. 28. 28 BASE BIOLÓGICA 1/3 • GENÉTICA • Alta concordancia entre homozigotos • Antecedentes familiares: 1er º de TOC y tics • OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido • TCE, epilepsia, infartos cerebrales pequeños: Lesiones región frontal, temporal y cingulada (BERTHIER ET 96) • PANDAS (SWEDO ET 98)
  29. 29. 29 BASE BIOLÓGICA 2/3 • HIPÓTESIS SEROTONINÉRGICA DEL TOC: • Los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo mejoraban con el uso de la clomipramina. De aquí, en los años 70 Yoryura-Tobías postuló la teoría serotoninérgica del TOC • Presentan una disminución del metabolito de la serotonina en líquido cefalorraquídeo, el ácido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAA) y disminución de la concentración de serotonina en plaquetas.
  30. 30. 30 BASE BIOLÓGICA 3/3 • RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA • Relacionada con 5-HT: serotonina • Pogarell et 2003 (> disponibilidad transportador) • Demostrada la disfunción talámica en niños con TOC (SPECT) • Fitzerald et 2000 • Demostrada la participación de componentes diferenciados de los circuitos frontoestriadotalámicos que intervienen en el procesamiento cognitivo y de las emociones • MATAIX-COLS ET 2004 (dif lavado/comprob.acumulación)
  31. 31. 31 CRÓNICA 1/2 Seguimiento de 40 años (47-53 y 89-93): • mejoría: 83% • Recuperación: 48% (38%1950): completa: 20% con síntomas subclínicos: 28% • 48% + de 30 años con TOC Skoog y Skoog 1999
  32. 32. 32 INDICADORES PRONÓSTICOS 1/2 indicadores negativos de evolución: INICIO PRECOZ ASOCIACIÓN OBSESIONES Y COMPULSIONES BAJA ADAPTACIÓN SOCIAL INICIAL CRONICIDAD Skoog G. y Skoog I. 1999
  33. 33. 33 INDICADORES PRONÓSTICOS 2/2 indicadores de persistencia: INICIO PRECOZ TIEMPO DE EVOLUCIÓN (PREDIAGNÓSTICO) INGRESADO indicadores de severidad: COMORBILIDAD POBRE RESPUESTA INICIAL Stewart et 2004
  34. 34. 34 TOC ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLÓGICA Y CRÓNICO
  35. 35. 35 NO EXISTEN ENFERMEDADES EXISTEN PACIENTES REQUIERE UNA VALORACIÓN MÉDICA BIOPSICOSOCIAL El TOC no puede considerarse al margen del contexto personal del paciente, su familia, sus sentimientos, sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.
  36. 36. 36 PRINCIPIOS GENERALES TRAT • POLINOMIO: niño-madre-padre- abuela/o-profesor/a • Dosis paulatina creciente hasta dosis eficaz mínima • Control sintomático • Dosis máxima • Efectos secundarios • No normalización forzada • Valoración efectos secundarios
  37. 37. BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI (EDS) 2004 37 INFORMACIÓN
  38. 38. 38
  39. 39. 39 FÁRMACOS DE ELECCIÓN • INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA • No selectivos: Clomipramina • SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). • Hoy disponemos de 6 fármacos: fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, fluvoxamina y escitalopram.
  40. 40. 40 MECANISMO DE ACCIÓN, FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA  El prototipo de los inhibidores de recaptación de serotonina es la clomipramina  A pesar de que se han identificado 17 receptores serotoninérgicos, se sabe que los autoreceptores 5-HT1A provocan una desensibilización serotoninérgica presináptica
  41. 41. 41  De los SEIS fármacos que pertenecen a los ISRS, la paroxetina y la sertralina son los más potentes inhibidores de recaptación de serotonina  El escitalopram recientemente comercializado en nuestro país, no dispone de suficientes estudios que avalen su utilización para el tratamiento del TOC infanto-juvenil.
  42. 42. 42 EFECTOS CLÍNICOS • El inicio de los efectos terapéuticos es más retardado en TOC que en la depresión, de 12 semanas para los primeros contra 8 semanas para el tratamiento de los trastornos del humor
  43. 43. 43 FLUOXETINA • Su efecto farmacológico está relacionado con su específica y selectiva inhibición de la recaptación de serotonina por las neuronas del sistema nervioso central. • Los niveles plasmáticos a dosis clínicas se alcanzan entre las 6 y 8 horas después de su administración. • metabolizada en el hígado y el 95% se une a proteínas plasmáticas. • vida media de eliminación después de su administración crónica es de 4 a 6 días, para la fluoxetina y de 4 a 16 días para la norfluoxetina.
  44. 44. 44 FLUOXETINA • El uso concomitante de fluoxetina con carbamazepina o fenitoína eleva los niveles plasmáticos y provoca toxicidad. • Efectos secundarios más comunes: nausea, pérdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio y excesiva sudoración.
  45. 45. 45 SERTRALINA • El uso de ésta para tratamiento del TOC ha sido aprobada en pacientes de 6 años o más. • El pico plasmático se alcanza entre 4.5 y 8.4 horas después de su administración. • Su vida media es de 26 horas. • La droga y su metabolito son excretadas en partes iguales por las heces y orina. • Los pacientes entre 6 y 17 años la metabolizan con más eficacia que los adultos.
  46. 46. 46 SERTRALINA • Efectos secundarios más comunes: nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia. • En algunos casos se ha reportado sangrado anormal que incluye epistaxis, menorragia y hematomas. • Debe utilizarse con precaución en pacientes con trombocitopenia o alteraciones plaquetarias.
  47. 47. 47 PAROXETINA • Se sugiere que su eficacia en el tratamiento del TOC se deba a alta potencia selectiva como inhibidor de neuronal de la recaptación de serotonina. • Se han reportado como efectos adversos astenia, sudoración, nausea, disminución del apetito, somnolencia, sequedad de boca, mareos, temblor, nerviosismo, trastornos sexuales en hombres y mujeres.
  48. 48. 48 FLUVOXAMINA • Este es un ISRS que pertenece a una nueva serie química, la 2-aminoetiloxima eter de aralkylketones. • Aprobada para el tratamiento del TOC en pacientes de 8 años y mayores. • Los efectos indeseables reportados con mayor frecuencia son nausea, somnolencia, dispepsia, temblor, anorexia, vómitos, eyaculación anormal, astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio y sudoración.
  49. 49. 49 CITALOPRAM  Es el inhibidor de la recaptación de serotonina más selectivo descrito hasta la fecha, con un muy pequeño efecto en la inhibición de la recaptación de noradrenalina.  Este fármaco es ligando altamente selectivo del transportador de serotonina y evita la recaptación de serotonina de la neurona presináptica.  A dosis terapéuticas, es responsable del 60% de la inhibición de la bomba de serotonina.
  50. 50. 50 SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN Se caracteriza por un cuadro de mareos, cefalea, nausea, vómitos, diarrea, desórdenes del movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargia, anorexia, temblor, sensaciones eléctricas y ánimo bajo. Ocurre en el 14% de pacientes que han discontinuado fluoxetina, 60% por discontinuación de sertralina y 66% por suspender abruptamente paroxetina
  51. 51. 51 OTRAS PROPUESTAS TERAPÉUTICAS  MIRTAZAPINA  VENLAFAXINA  POTENCIACIÓN CON  CLOMIPRAMINA  Litio  ASOCIACIÓN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA  QUETIAPINA  ASOCIACIÓN DE  ansiolítico  RISPERIDONA  NEUROCIRUJÍA
  52. 52. 52 PEDIATRIC OCD TREATMENT STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA • Niños y adolescentes el tratamiento de elección es el cognoscitivo comportamental o en asociación con ISRS
  53. 53. 53 Dosificaciones • Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d • Fluoxetina: 5-60 mg • Fluvoxamina: 25-200 mg • Paroxetina: 5-40 • Setralina: 50-200
  54. 54. 54 Sintomatología leve A cualquier edad Psicoterapia Sintomatología severa Pre- adolescentes Adolescentes Psicoterapia ó Psicoterapia + ISRS Psicoterapia sola ó Sólo ISRS ó Psicoterapia + ISRS Respuesta inadecuada Si el tratamiento fue: Sólo psicoterapia Sólo ISRS Iniciar Psicoterapia Respuesta adecuada Mantenimiento Cambiar ISRS (monoterapia) Añadir Clonazepam CMI Psicoterapia Clomipramina +ISRS + clonazepam, venlafaxina Psicoterapia Clomipramina +ISRS + neuroléptico atípico + neurontin Psicoterapia Respuesta inadecuada Asociar ISRS ISRS + psicoterapia                                                          
  55. 55. 55 La eterna duda del obsesivo
  56. 56. 56 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

×